Психиатрия история болезни слабоумие

История болезни
Олигофрения, легкая умственная отсталость (дебильность)

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Жалобы не предъявляет, настоящая госпитализация для прохождения медицинского освидетельствования для подтверждения группы инвалидности

Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски и влажности, следов повреждений и инъекций нет. Жалобы на метеочувствительность, проявляющуюся головными болями и чувством общей слабости.

Зрачки средней величины, D=S, реакция на свет живая, содружествественная. Лицо симметричное, видимых парезов мимических мышц нет. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях сохранена. Нарушений походки и координации движений нет. В анамнезе: «обмороки» с 14 лет, частые, по 1-2 разу в неделю, с потерей сознания на 3-4 минуты. Последние 3-4 года «обмороков» не было.

Больная в сознании, контактна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. В беседе участвует, отвечает на все поставленные вопросы. Голос и мимика соответствуют обстановке и теме разговора. Речь правильная, предложения в основном согласованные, но есть и аграмматичные фразы, в основном простые, иногда с использованием междометий. Словарный запас снижен. Часто использует в речи уменьшительно-ласкательные слова «мамулька, бабулька. дедулька». Долго, обстоятельно отвечает на вопросы, использует для связи предложений междометия. Отмечает периодические наплывы мыслей «как нахлынуло»: «хочется убить, задушить, застрелить мамульку и себя». Подобные мысли возникают не часто. До 30 лет никому их не рассказывала, затем рассказала маме. Последний раз наплыв мыслей был сегодняшней ночью: больная испугалась, «что с ней будет, если ее парализует». В 18-20 лет могла нагрубить родственникам, один раз «ударила дедульку, когда он пил». Восприятие не нарушено. Больна помнит имя лечащего врача, соседей по палате, свои предыдущие госпитализации. Может прочитать наизусть отрывки из стихотворений «Руслан и Людмила», «Сказка о Царе Салтане», пересказывает содержание повести Чехова «Каштанка». Однако смысл стихотворений, о чем они написаны объяснить не может. Из другой прочитанной литературы не помнит не имен главных героев, не содержания: из романа «Война и мир» называет только «Болконскую». Со слов больной читает много, литература и русский язык нравились еще со школы (обучалась в «интернате, 2-9 класс»), но помнит только названия произведений. Сейчас в основном читает журналы «Караван историй», «Вокруг света», «Семь дней». Говорит, что раньше сочиняла «рассказы о животных, пейзажах», написала несколько тетрадок. Со слов больной, не ходит в магазин, «потому что плохо считает деньги». При просьбе сложить 5 и 10 рублей (числа называет верно) больная отвечает «пятьдесят», однако 1 и 1 сложить может. Смысл пословиц и поговорок объяснить не может, отвечает: «не понимаю, не знаю». В отделении больная занимается вышивкой (продемонстрировала фотоальбом со своими работами – вышивает иконы на заказ). Быстро утомляется при любых видах деятельности, часто приходится отдыхать. С другими больными контактирует, однако дружеских отношений ни с кем нет. Отмечает, что «друзей нет», потому что «мамулька оберегает», со сверстниками ни в школе, ни в детском саду не контактировала. Жалуется, что другие больные «говорят, что она инвалид, ничего не умеет». Критика к заболеванию снижена: говорит, что «в больнице находиться из-за ВТЭК», но при этом «наверно, здорова». Планов на будущее не строит.

Олигофрения, легкая умственная отсталость (дебильность).

Синдромы: дебильность; эпилептический синдром.

Дебильность: снижение интеллекта с раннего детства, что потребовало обучения в специализированном интернате. Отсутствие ассоциативного мышления, абстрактные понятия трактовать не может, считает плохо, особенно деньги. Память не нарушена. Высокая способность к подражанию, механическому запоминанию. Поведение инфальтильное, уптребляет уменьшительно-ласкательные слова. Непрогредиентное течение заболевания с положительной положительной динамикой, постепенным приобретением навыков и умений.

Эпилептический синдром: «обмороки» — эпилептические припадки с потерей сознания и полной амнезией, для точной дифференцировки необходимы данные объективного анамнеза. Дисфории, с возможностью агрессивных поступков (наплывы агрессивных мыслей, в более раннем возрасте – с агрессией по отношению к родственникам).

1. Сбор объективного анамнеза

2. ЭЭГ для выявления очагов патологической активности головного мозга

3. МРТ или КТ головного мозга для выявления органической патологии

4. Консультация невролога

1. Противосудорожные препараты в зависимости от индивидуальной чувствительности и эффективности: вальпроат, ламотриджин, топиромат, леветирацетам.

2. Для смягчения личностных изменений, снижения выраженности дисфорических эпизодов – финлепсин.

3. Реабилитация, адаптация больной в обществе и обучение необходимым навыкам.

studentmedic.ru

Деменция – история болезни

Деменция – заболевание, при котором возникают патологические изменения в головном мозге; как правило, эти нарушения носят прогрессирующий характер. В результате страдают память, мышление, нарушается способность ориентировки в пространстве и во времени. При этом человек утрачивает способность к обучению, суждениям.

История болезни деменции насчитывает несколько веков. Еще древними египтянами было подмечено, что с возрастом ухудшается память. Более того, многие ученые древности ассоциировали старость с деменцией (правда, в то время существовали другие названия этого недуга). В античной литературе можно встретить описания поведения некоторых исторических деятелей, которые, судя по всему, страдали нарушениями психики.

Отношение к таким больным во все времена сильно отличалось. В Древней Греции, с ее многолетним культом здорового тела, люди с отклонениями от нормы попросту уничтожались. В период средневековья слабоумных считали то «детьми дьявола», то «детьми Бога», соответственно, относились к таким больным по-разному. Но объяснить причину развития патологии никому не удавалось. И лишь в XVI-XVII веках впервые среди душевных заболеваний была выделена форма, которая была охарактеризована стойким нарушением интеллекта, в дальнейшем ее стали называть слабоумием. В XVIII веке было предложено Филиппом Пинель – основателем современной психиатрии, более полное описание истории болезни деменции. Считается, что термин «деменция» ввел тоже он.

Однако, несмотря на столь давнюю историю, реальный прогресс приходится на последние десятилетия. Хотя по-прежнему остается много невыясненного, уже можно с уверенностью назвать факторы риска, влияющие на развитие болезни, а также ее наиболее часто встречающиеся виды. Наиболее распространенная форма деменции по альцгеймеровскому типу. Второй по распространенности является сосудистая деменция, в истории болезни которой присутствуют сердечно-сосудистые изменения, повышение артериального давления, инсульты и др.

Причины развития

От деменции не застрахован ни один человек. Сегодня уже доказано, что слабоумием страдают не только пожилые люди, не редкость – развитие болезни у молодых. Причиной могут быть черепно-мозговые травмы, опухоли мозга, дефицит витаминов В-группы, недостаток функций щитовидной железы, инфекции (менингит, энцефалит, нейросифилис и др.) Известны в истории болезни по психиатрии случаи, когда деменция развивалась у пациентов, работа которых связана с солями тяжелых металлов, в результате чего возникли нарушения высших мозговых функций. Также не вызывает сомнений роль генетики в развитии заболевания.

Некоторые причины сегодня встретить практически невозможно, например, летаргический энцефалит, пик заболеваемости которого пришелся на времена после Первой мировой войны; часть больных при этом погибла, остальные страдали слабоумием различной степени тяжести. Сегодня же встречаются лишь единичные случаи. Однако в настоящее время ожидается увеличение количества больных нейросифилисом, хотя на смену ему приходит СПИД.

Таким образом, сегодня деменция уже не считается непременным атрибутом старения. Но, каковы бы не были причины возникновения болезни, все они приводят к процессу, в результате которого происходит накопление aβ-протеина. Возникшие в результате этого когнитивные расстройства необратимы, но в том случае, когда причина их развития кроется в системных метаболических нарушений, их коррекция приводит к восстановлению нарушенных функций. На долю полностью обратимых последствий приходится 5% всех когнитивных нарушений. В остальных случаях болезнь считается неизлечимой. Поэтому крайне важно своевременное обращение к врачу.

К сожалению, средства для лечения этого заболевания пока выступают в роли паллиативной терапии, тем не менее, определенные успехи все-таки есть. С помощью медикаментозного лечения можно избавиться от многих симптомов, представляющих опасность и для самого больного, и для находящихся рядом людей. Кроме того, при своевременном обращении к специалисту можно замедлить дальнейшее прогрессирование болезни.

Сегодня разрушен миф о неизбежности болезни, существующие диагностические методы позволяют обнаружить заболевание на начальном этапе. Ученые-медики разных стран работают над созданием препаратов, которые бы избавили человечество от этого недуга. Поэтому логично предполагать, что появление эффективного средства не за горами. И кто знает, возможно, уже завтра реальностью станет жизнь до весьма преклонных лет с ясным рассудком и твердой памятью.

www.demencija.ru

Олигофрения

Дата и время поступления: 20.10.2014г 11.30

Дата и время выписки –

Побочные действия лекарств

Фамилия Имя Отчество — Д. Александр Н.

Возраст: 15 лет, 11.03.1999

Постоянное место жительства: г.Чебоксары

Место работы, профессия, должность – С(К)ОУ№1, 9 класс

Кем направлен больной: по направлению врача диспансерного наблюдения

Врачебный диагноз: Умственная отсталость легкой степени, обусловленная ранним перинатальным поражением ЦНС со слабовыраженным нарушением поведения.

Жалобысо слов матери на трудности в обучении, снижение памяти, неусидчивость, невнимательность, неуравновешенность.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ

Со слов матери больного, отец наблюдается у психиатра, является инвалидом 3 группы по психическому заболеванию. Сестра окончила С(К)ОУ №1. Венерических, нервных заболеваний, алкоголизма, туберкулеза, болезней обмена веществ, онкологических болезней а семье отрицают.

История жизни и развития больного

Родился в городе Чебоксар. Возраст родителей при рождении не знает. Второй ребенок по счету в семье из двух детей. Беременность протекала на фоне анемии. Оперативные роды на сроке 38 недель. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Из роддома был переведен в ГДБ№2 с диагнозом: «Конъюгационная желтуха. Перинатальная энцефалопатия. Риск ВУИ». Оттуда был выписан с диагнозом: «Перинатальное гипоксически-травматическое повреждение ЦНС. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Миатонический синдром. Натальная травма шейного отдела позвоночника.» Раннее развитие с отставанием. Сидеть начал в 8-9 месяцев . Ходить в 1 год и 2 месяца. Фразовая речь с 2-х лет. В коррекционную школу пошел в 9 лет. Учится удовлетворительно. Отношения со сверстниками и учителями хорошие.

Семейная жизнь больного: холост; проживает с мамой.

Условия жизни и быта

В настоящее время проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мамой . Квартира теплая, уютная. Питание полноценное, регулярное. Одежда и обувь соответствуют сезону.

ОРВИ 1-2 раза в год, детские инфекции. В 2009 г. перенес 2 операции по поводу вальгусного искривления обеих нижних конечностей на почве хондродистрофии. Гиперметропия слабой степени. Вальгусная деформация нижних конечностей.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Контакт с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей отрицает. В последние полгода выезд в тропики, пребывание в семье людей из тропических стран отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина отрицает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Госпитализирован в стационар впервые, связывает с необходимостью обследования перед направлением на МСЭ.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Походка не ровная, ввиду патологии костно-суставной системы. Выражение лица и глаз спокойное. Мимика выражена хорошо. Беседу поддерживает с интересом. Выглядит молодым, спокойным, внешние признаки беспокойства, напряженности в позе и голосе не наблюдается. Внешне опрятен. Волосы коротко стриженные, ногти короткие, обычной формы.

На просьбу побеседовать отреагировал заинтересованно, сел на стул ровно, на протяжении разговора иногда менял свою позу.

Ясность сознания и его расстройства

Больной ориентируется в себе, во времени и в пространстве. Узнает кураторов, но не помнит имена, при повторном посещении. Нарушения самосознания нет.

Контактен. В глаза старается не смотреть. На задаваемые вопросы отвечает с паузами, отрывисто. На вопросы о своей болезни отвечает «не помню». Речь тихая, односложная, внятная, правильная, предложения в основном согласованные, но есть и аграмматичные фразы, в основном простые, иногда с использованием междометий. Словарный запас снижен. При уточняющих вопросах зачастую отвечает «не знаю», однако при активном расспросе и при наводящих вопросах дает правильные ответы. Нарушения письменной речи нет.

Мышление и его расстройства

Темп мышления снижен (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени). Потери и задержки мысли не наблюдается. Навязчивых мыслей нет. Бредовых идей не наблюдается. Мышление не целенаправленное, непоследовательное, малопродуктивное. Суждения несамостоятельные, односложные. Со слов больной читает много книг, но пересказать смысл не может, название книг не помнит. Больной может сосчитать до 100, сложить 10+10, но в более сложных примерах делает ошибки 12+12=34, 10-5= не знает, таблицу умножения не знает.

Нарушение эмоций и чувств

Больной настроен положительно. Преобладающее настроение хорошее. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. Эмоциональные отношения с близкими хорошие, доверительные. Навязчивых страхов, пугливости, раздражительности нет.

Ощущения, восприятия и их расстройства

Слух и острота зрения не нарушены. Психосенсорных расстройств, иллюзий и галлюцинаций не отмечается. Отмечается затруднение в восприятии материала абстрактного характера. на просьбу нарисовать «несуществующее животное», нарисовал насекомое бабочку.

Расстройства влечений: не наблюдается

Расстройства эффективно-волевой сферы: гиперкинезы, навязчивые движения отсутствуют.

Расстройства сна: не отмечает, кошмарные сны не видит

Нарушения внимания: аттентивные процессы быстро истощаемы, отвлекаемы. Объем распределения внимания значительно снижен.

Интеллект, память и их расстройства

Испытуемый в состоянии выполнить не сложные задания по методике исключения, при необходимости подбора обобщающего понятия для нескольких предметов и явлений. На простые вопросы отвечал сразу, без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечал с заминкой, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Не может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Запасы памяти снижены, не помнит прошлые моменты и свои действия. Репродуктивная память снижена . Узнавание не нарушены (предлагаемые предметы определяет правильно). Способность пополнять знания низкая ( не интересующие ему данные не пытался даже запоминать).

Самооценка и критика к болезни

Принимает лекарственные препараты, но объяснить по какой причине не может, говорит «не знаю». В будущем хочет получить профессию водителя.

Протоколы психологических исследований:

Выберите одно из слов, заключенных в скобки, которое правильно закончит начатое предложение.

1. У сапога есть…(шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).

2. Месяц зимы… (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).

3. У дерева всегда есть… (листья, цветы, плоды, корень, тень).

4 .Вода всегда… (прозрачная, ходная, жидкая, белая, вкусная).

Понимание пословиц и метафор:

Каменное сердце — «твердое сердце».

Железный характер — «сильный».

Семь раз отмерь, один раз отрежь — «понимает буквальном смысле».

Тише едешь, дальше будешь — «не знаю».

Золотая голова — «умная».

Куй железо пока горячо — «не знаю».

В каждой строке написано пять слов, из которых четыре можно объединить в одну группу и дать ей название, а одно слово к группе не относится. Это лишнее слово нужно найти и исключить:

— тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка — все цветы, фасоль не цветок (затрудняется ответить что это).

— стол, стул, кровать, пол, шкаф — все мебель, пол лишнее — на нем всё стоит.

— самолет, телега, человек, корабль, велосипед — человек лишнее, на остальных ездят.

— дом, мечта, машина, корова, дерево — затрудняется ответить.

— сладкий, горячий, кислый, горький, соленый — кислый, но почему затрудняется ответить.

— весёлый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный — не знает.

Исследования психического статуса позволяет выделить в данном клиническом случае следующие симтомы:

— нарушение памяти и интеллекта

Определение уровня психической патологии

Уровень психической патологии: состояние слабоумия, на этапе расцвета, непрерывное течение, средняя степень прогрессирования

1.Схема истории болезни в психиатр. Методические указаниия. Сост. А.В.Голненков; Чуваш. ун-т. Чебоксары, 2007.64с

2. Петер Дуус «Топический диагноз в неврологии».

3. Ю.С. Мартынов «Нервные болезни».

4. Внутренние болезни/ под ред. Т. Р. Харрисона, том 10.

5. Дифференцированное лечение тяжелых очаговых повреждений головного мозга Леонид Лихтерман профессор, лауреат Государственной премии РФ. Александр Потапов, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ. Александр Кравчук, доктор медицинских наук. Владимир Охлопков, доцент. Антон Гаврилов, врач. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. Медицинская газета. № 9 — 2004 г.

6. Общие вопросы ведения больных Дж. Греф, Ч. Берд, Ф. Мандел.

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

studfiles.net

Схема психиатрической истории болезни

Паспортная часть (она – выносится на титульный лист; уточнить ее нужно в конце беседы).

  • I.Жалобы: 1, 2, 3 и т.д. в порядке значимости для больного. После каждой записать ее уточнения («прояснения»). Если жалуется «на соседа», то и записать (это хорошо подойдет для оценки психического статуса).
  • История жизни и болезни «дают пищу» для всех составляющих психического статуса и для оценки личности.

  • II. Анамнез жизни (психобиографическое исследование):
  • Дата и место рождения, каким по счету и сколько всего детей в семье (братья, сестры). Личностные особенности, род занятий и судьбы отца, матери, братьев-сестер. Материальное положение семьи в детстве и потом. Общая характеристика семьи: дружная — разобщенная; организованная — неорганизованная и т.п.
  • Наследственность: психические расстройства, припадки, запойное пьянство, «тяжелые» характеры.
  • Беременность, роды; вредности и развитие в раннем детском возрасте. Энурез. Снохождение и др.
  • Учеба: Детский сад (в т.ч. насколько помнится), что (и когда) окончил, как учился, какие были трудности и как складывались отношения с учителями, соучениками, родителями. Подростковые увлечения. Особенности пубертата.
  • Профмаршрут: кем и когда (годы) работал, профессиональный рост и снижение, отношения с начальством, с младшими по должности. Трудности — успехи. Причины увольнений.
  • Военная служба: как перенес адаптацию к ней и ее «тяготы», в каком звании уволился. Инвалидность: группа, с какого времени, причина.

  • Сексуальное развитие: Ориентация; оволосение, поллюции, влечение, влюблялся(лась) ли, половая жизнь; сексуальная жизнь в браке; разводы — женитьба — сожительства (если не показано в п. 1).
  • Перенесенные заболевания и травмы, их характер (иногда обстоятельства получения травм), последствия близкие и отдаленные.
  • Личностные особенности: самооценка памяти, сообразительности, характера (волевых и эмоциональных свойств, общительности и др.) увлечения (хобби), преобладающие интересы («чем живет»). Каким был и каким стал теперь.
  • Наркологический анамнез: токсикоманический + алкогольный + наркоманический. Толерантность, влечение, потеря количественного и ситуационного контроля, рвота или другие «защитные знаки» при передозировках, характер абстиненции. Атипичные опьянения и неприятности из-за поведения во время опьянений. Самооценка потребления: мало — чрезмерно потребляющий — болезненно зависимый.
  • III. Анамнез болезни. С какого времени считает себя больным. Что предшествовало данному заболеванию. В чем проявилось заболевание в динамике. Особенности течения. Где и когда лечился. Результаты лечения. Психическое состояние после выписки (выписок). Инвалидность. Обстоятельства последнего обострения болезни. Причины настоящей госпитализации. Динамика расстройств и характер лечения в настоящем поступлении до курации: стало лучше (незначительно, заметно, значительно) — перемен не произошло — стало хуже (незначительно, заметно, значительно).

    1. IV. Психический статус – описывается «на день» курации (однако в эпикризах статус, описывается в динамике «на период» лечения). Примечания о «пунктах» анамнеза в принципе действительны и для пунктов статуса. В статусных описаниях отражается как здоровая часть психики (личностные особенности, ситуативное состояние), так и расстройства искусственно изолированных компонентов (функций) психики. Представления о статусе отчасти складываются уже при работе над жалобами и анамнезом, но во многих «пунктах» статуса эти представления должны быть обогащены специальным расспросом по выявлению чисто субъективных феноменов (деперсонализация, сенестопатии и др.) или феноменов, о которых исследуемый умалчивает. Специального расспроса требуют обычно и слабо выраженные расстройства, заметные поэтому лишь самому больному, например, легкое снижение памяти. В таких случаях важное значение приобретает расспрос и получаемые при расспросе самоотчеты (самооценки, самонаблюдения) больных в аспектах «было — стало» и уточняющие патопсихологические исследования.
    2. Психологические феномены, отражающие особенности исследуемого (память, мышление, чувства, эмоциональные реакции… и др.), особенно если они нашли отражение ранее в анамнезах и жалобах, могут быть в статусе записаны отчасти в оценочном ключе, например: «память высокого уровня, хорошо сохранена на события ближние и дальние, личные и общественные». Выявленные же при расспросе или наблюдении психопатологические отклонения и симптомы подлежат описанию («показу») максимально детальному, доказательному, многопараметровому. Например: «Находит у себя легкое снижение памяти. Заметил это по тому, что…» (или «… это выражается тем, что…»; или «… это проявляется тем, что…»; или просто «Стал хуже запоминать прочитанное, телефоны, имена новых знакомых, чаще забывает оставленные где-либо вещи»). Если подобного рода информация записана была ранее при изложении анамнеза, то функцию (в данном случае память) следует оценить и указать «смотри в анамнезе…». Нежесткая СХЕМА СТАТУСА может быть следующей:

    3. Общее впечатление, манера держаться, внешний вид, состояние одежды и прически.
    4. Сознание. Ориентировка (в месте, во времени, в собственной личности); ее четкость — нечеткость, характеристики дезориентировки (для суждений о выключении или помрачении сознания).
    5. Доступность — контактность, их степень и влияние на продуктивность общения. Характеристики речи. Психологические механизмы малой доступности: тоска, безразличие, загруженность болезненными переживаниями, протест, недопонимание, тугоухость и др.
    6. Восприятие. Сохранность органов чувств. Описание сенестопатий, парестезий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств.
    7. Память в аспектах ближнее — давнее, личное — общественное. Проявления гипо/гипермнезий, амнезий, псевдореминисценций и конфабуляций. Патопсихологическое исследование: запоминание 10 слов (квадрат Лурия), запоминание чисел.
    8. Мышление: Ускорение-замедление; логичность, последовательность, целенаправленность хода мышления. Ясность и уровень суждений и умозаключений.
    9. А. Расстройства течения ассоциаций: нечеткость (разрыхленность) суждений — резонерство — разорванность — бессвязность; торпидность — обстоятельность — персеверации; идеаторные автоматизмы, обрывы и наплывы мыслей.

      Б. Расстройства суждений: «продуктивные»: (болезненные идеи): навязчивые, сверхценные, бредовые. Описание их в аспектах: систематизированные — несистематизированные; абстрактность (толкование-образность (чувственность); эмоциональная насыщенность — нейтральность. Тесты на основные операции мышления: бланк-карта, исключение 4-го лишнего, пиктограмма и др.

    10. Внимание: адекватность (избирательность) — неадекватность его направленности. Концентрированность — расплывчатость (рассеянность, несобранность) или истощаемость. Устойчивость, тугоподвижность-повышенная отвлекаемость. Патопсихологические исследования: счет по Крепелину, проба Шульте, корректурная проба. Симптомы: отвлекаемость, истощаемость, тугоподвижность, прикованность (к высоко значимым представлениям).
    11. Интеллект. Совокупный уровень памяти, мышления и внимания (смотри ранее). Запас сведений и умений (общекультуральных, профессиональных, школьных, житейских и бытовых). В частности, представления о прошлом, явлениях природы, политических и культурных событиях (эрудиция). Богатство — бедность воображения и аналогий. Догадливость (эвристичность мышления). Критичность: к своим сильным и слабым сторонам, к происходящему. Умение использовать «знания» с учетом ситуационных контекстов, в частности, при толковании незнакомых пословиц. Синдромы: малоумие (с указанием выраженности нарушения интеллекта), слабоумие (и его качественные варианты). Тесты те же, что для исследования памяти, мышлении, внимания.
    12. Эмоциональная сфера.
    13. А.) Настроение (эмоциональный фон) описывается на основе наблюдений и специального расспроса об эмоциональных радикалах. Обычно приходится больному их назвать: радость, тоска (печаль), тревога, апатия, злоба (гнев), страх (боязнь). Симптомы: эйфория, депрессия, мания, апатия, тревога, страх, напряженность, растерянность (аффект, недоумения) и соответствующие радикалу синдромы. Дополнительная неаффективная симптоматика: а) вторичная (=конгруэнтная, =гомономная), из эмоциональных радикалов вытекающая и б) первичная (не конгруэнтная аффекту).

      Б) Эмоциональные реакции (эмоциональный компонент психических реакций): их радикал (радикалы), вегетативные и двигательные компоненты. Живость и насыщенность (экзальтация) или монотонность (блеклость, однообразие). Степень выраженности. Ситуационная смысловая адекватность (ясность) — неадекватность направленности реакций.

      Симптомы: слабодушие, лабильность, торпидность аффекта, неадеквтность, амбивалентность и др.

      В). Эмоциональные отношения (чувства): к близким, к событиям личной и общественной жизни, к госпитализации, врачам, медперсоналу, к болезни, к своему будущему и др. Обычно видны внешне в виде эмоциональных реакций в процессе исследования анамнеза, а также при специальном расспросе. Симптомы: усиление↔ослабление чувств (уплощение = эмоциональная тупость), эмоциональное оскудение, неадекватность отношений (отношения). Амбвивалентность чувств.

    14. Воля. Жажда деятельности — отсутствие желаний. Способность принимать решения, рисковать, мобилизоваться для социальной адаптации и значимости. Чем занят в отделении: чтение, рукоделие, настольные игры, помощь другим больным, помощь персоналу, уход за собой. Симптомы: гипербулия — гипобулия — абулия, парабулии.
    15. Влечения как правило обычно скрываются больным. Поскольку алкогольное патологическое влечение исследовалось ранее, то необходимо спросить – «нет ли подобной необычной тяги к чему-либо другому?» (к пище, лицам одного пола, детям, бродяжничеству и др.). Возникали или нет суицидальные мысли, намерения или действия. Об условиях и мотивах расспросить. Нет ли их сейчас.
    16. Движения (моторика): замедление — ускорение. Неадекватности в форме манерности, угловатости, торпидности (вязкости) и др. Двигательные стереотипии и эхопраксии. Распределение тонуса в частях рук, в мышцах шеи. Ступор (субступор): кататонический, депрессивный, истерический.
    17. Три основных желания, настоять на формулировании. Планы на будущее дальние и ближние.
    18. ВКБ (внутренняя картина болезни). Считает ли свое состояние болезненным и в чем сам видит (находит) свою болезнь. Проявления страданий, понимание больным причин болезни, отношение к ней; считает стационирование оправданным — неоправданным, нецелесообразным — несправедливым. Боязнь стигматизации со стороны соседей, коллег по работе.
    19. Реабилитационные установки: три «основных желания». Планы на ближайшее и отдаленное будущее.
    20. V. Клиническая оценка – это процесс и результат исследования, «вершина клинической медицины». В нее должна быть уложена вся более-менее значимая информация и таким образом, чтобы «сошлись концы с концами» или указаны были противоречия, которые следует разрешить. Она может быть по-разному структурирована, но ее естественный ход – это рассказ о том,
    21. 1) что было → 2) что случилось → 3) что получилось → 4) что нужно делать.

      Клиническое содержание этих этапов функционально, строго не фиксировано, определяется общим, например, реабилитационным контекстом и прорабатываемой гипотезой. Содержание выражается следующими, искусственно выделяемыми из целого, клиническими предварительными аспектами (компонентами, сюжетными линиями):

    22. Наследственность и особенности личности в динамике.
    23. Описание и обозначение симптомов, выделенных и очищенных от привходящих многочисленных фоновых обстоятельств; интеграция их в синдром(ы), которые могут быть полными (развернутыми) или рудиментарными в форме лишь некоей «окраски»: депрессивной, парафренной, онейроидной и т.п. Синдромы могут сочетаться.
    24. Выделение динамических аспектов: а) инициальный период — дебют — манифестация — исход (ремиссия и др.); б) тип течения: непрерывный — шубообразный — периодический (реккурентный, фазный).
    25. Оценка данных имеющихся параклинических, неврологических и соматических исследований.
    26. Оценка роли выявленных факторов (генетических, личностных и психогенных, органических, резидуально-органических и экзогенных) в качествах (значениях): причина, следствие, тормозящее или способствующее условие (также оказывающее влияние на особенности симптоматики и течения).
    27. Оценка опыта предыдущего лечения психотропными и другими препаратами и методами с учетом интенсивности и длительности воздействий.
    28. Формирование представлений об указанных аспектах, их «проработка» начинается с самого начала исследования. И потом они «крутятся в голове», побуждая к уточнениям. Начинающим врачом эти 6 аспектов должны излагаться письменно и отдельно («для тренировки»), а по мере автоматизации этих умений – все более и более интегративно.

      Лишь после образно-конкретных представлений, «вчувствования» и целостного осмысления аспектов следует собственно клиническая оценка (ее ядро), т.е. изложение интегративных аспектов по этапам клинического сюжета в оценочных терминах.

      При этом доли описательно-образного и отвлеченно-оценочного элементов в каждом аспекте неодинаковы. Собственно оценочные части можно или взять в скобки, или записать в параллельном столбце, либо отдельно после образной части.

      Клиническая оценка венчается сопоставлениями с эталонными «клиническими» описаниями заболеваний, выбором наиболее соответствующего эталона и, в соответствии с этим, предварительным диагнозом. В диагнозе отмечаются самые сущностные, практически значимые обстоятельства, в том числе индивидуальные. Обычно это нозология (название болезни), синдром(ы), тип течения, степень прогредиентности, личностные особенности и изменения личности. Иногда обозначаются и влияющие условия (фон, «почва»): «на органически неполноценной почве», «в климактерическом периоде». Но чаще всего фоновый диагноз(ы) записываются отдельной строкой. Рядом с фоновыми записываются сопутствующие заболевания, неврологические и другие.

      Рядом с предварительным диагнозом записываются и сопутствующие заболевания: неврологические и др. При этом диагноз расстройства, по поводу которого пациент лечится, считается основным. В диагнозе указываются и осложнения, возникшие, например, от приема психофармакологических средств.

    29. VI. Дифференцированный диагноз, по существу, начинается также с самого начала исследования. Вначале это сравнение свойств симптомов и их квалификация, позже – сравнение целостных и полных клинических сущностей (болезней). Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с болезнями, в клинике которых есть сходство с клиникой изучаемого «случая». Однако, учитывая учебный характер истории болезни, дифференциальный диагноз «для тренировки» следует провести со всеми группами болезней, указанными в таблице (кругах) Снежневского.
    30. Дифференциально-диагностические формулы отражают взгляд на проблему «слева» и «справа» и могут быть двух типов.

      1) «Это не исключаемое заболевание (указать), так как имеющиеся у больного признаки (1, 2… – указать) для исключаемого заболевания не характерны»;

      2) «Это не исключаемое заболевание (какое – указать), так как его имеющиеся у него характерные признаки (1, 2 5, 6, 7… – указать) у исследованного больного отсутствуют».

      Чаще всего бывает достаточно одной формулы. Двусторонние же различия в легких случаях создают впечатление избыточности доказательств; они целесообразны в трудных случаях и для тренировки навыка дифференцирования. Во всяком случае, целесообразно перед одной из избранных формул сказать (написать) примерно следующее:

      «Несмотря на имеющуюся общую неспецифическую симптоматику (1, 2 3, 4,… – указать)», у больного (или «в разбираемом случае») нет исключаемого заболевания (указать, какого), так как…». Далее использовать формулу 1) или 2).

      Укрепив, отменив или усовершенствовав предварительный диагноз процедурой дифференциального диагностирования, формируют окончательный диагноз: основной, фоновый, сопутствующий и осложнения. В сопутствующем на первое место ставят клинические сущности, оказавшие влияние на клиническую картину (фоновые факторы).

      VII. План лечения и реабилитации:

      А. Режим, стратегия и назначение терапии.

      Б. Социальная помощь: трудоустройство, группа инвалидности, нормализация семейной ситуации и др.

      В. Психогигиеническая работа с родственниками.

      VIII. Прогноз. Реабилитационный потенциал больного (с учетом социального окружения, соматического и неврологического здоровья, личностных особенностей). Прогноз: для выздоровления, для жизни, для работоспособности.

      alexmed.info