Психическая анорексия лечение

Нервная (психическая) анорексия

Нервная анорексия — патологическое состояние, возникающее в под ростковом возрасте и проявляющееся в сознательном, упорном ограничении приема пищи вплоть до отказа от еды с целью похудания.

Синдром нервной анорексии встречается при ряде нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, неврозоподобной шизофрении, органических нейроэндокринопатиях. Признают и возможность отдельного заболевания — anorexia nervosa, эндореактивной пубертатной анорексии, особого вида патологического развития личности.

Девушки заболевают чаще юношей; соотношение мужчин и женщин 1:10. Число больных увеличилось в последние десятилетия — «анорексический взрыв в популяции», относительно участились случаи заболевания среди мужчин. Нервная анорексия чаще отмечается в возрасте 14 — 18 лет, но возможно ее начало у лиц 20 — 28 лет. Распространенность синдрома неизвестна. Частота госпитализаций 0,5 на 100 000 на селения в год.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Нервная анорексия рассматривается как заболевание, в возникновении которого участвуют как биологические, так и психогенные моменты. Наследствен ная отягощенность аналогичным заболеванием бывает редко. Лишь в 2 — 5% мать в пубертатном возрасте перенесла то же заболевание. У сибсов нервная анорексия наблюдается в 1 % случаев. Однако частота других психических заболеваний среди кровных родственников дости гает 17%, кроме того, среди них часты различные аномалии характера, алкоголизм.

Большое значение придают эмоциональным конфликтам у премор-бидной личности особого склада, гйперопеке со стороны матери. У этих больных отмечают гипоталамо-гипофизарную недостаточность со слабостью пищевого центра, которая начинает проявляться с началом пубертатного периода. Условием возникновения заболевания служит дисгармонический пубертатный криз.

Клиническая картина и течение. Общие преморбид-ные черты больных (независимо от нозологической принадлежности синдрома): пунктуальность, педантизм, упорство в достижении цели, прилежность, аккуратность, болезненное самолюбие, косность, ригидность, бескомпромиссность, склонность к сверхценным и паранойяльным образованиям. В детстве они чрезмерно привязаны к матери, тяжело переживают разлуку с ней. В структуре преморбида возможны и истерические черты.

Заболевание часто провоцируют травмирующие замечания окружающих относительно полноты подростка или разговоры об уродливости тучной фигуры.

Основной симптом нервной анорексии — отказ от еды — связан со сверхценной, реже, навязчивой идеей об избыточной полноте с желанием исправить этот «дефект» или не допустить его. Клиника нервной анорексии тесно связана с другой разновидностью юношеской патологии — дисморфофобией. Мысль об излишней полноте и стремление похудеть больные тщательно скрывают. Вначале ограничения в еде бывают эпизодическими. Подростки исключают лишь те пищевые продукты, которые кажутся им наиболее питательными, и проявляют необычный интерес к калорийности пищи. В дальнейшем коррекция «излишней полноты» становится все более упорной. Аппетит не утрачен, воздержание от еды сопровождается мучительной борьбой с голодом. Принуждаемые родителями есть, подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, делают промывание желудка, принимают слабительные.

Кроме, этого, больные стремятся к безостановочной физической активности. Они занимаются гимнастикой, бегом, очень охотно выполняют домашнюю работу, требующую физической нагрузки, стараются меньше лежать и даже сидеть, могут делать уроки, прохаживаясь по комнате. Девушки иногда стягивают талию, носят тугой бандаж, предпочитают одежду, которая «не толстит» (не носят нижнего белья).

Испытывая неприязнь к тучным людям и родственникам с хорошим аппетитом, они любят участвовать в приготовлении пищи, кормить младших братьев и сестер.

В психическом статусе, кроме сверхценной или навязчивой идеи похудеть и поведения, направленного на достижение этой цели, выявляется депрессия различной глубины. Если на начальных этапах пре обладают раздражительность, иногда тревога, напряженность и пониженный фон настроения сочетаются с гиперактивностью, то в далеко зашедших случаях депрессия сопровождается вялостью, истощаемостыо, гиподинамией, сужением круга интересов.

По мере прогрессирования болезни вместе с физическим истощением нарастают вторичные соматоэндокринные сдвиги. В выраженных случаях истощение может достигать кахексии, масса тела снижается на 10 — 50% исходной. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная, с землистым оттенком. Конечности холодные. Отмечаются признаки гиповитаминоза. Тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотензия. Отмечаются запоры, после еды боли в животе. У девушек возможны аменорея, усилен ный рост волос на теле, у юношей — гипоплазия половых органов, феминизация. Неврологическое обследование может выявить рассеян ную микросимптоматику.

В течении болезни различают следующие этапы: начальный, преданорексический, или дисморфофобический; анорексический, или дисморфоманический; кахектический; этап распада анорексической симптоматики.

Болезнь чаще протекает волнообразно, рецидивируя на протяжении всего подросткового периода.

Прогноз обычно благоприятный, хотя описаны единичные случаи со смертельным исходом. У лиц мужского пола прогноз менее благоприятный.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать нервную анорексию в рамках пограничных состояний от шизофрении с анорексическим синдромом. Начальные этапы имеют много сходного. Дифференцировка проводится с учетом динамики синдрома. При шизофрении более выражены дисморфофобические симптомы, отказ от еды заменяется нелепым, вычурным «пищевым поведением». Искусственно вызываемая рвота приобретает вид вомитомании. Во время рвоты больные могут испытывать блаженство, экстаз. Еда также становится вычурной — слизывание с ножа, потребление холодной пищи в микроскопических дозах. Отказ от еды не сопровождается внутренней борьбой, характерной для больных с пограничными состояниями. Аппетит у больных шизофренией снижается быстрее. При шизофрении в структуру синдрома нервной анорексии включаются симптомы иных регистров — расстройство мышления, навязчивые явле ния, деперсонализация, сенестопатии, наблюдается диссоциация между стремлением к стройности, грациозности и неряшливостью, неопрят ностью. Решающее значение имеет появление изменений личности. Падение активности уже на начальных этапах болезни, быстрое нарас тание замкнутости, холодности и ожесточения к близким свидетельствуют в пользу шизофрении. О редукции возможностей личности сви детельствует и псевдоактивность, когда деятельность непродуктивна, бесцельна, без творческого роста. Иногда с самого начала шизофрении

с анорексическим синдромом нарастают грубые психопатоподобные расстройства — эксплозивность, своенравность, негибкость, крайняя раздражительность.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также особенности преморбидного периода и наследственность. При шизофрении синдром нервной анорексии возникает у лиц с шизоидными особенностями, при пограничных психических заболеваниях — у подростков с истерическими и астеническими чертами.

Синдром нервной анорексии у мужчин всегда свидетельствует о шизофреническом процессе и практически делает ненужной дифференциальную диагностику.

При депрессиях возможен отказ от пищи в связи со снижением аппетита, но он никогда не достигает такой степени, как при нервной анорексии.

Следует также исключить отказ от пищи по бредовым мотивам, под влиянием императивных, обвиняющих или обонятельных галлюцинаций, а также как проявление кататонического негативизма.

На стадии кахексии необходимо дифференцировать синдром нервной анорексии с болезнью Симмондса, при которой кахексия наступает вследствие падения аппетита гипофизарного генеза, больной не боится располнеть, не сопротивляется лечению и с самого начала болезни жалуется на слабость, утомляемость. При болезни Симмондса редеют волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что не характерно для нервной анорексии.

Лечение. Кахексия является абсолютным показанием к госпитализации в психиатрическую клинику. Во всех других случаях, когда нет выраженной кахексии, лечение в стационаре предпочтительнее амбулаторного.

Лечение проводится поэтапно. На первом, «неспецифическом», этапе, длящемся 2 — 4 нед, необходимо улучшить соматическое состояние больных. Для этого после тщательного обследования терапевтом или педиатром, определения уровня сахара в крови и сахар ной кривой назначают различные общеукрепляющие средства, витамины, кровезаменители, постельный режим. Для преодоления отказа от еды назначают инсулин в дозе 4 ЕД внутримышечно, ежедневно прибавляя по 4 ЕД. Через полчаса — час после инъекции аппетит усиливается, и больному предлагают калорийный завтрак. Можно назначать внутривенные вливания глюкозы с инсулином — 20 — 40 мл 40% раствора глюкозы с 4 — 20 ЕД инсулина в одном шприце. Ежедневно назначают подкожные вливания 5% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в 2 — 3 дня капельное переливание 30 — 50 мл крови. При упорном отказе от еды в качестве крайней меры используется кормление через зонд, объем питательной смеси 0,5 — 0,8 л. Для предотвращения рвоты за полчаса до искусственного кормления подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а к питательной смеси добавляют вещества, обладающие центральным противорвотным действием — терален (5 капель 4% раствора), галоперидол (5, капель 0,2% сиропа). Часто после однократного кормления через зонд больные начинают есть сами. Назначают высококалорийную диету, 6-разовое питание. Необходимо из бегать грубой пищи, непромолотого мяса. В первое время запрещают свидания с родственниками, поскольку больные обещают есть дома, настойчиво требуют выписки, а родственники тоже начинают настаивать на выписке. Преждевременная выписка обязательно приводит к рецидиву голодания.

Через 3 — 4 нед «неспецифического» лечения достигается повышение массы тела на 2 — 3 кг.

На втором, «специфическом», этапе лечения, продолжающемся 7 — 9 нед, больных переводят с постельного режима на полупостельный, а затем на общий режим. К продолжающейся общеукрепляющей терапии добавляют транквилизаторы — элениум, седуксен, тазепам в индивидуальных средних и высоких дозах, а также проводят психотерапию — чаще рациональную (объяснение вреда голодания, ценностная переориентация), в отдельных случаях в гипнозе. Следует учитывать преморбидные особенности больного — желание быть примерным, исполнительным. Для устранения неприятных вегетативных ощущений можно применять сеансы аутогенной тренировки.

При шизофрении с анорексическим синдромом в комплексном лечении важное место отводится нейролептикам. Назначают стелазин, трифтазин, френолон, галоперидол в средних дозах с учетом переносимости препарата. Психотерапия малоэффективна, но попытка рациональной психотерапии оправдана. После выписки проводятся поддерживающее медикаментозное лечение и психотерапия.

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией включает те же этапы, что и стационарное, но всего объема мероприятий обычно не требуется, так как кахексия у этих больных не выражена. Для успеха терапии очень важна работа с родственниками, призванными создавать правильный режим для больных и осуществлять контроль за лечением.

psyera.ru

Нервно-психическая анорексия

Имеет ли эта тема отношение к вам?

Анорексия – одно из самых распространенных пищевых расстройств. Если вы хотите получить информацию о других пищевых расстройствах, смотрите темы Булимия и Расстройство компульсивного переедания.

Что такое нервно-психическая анорексия?

Нервно-психическая анорексия – это тип пищевого расстройства. Люди, страдающие анорексией, очень боятся набора веса. Они жестко ограничивают количество съедаемой пищи и могут стать опасно худыми.

Анореския влияет как на тело, так и на психику. Она может начаться как соблюдение диеты, но выходит из-под контроля. Вы думаете о еде, диетах и весе все время. У вас искаженный образ своего тела. Другие люди говорят вам о вашей худобе, но, когда вы смотрите в зеркало, вы видите толстого человека.

Обычно анорексия начинается в подростковом возрасте. Ранее лечение может быть очень эффективным. Но, если ее не начать лечить сразу же, анорексия может стать проблемой, которая будет преследовать вас всю жизнь. Не леченая анорексия может привести к истощению и серьезным проблемам со здоровьем, таким как утончению костей (остеопороз), повреждение почек и проблемы с сердцем. Некоторые люди умирают, не справившись с этими проблемами.

Если у вас или кого-либо, кого вы знаете, есть анорексия, обращайтесь за помощью сразу же. Чем дольше эта проблема существует, тем тяжелее с ней бороться. При условии лечения, человек с анорексией может чувствовать себя лучше и иметь здоровый вес.

Что является причиной анорексии?

Пищевые расстройства — комплексные, и эксперты не знают, что же на самом деле является их причиной. Но их может вызывать сочетание семейной истории, социальных факторов и личностных характеристик. У вас большая вероятность развития анорексии, если:

Анорексия поражает менее 1% населения. Наиболее часто она встречается у:

Много людей с анорексией – белые и происходят из зажиточных семей. Но в целом это может случиться с каждым.

Каковы симптомы анорексии?

Люди с анорексией обычно настойчиво отрицают факт наличия у них проблем. Они не видят или не верят, что проблемы у них есть. Поэтому для того, чтобы они получили помощь, очень многое зависит от людей, которые их любят. Если вы переживаете по поводу кого-нибудь, вы можете посмотреть, есть ли определенные признаки.

Люди с анорексией:

Их жизнь фокусируется на контроле своего веса. Они могут:

С развитием истощения, по всему организму начинают проявляться признаки серьезных проблем. Например, они могут:

Как диагностируется анорексия?

Если врач считает, что у вас может быть пищевое расстройство, он или она сравнит ваш вес с предполагаемым весом для человека вашего роста и возраста. Он или она также проверит ваше сердце, легкие, артериальное давление, кожу и волосы для того, чтобы выяснить, есть ли у вас проблемы, связанные с недоеданием. Вас также могут попросить сдать анализ крови и пройти рентгеноскопию.

Ваш врач спросит у вас о том, как вы себя чувствуете. Часто в пищевом расстройстве играют свою роль поддающиеся лечению проблемы психического здоровья, такие как депрессия или тревожность.

Всем людям с анорексией необходимо лечение. Даже если у вас или у того, о ком вы заботитесь, всего пара признаков пищевого расстройства, получите помощь прямо сейчас. Ранее лечение дает самые высокие шансы преодоления анорексии.

Лечение может помочь вам вернуться к здоровому весу и оставаться в нем, выработать правильные пищевые привычки, и научиться чувствовать себя хорошо. Поскольку анорексия – как физическая, так и эмоциональная проблема, вы можете работать над ней с врачом, диетологом и консультантом.

Не существует лекарственных препаратов для лечения анорексии. Но, если у вас депрессия или повышенная тревожность, ваш врач может назначить вам антидепрессанты.

Если ваш вес снизился слишком сильно, вам понадобится госпитализация и лечение в больничных условиях. Людям, которые потеряли большую часть своего веса, необходимо участвовать в программе лечения для людей с пищевыми расстройствами, проводимой в условиях стационара. Этот тип лечения может быть дорогим, но он дает самые высокие шансы выздоровления.

Для преодоления анорексии может потребоваться длительное время, и возвращение к нездоровым привычкам – достаточно частое явление. Если у вас есть проблемы, не пытайтесь решать их самостоятельно. Обратитесь за помощью прямо сейчас.

Что вы должны делать, если вы считаете, что у кого-то анореския?

Может быть очень страшным осознать, что у кого-то, кто вам не безразличен, есть пищевое расстройство. Если вы считаете, что у вашего друга или человека, которого вы любите, анорексия, вы можете помочь.

Поговорите с ней. Скажите ей, почему вы обеспокоены. Дайте ей знать, что вам не все равно.

Уговорите ее поговорить с кем-нибудь, кто может помочь, как, например, с врачом или консультантом. Предложите пойти к нему вместе с ней.

Скажите об этом кому-нибудь, кто может внести свой вклад – как, например, родитель, учитель, консультант или врач. Человек с анорексией может настаивать на том, что он не нуждается в помощи, но на самом деле он нуждается в ней. Чем скорее он начнет лечиться, тем скорее снова станет здоровым.

www.eurolab.ua

Психическая анорексия лечение

a. Нервно-психическая анорексия — нарушение питания, обычно возникающее на протяжении всего подросткового периода, преимущественно (95%) у девушек. Анорексия характеризуется потерей как минимум 15% первоначального или должного веса, нарушением представлений о собственном теле, отсутствием, по крайней мере, двух последовательных менструаций после наступления менархе.

b. Этиология анорексии у подростков:
(1) Психологические причины имеют чрезвычайно важное значение. Обычно больные чувствуют себя беспомощными, теряют контроль над событиями.
(2) Вклад в развитие состояния могут внести конфликты в семье.
(3) Состоянию могут сопутствовать эндокринные нарушения, но скорее они носят вторичный характер и возникают вследствие недостаточного питания.

c. Диагностика анорексии у подростков:
(1) Анамнез:
(a) Основные жалобы обычно таковы: «Я слишком толстая» или «Мои родители думают, что я мало ем».
(b) Нужно попытаться документально отразить хронологию потери веса, выяснить полное меню подростка.
(c) Необходимо исключить наличие повторной рвоты, избыточных физических упражнений, злоупотреблений слабительными.
(d) Необходимо тщательно обследовать подростка для исключения симптомов системного заболевания (например, колита, опухоли гипофиза, рака, депрессии, шизофрении).

(2) Объективное обследование. Обычно отмечают значительное снижение веса по сравнению с возрастной нормой, пониженное АД, снижение температуры тела, дряблость кожи. Для исключения возможной внутричерепной патологии обследование должно включать осмотр глазного дна, поиск отёка или атрофии зрительного нерва.

(3) Лабораторные исследования:
(a) Стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови с определением СОЭ, общий анализ мочи, биохимия крови с определением уровня электролитов, исследование функций щитовидной железы и печени. Также показана ЭКГ.
(b) У мальчиков с потерей веса необходимо произвести КТ головного мозга, так как частота опухолей мозга у них выше.

d. Лечение анорексии у подростков:
(1) Медицинское лечение больных с анорексией: обеспечение нормального питания с целью предупреждения заболеваний. Лечение может варьировать от назначения высококалорийной диеты до установки назогастрального зонда и искусственного кормления в особо тяжёлых случаях.

(2) Психологическая реабилитация:
(a) Изменение поведения. Нахождение положительных стимулов к еде, следует убедить подростка в отрицательных последствиях отказа от пищи.
(b) Необходимый этап — психотерапия (индивидуальная и семейная).

(3) Психофармакотерапия. Эффективны в подобной ситуации антидепрессанты.

e. Прогноз анорексии у подростков. Нервно-психическая анорексия имеет различное течение. Многие подростки, госпитализированные по поводу заболевания, нуждаются в повторной госпитализации. Уровень смертности составляет 5-10%.

medicalplanet.su

Психическая анорексия

Психическая анорексия это разновидность синдрома анорексии, характеризующаяся потерей чувства голода, постоянным отказом от предлагаемой пищи по причине подавления аппетита психическими заболеваниями. Психическая анорексия представляет собой один из видов параноидальных отклонений в психике

Психическая анорексия симптомы

— снижение веса, отказ от еды

— недоверчивость к окружающим и собственному отражению в зеркале

— излишняя озабоченность своей внешностью

— непереносимость пренебрежения и унижения к собственной персоне

— уход от самостоятельности в принятии решений и ответственности

— в своих неудачах и «лишнего» набранного веса страдающие анорексией винят судьбу и других людей

— ощущение своей неполноценности и ничтожества

— больные анорексией часто раздражительны, проявляют немотивированную агрессию с опережающим нападающим эффектом

— жертвы анорексии подозрительны, полны негатива, обидчивы

— агрессия, у страдающих анорексией сменяется инертностью мыслительной деятельности и уединением от людей

— страдающие анорексией подвержены депрессивному расстройству классического типа

— состояние тоски достигает самой крайней пиковой точки с пессимистической оценкой своей прошлой жизни, настоящей и будущей

— не покидающие бредовые идеи по поводу необходимости худеть

— затруднения при движениях, ощущение тяжести во всем теле, слабость

— застывшее скорбное выражение лица

— участившиеся судороги, затрудненное дыхание

— отрицание проблемы анорексии и резкого исхудания

— возникающие периодически суицидальные мысли с активным стремлением реализации задуманного (моноидеизм)

Психическая анорексия лечение

Лечение психической анорексии заключается в возвращении больному анорексией веса близкого к норме, налаживании самостоятельных пищевых трапез и восстановлении основного инстинкта — голода, а так же устранение прикрепившихся заболеваний. Жертвы анорексии должны получить квалифицированную медицинскую, психологическую помощь и в результате воспитать у себя положительный настрой к приему пищи, сформировать позитивное отношение к себе и необходимости прибавить вес к своему телу. Велико значение отводится поддержке родственников больного анорексией. Без участия родных вылечить больного психической анорексией не возможно. Начните с визита к психотерапевту, который назначит обследование и предложит больному постельный режим с активным употреблением поддерживающих иммунную систему витаминных комплексов. Если психическая анорексия привела к дистрофии, то больного госпитализируют. Диета, страдающему психической анорексией, должна быть предложена высококалорийная, частая и небольшими порциями. В месяц прибавка до двух килограмм считается нормой. И только после устойчивой прибавки веса каждый месяц, больного анорексией переводят на общий режим. Из медикаментов добавляют антидепрессанты и транквилизаторы, проводятся просветительные беседы о последствиях анорексии, предлагается гипноз. Приветствуется в лечении метод поощрения, похвала больного для поднятия личностной самооценки и веры в успех лечения. Сеансы аутогенной тренировки помогают вернуть душевное равновесие больному анорексией. Для успешного лечения анорексии важен момент сотрудничества родственников с медицинским персоналом. Для этого широко используется и дает свои положительные результаты групповая психотерапия.

vlanamed.com

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ

Дэниел В. Фостер (Daniel W. Foster)

Нервно-психическая анорексия и булимия представляют собой нарушения питания у молодых, ранее здоровых женщин, у которых развивается парализующий страх чрезмерно поправиться.

Популяция с высоким риском развития этих нарушений состоит главным образом из женщин белой расы, происходящих из среднего и высшего социальных слоев. Эти нарушения редко наблюдаются у негритянок и женщин азиатского происхождения, еще реже они встречаются среди женщин, принадлежащих к малообеспеченным социальным слоям, и почти никогда не развиваются у мужчин. Движущей силой этих нарушений является погоня за худобой; все другие аспекты жизни становятся вторичными. Страдающие синдромом нервно-психической анорексии пытаются достигнуть этой цели в первую очередь радикальным ограничением употребления высококалорийной пищи, в результате чего может развиться истощение организма. У страдающих булимией за неумеренным поглощением пищи следует рвота и избыточное использование слабительных средств. Потеря массы тела у страдающих булимией лиц невелика, несмотря на одержимость желанием поесть. Некоторые авторы считают, что нервно-психическая анорексия и булимия являются разными заболеваниями, в то время как другие классифицируют булимию как разновидность нервно-психической анорексии. Очевидно, что существуют такие синдромы, при которых симптомы этих заболеваний перекрывают друг друга, поскольку у истощенных больных, заболевание которых соответствует критериям истинной анорексии, может отмечаться поведение, свойственное страдающим булимией больным, в то время как страдающие булимией пациенты часто проходят через фазу анорексии. В этой главе мы будем исходить из предположения, что два указанных заболевания характеризуются разными клиническими проявлениями первичного психического нарушения, сутью которого является навязчивая идея повышенного внимания к восприятию массы своего тела.

В табл. 73-1 представлены основные нарушения приема пищи.

Распространенность. Показатели распространенности нервно-психической анорексии оцениваются в пределах от 0,4 до 1,5 на 100000 населения. Сообщалось, что среди белых девочек-подростков, принадлежащих к среднему и высшему социальным слоям, распространенность этого заболевания высока и составляет 1 случай на 100 человек. Считают, что частота случаев нервно-психической анорексии возрастает. Ее субклинические разновидности могут иметь место у 5 /о женщин, относящихся к социально-экономической группе самого высокого риска. Сведения о частоте случаев заболевания булимией менее определенны. Рвота после еды отмечается у 18% студенток колледжей. Частота случаев самовызванной рвоты среди населения в целом составляет 1—2%, но полный булимический синдром встречается реже.

Диагноз. Диагноз как нервно-психической анорексии, так и булимии устанавливают на основании клинических данных, никаких специальных диагностических тестов не существует. На протяжении многих лет основанием для постановки соответствующего диагноза при проведении исследовательских работ служил критерий Feighner и соавт. (табл. 73-2). Менее строгие показания были сформулированы в Руководстве по диагностике и статистике психических заболеваний III (ДСПЗ—П1) Американской психиатрической ассоциацией:

1. Сильная боязнь ожирения, которая не уменьшается по мере снижения массы тела.

2. Нарушение нормального восприятия своего тела; например, заявление: «чувствую, что я толстая» даже при наличии истощения.

3. Потеря массы тела, составляющая по меньшей мере 25% от первоначальной массы, или (если возраст больной менее 18 лет) потеря массы тела, составляющая 25% от суммы первоначальной массы тела и ожидаемой прибавки массы тела, определяемой по графикам рост — масса.

4. Отказ поддерживать массу тела сверх минимального значения нормальной массы тела для данного возраста и роста.

Таблица 73-1. Нарушения приема пищи

Примечание. Эти признаки характерны для нервно-психической анорексии или булимии, встречающихся в изолированном виде. Но иногда развиваются смешанные синдромы и анорексия может эволюционировать в булимию (булимия трансформируется в анорексию редко).

Таблица 73-2. Критерии для постановки диагноза нервно-психической анорексии

1. Начало в возрасте до 25 лет.

2. Анорексия с потерей массы тела, составляющей по меньшей мере 25% от первоначальной массы тела.

3. Извращенное отношение к процессу приема пищи, пищевым продуктам или к массе своего тела, заставляющее перебороть чувство голода и пренебрегать предупреждениями, увещеваниями и угрозами.

4. Отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы быть причиной потери массы тела.

5. Отсутствие какого-либо иного психического заболевания.

6. Наличие по меньшей мере двух из следующих проявлений: а) аменорея; б) пушковые волосы; в) брадикардия (стойкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя — 60 в 1 мин или менее); г) периоды сверхактивности; д) эпизоды булимии; е) рвота (может быть самовызванной)

Уникальность расстройства восприятия своего тела у больных с нарушениями приема пищи была подвергнута сомнению, и некоторые авторы рекомендовали пренебречь этим признаком на том основании, что у многих здоровых молодых женщин имеются такие же нарушения восприятия. Аналогично, 25-процентный показатель потери массы тела может быть слишком ограничивающим, особенно для детей. Предположительный диагноз нервно-психической анорексии можно считать оправданным, если будут установлены следующие данные: 1 — в анамнезе имеются сведения о большой потере массы тела; 2—отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы вызвать такую потерю массы тела; 3 — отсутствие тяжелого первичного психического заболевания, которое могло бы быть причиной отказа от пищи; 4 — чрезмерное ограничение приема пищи в сочетании или без сочетания с периодическим вызыванием рвоты; 5 — превращенные в обряд физические упражнения; 6 — отрицание наличия чувства голода, утомления или истощения.

Приведенные в ДСПЗ — III критерии для диагностики булимии кажутся менее ценными. Описанная в этом руководстве картина булимии состоит в том, что в жизни субъекта, обладающего нормальной или почти нормальной массой тела, преобладает привычка к чрезмерному перееданию и отрыгиванию съеденного в отсутствие физических изменений или симптомов, характерных для большой потери массы тела.

Этиология. Причина развития нервно-психической анорексии и булимии неизвестна. Хотя высказывалось предположение, что первопричиной является дисфункция гипоталамуса, однако факт восстановления до нормы нарушенных функций гипоталамуса при соответствующем увеличении массы тела указывает на то, что эти нарушения вторичны.

Большинство исследователей предпочитают гипотезу о психической этиологии этих нарушений, но существуют расхождения во мнениях относительно их природы. Одни полагают, что эти нарушения начинаются в ответ на неадекватное или деструктивные межличностные отношения в семьях, относящихся к верхушке среднего социального слоя, сильно ориентированных на достижение цели и успешно добивающихся ее. Несмотря на внешнюю видимость нормальных отношений, межличностные отношения среди членов семьи имеют тенденцию к неадекватности, часто принимающей такой вид отношений, при котором отец стремится достичь цели в своей работе, в то время как мать в поисках самоутверждения посвящает себя воспитанию детей, и в процессе общения с ними избирает чрезмерно директивную позицию. О таких семьях часто говорят, что они «перепутаны», имея в виду, что в них стерты границы между поколениями и что родители и дети постоянно вовлекаются в проблемы друг друга. Приверженцы психоаналитической интерпретации склонны рассматривать анорексию как механизм, посредством которого больной восстанавливает контроль над своей собственной жизнью таким способом, который не поддается родительским указаниям. Неясно, каким образом такой ход событий может привести к возникновению сильной боязни растолстеть, являющейся основным отличительным признаком как классической анорексии, так и булимии.

Хотя отсутствие психического заболевания служит одним из критериев для постановки диагноза (см. табл. 73-1), в настоящее время широко распространено мнение, что значительную роль в расстройствах, связанных с приемом пищи, играет депрессия. Есть данные об аномальных изменениях концентраций медиаторов в спинномозговой жидкости, но неизвестно, являются ли они первичными или вторичными. В одной из работ сообщается о повышенной распространенности гаплотипа HLA-Bwl6 среди лиц, страдающих нервно-психической анорексией, но этот антиген может коррелировать скорее с депрессией, чем с самими нарушениями приема пищи.

Существующие в обществе стереотипы, вероятно, также играют важную роль в распространении нервно-психической анорексии. Жажда выглядеть здоровой и стройной является мощным стимулом в современном обществе западных стран, и это может усиливать боязнь растолстеть у больных, страдающих развившейся анорексией, или же способствовать переходу пограничных состояний в полностью развившееся заболевание. Профессия также может играть определенную роль, поскольку распространенность нервно-психической анорексии среди танцовщиц в 10 раз больше, чем среди населения в целом. Таким же образом спортсмены, особенно бегуны, часто стремятся уменьшить содержание жира в организме до очень низких значений (5—7%).

Какой бы из указанных механизмов ни действовал, поведенческие реакции становятся навязчивыми и трудно поддаются лечению.

Клиническая картина. В то время как нервно-психическая анорексия и булимия могут существовать у одного и того же больного, клинические картины этих нарушений обычно отличаются друг от друга.

Нервно-психическая анорексия. Синдром нервно-психической анорексии обычно начинается перед достижением возраста половой зрелости или вскоре после него, но может развиться и в более поздние сроки (редко после 25 лет). Многие больные имели повышенную массу тела в детском возрасте. Истощение больных равноценно истощению, наблюдавшемуся у узников концентрационных лагерей во время второй мировой войны. Несмотря на большую потерю массы тела, больные отрицают наличие у них чувства голода, утомляемости или худобы. Часто они бывают физически активны и обычным для них является выполнение возведенных в обряд физических упражнений. После приема пищи может последовать энергичное выполнение вольных упражнений или пробежки. Одни могут проявлять чрезмерную озабоченность проблемой приема пищи, другие—детально обдумывают, какие блюда им желательны. Если участие в каких-либо социальных мероприятиях вынуждает съесть больше обычного количества пищи, то при первой же возможности они вызывают у себя рвоту, часто в туалете общественных зданий. Как отмечалось ранее, в случае переедания больная также вызывает у себя рвоту. У таких больных почти всегда отмечается аменорея. Она обычно сопутствует потере массы тела или развивается после нее, но у шестой части больных она может возникнуть раньше какого-либо физического изменения. Частыми явлениями бывают запоры и отсутствие толерантности к холоду. Последнее нарушение обусловлено предположительно дефектом регуляторного термогенеза, вторичным по отношению к дисфункции гипоталамуса.

В затянувшихся случаях наблюдаются брадикардия, гипотермия и гипотензия. Подкожный жир практически отсутствует. Интересно отметить, что ткань молочных желез часто бывает не изменена. Кожа может быть сухой и шелушащейся и часто окрашенной в желтый цвет в результате каротинемии (эта окраска особенно заметна на ладонях). Волосистость тела увеличивается; обычно это бывают мелкие пушковые волосы, но может отмечаться и истинный гирсутизм. Размер околоушных желез увеличивается, как и при других формах голодания. Считают, что отеки в случае отсутствия гипоальбуминемии обусловлены тем, что объем внеклеточной жидкости не уменьшается пропорционально уменьшению массы тела во время похудания. Отеки голеней и увеличенные околоушные железы, придающие полноту лицу, маскируют истинную степень истощения у полностью одетой больной.

К числу изменений, выявляемых по результатам лабораторных анализов, относятся анемия и лейкопения (со снижением клеточности костного мозга), гипокалиемия и гипоальбуминемия. Уровни содержания ??каротина в сыворотке крови имеют тенденцию к увеличению. Частая рвота или избыточное употребление слабительных средств приводят к развитию внепочечной азотемии. Концентрация азота мочевины в крови может достигать 60—70 мг/дл. Концентрационная способность почек нарушается, возможно, в результате притупленной реакции на действие антидиуретического гормона. Высвобождение вазопрессина в ответ на осмотические сигналы также претерпевают изменения. Концентрация холестерина в плазме крови иногда бывает повышенной, но уровни содержания триглицеридов не повышаются, несмотря на низкую активность печеночных и липопротеидных липаз. Толерантность к глюкозе нарушается, как и при других видах голодания.

К разнообразным аномалиям относятся низкие уровни содержания IgG, IgM и различных белков, входящих в систему комплемента.

Несмотря на эти изменения, иммунная функция сохранена и развитие серьезных инфекционных заболеваний происходит редко. Концентрации железа и церулоплазмина в плазме крови сохраняются в норме, но способность связывать железо снижается. Содержание цинка и меди в сыворотке крови снижается, но концентрации этих металлов в волосах остаются нормальными. Концентрация амилазы в сыворотке крови может быть повышенной, если нет признаков или симптомов панкреатита.

Наблюдается ряд эндокринных нарушений. Базальные уровни содержания лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона при большой потере массы тела снижаются, а реакция ЛГ на либерин лютеинизирующего гормона (ЛЛГ) ослабляется. Реакция ФСГ на ЛЛГ находится в норме, хотя время, необходимое для достижения .пиковых значений, может возрасти. Исследования 24-часового циркадного ритма секреции ЛГ указывают на возвращение типа его секреции, характерного для зрелого возраста, к типу секреции, характерному для пубертатного периода или раннего периода наступления половой зрелости у девочек; т. е. эпизодического высвобождения ЛГ не происходит совсем или происходит только во время сна. Эти изменения частично относят на счет аменореи. Менструации восстанавливаются после прибавки массы тела, хотя масса тела, необходимая для возобновления менструаций, может быть несколько больше (приблизительно на 10%), чем масса тела, необходимая для начала циклической менструальной функции. Овуляторный менструальный цикл может быть вызван у страдающих нервно-психической анорексией больных с помощью длительного лечения ЛЛГ, что позволяет предположить нарушение высвобождения гипофизарного гонадотропина вследствие дисфункции гипоталамуса. Концентрация пролактина находится в норме. Уровни содержания эстрадиола в плазме крови низки, а содержание тестостерона находится в нормальных для женщин пределах. У мужчин, страдающих нервно-психической анорексией, концентрации тестостерона снижены.

Концентрации соматотропного гормона (СГ) в базальном состоянии могут быть нормальными или повышенными. Их повышение происходит после инъекции либерина тиротропина (ЛТ), как и при других состояниях, для которых характерны повышенные базальные уровни СГ, таких как акромегалия, уремия и белково-энергическая недостаточность питания. Концентрации инсулиноподобного фактора роста I (соматомедина С) низкие. Уровни содержания кортизола в плазме крови высоки, несмотря на то что скорости его образования не отличаются от нормы; это объясняется сниженным уровнем метаболизма кортизола и увеличением полупериода его существования в плазме крови. Результаты теста с подавлением дексаметазоном могут оказаться аномальными. Концентрации норадреналина в плазме крови снижены.

Уровни содержания тироксина (Т4) имеют тенденцию к небольшому снижению, но концентрация свободного Т4 находится в норме. Концентрации трийодтиронина (Т3) снижены, в то время как уровни содержания обратного Т3 (rТ3) повышены. Базальные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) находят в пределах нормы, реакция ТТГ на ЛТ не изменена. Основным нарушением метаболизма гормона щитовидной железы является сниженная активность 5′-дейодиназы, способствующей превращению Т4 в Т3, а rТ3 — в дийодтиронин в тканях, находящихся вне щитовидной железы. Эти изменения характерны для голодания и болезней, приводящих к истощению, и не являются специфичными для нервно-психической анорексии.

У страдающих нервно-психической анорексией женщин отмечается сниженная плотность костей. Считают, что механизм этого явления связан с дефицитом эстрогена, а не нарушением метаболизма витамина D.

Булимия. Термином «булимия», что означает «волчий голод», обозначает феномен обязательного эпизодического поглощения больших количеств пищи, сочетающегося с осознанием того, что это ненормально, опасением, что невозможно прекратить поглощение пищи добровольно, и ощущением депрессии после окончания еды. Страдающие булимией лица одержимы болезненным страхом растолстеть. Хотя пристрастие к неумеренному поглощению пищи может развиться при эмоциональных нарушениях нескольких типов, в анамнезе большой части больных булимией отмечается явная или скрытая нервно-психическая анорексия; это позволяет предположить, что булимия представляет собой разновидность последней. После эпизодов неумеренного поглощения пищи больная вызывает у себя рвоту с последующим приемом большого количества слабительных средств или без него. Вначале рвоту вызывают засовыванием зубной щетки или пальцев руки в глотку, но в конечном итоге большинство больных обучаются вызывать у себя рвоту рефлекторно.

Эпизоды неумеренного поглощения пищи в активной фазе заболевания возникают ежедневно; в группе, состоящей из 40 больных, среднее число таких эпизодов в неделю составляло 12 на 1 больного и колебалось от 1 эпизода до 46. Длительность таких эпизодов в среднем составляла 1,2 ч, но может достигать и 8 ч. Количество поглощенной пищи может быть чудовищно большим и достигать 50000 кал в сутки, хотя среднее количество потребляемых за один эпизод калорий составляет приблизительно 3500. Больные отдают предпочтение продуктам с высоким содержанием углеводов и обычно употребляют больше одного пищевого продукта единовременно. Последовательность поглощения пищевых продуктов, описанная в одном сообщении, была такой: мороженое —> хлеб —> конфеты —> пончики —> безалкагольные напитки. Термин «хаотический пищевой рацион» описывает картину такого поглощения пищи. Из-за высокого содержания сахара в таком пищевом рационе у больных булимией часто наблюдается кариес зубов.

Часто встречаются и другие нарушения поведения. Обычно больные держат в тайне, что они вызывают у себя рвоту после приема пищи, так что часто об этом не подозревают ни члены их семьи, ни друзья. Распространено воровство, чаще всего крадут пищевые продукты. Для больных булимией характерно злоупотребление алкоголем и наркотиками; отмечается тенденция к более тяжелому течению депрессии, чем при нервно-психической анорексии, что обусловливает наличие риска самоубийства. Может наблюдаться истерическое поведение. В семьях больных булимией отмечается более высокая частота эмоциональных нарушений, алкоголизма и употребления наркотиков, чем в семьях больных классической нервно-психической анорексией.

Несмотря на близкое родство с истинной нервно-психической анорексией, булимия имеет и ряд отличий. Хотя многие больные булимией достаточно худощавы, потери массы тела до состояния истощения у них не отмечают; обычно масса тела у них находится в пределах 15% отклонений от нормального диапазона значений идеальной массы тела, установленной в таблицах компаний по страхованию жизни. Часто наблюдаются колебания массы тела с циклической сменой ее увеличения и уменьшения. Некоторые больные имеют умеренный избыток массы тела. В противоположность больным нервно-психической анорексией приблизительно у половины страдающих булимией женщин сохраняются менструации и некоторые из них способны забеременеть. Сохранность менструаций, вероятно, отражает отсутствие чрезмерно больших потерь массы тела. У больных булимией отмечается более высокая половая активность, чем у больных анорексией.

Физические изменения, связанные с булимией, обычно минимальны, хотя у лиц со значительной потерей массы тела могут проявляться некоторые из изменений, наблюдаемых при нервно-психической анорексии.

Самой частой аномалией, выявляемой по результатам лабораторных исследований, является гипокалиемия с метаболическим алкалозом, вторичным по отношению к рвоте и использованию слабительных средств. Систематическая оценка эндокринной,системы не проводилась.

Прогноз. Течение нервно-психической анорексии очень разнообразно. В отдаленные после начала заболевания сроки около 50% больных достигают нормальной массы тела, у 20% отмечается улучшение состояния, но остается недостаточная масса тела, у 20% сохраняется анорексия, у 5% развивается ожирение и у 6% отмечается летальный исход. Даже в тех случаях, когда происходит прибавка массы тела, признаки стойкого заболевания сохраняются, поскольку Уз больных не могут преодолеть склонность к прерывистому режиму питания, неумеренному поглощению пищи, рвоте и использованию слабительных средств. Летальный исход обычно наступает в результате голодания (главным образом вследствие развития сердечной аритмии) или самоубийства. К числу неблагоприятных прогностических признаков относятся: начало заболевания в пожилом возрасте, длительное его течение, наличие в анамнезе булимии или рвоты, чрезмерная потеря массы тела и наличие выраженной депрессии.

Прогноз при булимии хуже, чем при нервно-психической анорексии, вероятно, из-за сопутствующих более выраженных психических расстройств. Самоубийства при булимии происходят в 2 раза чаще. Свой вклад в более высокий показатель смертности вносят аспирационная пневмония, острое расширение желудка, разрыв желудка или пищевода и панкреатит.

Лечение. Специфического лечения нервно-психической анорексии или булимии не существует. Сильный страх растолстеть в сочетании с нарушением восприятия, приводящим к чрезмерной оценке размеров своего тела, обусловливает высокую резистентность к проводимому лечению. Польза от привлечения психиатра к лечению этих заболеваний невелика. То же самое можно сказать относительно целесообразности различных методик, направленных на изменение поведенческих реакций,и о групповой и семейной терапии. Заботливая поддержка со стороны чуткого врача может быть столь же эффективной, как и формальная психотерапия. Необходимо вести регулярное наблюдение за больным с целью выявления изменений массы его тела, пищевого рациона и рода физических упражнений. Часто бывает полезным заключить с больным взаимоприемлемое, точно сформулированное соглашение; например, в том случае, если масса тела больного составляет 29,5 кг, а определяемая из таблиц фирм по страхованию жизни идеальная масса тела равна 52 кг, то на первом этапе можно поставить перед больным цель — достигнуть массы тела 40 кг. При каждом посещении врача больной должен получать от него заверения в том, что «мы не дадим Вам растолстеть». Больному следует спокойно, но реалистично рассказать об опасностях, связанных с голоданием, включая и возможность внезапной смерти, сочетая это объяснение с заявлениями типа: «Моя работа заключается в том, чтобы помочь Вам справиться с этим заболеванием, с тем чтобы Вы могли рассчитывать на достижение нормальной продолжительности жизни и чтобы эта жизнь была приемлемого качества». Врач должен восприниматься больным не как враг или заменитель родителей, но как советчик и партнер по борьбе с болезнью.

Аналогичный подход следует применять и при лечении больных булимией. Даже если не удастся остановить циклический процесс переедания — регургитации, можно достигнуть более легкой цели, заключающейся в снижении количества единовременно поглощаемой пищи (чтобы свести к минимуму вероятность аспирации или разрыва желудка) и снижении частоты эпизодов переедания. Поскольку булимия чаще сопровождается депрессией и антиобщественным поведением, то необходимым бывает психиатрическое лечение.

Такие лекарственые средства, как фенитоин и ципрогептадин, недейственны при нарушениях питания. В настоящее время широко распространено применение антидепрессантов для лечения как нервно-психической анорексии, так и булимии. Наиболее лучшими, эффективными могут быть имизин и фенелзин (Phenolzine). Больным, страдающим рвотой, могут потребоваться добавки калия к пищевому рациону.

При тяжелом течении нервно-психической анорексии госпитализация может оказаться жизненно важным мероприятием. Резкое снижение массы тела на 35% от идеальной может привести к внезапной смерти. Другими показаниями для госпитализации являются гипокалиемия, гипотензия и преренальная азотемия, обусловленная уменьшением объема крови. Если больной отказывается от еды, может потребоваться введение носожелудочного зонда, однако лучше постараться убедить больного, чтобы он начал принимать пищу. В начале лечения необходимо наблюдать за каждым приемом пищи больным и желательно, чтобы это делал один и тот же человек. Во время всего периода нахождения в лечебном учреждении больному никогда нельзя позволять принимать пищу одному, в отсутствие кого-либо из медперсонала. В редких случаях показано полное парентеральное питание.

В план лечения следует включить тренировку в принятии пищи, трудовую терапию, групповую работу с семьей и индивидуальную психотерапию. Необходимо неоднократно подчеркивать «безопасность» принятия пищи и давать больному заверения в том, что прием пищи не вызовет ожирения. Некоторые специалисты считают, что всем больным нервно-психической анорексией тяжелой степени будет полезна госпитализация, но эта точка зрения не является общепринятой. Больные булимией обычно нуждаются в госпитализации только при наличии у них медицинских осложнений (например, аспирации содержимого желудка).

Лечение страдающих синдромом анорексии — булимии больных — это длительный процесс, изобилующий срывами и требующий настойчивости и упорства от самого больного, членов его семьи и лечащего врача.

xn--80ahc0abogjs.com