Психические расстройства при онкологии

Содержание:

Психологические проблемы

Психические нарушения у онкологических больных во многом типичны для любого тяжелого телесного страдания. И все же некоторые особенности существуют. Дело в том, что ни одно заболевание не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как рак. Ведь несмотря на разительные успехи современной онкологии, для большинства людей само это слово все еще является синонимом обреченности.
Бороться с психическими нарушениями необходимо не только для того, чтобы уберечь человека от крайнего отчаяния, но и для того, чтобы укрепить защитные силы организма. Ведь психические нарушения усугубляют течение злокачественного недуга, угнетают активность иммунной системы, что обезоруживает человека перед развитием опухоли.

Борьба с психическими нарушениями – задача не только врача, но и его родных и близких. Многое может сделать и сам больной, если психотерапевт подскажет ему правильные пути.

У всех больных на всех этапах лечения наблюдаются определенные психогенные реакции, различающиеся по клиническим проявлениям и степени выраженности. Практически нет ни одного больного, который остался бы равнодушным к тому, что в его теле выявлен опухолевый процесс.
Интересный факт: нередко у людей, у которых диагноз рака не подтвердился, обнаруживаются точно такие же психические расстройства, как и у пациентов со злокачественными опухолями!

При всем многообразии синдромов наиболее часто встречаются:

• тревога,
• страх,
• плохое настроение (до выраженной тоски),
• астения (характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, нарушениями сна, плаксивостью),
• ипохондрия (ипохондрия отличается от депрессии тем, что причина угнетенного настроения здесь – исключительно собственная болезнь, на которой целиком сосредоточивается пациент),
• апатия,
• дисфория (преобладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение, нередки проявления вспыльчивости, агрессивности).

Именно эти симптомы служат ориентиром для оценки степени выраженности психогенной реакции и для выбора лечебного воздействия. Подобные расстройства могут возникать с момента первого контакта больного с онкологической службой до выписки из стационара и пребывания больного дома.

Наиболее психотравмирующий начальный, диагностический этап
. Именно в этот момент человеку требуются максимальная забота и участие близких. Самый характерный для данного этапа – тревожно-депрессивный синдром. Для такого состояния типичны сильнейшее беспокойство, тревога, ощущение безнадежности существования, мысли о скорой смерти. Эти явления могут сочетаться с истощением, неспособностью ни к физической, ни к психической активности. Человек жалуется на головные боли, разбитость, усталость, бессонницу или сонливость. У некоторых пациентов возникают навязчивые мучительные представления о смерти, собственных похоронах и т.п. Они постоянно ищут, но не могут найти свою гипотезу возникновения заболевания, перебирают в памяти всю предшествующую жизнь, сомневаются в правильности диагноза. Такие пациенты нуждаются в особой заботе и участии со стороны родных, а их лечение потребует от врача немалых усилий.

У пациентов, которых раньше отличала высокая жизненная активность, чаще преобладают тревога и страх. У пассивных же людей на первый план выступает депрессия.

Есть категория больных, которые все время находят особые «неполадки» в организме, ссылаясь при этом на неопределенные ощущения и ошибочно оценивая их как симптомы стремительного распространения опухоли по всему телу. К такому виду отклонений тяготеют больные, ранее отличавшиеся тревожной мнительностью.

Особого внимания заслуживают апатический и астенический синдромы. Пациенты отличаются вялостью, заторможенностью, безучастностью, утратой какого-либо интереса к своей судьбе, в том числе и к таким вопросам, как сроки госпитализации, характер лечения. Они нуждаются в незамедлительном назначении общеукрепляющей и стимулирующей психофармакотерапии.

Применение мощных психофармакологических средств на этом этапе практикуется во всех развитых странах. Надо быть готовым к тому, что курс терапии будет длиться долго (6–9 месяцев).

При поступлении в клинику тяжесть психических нарушений обычно уменьшается (хотя не всегда). Это связано с тем, что наконец-то запускается система психологической защиты: «Теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». Постоянное подкрепление таких установок – важнейшая психотерапевтическая задача, решать которую должны врач и близкие пациента.

Исключительную роль играют беседы лечащего врача, осмотры, энергичное проведение различных исследований. Словом, все, что создает у больного впечатление активного и тщательного изучения его состояния. Частые посещения родных и близких, их ободряющие беседы («У тебя отличный врач, нам повезло!», «Ты выглядишь лучше» и т.п.) также крайне важны. Если больной остается предоставленным самому себе, это ухудшает его состояние. Каждая минута, не посвященная больному, кажется ему непростительной тратой времени.

По-прежнему может отмечаться тревожно-депрессивный синдром. Но его характер меняется. Тревога теперь связана с желанием как можно скорее подвергнуться лечению, человек боится упустить время. Необходимость в психофармакотерапии, как правило, на данном этапе отпадает. На первый план выступают психотерапевтические методы.

Возможны проявления агрессии. Больные, находясь в тоскливо-злобном настроении, зачастую требуют замены лечащего врача. Нередко острие гнева направлено на родственников, к чему необходимо относиться с терпимостью. Нередки отказы от свиданий. При лечении этих расстройств необходимо применение седативных средств. Психотерапию лучше направить на уменьшение негативной активности больных путем замены объекта. Можно рекомендовать больному вести дневник самонаблюдений, принести увлекательные книги, видеофильмы и т.п.

Апатические расстройства учащаются на этом этапе почти вдвое. На это указывает продолжающееся истощение у таких больных. Целесообразно применение антидепрессантов, а вот психотерапия показана только при достижении повышения активности пациентов. В состоянии выраженной апатии она бесполезна.

В предоперационный (предлечебный) этап, увы, интенсивность большинства психогенных расстройств снова нарастает. При известии о предстоящей операции, казалось бы столь долгожданной, у некоторых больных возникает негативное к ней отношение. Появляются мысли об отказе от оперативного лечения, о недостаточно реализованных «иных» возможностях терапии. Такого рода переживания нередко усугубляются контактами с другими, уже прооперированными больными, которым такое лечение едва ли помогло.

Типичным для этого периода является оживление суеверий, рост внимания к сновидениям, приметам. Подобные переживания не стоит подавлять путем разубеждений.

После операции выраженность всех отрицательных переживаний опять снижается. Ведь для большинства операция становится временным психологическим облегчением.

Но родные могут столкнуться с послеоперационным истощением больного, когда тот вяло и безучастно повторяет, что «нет даже сил радоваться успешному исходу операции». Тревожно-депрессивный синдром, столь часто встречавшийся на предыдущих этапах, после операции наблюдается редко.

На этапе выписки из стационара люди, как правило, испытывают чувство облегчения, когда после всех потрясений они наконец-то уходят домой. Поэтому неудивительно, что в этот момент учащаются эйфорические проявления, которые достаточно редко требуют специального лечения. Тем не менее и в этот период представлена вся гамма отрицательных переживаний больных.

Пациентам может не хватать уверенности в своем будущем. Они переживают, смогут ли возобновить работу, как примут их домашние. Самыми мучительными становятся мысли о неполном выздоровлении, отсутствии радикальных средств излечения. Больных травмирует прием на учет в онкологический диспансер, а также предупреждение врачей о повторных курсах терапии. Сведения об этих мероприятиях должны даваться в максимально щадящей форме. Смысл разъяснений подобных назначений должен иметь психотерапевтическую направленность.

Возвращение домой – данный этап отличается гораздо большей эффективностью психотерапии, чем психофармакологического лечения.
Близкие могут столкнуться со стремлением больного к самоизоляции. Меняется отношение к любимым прежде развлечениям. Попытки со стороны близких как-то расшевелить больного часто кончаются ничем. Утрачивается интерес к внутрисемейным делам. В переживаниях больных постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями — инвалидизацией, утратой женской привлекательности, импотенцией у мужчин. Переживания, относящиеся к сфере интимной жизни, особенно болезненны. Однако в семьях, где отношения базируются на глубоких, искренних чувствах, это преодолимо.
На фоне общей подавленности больные, многие из которых прежде никогда не обращались к так называемым сверхпроблемам, начинают задумываться: «зачем живет человек» или «есть ли Бог?».

Есть категория больных, которые начинают стремиться к расширению контактов с докторами («Врачи мне стали ближе, чем семья, где я чужой»). В этом случае специалистам иногда удается выяснить такие особенности их переживаний, о которых родственники и не подозревают. Подобная позиция больных подчеркивает их потенциальную доступность психокоррекционным воздействиям.

Важно отметить, что весь комплекс описанных выше расстройств был весьма незначительным у тех пациентов, которые и во время пребывания в стационаре, и после выписки встречали в семье тактичное, ненавязчивое сочувствие, понимание своего состояния и всех проблем, связанных с ним!
К сожалению, борьба со всеми этими расстройствами на «домашнем» этапе представляет значительные трудности. Это связано с отсутствием в штатах нашей онкологической службы психоневрологов и медицинских психологов, которые могли бы проводить специальную работу с больными, а особенно с их семьями. Специалист мог бы взять на себя миссию подготовки семьи больного, разъяснения особенностей психического состояния, выбора и рекомендации оптимального стиля поведения. Но делать это в системе общедоступного здравоохранения России практически некому…
Важным фактором реабилитации является не только семейная среда.

Действенным способом борьбы с самоизоляцией служит возвращение (если позволяет состояние больного) в производственный коллектив. Это создает у человека чувство уверенности, нужности, способствует развитию оптимистических взглядов.

— А.Л. Рылов, по материалам журнала «Вместе против рака»

netoncology.ru

Психические расстройства при онкологии

1. Через какие первичные психологические реакции проходят онкологические больные ? У большинства больных первичной реакцией на рак является «страх», иногда доходящий до «шока», в дальнейшем сомнение в диагнозе и » отталкивание» . Спектр последующих реакций может быть разный в зависимости от эффективности проводимой терапии и уверенности в успехе лечения.

2 . Через какие психологические фазы проходит умирающий больной ? Типичные психологические фазы умирания – отрицание, гнев, депрессия и смирение. Больные по-разному проходят через эти фазы. Они могут встречаться в разной последовательности, а некоторые из них не проявляться.

3 . Как понимают смерть дети? До 5 лет ребенок представляет смерть в виде «продолжительного сна «. Они не понимают, что смерть — это конец, необратимый процесс. В возрасте 5-9 лет смерть могут видеть как конец (например, никто не возвращается оттуда), но еще нет биологического понимания смерти. Смерть часто отождествляется с каким-то привидением или чертом . Подростки уже способны понимать смерть, они считают себя неуязвимыми, что «я буду жить вечно». Смерть у них сопровождается чувствами оскорбления, несправедливости и шоком.

4. Как часто встречаются психические нарушения у больных раком? Приблизительно у половины раковых больных есть или развиваются психические расстройства. В порядке убывания эти расстройства следующие: нарушение приспособляемости, аффективные расстройства, органические психические нарушения, изменения личности, страхи. Каждые из этих нарушений поддаются лечению под воздействием психотерапевтических и/или психофармакологических методов.

5. Как отличить депрессию связанную с онкозаболеванием от других депрессий ? Депрессия может быть вызвана психическими заболеваниями (например, нарушение приспособляемости), дисфункцией щитовидной железы или другими эндокринными расстройствами, повреждениями ЦНС (опухоль, инсульт, энцефалопатия) и побочными действиями лекарственных препаратов. Очень трудно диагностировать раковую депрессию, потому что ее симптомы (снижение энергии, анорексия, нарушение сна, похудание) также свойственны больным раком. Поэтому необходимо выявлять психические симптомы (подавленное настроение, нежелание жить, чувство безнадежности, мысли о суициде) при раке и других заболеваниях.

6. Эффективны ли психофармакологические препараты при депрессии у больных, умирающих от рака, которые при этом осознают свое состояние? Да! Даже тогда, когда большая депрессия может казаться осознанной в данной серьезной ситуации, антидепрессанты еще эффективны для облегчения состояния и улучшения качества жизни.

7. Повышен ли риск совершения суицида у раковых больных? Больные раком имеют умеренно повышенный риск совершения суицида и больше всего в течение 1 года после установления диагноза. К факторам риска относятся. неконтролируемые боли, запущенность болезни, некоторые психические заболевания (большая депрессия, расстройство приспособляемости, делирий), отягощенный анамнез (психические болезни или попытки суицида в анамнезе, случаи самоубийств в семье).

8 . Когда считается аномальным беспокойство у больных раком? Если беспокойство настолько велико, что нарушаются дееспособность, способности понимания и сотрудничества. Целесообразно назначение какого-нибудь малого транквилизатора или обучение поведенческой технике (релаксация, создавание образов).

9 . Какие психические расстройства могут осложнить лечение рака? Во-первых, клинические симптомы панического состояния способны осложнить лечение тем, что они могут быть неправильно истолкованы, например, как инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии или неврологическое заболевание и приводить к ненужным процедурам. Во-вторых, агорафобия (патологическая боязнь открытых пространств), затруднительные и безвыходные ситуации, приступы паники, помощь при которых может быть недоступной, могут привести больного к нежеланию обращаться к врачу или соглашаться с лечением. В-третьих, навязчивое компульсивное расстройство может стать причиной тяжелого беспокойства у больного раком, особенно в условиях гнотобиологической изоляции.

10 . Как психическое состояние и боль при опухоли влияют друг на друга? Больные с отклонениями в психике более склонны жаловаться на боль. Однако психологические факторы слишком часто применяют для объяснения боли, не имеющей медицинских аспектов.

11 . Какие психиатрические методики лечения применяются при «раковых» болях? Методика включает лечение нарушений настроения (психофармакологические препараты), обеспечение психо-социальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и терапия поведения (релаксация, гипноз, внушение, общение, самонаблюдение, ведение дневников).

12 . Ведет ли к привыканию частый прием наркотиков раковыми больными? Нет. Вероятность у больных раком стать зависимыми от наркотиков незначительная.

www.novonko.ru

Психические нарушения у онкологических больных

Изменения в психике больных (и их близких) онкологическими заболеваниями. Терапия расстройств психики.

Изменения в психике больных (и их близких) онкологическими заболеваниями

По общепринятой классификации, изменения в психике больных онкологическими заболеваниями и их близких проходят несколько стадий:

  1. шоковая стадия, когда негативная информация о наличии заболевания, а порой и прогнозе, обрушивается на больного:
  2. стадия отрицания, вытеснения информации;
  3. стадия агрессии;
  4. стадия депрессии;
  5. стадия примирения, принятия своей судьбы.

В ситуации паллиативной помощи наиболее часто сталкиваются с депрессивными состояниями, приходится иметь дело также и с нарушениями сна. Однако эти ситуации не носят органического характера.

Зачастую на стадиях распространенного рака онкологу приходится сталкиваться с нарушением сознания на фоне опухолевой интоксикации или опухолевого поражения головного мозга.

Такие нарушения обычно делятся на расстройства по типу утраты сознания (оглушение, сопор, кома) и расстройства по типу измененного сознания (делирий, онейроидное расстройство сознания с двойной ориентировкой в окружающем, аментивное расстройство сознания с потерей ориентации; сумеречные расстройства сознания).

Терапия расстройств психики

В терапии расстройств психики, связанных с восприятием диагноза и прогноза, важная роль принадлежит немедикаментозным мероприятиям:

  • терапии-средой (природа, дом, окружение родных, пробуждение духовности),
  • терапии присутствием (принцип разделения боли и проблем больного между ним и врачом),
  • индивидуальная терапия (рациональная, суггестивная, групповая).
  • И наконец, так называемая арттерапия — попытка переключить внимание больного на творческие способы регулирования внутреннего мира.

Терапия психотических вариантов изменений в психике с наличием расстройств сознания имеет соматогенную направленность. Это дезинтоксикационная терапия, назначение кортикостероидов при явлениях отека мозга и назначение нейролептиков для снятия возбуждения и тревоги. Чаще всего используются галоперидол и аминазин. Может быть назначен диазепам. Среди психотропных препаратов, которые могут быть использованы в рамках паллиативной помощи, следует назвать амитриптилин — трициклический антидепрессант, который

dyagnoz.ru

Нервно-психические расстройства у онкологических больных на различных этапах лечения (лечебно-реабилитационные аспекты) тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.18, кандидат медицинских наук Комкова, Елена Павловна

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Комкова, Елена Павловна

ГЛАВА 1. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА).

1.1. Нервно-психические расстройства у онкологических больных на этапе специального лечения .

1.2. Нервно-психические расстройства у онкологических больных на этапе паллиативного лечения.

1.3. Психофармакотерапия и психотерапия в лечении онкологических больных .

1.4. Лечебно-реабилитационные программы для онкологических больных.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования психического состояния онкологических больных.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

3.1. Клиника нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапе специального лечения.

3.2. Клиника нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапе паллиативного лечения.

ГЛАВА 4. ПРОЕКТИВНЫЙ МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ЕГО РОЛЬ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА

И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНЫЕ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЮ И ПСИХОТЕРАПИЮ.

5.1. Первая программа.

5.2. Вторая программа.

5.3. Третья программа.

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Нервно-психические расстройства у онкологических больных на различных этапах лечения (лечебно-реабилитационные аспекты)»

Формирование нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики , терапии и негативно влияющих на проявления и исход опухолевого процесса (Семке В.Я., 1999; Зотов П.Б.и соавт, 2005; Гнездилов A.B., 2003, 2004; Evans D., 1986, 1988, 1997; Ciaramella A., Poli P., 2001 и др.).

Развитие клинической онкологии привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных злокачественными опухолями и продлению их жизни. Однако многие проблемы реабилитации , влияющие на уровень качества жизни онкологических больных, ещё ждут своего решения. Так, не вызывает сомнений необходимость использования психофармакотерапии и психотерапии с целью купирования нервно-психических расстройств у больных злокачественными новообразованиями. Онкологические больные, получившие соответствующее своевременное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение, характеризуются лучшей и более быстрой психосоциальной адаптацией к своему заболеванию и новым условиям жизни (Evans D., McCartney С., 1998).

Исследование возможностей психофармакологических и психотерапевтических методов в работе с онкологическими пациентами привлекает интерес в течение длительного времени ( Бажин Е.Ф. и соавт., 1987; Блинов H.H. и соавт., 1995; Зотов П.Б., 2005; Levitan А., 1992 Genius V., 1995; С. Simonton, S. Simonton, 2001 и др.). Психотерапевтическое воздействие направляется у онкологических больных на возникающие психопатологические симптомы, соматические симптомы, сопровождающие заболевание или сопутствующую терапию и даже на стабилизацию опухолевого процесса.

Предлагаемые ранее реабилитационные программы (Напалков Н.П., 1979; Серебров А.И., 1979; Берёзкин Д.П. и соавт ., 1979; Герасименко В.Н. и соавт., 1983) не получили своего полного развития: проблеме нервно-психических расстройств у онкологических больных, по-прежнему, уделяется недостаточное внимание.

В связи с этим, до настоящего времени остаётся актуальной задача разработки и внедрения в специализированных отделениях комплексных лечебно-реабилитационных программ для онкологических больных, включающих психофармакотерапию и психотерапию, с учётом этапа лечения: специального ( хирургического , химиотерапевтического, лучевого) или паллиативного.

Целью исследования являлась разработка и внедрение комплексных лечебно-реабилитационных программ, включающих психофармакологические и психотерапевтические подходы, на основе изучения нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения.

1. Изучить клинические особенности нервно-психических расстройств, возникающих у онкологических больных на этапе специального лечения.

2. Изучить клинические особенности нервно-психических расстройств, возникающих у онкологических больных на этапе паллиативного лечения.

3. Изучить внутреннюю картину болезни онкологических больных с использованием проективного метода визуализации представлений, оценить его значение в диагностике нервно-психических расстройств и их динамике.

4. На основе полученных данных разработать и внедрить адекватные комплексные лечебно-реабилитационные программы, включающие психофармакологические и психотерапевтические мероприятия, для онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения.

5. Оценить эффективность разработанных и внедрённых комплексных лечебно-реабилитационных программ на этапах специального и паллиативного лечения.

Научная новизна исследования

Впервые изучены клинические особенности нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения. Установлено, что на этапе специального лечения наблюдаются тревожно-депрессивный, депрессивный и субдепрессивный синдромы. IIa этом этапе преобладает тревожно-депрессивная симптоматика .

На этапе паллиативного лечения диагностируются депрессивный, депрессивно-ипохондрический, тревожно-депрессивный, дисфорический и апатический синдромы. Преимущественно встречаются депрессивный и депрессивно-ипохондрический синдромы . В клинической структуре выявленных синдромов преобладали выраженные проявления астенизации организма, в большинстве случаев, обусловленные длительным воздействием распространённого опухолевого процесса на организм больных.

Впервые использован проективный метод визуализации представлений больных с помощью рисунков ( Саймонтон К., Саймонтон С., 2001) на различных этапах проводимой терапии для изучения внутренней картины болезни и её динамики. Метод применён для выявления эмоционального состояния больного , его критического отношения к заболеванию, установки на будущее, ожидаемого результата от лечения, степени активности включения больного в лечебный процесс, оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Впервые на основе полученных клинических данных разработаны и внедрены в клиническую практику комплексные лечебно-реабилитационные программы для онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения. Программы включают психофармакотерапию, психотерапию, лечебную физкультуру, массаж, фитотерапию. Проведение разработанных лечебно-реабилитационных программ больным злокачественными новообразованиями способствует уменьшению выраженности или купированию нервно-психических расстройств и предупреждению их развития в дальнейшем.

Практическая значимость работы

Разработанные и внедрённые комплексные лечебно-реабилитационные программы, включающие психофармакологические и психотерапевтические подходы, позволяют уменьшить выраженность или купировать выявленные нервно-психические расстройства у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения.

Использование комплексных лечебно-реабилитационных программ способствует улучшению психического состояния онкологических больных, их активному включению в лечебный процесс, более быстрой социальной адаптации, улучшению качества их жизни на этапе специальной противоопухолевой или паллиативной терапии и профилактике нервно-психических нарушений на последующих этапах лечения.

Предложенные лечебно-реабилитационные программы могут применяться в отделениях восстановительного лечения онкологических диспансеров, в условиях хосписов , в реабилитационных центрах, больницах общего профиля, курирующих онкологических больных. Результаты проведённого исследования -могут быть включены в курс лекций и практических занятий медицинских колледжей и медицинских ВУЗов.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в условиях отделения восстановительного лечения областного клинического онкологического диспансера и отделения хоспис городской клинической больницы №4 г. Кемерово, в программу лекций на кафедре психиатрии , наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО « Кемеровская ГМА Росздрава », на кафедре социальной психологии и психосоциальных технологий ГОУ ВПО « Кемеровский ГУ ».

Апробация работы. Основные материалы и положения диссертации доложены на научно-практической конференции « Паллиативная медицина в онкологии» (Кемерово, 2001); VII онкологическом конгрессе (Москва, 2003); на-учно-пракгической конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии » (Томск, 2003); первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2004); российской научно-практической конференции с международным участием « Новые технологии в онкологической практике » (Барнаул, 2005).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения возможно формирование нервно-психических расстройств, которые утяжеляют соматическое состояние и затрудняют проведение адекватных лечебных мероприятий.

2. Клиническая картина нервно-психических расстройств имеет различную структуру в зависимости от этапа лечения: специального или паллиативного.

3. Проективный метод визуализации переживаний больных с помощью рисунков с целью исследования внутренней картины болезни и её динамики помогает оценить эмоциональное состояние больного, его отношение к болезни, установки и ожидания от результатов специального или паллиативного лечения, влияет на выбор психофармакотерапии и психотерапевтических методик, а также способствует оценке их эффективности.

4. Разработка и внедрение комплексных лечебно-реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию и психотерапию, применяемых у онкологических больных на различных этапах лечения, смягчает или купирует выявленные нервно-психические расстройства и тем самым способствует улучшению прогноза основного заболевания.

Объём и структура работы. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста. Работа состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 225 наименований (из них 143 работы отечественных и 82 зарубежных авторов). Таблиц 27, рисунков 18, диаграмм 2.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Комкова, Елена Павловна

1. У онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения наблюдается формирование нервно-психических расстройств , утяжеляющих соматическое состояние, ухудшающих прогноз и затрудняющих проведение терапии основного заболевания. При этом клинические особенности психопатологических синдромов у онкологических больных в значительной степени зависят от этапа лечения.

2. На этапе специального лечения ( хирургического , химиотерапевтического, лучевого) у онкологических больных характерно формирование тревожно-депрессивного (47,5 %), депрессивного (24,5 %) и субдепрессивного (28 %) синдромов , которые согласно МКБ-10 квалифицировались как расстройства адаптации и другие реакции на тяжёлый стресс (Б 43.22, Б 43.23, Б 43.20, Р 43.28, Р 43.8). Возникновение указанных нервно-психических расстройств на этапе специального лечения в большинстве случаев обусловлено психотравми-рующим воздействием информации о диагнозе онкологического заболевания, последующего послеоперационного физического обезображивания, инвалиди-зации, необходимостью длительного проведения специального лечения, страхом перед побочными действия химиотерапии, лучевой болезнью и болевым синдромом, а также существующим представлением о смертельном исходе заболевания.

3. На этапе паллиативного лечения у онкологических больных выявлены депрессивный (35,3 %), депрессивно-ипохондрический (31,4 %), тревожно-депрессивный (16,7 %), дисфорический (9,8 %) и апатический (6,8 %) синдромы , которые согласно МКБ-10 квалифицировались как расстройства адаптации и психические расстройства вследствие повреждения , дисфункции головного мозга и физической болезни (Р 43.21, Р 43.22, Р 43.23, Р 06.36, Р 06.4, Р 06.6, Р 06.8). В клинической структуре выявленных синдромов преобладали выраженные проявления астенизации организма, в большинстве случаев, обусловленные длительным воздействием распространённого опухолевого процесса на организм больных.

4. Выявленные нервно-психические расстройства у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения делают необходимым наряду с традиционным противоопухолевым и (или) паллиативным лечением разработку и внедрение индивидуальных комплексных психотерапевтических и психофармакологических лечебно-реабилитационных программ, проводимых всем онкологическим больным. При этом разработанные программы должны учитывать не только клиническую структуру нервно-психических расстройств, но и внутреннюю картину болезни, особенности которой эффективно выявляются с использованием проективных методов, позволяющих оценить эмоциональное состояние больного , его отношение к заболеванию, ожидаемый результат от лечения и результативность проводимой психофармакологической и психотерапевтической терапии.

5. Для онкологических больных с нервно-психическими расстройствами на этапах специального и паллиативного лечения разработаны и внедрены 4 комплексные лечебно-реабилитационные программы, включающие психофармакотерапию и различные виды психотерапии.

5.1. Первые три программы предназначены для онкологических больных на этапе специального лечения. Их целью является купирование нервно-психических расстройств, активное формирование установки на « жизнь », мобилизация резервных возможностей психических функций пациентов. Основное значение для больных на этом этапе придаётся различным групповым психотерапевтическим методикам (релаксация и визуализация по К. Саймонтон и С. Саймонтон, 2001; аутотренинг, дыхательные упражнения, рефрейминг содержания и др.). Из психофармакологических медикаментов преимущественно применяются препараты с анксиолитическим и антидепрессивным действием. В рамках указанных программ также назначаются фитотерапия , ЛФК и массаж.

5.2. Четвёртая программа предназначена для инкурабельных онкологических больных на этапе паллиативного лечения и направлена в основном на проведение медикаментозной терапии с целью смягчения психопатологической симптоматики, уменьшения болевого синдрома, расстройств питания, нарушений обменных процессов и интоксикации . При применении психотерапии, которая носит индивидуальный характер, формируются установки на выполнение и продолжение паллиативного лечения, и активацию психических функций пациентов.

6. Оценка эффективности (по Семке В.Я., 1980) проведения комплексных индивидуальных лечебно-реабилитационных программ на этапе специального лечения показала, что устранение всех психопатологических расстройств (уровень «А») было достигнуто у 3,4 % больных, значительное улучшение психического состояния (уровень «В») наблюдалось у 9,3% больных, неполное выздоровление (уровень «С») — у 59,3 %, незначительное улучшение психического состояния (уровень «Д») — у 28,0 % больных. На этапе паллиативной терапии неполное выздоровление (уровень «С») достигнуто — у 9,8 %, незначительное улучшение психического состояния (уровень «Д») определялось у 90,2 % больных.

7. Клинико-катамнестическое исследование, проводимое онкологическим больным на этапе специального лечения, в течение от одного до двух лет также подтвердило эффективность разработанных и внедрённых комплексных лечебно-реабилитационных программ. Психическое состояние больных отличалось компенсированностью и стабильностью, что обусловливало высокий уровень семейно-профессиональной адаптации. Из 53 обследованных больных — 79,2 % сохранили семью, 64,1 % продолжали трудиться в прежнем профессиональном статусе.

Для разработки научно обоснованных адекватных комплексных психофармакологических и психотерапевтических лечебно-реабилитационных программ проведено исследование клиники нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения.

Материал исследования составили 220 онкологических больных, КЗ них 28 мужчин (12,7 %) и 192 женщины (87,3 %) в возрасте от 21 до 64 лет. На специальном лечении ( хирургическом , химиотерапевтическом, лучевом) в областном клиническом онкологическом диспансере г. Кемерово (главный врач -Кузнецова Т.А.) находились 118 больных (53,6 %), в отделении хоспис городской клинической больницы № 4 г. Кемерово (главный врач — Лизунов A.B.) наблюдались 102 пациента (46,4 %), которым проводилась паллиативная терапия. Критериями отбора больных для лечения было формирование у них различного уровня выраженности нервно-психических расстройств вне зависимости от диагноза онкологического заболевания.

Наблюдение осуществлялось на протяжении от одного до десяти месяцев, как в стационаре , так и амбулаторно. В дальнейшем 53 больным онкологического диспансера (44,9 %) проводилось катамнестическое исследование сроком от одного до двух лет.

С целью сбора необходимых сведений и данных использовалась «Базисная карта обследования онкологического больного», включающая анамнестические сведения пациентов, результаты их объективного обследования, диагноз , этапы клинической динамики.

Лечение пациентов онкологического диспансера проводилось в условиях отделения восстановительного лечения. Из них 115 женщин (97,5 %) и 3 мужчины (2,5%). Средний возраст больных составил: 44+0,47 лет. От 21 до 30 лет -15 наблюдений (12,7 %), от 31 до 40 — 16 (13,6 %), от 41 до 50 лет — 47 (39,8 %), от 51 до 60 лет — 30 (25,4 %), свыше 60 лет — 10 наблюдений (8,5 %).

Наибольшее число наблюдений составили больные со второй (51 — 43,2 %) и четвёртой стадией заболевания (31 — 26,2 %). Первая стадия опухолевого процесса подтверждена у 14 (11,9 %), третья также у 14 (11,9 %) больных. У двадцати пациентов с четвёртой стадией (16,9 %) имелись объективные признаки наличия отдалённых метастазов . У восьми больных (6,8 %) диагноз злокачественного новообразования был снят после окончательного гистологического исследования послеоперационного материала.

Распределение больных по диагнозу онкологического заболевания представлено следующим образом: рак молочной железы — 67 случаев (56,8 %), рак тела и шейки матки — 20 (16,9 %), рак яичников — 13 (11,0 %), лимфогранулематоз -12 (10,2 %), рак мочевого пузыря и почек — 6 (5,1 %).

На момент обращения в отделение восстановительного лечения, онкологическим больным проводилось различное специальное лечение: хирургическое — 18 больным (15,3 %), химиотерапевтическое — 55 (46,6 %), лучевое — 30 больным (25,4 %). На амбулаторном наблюдении находились 15 человек (12,7 %). Впервые проходили специальное лечение 62 больных (52,5 %), остальные уже имели опыт специального лечения.

Впервые диагноз онкологического заболевания был установлен в течение месяца — 63 пациентам (53,4 %), в течение года — 30 (25,4 %), 1-3 лет — 11 (9,3 %), 3-5 лет — 6 (5,1 %), 5-10 лет — 6 (5,1 %), 2 больным (1,7 %) — свыше 10 лет назад. Несмотря на такое различие, общей для всех больных была тяжёлая психотравмирующая ситуация, связанная с установлением диагноза или выявлением рецидива и метастазов опухоли и необходимостью проведения специального лечения. Таким образом, давность установления диагноза онкологического заболевания больше, чем у половины больных (53,4 %) на этапе специального лечения составила до 1 месяца.

Наблюдение и лечение инкурабельных больных (25 мужчин — 24,5 % и 77 женщин — 75,5 %) осуществлялось в условиях отделения хоспис. Пациентам с различными онкологическими заболеваниями (рак молочной железы, рак тела и шейки матки , рак яичников, предстательной железы, мочевого пузыря , почек, лёгкого, лимфогранулематоз и др.) проводилась паллиативная терапия . Средний возраст больных составил от 53,7+0,25 лет: от 21 до 30 лет — 5 наблюдений (4,9 %), от 31 до 40 — 12 (11,8 %), от 41 до 50 — 23 (22,5 %), от 51 до 60 -25 (24,5 %), свыше 60 лет — 37 наблюдений (36,3 %).

Впервые диагноз онкологического заболевания был установлен в течение года — 32 больным (31,4 %), 1-3 лет — 43 (42,1 %), 3-5 лет — 12 (11,8 %), 5-10 лет — 12 (11,8 %), свыше 10 лет назад — 3 больным (2,9 %). Ранее получали специальное лечение 59 человек (57,8 %). В 43 случаях (42,2 %) был объективно подтверждён диагноз онкологического заболевания уже в инкурабельной стадии, когда возможна только паллиативная терапия.

Таким образом, среди больных хосписа было значительно больше лиц мужского пола (Р

179. Smith E.D. Addressing the psychospiritual distress of death as reality: a transpersonal approach. // Soc. Work. 1995. — May. — 40(3). — P. 402-413.

180. Spiegel D. Psychological support for women with metastatic carcinoma. // Psychosomatics. 1979. — V.20. — №11. — P. 780-787.

181. Spiegel D., Bloom J.R., Kraemer H.S., Cottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metaststic breast cancer. // Langet. 1989. — P. 888-891.

182. Temoshok L. Personality, coping style, emotion and cancer: towards an integrative model. // Cancer Surv. 1987. — V.6. — P. 545-567.

183. Theologies A. Asthenia in cancer. // Amer. J. Med., 1982. 73. — №1. -P. 1-3.

www.dissercat.com