Психические расстройства сознания

Содержание:

Виды и симптомы патологий сознания. Диагностика и возможная терапия

Человеческое сознание – это способность психики воспринимать и отображать объективную реальность. Здоровое сознание включает в себя активную психическую деятельность, адекватное функционирование когнитивной сферы и мозговых структур. Такая интегративная функция отражения мира может нарушаться при различных психических расстройствах, травмах и заболеваниях головного мозга. Патология сознания может варьироваться от частичной дезориентации в пространстве и амнезии до полной утраты способности отражать окружающую действительность.

Признаки нарушения сознания и основные причины развития патологии

Здоровое функционирование сознания может нарушаться и проявляться в виде нарушения слаженной работы полушарий головного мозга, его отделов и структур. Существуют определенные клинические признаки дезинтеграции процесса сознания, выдвинутые немецким психиатром К. Т. Ясперсом:

  • отрешённость от окружающей действительности,
  • нарушение ориентировки в пространстве, в собственном Я,
  • расстройства мыслительных процессов,
  • нарушение памяти.
  • Для диагностики патологического состояния сознания необходимо присутствие всех четырёх признаков дезинтеграции.

    Отрешённость может проявляться в виде нарушения интегративной функции перцепции окружающего мира, человек воспринимает действительность кусками, частично, отсутствует целостность общей картины. Такая отстраненность может сочетаться с общей растерянностью, обескураженностью, бредовыми идеями и галлюцинациями. Зачастую пациенты не понимают правильности обращённой к ним речи, искажённо воспринимают разнообразные источники информации.

    Дезориентация может выражаться в нарушениях пространственного восприятия, личного осознания (деперсонализация) и узнавания. Пациенты могут также утверждать, что находятся в нескольких местах одновременно, данный симптом характерен для галлюцинаторно-бредового течения психических заболеваний. Патология самосознания и ориентации в окружающей местности может протекать как одновременно, так и в единичных вариациях.

    Так как мышление является неотъемлемой частью сознания, его дисфункция является одним из признаков данной патологии. Нарушение мыслительных процессов проявляется в бессвязности и фрагментарности, сочетающееся с галлюцинациями. Нередко у больных наблюдается оскудение речевого компонента, с нарушением ассоциативного ряда и уменьшением словарного запаса.

    Следующим признаком расстройства сознания выступает нарушение памяти. У больного полностью или частично отсутствует запоминание периода помрачения сознательной деятельности, иногда амнезия проявляется на моменты или события, предшествующие появлению патологического состояния.

    Среди основных причин развития патологических процессов в сознании выделяют:

  • черепно-мозговые травмы,
  • инфекционные заболевания (энцефалит, менингит),
  • эпилепсия,
  • отравление эндогенными и экзогенными токсинами,
  • кровоизлияния, опухоли головного мозга,
  • психические расстройства (шизофрения),
  • сердечно-сосудистые заболевания.
  • Основные виды и симптомы расстройств сознания

    В зависимости от структуры патологии сознания различают следующую классификацию нарушения его функционирования:

  • I категория — выключение сознания,
  • II категория — помрачение сознания.
  • К первой категории относят следующие виды нарушения сознания:

    Выключение сознания проявляется в полной, масштабной дисфункции отражения окружающей действительности. Уровень нарушения варьируется от полной обездвиженности и отсутствия реакции на внешние раздражители до тотальной потери способности отражать реальность. В состоянии оглушения больной слабо реагирует на внешние раздражители, находится в одной и той же позе, дезориентирован, иногда наблюдаются просветы в сознании, но не на долго. Сопор является более сложным отключением сознания, так как пациенты практически не реагируют на внешние воздействия, защитные рефлексы всё же присутствуют. В таком состоянии человек обездвижен, реакция на боль может проявляться только в виде мышечного подёргивания, практически всегда присутствует амнезия. При утяжелении состояния может наступить кома, являющаяся самым масштабным видом отключения сознания. Психическая деятельность таких пациентов инертна, наблюдается полная амнезия и наличие только безусловных рефлексов, отвечающих за поддержание жизненной функции. Если происходит ослабление работы жизненно-важных рефлексов — может наступить смерть.

    К следующей категории относят такие виды расстройства сознания:

  • онейроид,
  • делирий,
  • сумеречное помрачение,
  • аменция,
  • абсанс.
  • Помрачение сознания характеризуется дезориентировкой во времени и пространстве, наличием галлюцинаторно-бредовых признаков, расстройством запоминания. Онейроидный синдром характерен для шизофрении и сенильных психозов, проявляется в виде фантастических переживаний с бредом. При делирии наблюдаются галлюцинации, отрешённость и дезориентация в окружающей действительности, пациент зачастую окутан страхом и подозрителен. Во время сумеречного помрачения больного преследуют очень яркие галлюцинации с аффектом страха и озлобленности, наблюдается склонность к физической агрессии. Аменция отличается прекращением ориентации в пространстве и времени, полной деперсонализацией и амнезией. Абсанс является временной утратой сознания (1-3 секунды) во время которого нарушается тонус мышц, наблюдается зачастую при эпилепсии.

    Выделяют также исключительные состояния сознания:

  • патологическое опьянение,
  • патологический аффект,
  • реакция быстрого (короткого) замыкания.
  • Патологическое опьянение встречается при эпилепсии, шизофрении и алкоголизме, и характеризуется симптомами, сходными с сумеречным состоянием сознания. Больной сильно напуган, озлоблен, выполнение сложных целенаправленных действий сохранно. Патологический аффект проявляется в виде резкой вспышки ярости и злобы по отношению к субъекту, состояние сознания сходно с сумеречным расстройством. Реакция короткого замыкания по своей природе сходна с состоянием аффекта, однако, её длительность варьируется от нескольких дней до месяцев.

    Диагностика и лечение патологии сознания

    Для определения точного диагноза необходимо тщательно обследовать больного, восстановить артериальное давление, установить истинную причину наступления угнетения сознания. Врач осматривает пациента на наличие черепно-мозговых травм, кровотечений, проверяет реакцию зрачков на свет, рефлексы, ритмичность дыхания, пульс. При подозрении на токсическое отравление в обязательном порядке промывают желудок. Если пациент реагирует на речь, врач может исследовать степень нарушения сознания, задавая специальные вопросы для выявления возможного галлюцинаторно-бредового состояния. Для диагностики тяжести дезинтеграции сознания используется шкала ком Глазго, состоящая из трёх субтестов, каждый из которых определяет реакцию глаз, речи и двигательной активности пациента.

    Диагностическая шкала ком Глазго была предложена шотландскими нейрохирургами для анализа степени тяжести патологии сознания. Методика рассчитана для детей от 4-х лет и взрослых пациентов, существуют различные адаптивные модификации теста. Наибольшая оценка в тесте – 15 баллов, соответствующая здоровому сознанию, 12-14 баллов – оглушение, 9-12 – сопор, 4-8 – кома, 3 – смерть коры головного мозга.

    В лечении расстройства сознания ведущую роль занимает терапия основного заболевания, ставшего причиной дезинтеграции функции отражения действительности. При наличии психомоторного возбуждения показано применение успокаивающих средств. Для стабилизации общего состояния больного врач нормализует артериальное давление, обеспечивает насыщение организма кислородом. Под особым наблюдением медперсонала должна находиться температура тела и внутричерепное давление пациента. Таким образом, центральным местом для положительного исхода в лечении дезинтеграции сознания выступает определение причины появления симптомов нарушения и своевременное оказание первой медицинской помощи.

    onevroze.ru

    Нарушение сознания у взрослых

  • Российское общество психиатров
  • Оглавление

    Ключевые слова

    Список сокращений

    ГАМК -гамма аминомасленная кислота

    ЗНС — злокачественный нейролептический синдром

    КЩС — кислотно-щелочное состояние крови

    ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

    РОП — Российское общество психиатров

    ФГБУ — Федеральное государственное бюджетное учреждение

    ФМИЦПН — Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

    ЦНС — центральная нервная система

    ЭСТ — электросудорожная терапия

    Термины и определения

    Критические состояния в психиатрии — группа психических расстройств, протекающих с выраженными соматическими нарушениями, эндотоксикозом, нарушением параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и требующих оказания неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Под критическими состояниями в медицине вообще, и в психиатрии в частности понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно.

    Нарушения сознания — острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.

    Антипсихотики (нейролептики) — группа психотропных средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические симптомы — бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататонические расстройства и применяемые при лечении психозов различной этиологии.

    Эфферентные методы терапии — методы активной детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью плазмы крови больного (плазмаферез) или с сорбционной фиксации токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления (экстракорпоральная гемосорбция).

    1. Краткая информация

    1.1 Определение.

    Под нарушением или расстройством сознания понимают острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией [1]. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях [2,3,4,5].

    1.2 Этиология и патогенез.

    Синдромы расстроенного сознания возникают как осложнение соматических болезней, инфекции или интоксикации, при злоупотреблении алкоголем и наркотическими веществами, тяжелой черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения при деменции. В их развитии важную роль играют экзогенные вредности или метаболические нарушения, приводящие к развитию эндотоксикоза, а также дисбаланс нейротрансмиттеров с повышением активности дофаминергической и снижением тормозящего влияния гамма аминомасленная кислота (ГАМК)-ергической системы головного мозга [2]. Расстройства сознания могут быть спровоцированы приемом различных медикаментозных средств [6,7].

    1.3 Эпидемиология.

    Специальных эпидемиологических исследований по частоте встречаемости синдромов расстройства сознания не проводилось, так как они могут наблюдаться при различных психических расстройствах (алкогольный делирий, тяжелые осложнения психофармакотерапии, фебрильная шизофрения и др.) и свидетельствуют о тяжести психических нарушений. Отмечено, что среди синдромов расстроенного сознания при критических состояниях наиболее часто развивается делирий. Данные ретроспективных обсервационных когортных исследований показали, что среди больных находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров алкогольный делирий возникает от 6 до 15% случаев. Среди алкогольных психозов на долю алкогольного делирия приходиться 3/4 случаев. Тяжелая депривация сна и болевой синдром в 9-10 раз повышают риск развития делирия. [2]. Среди алкогольных психозов на долю алкогольного делирия приходиться 3/4 случаев [3,4].

    1.4 . Коды по МКБ-10.0:

    F 05.1— делирий на фоне деменции

    F 05.8 — делирий смешанный

    F 05.9 — делирий неуточненный

    F 06.1 — органическое кататоническое расстройство

    F 10.4 — абстинентное состояние с делирием

    1.5 Классификация

    К синдромам расстроенного сознания традиционно относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение сознания [4,5]. Расстройство сознания отличают от потери сознания — сопора и комы.

    1.6 Клиническая картина

    Оглушение. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери сознания (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях мозга, как опухоли, травмы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком повышении порога для внешних раздражителей. Легкая степень оглушения — обнубиляция сознания характеризуется выраженной лабильностью состояния, колебанием уровня ясности (люцидности) сознания: затемнение сознания чередуется с его прояснением.

    При оглушении больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы, сонливы. Большую часть дня лежат, оставаясь безучастными, равнодушными ко всему, в том числе и к своему состоянию. При обращении к ним или не отвечают на вопросы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний мир воспринимается больным «как сквозь туман», причем некоторые раздражители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возможна некоторая мобилизация психической деятельности, прояснение сознания, после чего больные истощаются и вновь впадают в прежнее состояние.

    Как правило, оглушение является обратимым, функциональным расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связанного с основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает отрешенность, усиливается сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители, например, укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном, попыткой отстраниться. При дальнейшем ухудшении состояния наступает полная потеря сознания. Развивается сопор и кома с отсутствием зрачковых рефлексов и реакций на внешние раздражители, которые могут закончиться летально.

    Делирий. Как и оглушение, делирий развивается на почве соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения, деменции и др. состояниях. Он может быть спровоцирован приемом лекарственных средств, обладающих холинолитическим действием — антигистаминные и психотропные препараты, м-холиноблокаторы, а также приемом кортикостероидов, бета-блокаторов, дигоксина, клонидина и рядом других лекарственных средств [2,6,7].

    Делирий отличается от оглушения не обеднением психической деятельности, а, наоборот, обилием ярких, образных, аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориентировкой в окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий. Появляются парейдолии — состояние, при котором в узорах обоев, в трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки, картины. Бредовые идеи, как правило, нестойки, непосредственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слуховые галлюцинации.

    Своеобразие расстройств сознания заключается в том, что сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентировка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего содержания. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ, змей, мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится активным участником происходящего: то он нападает, то обороняется, то в ужасе спасается от своих преследователей. В зависимости от содержания галлюцинаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность, резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется — обычно она увеличивается в вечерние и ночные часы, днем нередко возникают периоды прояснения сознания. Делирий может закончиться критически после наступления сна, или постепенно литически. На выходе из делирия сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенных переживаниях.

    К тяжелым формам делирия относится мусситирующий и профессиональный делирий.

    Мусситирующий делирий возникает при тяжелых соматических заболеваниях и алкоголизме и может быстро переходит в сопор и кому. Характерно хаотическое двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения рук (хореиформные гиперкинезы): больные что-то ощупывают, обирают себя, отгоняют от себя, перебирают складки одеяла, одежды.

    При профессиональном делирии больные дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.

    Аменция. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется растерянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, а также бессвязностью мышления. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двигательного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно разорванность (инкогеренция) мышления является характерной чертой при отграничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реакции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать делириозные эпизоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте развития аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора, хореиформные гиперкинезы. После выздоровления весь период аменции полностью амнезируется.

    Онейроид. Онейроид или сновидное помрачение сознания выражается в причудливой смеси фрагментов отражения реального мира и обильно возникающих в сознании ярких, чувственно-пластичных, фантастических представлений. Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается изменение самосознания (перевоплощение), а также диссоциация между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижности, и безучастности. При полном развитии онейроида сознание совершенно поглощается наплывом образных представлений, а восприятие впечатлений реального внешнего мира почти полностью прекращается. В отличие от фантастического делирия (онейризм), при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве (истинные галлюцинации), при онейроиде грезоподобные события разыгрываются, как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективном мире представлений и фантазий. Воспоминания о субъективных переживаниях вовремя онейроидного помрачения сознания сохраняются гораздо более полно и последовательно, чем при делирии.

    Сумеречное состояние. Наиболее важным признаком сумеречных состояний является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины, без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при котором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями устрашающего характера. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упорядоченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрессивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути.

    Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их деятельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово показывают, что больные дезориентированы: не понимают, где они находятся, не узнают окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумеречного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере сохраняется, бред и галлюцинации могут быть мало выраженными. Сохраняется внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха, злобности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и жестокости (дисфорический тип сумеречного состояния). Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и течению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния [4, 5, 8, 9,10,11].

    Дифференциальную диагностику синдромов расстроенного сознания следует проводить:

    — с отрешенностью от реального мира, возникающей при апатии и аутизме;

    — с дезориентировкой, возникающей при амнезиях, некоторых видах острого

    — с ослаблением суждений и бессвязности мышления, возникающих у больных

    Чрезвычайно важна своевременная диагностика оглушения и интенсификация терапии с целью профилактики перехода в более тяжелые формы расстройств сознания. Следует дифференцировать оглушение и ступор, поскольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвиженность, затрудненность контакта. Оглушение, как правило, развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и интоксикаций, а ступор возникает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом, депрессивном) при внимательном наблюдении удается выявить переживания больного (чаще всего обусловленные бредом, галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внутренних переживаний. «Пустой» кататонический ступор протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает обычно при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и другими симптомами этого заболевания. При кататоническом ступоре наблюдается повышение мышечного тонуса с явлениями негативизма и каталепсии, а при оглушении снижение мышечного тонуса [10,11].

    Поскольку аменция обычно развивается при соматическом заболевании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное значение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым видом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогноза. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ограничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизодически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.

    В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохраняют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из происходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, большое значение имеет наличие в анамнезе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    В связи с тяжестью состояния больных, находящихся в критическом состоянии выяснить жалобы больного и собрать анамнез не представляется возможным. Анамнестические сведения могут быть указаны в медицинской документации, которая прилагается при переводе больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

    Диагностика синдромов расстроенного сознания основывается на их клинических проявлениях. Хотя синдромы расстроенного сознания различны по клинической картине, они имеют и ряд общих признаков необходимых для диагностики [1,4,5].

    Рекомендовано проверить отрешенность от окружающего мира с нарушением его отражения и восприятия [1,4,5];

    Рекомендовано проверить дезориентировку во времени, месте, окружающих лицах, ситуации [1,4,5];

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

    Рекомендовано проверить нарушения процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений [1,4,5];

    Рекомендовано проверить имеет ли место затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о периоде помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует) [1,4,5].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности – 3)

    В отличие от потери сознания (сопор и кома) расстройства сознания характеризуются разной степени выраженности психическими нарушениями с более сложной психопатологической картиной. Для диагностики помрачения сознания важно установить совокупность всех перечисленных выше признаков. Присутствие одного или нескольких признаков еще не свидетельствует о помрачении сознания.

    2.2 Физикальное обследование

    Рекомендуется проведение тщательного соматического и неврологического обследования пациента, с привлечением специалистов-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, окулиста, геронтолога, нарколога и др.) для подтверждения или исключения органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) и выявления сопутствующей соматической патологии [8,9,10,11].

    2.3 Лабораторная диагностика

    Больным с синдромами расстроенного сознания нуждаются в проведение полного клинического и лабораторного обследования для установления причины его развития.

    Рекомендовано исследование общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, гематокрита, водно-электролитного и кислотно-щелочного состава крови (КЩС) и коагулограммы. В ряде случаев для объективизации диагностики может потребоваться исследование спинномозговой жидкости [8,9,10,11].

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

    2.4 Инструментальная диагностика

    Для исключения текущего органического заболевания ЦНС (объемный процесс, острые нарушения мозгового кровообращения) может потребоваться проведение инструментального обследования.

    У больных с синдромами расстроенного сознания рекомендуется проведение:

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

    Компьютерной томографии головного мозга [14,15];

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

    Магнитно-резонансной томографии головного мозга [13,16,17];

    Уровень убедительности А (уровень доказательности 1)

    3.1 Оглушение

    3.1.1. Консервативное лечение

    • Рекомендовано применять препараты нейрометаболического действия – пирацетам** парентерально от 6-12 г/сутки в зависимости от тяжести оглушения [8,9,10,11].
    • Комментарий: Следует обеспечить уход за больным, усилить терапию основного заболевания. Проводится патогенетическая терапия, нацеленная на устранение основной причины, приводящей к развитию оглушения, и терапия, направленная на коррекцию параметров гомеостаза, прежде всего, водно-электролитного баланса и гемодинамики. Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести и особенностей основного заболевания.

      3.2 Делирий

      3.2.1 Консервативное лечение

    • При проведении неотложной терапии необходимо, прежде всего, купировать возбуждение и устранить бессонницу — с этой целью назначаются нейролептики (антипсихотики) и бензодиазепины.
    • Галоперидол** в дозе от 1 до 10мг в сутки внутримышечно является препаратом первого выбора при купировании делирия различной этиологии [2, 12, 13, 14].
    • Комментарий: За больными с тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, необходимо установить тщательное наблюдение, так как своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. Развитие делирия не является основанием для перевода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Так как делирий является тяжелым потенциально смертельным состоянием, при его развитии нужен перевод больных в отделение интенсивной терапии и реанимации с целью мониторинга жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии.

    • Среди нейролептиков второй линии рекомендуется
    • Оланзапин#** в дозе 5 -10 мг в сутки внутримышечно[15]
    • Дроперидол** 2,5-5 мг в сутки внутримышечно [16].
    • Тиаприд** в дозе от 200до 600 мг внутримышечно [3]
    • Комментарий: Оланзапин#** может рекомендоваться в случае непереносимости галоперидола** из-за развития экстрапирамидных побочных эффектов. При использовании высоких доз дроперидола** отмечено увеличение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), описаны случаи внезапной смерти. Препарат широко применяется анестезиологии и реаниматологии при проведении нейролептаналгезии.

      Бензодиазепины рекомендуются в качестве препаратов первой линии при лечении делирия назначается

      • Лоразепам** 4-6 мг в сутки [12, 13, 14].
      • Диазепам** 10—60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно медленно [2,3
      • Мидазолам#** в дозе 5 -10 мг в сутки внутримышечно или внутривенно с
      • повторным введением препарата через 15 мин в случае отсутствия эффекта под

        мониторингом состояния больного [19,20].

        Комментарий: В отношении целесообразности применения бензодиазепинов при лечении различных видов делирия имеются противоречивые данные. С одной стороны, бензодиазепины обладают выраженным седативным и снотворным эффектами и могут успешно купировать психомоторное возбуждение, а с другой- имеются указания на то, что сами бензодиазепины могут спровоцировать развитие делирия [17]. Считается, что бензодиазепины показаны только при лечении алкогольного делирия и их эффективность была подтверждена результатами нескольких контролируемых исследований. Метанализ этих исследований показал, что бензодиазепины более эффективны, чем нейролептики в плане уменьшения длительности течения и числа летальных исходов при алкогольном делирии [18]. По сравнению с другими транквилизаторами мидазолам оказывал более быстрое, но менее продолжительное действие[19,20].

      • При неэффективности нейролептиков и транквилизаторов рекомендуются
      • Пропофол#** 1,5-2,5 мг на кг массы тела в/в [2,19].
      • Комментарий: Назначение анестетиков (пропофола и гексобарбитала), а также мидазолама и дроперидола должно осуществляться под контролем функции дыхания и ЭКГ.

      • Может рекомендоваться назначение агониста a2 –адренорецепторов дексмедетомидина# в дозе 0,2 -1,4 мкг/кг/ч с поэтапной титрацией до достижения
      • седативного эффекта [19,21].

        Комментарий: Сравнительное открытое рандомизированное исследование эффективности галоперидола и десмедетомидина у больных делирием, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии, продемонстрировало, что использование дексмедетомидина в 2,1 раза сокращает время до экстубации трахеи и значительно сокращает время нахождения в блоке интенсивной терапии и реанимации [21]. По данным ряда неконтролируемых исследований препарат обладает выраженным антипсихотическим эффектом, восстанавливает структуру сна, улучшает когнитивные функции [19].

      • Рекомендуется инфузионная терапия с назначением коллоидных и
      • кристаллоидных плазмозамещающих растворов** [2,3,22,23]

        Комментарий: Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений и других параметров гомеостаза. С этой целью назначаются плазмозамещающие растворы (декстран, меглюмин натрия сукцинат), солевые растворы (растворы натрия хлорида, калия хлорида**, сульфата магния, комбинированные растворы), 5% раствор декстрозы**, растворы альбумина**. Для коррекции кислотно-щелочного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначаются натрия ацетат + натрия хлорид 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия** – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150-200 мл 5% бикарбоната натрия. В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500-2800), степени обезвоженности организма, диуреза и способности больного пить. При необходимости проводится терапия, направленная на купирование отека мозга и поддержание функции сердечно-сосудистой системы.

      • У больных алкогольным делирием рекомендуется назначение высоких доз витаминов:
      • 5% раствор аскорбиновой кислоты** 5-10 мл внутривенно;
      • 1% раствор никотиновой кислоты** по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно 6% раствор тиамина** по 5-6 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки;
      • 5% раствор пиридоксина** по 4-5 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
      • 0,02% раствор цианокобаламина** по 1-2 мл внутримышечно. [2,3,22,23] .
      • Комментарий: После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено на профилактику рецидива. Несмотря на отсутствие психотических расстройств, больной, перенесший делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наблюдением, так как не исключена возможность рецидива.

        3.2.2 Иное лечение

        · С целю детоксикации рекомендуется применение методов эфферентной терапии:

        Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

      • гипербарическая оксигенация [22].
    • Не рекомендуется. При лечении делирия не рекомендуется препараты с выраженной холинолитической и адренолитической активностью:
    • Левомепромазин**;
    • Клозапин;
    • Хлорпротиксен;
    • Имипрамин**;
    • Кломипрамин**;
    • Амитриптилин**.
    • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2).

      3.3. Аменция

      Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что и при тяжелом делирии. Главной задачей является лечение основного соматического заболевания. При аменции транспортировка, как правило, лимитируется тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным могут быть организованы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соматической больницы.

      3.4. Онейроид

      3.4.1 Консервативное лечение

      · При онейроидном помрачение сознания и онейроидно-катаоническом синдроме в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства рекомендуются проведение антипсихотической терапии.

      — Галоперидол** 10-20мг в сутки внутримышечно [8,9,10,11]

    • Зуклопентиксол-ацетат** 50-150 мг 1 раз в 2-3 дня внутримышечно [8,9,10,11]
    • Хлорпромазин** 100-300 мг в сутки внутримышечно [8,9]
    • Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности – 3)

    • Оланзапин** 20-30 мг в сутки внутримышечно [10, 11]
    • В качестве препаратов второй линии рекомендуются бензодиазепины
    • Диазепам#** 10-60 мг в сутки внутримышечно [24, 25, 26,27,28, 29].
    • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

    • Лоразепам#** 4-6 мг в сутки внутримышечно [24, 25, 26,27,28].
    • 3.4.2 Иное лечение

    • Рекомендуется электросудорожная терапия (ЭСТ) [27,28,29].
    • Комментарий: Онейроидное помрачение сознания необходимо дифференцировать от фантастического делирия, возникающего при алкоголизме, инфекциях и интоксикациях. В этих случаях лечение проводится по принципам терапии делирия.

    • Не рекомендуется. Не рекомендуется назначение нейролептиков прилечениионейродного помрачения состоянии у больных фебрильной шизофренией (ФШ) и злокачественном нейролептическом синдроме (ЗНС) [32,33].
    • Комментарий: Данные об эффективности применения нейролептика хлорпромазина при ФШ носят противоречивый характер и основываются на открытых нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях [22,34,35].

      3.5.Сумеречное состояние

      3.5.1. Консервативное лечение

    • Для купирования психомоторного возбуждения у больных сумеречным помрачением сознания рекомендуются антипсихотики
    • Хлорпромазин** 25-100 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]
    • Левомепромазин** 25-50 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]
    • Галоперидол** 5-10 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]
    • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

    • Оланзапин** 10 мг в внутримышечно [8,9,10,11,30]
    • В качестве альтернативы и препаратов второй линии могут рекомендоваться
    • бензодиазепины:

    • Диазепам** до 20 мг внутримышечно [8,9,10,11,30,31]
    • Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** до 2-4 мг внутримышечно [8,9,10,11,30,31]
    • При неэффективности феназепама и диазепама рекомендуется
    • Мидазолам#** 5-10 мг внутримышечно [10,11, 30,31].
    • Пропофол** в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела внутривенно [30,31]
    • Гексобарбитал# 1 г внутримышечно или внутривенном [8, 9, 10, 11].
    • Комментарий: Необходимо обеспечить условия, предотвращающие возможность несчастного случая. Применяя средства фиксации, следует напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарственные средства и удерживают до окончания приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу [8, 9, 30]. Для быстрого купирования возбуждения применяют так называемый метод быстрой транквилизации, который предусматривает парентеральное введение высоких доз нейролептиков или транквилизаторов, а также их комбинации с целью достижения максимального терапевтического эффекта [30, 31].

      Как только возбуждение уменьшится, нейролептики и транквилизаторы можно назначать внутрь до полного устранения сумеречного состояния. В тех случаях, когда сумеречное состояние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя противоэпилептические препараты и нейролептики в меньших дозах.

      3.6 Оценка эффективности лечения

      Оценка эффективности лечения проводиться на основе анализа динамики психического состояния больных и лабораторных показателей (общего клинического и биохимического анализов крови), предупреждения развития тяжелых осложнений, таких как отек мозга или коллапс. О положительной клинической динамики свидетельствует: восстановление продуктивного контакта с больным с упорядоченностью процессов мышления, нормализация восприятия окружающей обстановки и восстановление ориентировки в месте, времени и собственной личности.

      Прогноз исхода заболевания зависит от своевременной диагностике и адекватности терапии и во многом определяется успехом лечения основного заболевания, приведшего к развитию расстройства сознания. Продолжительность делирия у больных находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров составляет от 1 до 5 дней. Часто делирий заканчивается критически после наступления сна. Делирий может продолжаться месяц и более после разрешения основного заболевания. Смертность при алкогольном делирии даже при применении современных методов интенсивной терапии достигает 5-10%.

      4. Реабилитация

      После нормализации соматического состояния больного с восстановлением гомеостаза и гемодинамики, купирования психомоторного возбуждения и прояснения сознания больного рекомендуется перевести из ОРИТ в отделения наркологических и психиатрических больниц, в которых проводится лечение основного психического заболевания.

      Комментарий: Лечение осуществляется в соответствии с принципами терапии больных органическими психическими расстройствами, наркоманиями и алкоголизмом, шизофрении и шизоаффективного расстройства. По этим же принципам проводится последующая амбулаторная терапия, реабилитация и диспансерное наблюдение.

      5. Профилактика и диспансерное наблюдение

      Профилактика развития синдромов расстроенного сознания заключается в учете факторов, предрасполагающих к их развитию и адекватном лечении основного заболевания.

      При лечении больных с церебральной органической недостаточностью, лиц пожилого и старческого возраста следует избегать назначения психотропных препаратов с выраженным холинолитическим действием и высоких доз бензодиазепинов с учетом их делириозной активности.

      Учитывая, что синдромы расстроенного сознания являются наиболее тяжелыми проявлениями органических психических расстройств, алкоголизма и наркоманий профилактика их развития подразумевает адекватное лечение основного психического заболевания.

      У больных наркоманиями и алкоголизмом следует проводить лечение, направленное на эффективное купирование абстинентного синдрома с последующем воздержание от приема психотропных препаратов и алкоголя.

      medi.ru