Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте

Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте. Их судебно-психиатрическая оценка.

Предстарческий возраст составляют лица 55 – 75 лет, старческий – 76 лет и более. Старение организма сопровождается изменением биологических и психических функций, хотя эти явления не всегда взаимосвязаны. В основном психические нарушения начинаются в возрасте 50 – 60 лет. Среди людей старше 65 лет они составляют 30,0 – 35,0% от всех лиц того же возраста, из них психозы — от 3,0 до 5,0%.

В этом критическом возрасте сравнительно рано ослабевает способность воображения (яркость, образность), ухудшается подвижность психических процессов (замедляется темп), возможность быстрого переключения внимания. Позже нарушается усвоение новых знаний, появляются трудности в воспроизведении нужных в данный момент сведений. Видоизменяются эмоции, появляется эмоциональная неустойчивость, тревога. Характерна фиксация на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивный фон настроения.

Психические расстройства у лиц пожилого возраста могут проявляться в разной степени: от лёгких пограничных состояний до грубых расстройств памяти, слабоумия, бреда и др. Пограничные состояния включают неврозоподобные, аффективные расстройства и изменения личности. Последние касаются как характера, так и её интеллекта. Происходит заострение свойственных больному ранее личностных черт. Например, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость – в скупость, настойчивость – в упрямство. Интеллектуальные процессы утрачивают яркость, ассоциации, осмысление нового материала требуют напряжения и времени. Обедняется память. Она, прежде всего, нарушается на текущие события. Снижается критика, возможность правильно оценивать своё состояние и происходящие изменения. Таким образом, ведущими нарушениями психических функций у лиц пожилого и старческого возраста являются: ослабление памяти; ухудшение интеллектуальных способностей (вплоть до слабоумия); нарушение эмоций в виде слабодушия, слезливости, апатии. Все эти изменения, связанные с атрофическими процессами в ГМ, сопровождаются типичными психическими расстройствами, получившими название болезней Альцгеймера, Пика (по имени психиатров, впервые их описавших), старческого слабоумия.

Болезнь Альцгеймера развивается постепенно, начинается в возрасте 55 – 60 лет. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Продолжительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз неблагоприятный.

На начальной стадии болезни отмечаются расстройства внимания, интеллектуально-мнестическое снижение, нарушение письменной речи и чтения. В этот период характерны слезливо-раздражительные депрессии, позже развивается дезориентировка в пространстве. Позже — наиболее типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. Более половины больных умирают от болезни Альцгеймера с диагнозом «деменция». Особенностью болезни Альцгеймера является то, что в отличие от болезни Пика долгое время сохраняется критическое отношение к своему состоянию.

Поведение больных становится нелепым, они утрачивают бытовые навыки, движения их часто бессмысленны. Расстраивается речь, появляются эпилептиформные припадки, спастические контрактуры. Нередко имеют место бредовые идеи преследования, ущерба, отравления, слуховые и зрительные галлюцинации, эпизоды расстроенного сознания. Состояние больных ухудшается в вечернее время и ночью.

В последней стадии болезни Альцгеймера наступает психический распад. При этом он является более глубоким, чем при старческом слабоумии. Больные беспомощны, неспособны обслуживать себя и нуждаются в постоянном уходе.

Болезнь Пика возникает в возрасте 50 – 60 лет, в 4 раза реже, чем болезнь Альцгеймера. У больных болезнью Пика, прежде всего, наблюдаются прогрессирующие изменения личности, что проявляется равнодушием, безразличием, снижением инициативы (ничего не делают по собственной воле), вялостью, пассивностью.Иногда состояние выражается повышенным настроением с элементами расторможенностивлечений (половая распущенность), апраксией (утратой способности к сложным координированным двигательным актам).

У пациентов с болезнью Пика отмечаются грубые расстройства памяти. Они не помнят события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критика к своему болезненному состоянию отсутствует. Отмечаются грубые нарушения мышления (тотальное слабоумие). У больных налицо явные противоречия в суждениях и оценках. Они строят планы без учёта своей несостоятельности. Не понимают смысла жизненных ситуаций, событий. Не могут цельно описать художественную картину, перечисляют лишь её детали. Типичны «стоячие» симптомы: многократные повторения одних и тех же речевых оборотов. В конце заболевания отмечаются полное безразличие к окружающему и распад речи.

Старческое слабоумие проявляется прогрессирующим тотальным слабоумием в сочетании с особыми нарушениями памяти и интеллекта (интеллектуально-мнестическим снижением).

Начало болезни незаметное, но постепенно меняющее психический облик человека. Характерно эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, проявляющееся угрюмо-раздражительным настроением. Но возможно и наоборот – благодушное настроение, не связанное с внешними обстоятельствами. Резко сужается круг интересов. Имеют место настороженность и упрямство, с повышенной внушаемостью и доверчивостью.

Формируются бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память вначале нарушается на текущие события, затем – и на более ранние периоды жизни больного. Пробелы памяти восполняются конфабуляциями (обманами памяти, тем, чего не было) и псевдореминисценциями (воспоминаниями о событиях, имевших место в другой период времени, т.е. нарушается хронология запечатлённых ранее в памяти событий).

Больные не понимают жизненных ситуаций на фоне сохранности привычных форм поведения и навыков (диссонанс). В поведении отмечаются либо пассивность, либо суетливость (вдруг начинают стирать вещи, пытаются куда-то уйти…). Полностью отсутствует критика (не понимают болезненности своего состояния). Вместе с тем, нередко поведение характеризуется расторможенностью инстинктов: повышается аппетит, появляется гиперсексуальность – идеи ревности, попытки совершения развратных действий в отношении малолетних…).

Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте могут протекать в виде психозов. Галлюцинаторные и бредовые состояния лиц этого возраста встречаются достаточно часто. Они могут возникнуть в начале какого-либо заболевания без признаков слабоумия, а могут являться и основным психическим расстройством. Характерны зрительные и тактильные галлюцинации. Бредовые идеи соотносятся с конкретной ситуацией. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания. Психозы позднего возраста могут протекать волнообразно, т. е. повторяться с разными «светлыми промежутками».

На практике выделяют два вида типичных психозов, связанных с увеличеием возраста пожилых людей: предстарческие (инволюционные) и старческие (сенильные) психозы.

Предстарческие психозывпервые описал и систематизировал в 1896 году немецкий психиатр Э.Крепелин. Он же ввёл термин «пресенильные психозы». Они могут проявляться инволюционной меланхолией, для которойхарактерен тревожно-депрессивный синдром. Больные беспричинно ожидают несчастья, причитают, заламывают руки, уверены, что «их организм сгнил, разложился…», что «погибли дети и родные…», что «мы накануне всеобщей катастрофы…». Налицо бредовые идеи самоуничижения, самообвинения. Типично следующее высказывание: «Спасите меня, я должна быть наказана за всё прошлое, я заслужила справедливое возмездие, всё погибло…». Для инволюционной меланхолии выделяют несколько специфических симптомов:

Симптом нарушения адаптации Шарпантье – при смене места нахождения, при переводе в другую палату или стационар беспокойство больных усиливается.

Симптом Клейста – больной длительно причитает, просит помощи, если же врач пытается беседовать с ним, сразу умолкает, отказывается от разговора, стоит врачу отойти – снова начинает причитать.

Иллюзорное восприятие окружающего – искажение восприятия окружающих, например, «родные – это чужие мне люди, которые меня осуждают…».

Симптом ипохондрии – больные предъявляют массу телесных жалоб, не имеющих объективного подтверждения, постоянно озабочены своим состоянием здоровья, считают, что болеют раком, туберкулёзом, вензаболеваниями.

Исход предстарческих психозов – либо выздоровление, либо – переход в хроническую форму со снижением интеллекта и эмоциональным уплощением.

Психозы предстарческого возраста могут проявляться и инволюционным параноидом,которыйначинается постепенно, с развития стойких бредовых идей. Бредовые высказывания имеют ряд особенностей: больные болезненно, искажённо освещают бытовые взаимоотношения, приводя множество фактов: «кто-то в моё отсутствие изготавливает ключи, приходит в их дом, отравляет пищу, ворует, пускает газ …» или «враги собираются, их громкие голоса ночью слышатся через стену…» (бред малого размаха). Пациенты подозрительны, недоверчивы, склонны к ссорам и дрязгам. Обращаются с жалобами в разные инстанции, требуют наказать виновных. Всё имущество запирают в сундуки, укладывают в кастрюли, шкафы. Ими предпринимаются всевозможные усилия для того, чтобы соседи не попали в квартиру. Перемена их места жительства не меняет психологическую ситуацию — после некоторого успокоения, бредовые идеи возвращаются с новой силой! Круг недоброжелателей больного постепенно расширяется, постепенно к имеющимся нарушениям психики прибавляются галлюцинации. Течение хроническое.

Проявления инволюционной кататании начинаются с тревоги, которая затем переходит к депрессии, ипохондрии, бреду преследования, самообвинения, в итоге болезненного процесса возникает ступор с полной обездвиженностью и мутизмом (отказом от речи). При длительном течении развивается слабоумие. Её разновидностью является злокачественная форма пресенильного психоза: через несколько месяцев от начала болезни на фоне быстрой смены психопатологических синдромов (больные присутствуют на собственных похоронах, видят гибель Земли…) при явлениях истощения (кахексии) наступает смерть от какого-либо присоединившегося соматического (телесного) заболевания.

Инволюционная (климактерическая) истерия капризностью, слезливостью, демонстративностью, истерическими парезами и параличами с расстройством чувствительности, истерическими припадками. Как правило, заканчивается выздоровлением.

Старческие (сенильные) психозы возникают после 65-70 лет в результате атрофических процессов в ГМ. Длительность течения от 5 до 20 лет. В генезе играют роль психотравмы, инфекции, соматическая отягощённость и инволюционные процессы старения организма. Развитие, как правило, исподволь, постепенное, начинаясь с заострения черт характера и заканчиваясь старческой деменцией.

Основные личностные особенности больных старческими психозами: грубость, подозрительность, чёрствость, скупость, замкнутость, эгоцентризм, резкое сужение круга интересов.

Старческие психозв начинаются с формирования недоверчивости, болтливости, немотивированного упрямства, сужения круга интересов, появлением неряшливости, слабодушия, замедленности всех решений и действий, забывчивости, рассеянности, эротизма со склонностью к педофилии. Память меняется по закону Рибо: обостряются воспоминания прошлых лет и ухудшается память на текущие события. Мышление вязкое, имеет место стереотипность рассуждений, застревание на второстепенных фактах.

Позже присоединяются признаки приобретенного глубокого слабоумия – деменции. Теряются профессиональные навыки, появляется амнестическая дезориентировка – не могут извлекать из памяти полезный прошлый опыт: не узнают родственников, знакомые места, не знают сколько им лет, сколько у них детей. Пробелы в памяти больные заполняют канфабуляциями и псевдореминисценциями. Настроение, как правило, повышено, депрессии встречаются крайне редко. На фоне деменции и расстройств памяти появляются бредовые идет ограбления, материального ущерба. Пациенты суетливы, прячут свои вещи, тут же забывая о них, плохо спят, бродят по квартире, что-то разыскивают, а днём вялы, сонливы, угрюмы. Теряют чувство привязанности к близким. Для старческих психозов характерны некоторые специфические симптомы:

Симптом стереотипного усердия – больной однообразно стремится выполнить какую-либо работу, проявляя чрезмерную деловитость: бухгалтер в стационаре составляет годовой отчёт…

Симптом стирки белья – больная связывает бельё в узел и производит движения руками как при стирке белья…

Симптом повышенной откликаемости – больной постоянно вмешивается в чужие разговоры, даёт указания, советы, отвечает на вопросы, заданные другим людям.

Симптом успокоения – больной внезапно успокаивается, у него исчезает возбуждение и присущая ему болтливость. Это опасный признак, возникает при присоединении тяжёлого телесного заболевания (возможен смертельный исход).

Старческие психозы заканчиваются физическим и психическим маразмом больных: пациенты утрачивают речь, теряют все приобретенные навыки, становятся прожорливы, едят несъедобное, неряшливы в постели. Для них характерна поза эмбриона: ноги резко согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к туловищу, а руки скрещены на груди. При попытке изменить их положение тела, пассивно сопротивляются. Смерть чаще происходит от пролежней, сепсиса, пневмоний.

Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте могут быть причиной совершения ООД. Судебно-психиатрическая оценка этих расстройств имеет некоторые особенности.

Предстарческий и старческий возраст характеризуется значительным снижением частоты преступлений, особенно с применением насилия, в целом, но число половых преступлений, в частности, против маленьких детей, снижается не так заметно. В связи с наличием грубых психических расстройств лица пожилого возраста могут совершать ООД, а также утрачивать возможность полноценно выполнять гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами.

Больные с выраженными психическими расстройствами (психотическими состояниями и слабоумием) признаются невменяемыми и недееспособными.

studopedia.ru

Психозы в предстарческом и старческом возрасте

К этой группе относятся психические заболевания, развивающиеся в предстарческом (45–60 лет) и старческом (после 65 лет) возрасте, свойственные только этому периоду жизни. Согласно современной классификации, этот период обозначается также как возраст обратного развития или второй половины жизни.

Общепринятым является деление психических заболеваний, свойственных только этому периоду жизни, на предстарческие и старческие психозы.

Такая классификация определяется не только возрастными признаками, но и особенностями клинической картины заболевания.

Предстарческие психозы . В рамках предстарческих (пресенильных) психозов выделяют пресенильную, или инволюционную, меланхолию, инволюционный параноид и инволюционное слабоумие.

Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным клиническим вариантом среди инволюционных психозов, развивается преимущественно у женщин в возрасте 45–60 лет на фоне климакса.

Развитию психоза предшествует целый комплекс вредностей — гормональная перестройка периода климакса, обострение или появление соматических заболеваний, психогенные факторы. При этом в качестве психогенно травматизирующего обстоятельства выступает и сам возраст с комплексом психотравматизирующих переживаний, связанных с надвигающейся старостью. Именно в этом периоде наступают изменения и ломка привычного жизненного уклада — выход на пенсию, утрата прежних позиций, одиночество в связи со смертью супруга, необходимость адаптации к новым условиям жизни. Наряду с этим имеют значение и дополнительные психогенно травматизирующие обстоятельства, часто незначительные, но патологически воспринимаемые больными в этом периоде жизни. Поэтому их называют малыми психогениями или условно патологическими.

Развитию заболевания, как правило, непосредственно предшествуют подобные малые психогении — семейные конфликты, переезд на другую квартиру, в семью детей и т. п.

Начальный период характеризуется повышенной утомляемостью, угнетенным настроением, тревогой по каждому незначительному житейскому поводу, ожиданием всевозможных неприятностей. У больных постоянно колеблется настроение с преобладанием пониженного, с нарастающей тревогой. Беспокойство, боязливое ожидание неминуемого несчастья сопровождаются жалобами на неопределенные страхи, волнение, опасения по поводу своего здоровья. У большинства больных отмечаются отдельные истерические проявления.

По мере развития болезни усиление тревожно-тоскливого аффекта сопровождается возбуждением. На высоте психоза тревожное возбуждение достигает часто большой силы, принимая характер меланхолического буйства с суицидальными тенденциями и попытками.

На фоне глубокой тоски и тревоги развиваются бредовые идеи виновности, самообвинения и самоуничижения, ущерба, разорения, гибели. Больные убеждены в своей глобальной вине перед человечеством. Ожидают исключительного по своей тяжести и мучительности наказания, считая вместе с тем, что они этого заслуживают. Они постоянно винят себя за ошибки, якобы совершенные ими в прошлом, при этом припоминают различные незначительные эпизоды, за которые должны быть строго наказаны. Во многих случаях у больных отмечаются разнообразные ипохондрические расстройства от жалоб на свое здоровье до ипохондрического бреда. Они уверены, что больны сифилисом, другими тяжелыми заболеваниями, считают себя заразными, опасными для окружающих. В некоторых случаях эти жалобы приобретают характер ипохондрического бреда отрицания и громадности (у них нет желудка, кишечника, высох мозг, атрофируются и не работают все внутренние органы).

Иногда в клинической картине преобладает двигательная заторможенность, однако чаще отмечается двигательное возбуждение — ажитированная депрессия.

Такой острый период продолжается от нескольких месяцев до года и больше. Постепенно тревожно-тоскливый аффект становится менее напряженным. Все симптомы как бы застывают и с каждым годом становятся все менее выразительными и однообразными. Однако при этом сохраняется тревожно-депрессивный аффект. Неизменным остается и прежнее содержание бредовых идей. Двигательное возбуждение постепенно переходит в простое и однообразное двигательное беспокойство, суетливость.

Течение инволюционной меланхолии обычно принимает длительный неблагоприятный характер, затягиваясь на несколько лет.

После выхода из психоза обычно определяются своеобразные изменения личности, выражающиеся в неустойчивости настроения, утомляемости, легком возникновении тревожности. Больные остаются сосредоточенными на функционировании внутренних органов, настороженными во взаимоотношениях с людьми. Иногда отмечается возникновение повторных приступов.

Инволюционный параноид . Впервые развивается в предстарческом возрасте, чаще у женщин на фоне климакса. В начальном периоде у больных появляются подозрительность, настороженность в отношении к окружающим, в том числе к родным и близким. Постепенно формируются бредовые идеи преследования, отношения ревности, ущерба. Бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с переживаниями материально-морального ущерба. Бред строится исключительно на основе интерпретации реальных фактов и отличается кажущейся правдоподобностью. Бредовые идеи исчерпываются обыденным содержанием и представляют как бы преувеличенную и искаженную действительность, особенно ситуационно бытовые взаимоотношения.

Больные убеждены, что их обкрадывают, портят вещи, «вытаскивают нитки из материала», соседи по квартире и родственники «строят козни», «хотят изжить», заполучить принадлежащую им площадь, сотрудники по работе стремятся скомпрометировать, занять их место, чтобы «получать двойную зарплату», супруги «изменяют», «планируют завладеть имуществом», «жилплощадью», соперницы «прибегают к разным уловкам», «хотят извести». Бред отличается однообразием, маломасштабностью, «малым размахом», застреванием больных на одних и тех же идеях и фактах, бедностью аргументации, направленностью против узкого круга лиц из ближайшего окружения и определяет поведение больных. Они различными способами пытаются установить, какие продукты и в каком количестве у них похищают, для этого делают специальные пометки на посуде и местах хранения пищи. У дверей своей квартиры или комнаты они специальным образом располагают различные предметы, прикрепляют к замку нити и т. п. с целью установить, что в их отсутствие кто-то проникает в их дом. Пересматривают свои вещи, находя при этом «мелкую порчу», следят за супругами и соседями.

Заболевание характеризуется многолетним однообразным течением. При этом клиническая картина остается неизменной. У больных сохраняются ровное настроение, активность. Несмотря на наличие бреда, поведение остается внешне упорядоченным. Во многих случаях отмечается склонность к диссимуляции имеющихся у них бредовых переживаний. Их бредовое толкование реальных событий, идеи ущерба нередко остаются неизвестными постоянно общающимся с ними родственникам, супругам, соседям. При этом у таких больных сохраняются адаптационные возможности. Будучи больными, они хорошо приспосабливаются к жизни.

Течение болезни — многолетнее при достаточной сохранности интеллектуально-мнестических функций и относительно хорошем физическом состоянии. В процессе лечения отмечается лишь некоторое побледнение отдельных бредовых идей наряду со стойкостью и сохранностью тенденции к бредовой интерпретации конкретных фактов в плане бреда материального ущерба.

Предстарческое слабоумие , или пресенильная деменция, которая возникает в предстарческом возрасте в результате атрофических процессов в головном мозге. Различные варианты пресенильной деменции, названные по имени авторов, их описавших (болезнь Альцгеймера, Пика и др.), объединяют общие клинические признаки. Характерны постепенное, малозаметное начало, нарастающее слабоумие и необратимость наступающих расстройств.

Наибольшее практическое значение имеют болезни Альцгеймера и Пика.
При болезни Альцгеймера средний возраст начала заболевания 54–56 лет, средняя его продолжительность, по данным ряда авторов, 8–10 лет. Женщины заболевают достоверно значительно чаще мужчин.
В типичных случаях прогрессирующее слабоумие характеризуется рано начинающимися нарушениями памяти, ориентировки в пространстве при сохранности сознания своей психической несостоятельности.
Отличительной особенностью развивающегося слабоумия являются нарастающие нарушения речи (вплоть до полного ее распада), письма, а также прогрессирующая утрата привычных навыков.

Нередко отмечаются развернутые эпилептические припадки.

Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Течение заболевания имеет нобратимый прогрессирующий характер. Больные погибают в различные сроки от начала заболевания.

Болезнь Пика начинается чаще в возрасте 53–55 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Заболевание развивается исподволь с изменений личности в форме нарастающей вялости, апатии, безразличия.

У больных наступает эмоциональное притупление, снижение психической активности, общее оскудение. Иногда выявляется расторможенность низших влечений, приподнятое настроение. Одновременно наступает ослабление высших форм интеллектуальной деятельности. Неуклонно снижается уровень суждений, продуктивность мышления, критика. При этом память и ориентировка, а также формальные знания и навыки остаются относительно сохранными.

При дальнейшем развитии слабоумия отмечается ослабление памяти, распад речи с последующим полным ее исчезновением.

Прогноз неблагоприятный. В конечной стадии наступает выраженное физическое истощение — кахексия, присоединяются явления маразма. Смерть наступает обычно в результате присоединения инфекции.

Старческие психозы — психические болезни, впервые возникающие в старости (после 65–70 лет), свойственные только этому периоду жизни; связаны с патологическими возрастными изменениями организма. Заболеваемость среди мужчин и женщин, по данным ряда авторов, примерно одинакова.

В рамках старческих психозов выделяют старческое слабоумие и собственно старческие психозы.
Старческое слабоумие начинается постепенно с психических изменений, присущих старению.

У больных ослабевают и исчезают прежние привязанности к родным и близким, выявляется огрубение личности. Отмечается сужение круга интересов. Основное значение приобретают удовлетворение жизненных потребностей, забота о физическом благополучии. При этом у одних преобладают постоянное недовольство, сварливость, придирчивость, у других — благодушие, приподнятое настроение, беспечность.

Постепенно изменения личности уступают место грубым интеллектуальным расстройствам.

Выявляется прогрессирующая амнезия от более поздно приобретенного и менее прочно закрепленного к ранее приобретенному и прочно усвоенному. Нарушения памяти касаются прежде всего текущих событий, а также отвлеченных понятий. Забывая настоящее и недавнее прошлое, больные помнят давно минувшие события. В последующем амнезия распространяется на более ранние периоды жизни. Пробелы памяти больные заполняют вымыслами — конфабуляциями. При этом отмечается диссоциация между глубоким слабоумием и сохранностью некоторых внешних привычных форм поведения, например, манеры держаться, а также навыков. Со временем больные становятся все более пассивными, инертными, малоподвижными. Однако в некоторых случаях отмечается бессмысленная суетливость, принимающая так называемую форму «сборов в дорогу», больные куда-то стремятся, связывают в узелок свои вещи, чего-то ожидают.

В ряде случаев выявляется расторможенность низших влечений — повышенный аппетит, сексуальная возбудимость, обычно отмечается нарушение ритма сна. Больные спят от 2–4 до 20 часов. В исходной стадии наступает кахексия. Психотические формы старческого слабоумия обычно возникают в начале заболевания, чаще других встречается бред ущерба, обнищания в сочетании с бредовыми идеями отравления и преследования. Бредовые идеи связаны с конкретной ситуацией, строятся на болезненной интерпретации реальных обстоятельств и распространяются в основном на лиц ближайшего окружения.

Иногда бредовые идеи сочетаются с галлюцинациями, чаще зрительными, которые по своему содержанию непосредственно связаны с бредовыми идеями. Продолжительность подобного состояния колеблется от 1 года до 4 лет, иногда и больше. При нарастании слабоумия бред распадается. Возможно волнообразное течение бредовых психозов.

Судебно-психиатрическая оценка . Больные пресенильными психозами могут быть опасны для себя и для окружающих. При инволюционной меланхолии больные на высоте депрессии иногда совершают так называемые расширенные самоубийства. Убежденные в неминуемой гибели и мучениях, которые ожидают их и членов семьи, особенно детей и внуков, больные, прежде чем покончить жизнь самоубийством, убивают их по альтруистическим мотивам, чтобы избавить от предстоящих мучений.

Бредовые идеи преследования и ревности при инволюционных параноидах определяют агрессивное поведение таких больных, направленное на мнимых преследователей и «грабителей», а также соперников.

Больные, совершившие общественно опасные действия по болезненным мотивам, не могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В соответствии со ст. 21 УК РФ они не подлежат уголовной ответственности. Общественная опасность больных при инволюционных параноидах обусловлена особенностями их бредовых идей, которые отличаются конкретностью содержания и направлены на реальных лиц ближайшего окружения. При инволюционной меланхолии суицидальные тенденции больных отличаются устойчивостью, а также возможностью их реализации по типу расширенного самоубийства. Эти особенности психозов предстарческого возраста необходимо учитывать при выборе рекомендуемых мер медицинского характера в соответствии со ст. 99 УК.

В судебно-психиатрической практике встречаются наблюдения, особенно среди женщин, в которых инволюционная меланхолия выявляется уже после совершения правонарушения, когда эти больные впервые попадают в поле зрения врачей-психиатров.

Основной задачей экспертизы в этих случаях является установление времени начала заболевания — до или после совершения опасного деяния.

Для решения экспертных вопросов необходим клинический анализ состояния больных в период их пребывания на экспертизе в сопоставлении с объективными данными, характеризующими их поведение до совершения опасного деяния. В одних случаях это позволяет установить начало заболевания до совершения криминальных действий. Больные признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими со всеми, вытекающими из этого последствиями.

В других наблюдениях инволюционная меланхолия развивается уже после совершения криминальных действий в условиях психогенно травмирующей ситуации — в период следствия, до или после вынесения приговора или во время отбывания наказания. В этих случаях больные освобождаются от отбывания наказания в связи с болезнью (ст. 81 УК РФ); к ним применяются различные виды принудительных мер медицинского характера.

Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении больных со старческим слабоумием и старческими психозами назначается сравнительно редко.

Некоторые больные на начальных этапах старческого слабоумия могут быть привлечены к уголовной ответственности при сексуальной расторможенности, определяющей неправильное поведение таких больных (развратные действия в отношении малолетних и т. п.).

Бредовые идеи ревности и преследования определяют патологическую мотивацию агрессивных действий, направленных на мнимых соперников и врагов или супругов.

В подобных случаях так же, как и при предстарческих психозах, больные признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Им назначаются принудительные меры медицинского характера.

При рассмотрении гражданских дел судебно-психиатрическая экспертиза больным с предстарческими и старческими психозами назначается обычно в связи с оформлением завещаний, дарственных, заключением сделок, исками о расторжении брака и т. п. Эти вопросы изложены в главе, посвященной экспертизе в гражданском процессе.

psyera.ru