Психопатическая истерия

Психопатии

Психопатии — это аномальные варианты личности или патологические характеры, при которых наблюдается недостаточность одних и преувеличенное развитие других свойств характера.

Подобное неравномерное развитие отдельных характерологических свойств — дисгармоничность психики — является основным признаком психопатии и проявляется уже с раннего возраста. Она касается в первую очередь эмоционально-волевых качеств личности при относительной сохранности интеллектуальных способностей. Психопатии возникают на основе врожденной неполноценности нервной системы, причиной которой может являться наследственность, вредности, воздействующие на зародыш и плод, родовая травма и т. д. Однако формирование и выявление психопатий в значительной мере происходит под воздействием внешней среды, т. е. неправильного воспитания, отрицательных влияний среды, психогенных травм, соматических заболеваний.

От олигофрении (см.) психопатия отличается интеллектуальной сохранностью; от психических заболеваний — отсутствием нарастающего дефекта личности; от неврозов — своей необратимостью. От истинных или конституциональных психопатий необходимо отличать психопатоподобные состояния — стойкие аномалии характера, возникающие в течение жизни после различных заболеваний (травм головного мозга, эпидемического энцефалита, шизофрении, инфекционных заболеваний и т. п.).

Формы психопатий выделяют преимущественно на основе преобладания тех или иных патологических черт характера.

Астенические психопаты характеризуются повышенной впечатлительностью, робостью, нерешительностью, а также легкой психической и физической истощаемостью. Они легко, хотя и ненадолго раздражаются, неспособны к длительным усилиям и усидчивой работе. Частые расстройства сна, нарушения аппетита и деятельности желудочно-кишечного тракта заставляют их проявлять повышенное внимание к своему физическому здоровью. Преобладает пониженное настроение.

Возбудимые психопаты (некоторые называют их эпилептоидными психопатами) отличаются чрезмерной раздражительностью, достигающей в ряде случаев приступов исступленной ярости. Из-за пустяка такие лица могут нанести оскорбление, побои, даже совершить убийство. Подобные состояния возникают у них особенно легко в периоды изменения настроения, проявляющегося обычно тоской и злобой. Это люди грубые, злопамятные, упрямые, склонные считаться только со своим мнением, деспотичные и вздорные. Среди них часто встречаются лица, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, азартные игроки.

Тимопаты — основным признаком этой группы, больных являются постоянные изменения настроения. Гипертимики — отличаются постоянно повышенным настроением, оптимизмом, нередко беспечным отношением к тому, что является недозволенным, а также избытком энергии, предприимчивостью, большой работоспособностью, которая, однако, может отличаться разбросанностью, и поэтому начатое ими дело часто не доводится до конца. Эти люди подвижные, общительные, часто бесцеремонные в обращении. Они любят спорить, легко приходят в раздражение, но быстро успокаиваются. Гипотимики — лица с постоянно пониженным фоном настроения, видящие в окружающем лишь отрицательное, унылые или мрачные пессимисты. Они всегда всем недовольны и в первую очередь сами собой, легко впадают в отчаяние. Малообщительны, малоразговорчивы, не любят привлекать к себе внимание и говорить о себе. Внешне часто выглядят медлительными, хмурыми и озабоченными.

Реактивно-лабильные психопаты отличаются, очень изменчивым настроением, смены которого зависят обычно от внешних, но зачастую самых незначительных поводов. Поэтому на протяжении дня у них много раз хорошее настроение может сменяться подавленным.

Психастенические психопаты (психастеники) отличаются тревожностью, неуверенностью в себе, склонностью к постоянным сомнениям и самопроверке. Всякое предстоящее действие вызывает у них размышления, порой мучительные. Нередко у них возникают разнообразные навязчивые состояния. Будущее всегда рисуется психастеникам полным трудностей и неудач, в связи с чем оно для них более значимо, чем происходящее в настоящий момент. В общении с людьми они застенчивы и боязливы. Раньше группу психастенических психопатов обозначали понятием «психастения».

Истерические психопаты — стремятся всегда казаться окружающим более значительными личностями, чем они являются на самом деле. При этом они сами убеждены в наличии у них разнообразных несуществующих достоинств и постоянно стремятся привлечь к себе внимание. Им свойственно позерство, склонность к фантазиям и лжи, капризность и изменчивость настроения. Их привязанности и переживания обычно лишены глубины, а суждения и действия их целиком зависят от случайных обстоятельств, в связи с чем могут быть диаметрально противоположными. Упрямство и несговорчивость сочетаются у них с повышенной внушаемостью.

Шизоидные психопаты отличаются замкнутостью, скрытностью, отсутствием потребности в общении с людьми. Вместе с тем у них нередко можно обнаружить богатую внутреннюю жизнь, проявляющуюся в фантазиях, самоанализе, анализе происходящего вокруг них, хотя внешне они могут казаться равнодушными к тому, что их окружает. Им свойственна повышенная обидчивость и ранимость, когда дело касается их самих, но вместе с тем они часто проявляют эмоциональную холодность к самым обыденным человеческим переживаниям.

Паранойяльные психопаты отличаются уверенностью в себе, повышенной самооценкой, настойчивостью, упрямством. Им чужды сомнения и колебания. Это люди чрезвычайно узкого кругозора, крайне односторонние в суждениях и оценках, склонные к фиксированию, внимания на небольшом числе идей, которые затем начинают доминировать в их сознании, вытесняя все остальное. Такими идеями могут быть изобретательство, борьба с мнимыми нарушениями, ревность, любовные притязания и т. д. Для их реализации паранойяльные психопаты проявляют необычное упорство, а неудачи лишь увеличивают его. У них часто развивается сутяжное поведение.

Под влиянием внешних факторов — психогенного или соматического характера, а иногда и без видимой внешней причины у психопатов возникают различные по своим клиническим проявлениям острые и затяжные реактивные состояния (см. Психогении), невротические реакции (см. Неврозы), депрессии. Эти преходящие психические расстройства относят к так называемой динамике психопатии.

Огромное значение в профилактике психопатии имеют правильное воспитание и соответствующая особенностям патологической личности профессиональная ориентация. В лечении психопатии большое значение принадлежит психотерапии (см.), а также лечению психотропными средствами (см.). Психопаты в периоды ухудшения состояния нуждаются в наблюдении и лечении у психиатра и невропатолога. В ряде случаев показано лечение в психиатрической больнице.

Психопатии (от греч. psyche — душа, душевные свойства и pathos — страдание, болезнь; синоним: патологические характеры, конституциональные психопатии, аномальные варианты личности) — характерологические особенности личности (становление которых происходит с момента ее формирования), выражающиеся в дисгармоничности главным образом эмоционально-волевых свойств при относительной сохранности интеллекта; эти особенности носят патологический характер, поскольку мешают такого рода субъектам безболезненно для себя и окружающих приспособляться к внешней среде.

Критерии понятия «психопатия». Присущие психопатам патологические свойства определяют всю структуру личности и являются более или менее постоянными. Существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам (П. Б. Ганнушкин). Практическим критерием психопатии является следующий: психопатические личности — это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество. От олигофрений психопатии отличаются отсутствием врожденной умственной недостаточности (среди психопатов встречаются и одаренные люди). От психических заболеваний с прогредиентным течением (шизофрения, эпилепсия, органические заболевания) психопатию отличает отсутствие прогредиентности с развитием слабоумия, необратимого дефекта личности.

В прошлом к психопатиям относили так называемые дегенеративные психозы. В настоящее время этот термин не применяется как устаревший. Формально дегенеративные психозы сближает с психопатиями присущий тем и другим генетически-конституциональный фактор этиологии. В настоящее время эти психозы относят преимущественно к семейной (наследственно отягощенной) шизофрении, протекающей вяло, с психопатоподобными изменениями, которые нерегулярно прерываются острыми приступами («бредовые вспышки дегенерантов», описанные старыми авторами).

Следует также отличать психопатии от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикаций ЦНС, от эндокринопатий (см. Эндокринные психические синдромы). Примером психопатоподобных изменений являются нарушения характера у подростков, перенесших эпидемический энцефалит. Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет установление того факта, что до появления психопатоподобных изменений развитие личности протекало нормально, изменения возникли после перенесенного заболевания. От неврозов психопатии отличаются общим дисгармоническим складом личности.

Для психопатии характерно недоразвитие одних или преувеличенное развитие других свойств, которые имеются у каждого здорового человека, но в более гармоническом сочетании (Е. А. Попов). Иными словами психопатиям свойственна частичная задержка развития личности (парциальная дизонтогения). Она проявляется преимущественно в области эмоций, воли, влечений в виде частичного инфантилизма (ювенилизма), асинхронности, неравномерности, запаздывания развития и приводит к формированию патологических врожденных особенностей нервной системы со стойкими нарушениями в соотношении основных свойств высшей нервной деятельности и во взаимодействии сигнальных систем, коры и подкорки.

Этиология. Психопатии полиэтиологичны. Причинами парциальной дизонтогении могут быть наследственные факторы, внутриутробное воздействие вредностей на зародыш и плод, родовые травмы, патология раннего постнатального периода. Недоразвитость, детскость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличению и чрезмерно развитой фантазии у истеричных субъектов, в эмоциональной неустойчивости у эмотивно лабильных, в слабости воли у неустойчивых психопатов, в незрелом мышлении с чертами детскости, подверженном власти аффектов, у параноических психопатов. Велико значение в развитии психопатий неблагоприятных условий среды; неправильное воспитание, отрицательные влияния, психогенные травмы могут привести к обострению психопатических черт. По О. В. Кербикову, в одних случаях ведущим в развитии психопатий является конституциональный фактор («ядерные психопатин»), в других — фактор психогенного воздействия окружающей среды («патохарактерологическое развитие»).

Классификация и симптоматика. Общепринятой классификации психопатий нет. В свете учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности выделяют следующие основные типы психопатии (однако, кроме «чистых» видов психопатий, существуют и переходные формы).

Гипотимические (конституционально депрессивные) психопаты — лица с постоянно пониженным настроением, прирожденные пессимисты, с чувством неполноценности, недовольные собой, не способные к длительному волевому напряжению, легко впадающие в отчаяние, малоспособные к инициативе, очень чувствительные к неприятностям, видящие все в мрачном свете, медлительные, внешне угрюмые, мрачные и малоразговорчивые.

Гипертимические (конституционально возбужденные) психопаты — лица с постоянно повышенным настроением, самомнением, общительные, деятельные, подвижные. Их отличают поверхностность и неустойчивость интересов, отвлекаемость. Свои преувеличенные планы они редко доводят до конца. Их общительность переходит в чрезмерную болтливость и постоянную потребность в увеселениях. Они не различают границы между дозволенным и запретным. Многие из них склонны к лживости и хвастовству, у других преобладает выраженное самомнение и известная раздражительность, что приводит их к частым спорам («несносные спорщики»), а при возражениях — к вспышкам гнева.

Эмотивно лабильные (реактивно лабильные) психопаты отличаются крайней изменчивостью настроения, которое колеблется по самому незначительному поводу. Резкое замечание, воспоминание о печальном событии, мысль о предстоящей неприятности вызывают подавленность. Такие личности часто производят впечатление «капризных недотрог»; они отличаются богатством эмоциональных оттенков, подвижностью чувств, тяжело реагируют на психические травмы патологическими реактивными состояниями.

Астенические (конституционально нервные) психопаты характеризуются сочетанием психической возбудимости, раздражительности, чувствительности с повышенной истощаемостью и утомляемостью. При преобладании истощаемости выступают общая вялость, неспособность к длительному усилию и усидчивой работе, нерешительность, рассеянность, склонность к ипохондрии; настроение обычно угнетенное. При преобладании возбудимости — раздражительность, резко выраженное чувство собственной недостаточности в сочетании с чрезмерным эгоцентризмом, повышенным самолюбием, что может приводить к столкновениям с окружающими. Общим для астеников является быстрое падение продуктивности, вследствие чего они работают нерегулярно, порывами, часто удачно начинают, но быстро сдают, что дает повод обвинять их в лени. Многие из них робки, застенчивы, крайне чувствительны («мимозоподобность»).

Психастенические психопаты — см. Психастения.

Возбудимые (взрывчатые) психопаты отличаются крайней раздражительностью, доходящей до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе и качеству раздражителя. По незначительному поводу такие лица могут оскорбить, устроить скандал, в гневе становятся агрессивными, могут нанести побои и ранения, не останавливаются даже перед убийством; поэтому возбудимые психопаты часто встречаются в судебно-психиатрической практике. Им свойственны приступы расстройства настроения (дисфории) в форме злобной тоски, иногда с примесью страха. Они склонны к злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами. Это люди односторонних, стенических (возбуждающих) аффектов, нетерпимые к мнению окружающих, настойчивые, упрямые, властные, придирчивые, требующие покорности и подчинения. В некоторых случаях злобность и агрессивность отступают у них на задний план и выступает чрезмерная сила влечений (люди влечений). Среди них встречаются азартные игроки и расточители, пьяницы, дипсоманы (запойные пьяницы), лица, проявляющие сексуальную извращенность или страдающие периодическими приступами неудержимого стремления к бродяжничеству (П. Б. Ганнушкин).

Истерические (жаждущие признания) психопаты характеризуются стремлением казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительными личностями, что не соответствует реальным возможностям и достоинствам этих субъектов. Истерическим психопатам свойственны театральность, позерство, часто лживость, склонность к нарочитым преувеличениям, чрезмерная сила фантазии, демонстративность поведения. В них сочетаются повышенная внушаемость с упрямством (истерический негативизм). Эмоции истерических психопатов неустойчивы и поверхностны; прочные привязанности у них заменяются жаждой признания, поступками, рассчитанными на зрителя, на внешний эффект. Они не брезгуют никакими средствами для привлечения к себе внимания, стараются казаться оригинальными, поразить окружающих необычными проявлениями какой-нибудь болезни (сцены припадков, обмороков), разыгрывают обиженных и оскорбленных, рассказывают о своих мнимых несчастьях и успехах, не останавливаются перед ложными обвинениями (например, обвиняют лечившего их врача в попытке изнасилования) и самооговорами (приписывают себе преступления, которых не совершали). Часто вместо трезвой оценки действительности выступают выдумки, реальная ситуация заменяется вымышленной. Психика истерических психопатов характеризуется детскостью, незрелостью. Тех из них, которые жажду признания сочетают с чрезмерно богатым фантазированием и лживостью, называют псевдологами (патологическими лгунами). Чаще всего выдумки касаются их собственной личности. Такая лживость далеко не всегда бывает бескорыстной: многие извлекают из своей лжи осязательную пользу путем афер, обмана, шарлатанства, выманивания под различными предлогами денег у доверчивых людей.

Паранойяльные психопаты (параноики) характеризуются склонностью к образованию сверхценных идей, которым свойственна сильнейшая аффективная окраска по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями, вследствие чего эти мысли и представления занимают господствующее положение в психической жизни и деятельности субъекта. Основной сверхценной идеей паранойяльного психопата является мысль об особом значении его собственной личности. Для них типичны крайний эгоизм, чрезмерное самомнение, узость кругозора, упорство в отстаивании своих убеждений, подчиненность мышления аффектам (правильно только то, что хочется и нравится параноику: «сильное желание есть отец мысли»). Паранойяльные психопаты стремятся видеть осуществленными свои желания и борются против тех лиц, которые этому противодействуют, развивая большую энергию, наживая большое количество врагов, частью действительных, большей частью воображаемых. Иногда такой психопат обнаруживает стремление к изобретательству, реформаторству, причем все, кто с ним не согласны, становятся его врагами, поскольку повышенная недоверчивость и подозрительность вообще свойственны паранойяльным психопатам. Непризнание окружающими достоинств психопата приводит его к столкновениям с окружающими, причем он не поддается ни убеждениям, ни угрозам, ни просьбам. Из неудач он только черпает силы для дальнейшей борьбы. Реакция его может выразиться в форме сутяжничества (кверулянтства): он затевает судебное дело, опротестовывает решения суда, обращается в органы печати, в высшие законодательные инстанции. Помимо подчиненности аффектам, мышление паранойяльного психопата характеризуется резонерством, выражающимся в наклонности к различного рода отвлеченным построениям, причем за доказанное принимается то, что еще нужно доказать.

Неустойчивые (безвольные) психопаты — слабовольные люди, которые легко подпадают под влияние среды, особенно дурной, легко следуют
плохим примерам, внушаемы, податливы, без глубоких привязанностей, не способны к последовательной целенаправленной деятельности, ленивы и неаккуратны. Под влиянием дурной среды легко спиваются, злоупотребляют наркотическими средствами. Воспитание и организованный труд создают условия для контроля над поведением безвольного психопата и позволяют ему стать достаточно полезным членом общества.

Шизоидные (патологически замкнутые) психопаты отличаются замкнутостью, скрытностью, нарушением контакта с реальностью, которая вследствие их замкнутости воспринимается чрезвычайно субъективно и неточно. У них нет аффективного резонанса к чужим переживаниям, понимание которых для них затруднено; им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. Характерно сочетание повышенной чувствительности и ранимости с эмоциональной холодностью, парадоксальность эмоциональных реакций и поведения. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами, странными, эксцентричными.

О соотношениях отдельных форм психопатий можно судить по следующей статистике (учитывающей субъектов, совершивших общественно опасные деяния): среди психопатов, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в Институте судебной психиатрии им. проф. Сербского, преобладали возбудимые — 20,4% и истеричные — 17,2%.

Приведенная классификация психопатий является традиционной, но не единственной. В одной из последних систематик психопатий [Петрилович (N. Petrilowitsch), 1966] приведены следующие группы психопатов: гипертимные и экспансивные, депрессивные, астенические, с неустойчивым настроением и взрывчатые, неуверенные в себе, жаждущие признания, безвольные, фанатичные и паранойяльные, ананкасты (страдающие навязчивостями), бесчувственные.

Динамика психопатий выражается в колебаниях настроения, патологических психогенных реакциях (в ответ на психическую травму), в патологическом развитии личности (затяжные реактивные состояния), которое приводит к декомпенсации психопатии. У возбудимых психопатов легко возникают бурные аффективные разряды, у истерических — истерические психогенные психозы. Параноиды (бредовые синдромы) чаще наблюдаются у астенических психопатов, параноиков, истеричных, шизоидов. Депрессии особенно легко появляются у депрессивных и эмотивно лабильных психопатов. Астенические ипохондрические развития— у астеничных, эмотивно лабильных, истеричных. Сверхценное изобретательство, реформаторство, кверулянство — у параноиков. При оценке психопатии надо помнить, что с возрастом явления частичной задержки развития могут сглаживаться. Так, истерия развития, наблюдаемая в пубертатном возрасте, часто выравнивается в последующем, и личность становится достаточно уравновешенной. По мере развития личности исчезают детская псевдология и парциальные нарушения влечений. Волевая неустойчивость и психопатическая эмоциональная холодность могут быть преходящим состоянием юношеского возраста.

Выделяется патохарактерологическое развитие личности, при котором обнаруживается тесная связь с условиями окружающей среды (воспитание, семейное неблагополучие и т. д.). Под влиянием факторов внешней среды видоизменяется тип высшей нервной деятельности, формируются его типовые особенности, которые постепенно становятся такими же, как и при врожденной конституциональной психопатии, что и является основой для формирования определенной структуры психопатической личности. Например, формированию астенической психопатии может способствовать обстановка постоянного унижения, наказаний (О. В. Кербиков).

Практический врач должен обладать знанием клиники и динамики психопатии в такой степени, чтобы суметь ее диагностировать и направить больного для лечения и динамического наблюдения в психоневрологические диспансеры.

Лечение и профилактика психопатий включают психотерапию ( см.), воспитательные мероприятия, трудовую терапию, физиотерапию, медикаментозное лечение. Огромное значение имеют правильный трудовой режим и правильная профессиональная ориентация, способствующие необходимой тренировке нервных процессов психопата. Медикаментозное лечение имеет вспомогательное значение и должно быть строго индивидуализировано, единую схему дать нельзя. При дисфориях, состояниях аффективного напряжения и тревоги показаны либриум (элениум), мепробамат. Аффективно возбудимым назначают аминазин, резерпин, при депрессивных колебаниях настроения — тофранил (мелипрамин) с мепробаматом.

Судебно-психиатрическая экспертиза. В большинстве случаев психопаты признаются вменяемыми. Лишь в отдельных случаях (например, тяжелые астенические психопатии и паранойяльные) степень психопатии бывает настолько глубока, что психопат признается невменяемым.

www.medical-enc.ru

Истерическая психопатия

Истерические психопатические личности стремятся во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, поэтому их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Им необходимо быть в центре внимания, чтобы о них говорили, ими восхищались, и для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. Свойственные истерическим личностям психическая незрелость, инфантилизм часто не дают им возможности добиться осуществления своих притязаний путем воспитания и развития действительно имеющихся у них способностей. Их чувства поверхностны, неустойчивы, внешнее оформление эмоциональных реакций не адекватно поводу, демонстративное, театральное, глубина реакций и субъективная значимость невелики. На высоте аффективного разряда у истерических психопатических личностей сохраняются способность контроля над своим поведением, учет ситуации, «игра на зрителя».

У них часто бывают колебания настроения, быстро сменяются симпатии и антипатии, есть своеобразная «извращенность» чувств, которая может выражаться в сочетании внешней доброжелательности с внутренней эмоциональной холодностью. Волевые аномалии истерических психопатических личностей определяются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, которые относятся только к потребности этих личностей обращать на себя внимание. Они не способны к длительному волевому напряжению во имя целей, не обещающих им немедленных лавров и восхищения окружающих.

Истерическим психопатическим личностям свойствен «художественный тип мышления». Их суждения крайне противоречивы, вместо логического сопоставления фактов и трезвой оценки действительности их часто занимают беспочвенные выдумки на основе детски богатой и необузданной фантазии. При кажущейся полной убежденности истерических психопатических личностей в своих фантазиях грань между реальным и фантастическим не исчезает полностью. Они всегда могут отграничить настоящее от придуманного, несмотря на то что нередко бывают полностью поглощены своими переживаниями.

Истерические психопатические личности редко достигают успехов в положительной, творческой деятельности, им мешает «необузданное стремление быть в центре внимания, слыть оригинальными, нередко они пытаются вызвать интерес необычными явлениями какой-нибудь болезни.

В трудных ситуациях у них легко возникают истероневротические картины: бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением себе повреждений, агрессией в отношении окружающих и истерическими припадками, иногда в форме истерических физических симптомов (истерический мутизм, сурдомутизм, астазия-абазия и нарушения чувствительности по типу «чулок»).

По клиническим особенностям истерической психопатии можно выделить две ее разновидности — возбудимую и тормозную.

К возбудимым истерическим личностям относятся яркие натуры, стеничные в достижении своих целей, экстравертированные, экстравагантные, «жаждущие признания», нетерпимые к замечаниям и возражениям. Всякое противодействие или непонимание вызывает у них бурные аффективные разряды. Тормозимые истерические личности повышенно ранимы, чувствительны склонны к фантазированию, истощаемости и невротическим реакциям, которые легко фиксируются. При неблагоприятных ситуационных воздействиях они замыкаются в себе, уходят в мир своих фантазий и вымыслов, у них возможно «бегство в болезнь».

www.vitaminov.net

ПСИХОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ВНЕЧЕРЕПНЫХ РАНЕНИЯХ / СМОЛЬЯНИНОВА Т.К.

СМОЛЬЯНИНОВА Т.К.

Вопросы неврологической и психиатрической синдромологии/ Сб. трудов Ярославского Государственного медицинского института.- Т.I.- Вып.I.- Ярославль, 1947.- C. 66–75.

Общие результаты многочисленных работ, посвященных реактивным психозам военного времени, обнаруживают следующие две основные тенденции: а) опыт войны позволил в значительной мере сузить роль чисто психогенного фактора и обосновать физиогенную природу ряда психопатологических картин состояний и синдромов, трактовавшихся ранее, как чисто психогенные (многие «истерические» состояния при коммоциях, параноидные, депрессивные, и другие синдромы и проч.; б) с другой стороны и это наиболее ценно — отчетливо наметилось сближение, ликвидация оторванности и противопоставления психогенного и физиогенного.

Можно отметить определенную «встречность» в выводах работ, посвященных психогениям и соматогениям военного времени. Так, например, Краснушкин, изучая роль психогенного фактора (сборник б-цы им. Кащенко) вновь подтверждает свои прежние положения о том, что некоторые формы психогений являются экстрапсихическими биологическими реакциями всего организма (вплоть до органических изменений в вегетативных центрах головного мозга), с другой стороны, Сухарева, изучая в основном самоторенные реакции, подчеркивает роль психогенного фактора. Жислин сочетает ситуационный фактор с измененной (соматическими влияниями) почвой и т.д.

В этом свете представляют определенный интерес случаи, наблюдавшиеся на военном материале, когда в результате соматического экстрацеребрального фактора возникала картина, феноменологически неотличимая от картин, свойственных психике конституциональных психопатов.

Наши наблюдения не являются принципиально новыми. В литературе времен прошлой войны, в послевоенных работах, посвященных клинике психопатий, а отчасти и экзогенных психозов, мы находим указания на возможность экзогенной психопатизации личности — стойкой или преходящей. Мы считаем целесообразным вновь вернуться к этой проблеме именно в свете тех прогрессивных сдвигов в воззрениях на психосоматическую реактивность организма, и в свете тех новых фактов, которые в этой области получены за период Отечественной войны.

В литературе периода прошлой мировой войны описывались состояния обострения психопатии, ипохондрические состояния, картины «патологической лености» и «болезненной недисциплинированности» (Прозоров), гипоманиакальный синдром (Гейманович), а Трошин среди 758 случаев травматического невроза, в 59 случаях, т.е. в 7,8%, в качестве причины этого невроза, констатировал не контузию или ранение головы, а ранение других частей тела. Из работ послевоенного времени, в первую очередь, привлекли к себе внимание и получили распространение положения Кречмера, которые (помимо простоты классификации), привлекали, главным образом, кажущейся тенденцией видеть в основе психической аномалии соматический (тип телосложения) фактор. Однако эти возможности биологической трактовки психопатий в концепциях Кречмера оказались эфемерными, и вся проблема зашла в этом направлении в тупик конституционализма и генетических спекуляций.

Крупнейшим этапом в изучении психопатий явилась монография Ганнушкина, перенесшая акцент со статики психопатий на их динамику. «Отправной точкой в нашей системе — писал Ганнушкин, — является динамический подход к психопатии… Быть может, и это даже наверное, — то, что мы описываем в статике, есть нечто производное, есть уже результат динамики».

Ганнушкин неоднократно останавливается на неотложной задаче изучения — и на возможных путях этого изучения — биологических, физиологических или патофизиологических основ психопатии. «Было бы очень желательно и совершенно необходимо, — писал Ганнушкин, — найти для этой группы случаев соматическую базу или хотя бы определенные соматические корреляции».

Перечисляя те попытки, которые делаются в этом направлении, Ганнушкин высказывает уверенность, что «с течением времени, с прогрессом знания, в основе различных психопатий окажутся найденными определенные соматофизиологические моменты. Хотя биологическая основа психопатий пока совершенно не установлена, а патологическая анатомия их не существует даже в зачаточном виде, однако все развитие психиатрии за последнее время с несомненностью подтверждает что разработка относящихся сюда вопросов не только возможна, но и, вне сомнения, должна привести к положительным результатам».

Приведенные указания Ганнушкина обосновывают важность клинических наблюдений, где в основе возникновения психопатизации личности лежат несомненные соматические факторы. Наши наблюдения как раз и относятся к этой области и в этом мы видим оправдание нашей работы.

Отечественная довоенная литература имела уже ряд работ, освещавших проблему в указанном направлении. Серейский описывал шизоидизацию наркоманов и эндокринопатов, Симсон — шизоидизацию туберкулезных. Укажем далее на изменения характера, как резидуальные явления эпидемического энцефалита, психопатизацию, как последствие мозговой травмы, наконец, известные наблюдения о психопатизации личности в начальной стадии органических заболеваний мозга и т.д.

В доступной нам литературе Отечественной войны (значительную часть сборников, изданных в различных городах Союза, нам не удалось получить) имеется ряд наблюдений, указывающих на возможность возникновения психопатического статуса, как результата экстрацеребрального ранения. 3алкинд в докладе о психопатологических синдромах у тяжело увечных на конференции, посвященной 25летию ЦИП’а (цитировано по тезисам) говорит о различных типах психопатизации личности, как исходных состояниях психозов при тяжелых увечьях и перечисляет: а) гиперпатическое развитие личности, б) ипохондрическое развитие личности, в) паранойяльное развитие личности, г) пуэрильно-псевдодементное поведение, д) реакция «отказа и непризнания дефектов» на фоне психопатизации, е) кверулянты и псевдокверулянты.

Столина 1 , наряду с основным своим материалом выраженных психотических синдромов при внечерепных ранениях, коротко упоминает и о состояниях психопатоподобного характера. Она коротко ссылается на больного Г. с ранением бедра, который «гнал от себя персонал, цинично ругался и т.д.». Б-ной К. с ранением плеча «был требователен, возбудим, раздражителен, плохо подчинялся режиму». «Мы наблюдали, — пишет Столина, — своеобразные психопатоподобные состояния, протекавшие с грубой картиной дезинтеграции поведения, общей расторможенностью, эйфорией, повышенной возбудимостью, раздражительностью, часто некритическим отношением к ситуации». 3иман (тот же сборник) также упоминает о выступлении на фоне соматической астенизации «инстинктивных влечений и импульсивных действий» когда испытуемые отказывались выполнять предъявленные требования, оскорбляли своих начальников».

Помимо отмеченной выше, в известной мере общепринципиальной стороны, чисто клинический интерес наших наблюдений, нам думается, заключается в том, что здесь характерологический психопатический сдвиг является формой проявления экзогенной реакции. Малкин на той же сессии ЦИП’а говорил о том, что опыт экзогений военного времени позволяет высказать положение, что подобно изменению клинической картины прогрессивного паралича, меняется и синдроматика экзогенных психозов и, в частности, что настало время пересмотреть концепцию Бонгеффера о том, что без помрачения сознания нет симптоматического психоза.

Фактически этот пересмотр начался еще до войны, более отчетливо он проявился в работах военного времени и наши наблюдения дают фактический материал в этом же направлении.

Психопатические сдвиги, как выражение экстрацеребральных ранений, в наших случаях клинически оформлялись в проявлении у пациентов характерологических качеств, полностью соответствующих картине эпилептоидной психопатии с ее триадой (по Ганнушкину) крайней раздражительности, приступов расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева) и появлением определенных моральных дефектов.

Наряду с такого рода случаями мы наблюдали и таких больных, у которых выступала картина гипоманиакального или даже выраженного маниакального состояния. Видели мы и развитие астенических характерологических качеств и ипохондрического длительного состояния. На этих последних группах случаев мы не останавливаемся, поскольку они получили в литературе, по сравнению с первыми двумя группами, более широкое освещение.

Что касается стойкости возникающего психопатического статуса, то нам представляются более убедительными, в отношении их генеза, случаи обратимые, где психопатический статус исчезал при улучшении соматического состояния больных; случаи со стойким, получающим независимое от соматики существование, психопатическим статусом, менее убедительны, ибо здесь больше оснований предполагать, что все дело сводится к высвобождению, выявлению уже существовавшей, но бывшей латентной, компенсированной, конституциональной психопатии.

Случай 1-й. Больной Е., 1923 года рождения, красноармеец стр. полка, автоматчик, поступил 9 сентября 1943 года из ЭГ, выбыл 7 декабря 1943 года домой. Жалобы при поступлении: тоска, раздражительность, мысли о смерти. Анамнез: душевнобольных в семье нет, мать — нервнобольная. Больной родился в деревне, окончил 4 класса, работал в колхозе, потом на конезаводе. Кроме хронической малярии ничем не болел. По характеру был несколько раздражительным. Мобилизован в первые дни войны. Служил в партизанском отряде, выполнял опасные задания. Был 5 раз ранен. Контужен не был. Последнее ранение — 12.VII.1943 года осколком в мягкие ткани средней трети правого бедра. Ранение обширное, размеры раны — 15х5 см. Длительно повышенная температура. Приблизительно через месяц — полтора после ранения стали отмечаться странности в поведении — плохо ест и спит, крайне раздражителен, мрачен, жалуется на тоску, уединяется. 8.IХ.1941 года пытался стеклом перерезать себе горло, после чего был переведен в Ярославскую психиатрическую больницу. В больнице все время находится в беспокойном отделении — мрачен, озлоблен, враждебен, требователен, дает бурные вспышки гнева, с агрессией по самому незначительному поводу, предъявляет различные требования, в случае отказа — рвет на себе одежду, бросает посуду. К больным беспощаден — жестоко их избивает, крайне раздражается их поведением. Не терпит упреков, указаний, часто набрасывается на персонал и даже врача. Крайне негативистичен, старается поступать наперекор всем указаниям, в том числе — назначениям врача. Временами подавлен, тосклив, уединяется, жалуется на тоску, отказывается от пищи, высказывает мысли, что ему недолго осталось жить. Соматически выглядит плохо; бледным, утомленным, измученным, несмотря на длительное пребывание в постели.

В то же время кровь без резких изменений: гемоглобин — 70%, эр. — 4150000, цв. — показ. 0,85, лейкоцитов — 7000, эоз. — 8%, сегм. — 59%, лимфоцитов — 26%, моноцитов — 7%, РОЭ—4ммв час. Постепенно, параллельно с общесоматическим улучшением, стал несколько спокойнее, более дисциплинирован, приветлив, доброжелателен, общителен, но часто отмечаются расстройства настроения с характером злобности, тоскливости, подавленности. В течение дня это настроение быстро меняется и больной вновь становится весел, разговорчив, шутит, даже помогает персоналу в работе. Последний этап, в основном со стороны психики, характеризуется синдромом психической слабости, больной астеничен, легко истощаем, слабодушен, раздражителен, эмоционально гиперэстетичен, причем все эмоциональные проявления сопровождаются резкими вегетативными проявлениями — отмечается тахикардия, больной легко краснеет, бледнеет, покрывается потом, красными и белыми пятнами. Рассказал, что после ранения плохо понимал и плохо помнил, что с ним было. Не помнит многого из своего пребывания, в госпитале, а также первое время своего пребывания в больнице. Более отчетливые воспоминания на чинаются с тех пор, как на обходе увидел профессора и двух врачей.

Случай 2-й. Б-ой М., 1914 года рождения, красноармеец Н-й гв. див., поступил в Ярославскую психобольницу 19.VIII.1943 года из ЭГ, где находился на лечении с диагнозом: «инфильтрат брюшной полости после чревосечения по поводу серозного перитонита (Операция в МСБ, 18.VI.43 года. Выбыл из Ярославской психобольницы 13.Х.1943 года).

Анамнез: у отца больного «тяжелый» характер. Больной окончил 4 класса, работал маляром, потом токарем на заводе, По характеру спокойный, общительный. От действительной военной службы освобождался по зрению. В 1935 году получил ушибы всего тела (копытом лошади). Мобилизован в 1941 году. В 1941 году и в 1942 году был ранен в ногу и руку. 9.1.1943 года ранен осколком в живот — оперировался. Контужен не был. 9.IV.1943 года выписан в часть. 14.VI.1943 года появились резкие боли в животе, рвота, задержка стула и газов, повысилась температура до 39 градусов — на операции обнаружен осумкованный перитонит, спайки. После операции — жалобы на плохой аппетит, головные боли, слабость, головокружение, периодическая задержка газов и стула. Был вял, малоподвижен. Отмечалось повышение температуры, ограниченный болезненный инфильтрат в области рубца. В ЭГ с 14.VIII стал проявлять странности в поведении, плохо спал, отказывался от пищи, просил выписать в часть, плакал, говорил, что не хочет жить. При осмотре психиатра был раздражителен, плаксив, обидчив. Тяготится длительностью болезни — «устал болеть». Физический статус при поступлении в Ярославскую психобольницу — пониженного питания, бледен, слаб. Со стороны внутренних органов и нервной системы — без особых уклонений. Анализ крови: гемоглобин — 79%, эр. — 3910000, лейк. — 4400, эоз. — 4, сегм. — 51, лимфоц. — 32, моноц. — 12, РОЭ — 19.

В отделении первое время мрачен, угрюм, враждебен, отказывается разговаривать и отвечать на вопросы. Требует выписки, отказывается от пищи, мрачен, озлоблен, тосклив, враждебно относится к персоналу. Все время держит персонал в напряженном состоянии своими требованиями, угрозами самоубийства, агрессивными выходками, отказами от пищи и т.п. 25.VIII. убежал из больницы с целью пробраться обратно в госпиталь, не подпускал к себе посланный за ним персонал, угрожая набранными им камнями и железными прутьями. Пришлось увести обратно силой, причем больной яростно сопротивлялся и боролся с персоналом. С 7.IX. параллельно с об щесоматическим улучшением обнаруживается видимый сдвиг состояния и поведения — стал спокойнее, поведение упорядоченное, настроение ровное, миролюбивое; стал дисциплинированным, доброжелательным, начал работать по ремонту больничных зданий и прекрасно выполнял эту работу, ухаживал за слабыми больными, критически оценивает свое прошлое поведение, причем обнаруживает неполноту воспоминаний об этом периоде. Отмечается нерезкое затруднение интеллектуальных операций и общая астенизация личности. Повышенно раздражителен, в то же время истощаем, слабодушен, слезлив. В дальнейшем — прогрессирующее улучшение состояния. Выписан годным к нестроевой службе.

Случай 3-й. Б-ой В., 1914 года рождения. Техник-интендант II ранга. Поступил в Ярославскую психобольницу 23.III., выбыл 16.V.1942 года. В Ярославскую психобольницу поступил из ЭГ, где лечился по поводу обширного осколочного ранения мягких тканей бедра с повреждением ветвей седалищного нерва, мошонки и яичка. Пере веден ввиду изменившегося состояния и поведения — с 13.III.1942 года стал беспокоен, говорлив, шумлив, сексуален, не спал ночью. Жалобы при поступлении на боли в ноге и невозможность ходить. Анамнез: наследственность без патологической отягощенности. Рос и развивался нормально, ничем особенным не болел. По характеру — живой, общительный, капризный. Образование — 8 классов и театральный техникум. Работал в типографии. Мобилизован 23.I.1942 года, ранен 3.II.1942 года. Множественное ранение мягких тканей бедра с повреждением ветвей седалищного нерва, мошонки и яичка. На первых этапах отмечено возбуждение, нервозность. Была повышенная температура, В области кожных покровов окружности раны отмечены гангренозные участки. С 20.III. стал плохо спать, был раздражителен, болтлив, всем рассказывал о своей личной жизни, успехе у женщин и т.д., легко ссорился с окружающими, при этом грубил, оскорблял, выходил из себя, не подчинялся указаниям врача.

Объективные данные при поступлении: высокого роста, умеренного питания. На левой ягодице — почти зажившая рана; на левом бедре и мошонке — еще не зарубцевавшиеся раны, голень и стопа резко отечны, последняя отвисает, движения ограничены. Внутренние органы без особых уклонений.

Анализ крови: гемоглобин — 53%, эр. — 3200000, цв. показ. — 0,82, РОЭ — 24 мм, лейкоцитов — 10900, эоз. — 5, сегм. — 75, лимфоцитов — 10; моноцитов — 4. Психика: эйфоричен, развязен, болтлив, фамильярен. Говорит очень много, возбужденно, при этом обнаруживает богатый запас слов, живое внимание, наблюдательность, остроумие. Эмоционально лабилен; легко переходит от смеха к слезам, гневу, становится циничным, требовательным, грубым. Критика к своему поведению и состоянию резко нарушена — протестует против помещения в психобольницу, свое ранение считает «пустячковым». В отделении повышенно общителен, болтлив. Легко конфликтует, вмешивается во все мелочи быта отделения, требователен, капризен, развязен, фамильярен. Крайне раздражителен: по ничтожному поводу дает бурные вспышки гнева. Кричал, нецензурно ругался, так же легко поддавался внушению и успокаивался. Критика к своему поведению и состоянию отсутствовала, не было полной критики и в отношении окружающего. Внимание неустойчиво, легко отвлекаемо. Через месяц после поступления поведение больного но сит более упорядоченный характер; стал более подобранным, критичным, старается сдерживаться, быть вежливым. В отделении малозаметен — много читает, производит наблюдения над окружающими его больными. За это время отмечено хорошее заживление ран, температура нормальная, физическое состояние и самочувствие гораздо лучше.

Психопатические сдвиги в наших случаях клинически оформлялись в картину, характеризующуюся выраженными эпилептоидными чертами: бурная возбудимость, огневая раздражительность, доходящие до агрессивных разрядов; нетерпимая злобность, приступы расстройства настроения с характером тоски и гнева.

Клиническим прообразом этих состояний является описанное Ганнушкиным острое эпилептоидное состояние: «Развиваются длительные расстройства настроения, выражающиеся в озлобленности, гневливости, тоске. Больной старается выявить себя возможно жестче, антисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития. Обладая всеми атрибутами постоянных свойств личности, это состояние, однако, большею частью бывает временным, длящимся только известный срок (недели, месяцы)» 2 .

Будучи феноменологически однородными с тем, что описывает Ганнушкин, наши случаи отличны по генезу — у Ганнушкина речь идет о психогенных состояниях, у нас — о соматогениях. В случае 3-м, где отмеченные качества эпилептоидного состояния также имели место, доминирующее положение занимала симптоматика иного рода: эйфория, многоречивость, синтонность, подвижность, отвлекаемость, т.е. картина гипоманиакального состояния. Вместе с тем, во всех наших случаях отмечались выраженные астенические качества — эмоциональная лабильность, слабодушие, а в периоды наибольшей остроты состояния — легкая оглушенность с последующей неполнотой воспоминаний. Для всех больных характерна готовность к депрессивным реакциям — высказывания о смерти, о том, что недолго осталось жить и т.п. Соматический статус этих больных, несмотря на довольно благополучную картину крови и отсутствие каких-либо резких отклонений от нормы со стороны внутренних органов, отличался известными особенностями — больные выделялись своей бледностью, утомленным, измученным видом. Со стороны нервной системы бросалась в глаза бурная вегетативная лабильность — больные легко краснели, бледнели, покрывались то красными, то белыми пятнами. Мыслимы два пути психопатизации: а) экзогения «выбирает»,«выискивает», «заостряет» из личности ее скрытые до этого психопатические компоненты. Здесь даны текучие переходы к декомпенсации уже существовавшей, но лишь в более мягкой форме, конституциональной психопатии, б) экзогения так трансформирует личность, что она (экзогения) по существу заново создает эти формы поведения — один из вариантов экзогенной психопатологии с гомономной картиной. Наблюдения военного времени с определенностью под твердили такую возможность, и в этом интерес этих наблюдений.

В нашем материале мы находим следующие опорные пункты для такой трактовки: а) полная обратимость психопатических состояний, б) наличие выраженного параллелизма динамики психопатической картины и соматического состояния и в) наличие, одновременно с психопатическими, также и несомненно экзогенных компонентов статуса — легкая оглушенность на высоте состояния, черты слабодушия, астения при выходе из состояния, неполная сохранность воспоминаний.

Основную и ведущую роль в возникновении психопатических состояний при экстрацеребральных ранениях мы должны отвести соматогенной астении в широком смысле этого слова. Неслучайно, что все приводимые в литературе случаи, а также и наши наблюдения касаются тяжелых, обширных, медленно заживающих ранений — это или обширные ранения мягких тканей с гнойными затеками, длительной субфебрильной температурой; или огнестрельные — обычно оскольчатые переломы больших костей, особенно бедра, как правило, осложненные остеомиэлитом. Несомненна здесь роль, так называемого, «раневого истощения», — этого сложного и до сих пор не вполне изученного процесса.

Наряду со случаями, где мы имеем убедительные данные со стороны крови, говорящие нам о раневом истощении, мы видим случаи, где картина крови кажется нам достаточно спокойной, гемоглобин и количество эритроцитов приближающимся к норме и только бледность больных, их утомленный, измученный вид и обнаруживаемая ими психопатологическая симптоматика или характерологические сдвиги говорят о глубокой биологической перестройке организма.

Понятие соматогенной астении сложное и включает компоненты вазомоторно-вегетативный, интеллектуальную астению (нарушение активного внимания, умственную утомляемость); сдвиги в общем строе психики: «ослабление направляющей силы ума» (по Корсакову), доминирование эмоциональности и влечений, что ведет к аномальным общим реакциям, характеризуемым понятием раздражительной слабости, сочетанием слабости и возбудимости. При преобладании слабости возникает в выраженных случаях астено-апатико-абулический и депрессивный статус, при преобладании возбудимости — эксплозивность, импульсивность, высвобождение влечений — психопатичность в собственном смысле слова.

Из механизмов более частного характера можно предполагать: а) влияние интоксикации на кору; ее дезинтеграция, б) влияние интоксикации (раневое истощение) на вегетативные центры, в) роль болевого фактора в смысле пробуждения протопатической эмоциональности, а также прямое тормозящее влияние на кору. Различным сочетанием этих компонентов может быть объяснено разнообразие вариантов соматогенно обусловленной психопатизации.

1. Опыт войны позволил в значительной мере сузить роль чисто психогенного фактора и обосновать физиогенную природу ряда психопатологических картин состояний и синдромов, характеризовавшихся ранее как чисто психогенные и вместе с тем преодолеть оторванность и противопоставление друг другу психогенного и соматогенного факторов.

2. В свете этого опыта представляют интерес случаи, когда у пациентов с медленно заживающими, истощающими экстрацеребральными ранениями возникали состояния, феноменологически неотличимые от картин, свойственных психике конституциональных психопатов, так называемого, эпилептоидного круга — возбудимость, эгоцентризм, расстройства настроения характера тоски и гнева и вместе с тем выраженная вегетативная лабильность и астенизация. Наряду со случаями, где возникавший психопатический статус оказывался длительным и в известной мере независимым от соматического состояния больных, имели место и случаи, где этот статус оказывался сравнительно быстро обратимым, исчезавшим при улучшении соматического состояния больных. Эти последние случаи являются доказательными в смысле экзогенного происхождения обратимого психопатического статуса.

3. В генезе экзогенной психопатизации личности ведущую роль играет соматопси хическая астения с ее сложной структурой (компоненты вазомоторно-вегетативный, интеллектуальная истощаемость, аномальные эмоциональные реакции типа раздражительности и слабости, высвобождение влечений и пр.). Из частных патогенетических механизмов необходимо учитывать дезинтегрирующее влияние токсического фактора на кору и на центры вегетативной регуляции и роль болевого фактора как в пробуждении протопатической эмоциональности, так и в возникновении сдвигов в соотношении процессов возбуждения — торможения в коре. Различным сочетанием этих факторов объясняется разнообразие вариантов соматогенно обусловленной психопатизации.

4. С теоретической стороны наши наблюдения интересны в том отношении, что они подтверждают правомерность, наметившегося еще до Отечественной войны, частичного отхода от позиций чистого конституционализма в понимании психопатий, подчеркивание их динамичности в противовес прежней статичной их трактовке.

Практическая важность этих наблюдений вытекает из того факта, что психопатический статус может быть одним из проявлений соматического заболевания, что указывает правильные пути терапевтического воздействия в этих случаях.

1 Труды больницы им. Кащенко.- Сб. 4.- 1945 г.

2 «Клиника психопатий». С. 95.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006.&nbsp— 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

pda.rlsnet.ru