Психосоматическое расстройство прогнозы

Содержание:

Психосоматическое расстройство

Что такое психосоматическое расстройство. Лечение психосоматического расстройства. Прогноз и симптоматика заболевания. Лечение современными методиками.

Что такое психосоматическое расстройство

О взаимоотношении души и тела сказано очень много. С давних пор эта проблема интересовала философов, врачей, религиозных деятелей самых разных конфессий.

Люди древности часто связывали возникновение болезней с влиянием духов, бесов, греховностью, неправильной «энергетикой» (в учениях Востока). При всей наивности этих взглядов, нужно признать, что уже тогда формировалось интуитивное понимание связи между психическим и физическим благополучием человека. Развитие науки в целом и медицины в частности привело, с одной стороны, к более объективному, но с другой и более механистичному взгляду на природу болезней.

Рассмотрение человеческого организма как «механизма», включающего системы органов, которые могут функционировать правильно или неправильно, существенно продвинуло вперёд медицину.

Сегодня психосоматическое расстройство рассматривается в качестве симптоматики какого-либо заболевания головного мозга сопровождающееся соматическими проявлениями. При этом, непосредственно соматического заболевания не регистрируется. Психосоматические расстройства относятся к пограничным психическим состояниям и входят в группу невротических расстройств (неврозы).

Лечение психосоматического расстройства

Появилось множество медикаментозных, оперативных и физиотерапевтических способов лечения, многие болезни навсегда оставили человечество. Однако, современная медицина, изучая причины тех или иных заболеваний, часто «наталкивалась» на психологический фактор, приходила к пониманию, что многие болезни человек создаёт себе сам по глубинно-психологическим причинам.

Возникло даже медицинское понятие – психосоматические заболевания, под которыми традиционно понимают

  • сердечно-сосудистые заболевания
  • бронхиальную астму
  • гастрит и язвенную болезнь
  • некоторые кожные заболевания
  • многие эндокринные заболевания
  • Влияние «пси-фактора» на иммунитет провоцирует развитие ОРВИ, на аппетит – приводит к появлению лишнего веса. Развитие психологии и медицины в ХХ веке приводило к появлению новых и новых теорий психосоматических заболеваний.

    Постепенно формировалось понимание чрезвычайно существенной роли психики в возникновении и развитии практически любых заболеваний. Даже отдельные симптомы заболеваний можно рассмотреть как своего рода метафору происходящего на душе у человека.

    Так, астма обычно развивается тогда, когда вокруг человека очень много любви, он «задыхается» в ней. Астма часто встречается у детей из гиперопекающих семей. Головная боль часто говорит о сдержанных чувствах. Когда игнорируются чувства и человек пытается что-то понять головой, то она начинает болеть, потому что чувства порой понять невозможно. Логичным выводом из такой целостной психосоматической концепции стала необходимость использования психотерапии при лечении тех или иных болезней.

    «Психологическое» понимание природы болезней постепенно проникает в систему здравоохранения по всему миру. Не случайно довольно широкое распространение в поликлиниках Москвы получили кабинеты психотерапевта.

    Между тем, важно не только оказание психотерапевтической помощи при тех или иных заболеваниях, но и формирование у людей ПОНИМАНИЯ психологических закономерностей здоровья и болезни, приобретение ими знаний и навыков работы со своим организмом, направленных на самоизлечение и долголетие.

    Именно этой проблематике посвящена наша психотерапевтическая образовательная программа «Психосоматика», состоящая из 10 семинаров, на которых освещаются основные теории психосоматических заболеваний, рассматриваются конкретные приёмы помощи себе и близким.

    Обратиться к специалистам клиники, вы можете по телефону в Москве: 8(495)6320065, +7(800)2000109.

    preobrazhenie.ru

    Прогноз расстройств личности

    Прогноз расстройств личности

    Аналогично тому как с возрастом появляются небольшие изменения в характеристиках нормальной личности, так и в случае патологической личности отклонения от нормы могут смягчаться по мере того как человек становится старше.

    Фактической информации по поводу исхода расстройств личности очень мало, и, собственно, вся она относится к асоциальным расстройствам. В вышеупомянутом американском катамнестическом исследовании, выполненном Robins, собирались данные о людях с устойчивым асоциальным поведением в начале взрослой жизни. В период наблюдения, осуществленного позже, примерно у трети этих лиц, судя по уменьшению числа арестов и по контактам с социальными службами, наблюдалось улучшение, но все еще сохранялись проблемы во взаимоотношениях, выражающиеся проявлением враждебности к жене и к соседям. Среди обследуемых отмечена также повышенная частота самоубийств. Исследование, проведенное в Англии, показало, что у преступников с асоциальным типом личности, чьи первые преступления носили агрессивный характер, в последующих правонарушениях агрессивность не доминировала (Gibbens et al. 1959). Это согласуется с общим мнением клиницистов, что после 45 лет у людей с асоциальным типом личности возникает меньше сложностей, связанных с агрессивным поведением, но проблемы личных отношений продолжают оставаться актуальными.

    Похожие главы из других книг

    9. ФАКТОРЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ. ТЕОРИЯ личности ЗИГМУНДА ФРЕЙДА

    9. ФАКТОРЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ. ТЕОРИЯ личности ЗИГМУНДА ФРЕЙДА Личность формируется в условиях общественного, конкретно-исторического существования человека, его обучения и воспитания. Если говорить о движущих силах развития личности, то следует выделить

    7. КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ. ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТИ ЗИГМУНДА ФРЕЙДА

    7. КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ. ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТИ ЗИГМУНДА ФРЕЙДА Личность формируется в условиях общественного, конкретно-исторического существования человека, его обучения и воспитания. Если говорить о движущих силах развития личности, то следует выделить

    Вклад научных дисциплин в изучение этиологии психических расстройств

    Вклад научных дисциплин в изучение этиологии психических расстройств Среди научных дисциплин, внесших свой вклад в познание этиологии психических расстройств, можно выделить такие основные группы: клинические исследования и эпидемиология; генетика, биохимия,

    Клинические признаки расстройств личности

    Клинические признаки расстройств личности В этом разделе содержится информация о расстройствах личности, представленная в Международной классификации болезней. Затем следует краткий обзор дополнительных или альтернативных категорий, используемых в DSM-IIIR. Хотя

    Общие причины расстройств личности

    Общие причины расстройств личности ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫХотя имеются определенные доказательства того, что нормальная личность частично наследуется, данных о роли генетического вклада в развитии расстройств личности все еще мало. В работе Shields (1962) приводятся

    Классификация депрессивных расстройств

    Классификация депрессивных расстройств Единого мнения относительно наилучшего метода классификации депрессивных расстройств не существует. Предпринятые попытки в общих чертах можно свести к трем направлениям. В соответствии с первым из них классификация должна

    Эпидемиология аффективных расстройств

    Эпидемиология аффективных расстройств Определить распространенность депрессивных расстройств сложно, в частности из-за того, что разные исследователи применяют различные диагностические определения. Так, в процессе многих исследований, проведенных в Соединенных

    Этиология аффективных расстройств

    Этиология аффективных расстройств Существует много различных подходов к этиологии аффективных расстройств. В этом разделе прежде всего обсуждается роль генетических факторов и опыта детских лет в формировании предрасположенности к развитию аффективного

    Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста

    Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста Как DSM-IIIR, так и МКБ-10 содержат схему классификации психических расстройств детского возраста. Расстройства подросткового периода частично классифицируются согласно этой схеме, частично — по

    Какие самые распространенные виды расстройств сна?

    Какие самые распространенные виды расстройств сна? Ученые, занимающиеся изучением сна, выделяют в настоящее время 78 видов расстройств сна, которые наносят вред здоровью. Вот те из них, которые признают Американская ассоциация расстройств сна и Американская академия

    30. ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ

    30. ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ Существует два основных научных подхода к формированию личности:1) личность формируется и развивается в соответствии с ее врожденными способностями, которые играют доминирующую роль;2) личность – это продукт в первую

    9. СОЦИАЛЬНЫЕ РОЛИ ЛИЧНОСТИ КАК МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ЛИЧНОСТИ И ОБЩЕСТВА

    9. СОЦИАЛЬНЫЕ РОЛИ ЛИЧНОСТИ КАК МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ЛИЧНОСТИ И ОБЩЕСТВА Социальная роль – способ поведения, который соответствует принятым в данном обществе нормам и правилам и зависит от социального статуса человека. Впервые определение социальной роли

    Клиническая характеристика психофизиологических расстройств

    Клиническая характеристика психофизиологических расстройств Психосоматическими обычно считают расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты,

    Лечение психосоматических расстройств

    Лечение психосоматических расстройств Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. Проблема профилактики психосоматозов в самом общем виде сводится к повышению

    Виды расстройств зрения

    Е. Д. Дмитрова Логопедические карты для диагностики речевых расстройств

    Е. Д. Дмитрова Логопедические карты для диагностики речевых

    info.wikireading.ru

    Психосоматические расстройства – проявляющиеся как соматические, но имеющие психогенное происхождение заболевания и функциональные нарушения. В данную группу входит гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, нейродермит, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, мигрень, нервная булимия, анорексия и другие патологии. Наиболее частые симптомы – боли, сбои цикла дыхания и сердцебиения, кожные высыпания. Специфическая диагностика включает беседу с психиатром, психологическое тестирование. Лечение предполагает психотерапию, медикаментозную коррекцию.

    Психосоматические расстройства

    Слово «психосоматический» в переводе с древнегреческого означает «принадлежащий телу и душе». Психосоматические заболевания относятся к группе психических расстройств, несмотря на то, что проявляются на физиологическом уровне. Интерес к тесной связи соматической и психической сферы возник еще во времена Гиппократа. Понятие «психосоматика» введено в науку в начале XIX века, активные исследования этой группы заболеваний проводятся с середины XX века. Данные о распространенности психосоматических расстройств (ПСР) неточны, поскольку отсутствует четкий понятийный аппарат, классификация остается несовершенной. Эпидемиологические показатели, по мнению разных специалистов, колеблются от 0,5 до 66%.

    Причины психосоматических расстройств

    Психосоматические болезни развиваются на базе физиологической предиспозиции – готовности органа или системы к функциональному нарушению. Внешней психогенной причиной становятся деструктивные личностные особенности, отношения с окружающими людьми, психологические травмы – различные факторы, порождающие и поддерживающие негативные эмоции:

  • Внутриличностный конфликт. Столкновение желаний и возможностей, обязанностей и потребностей способствует накоплению эмоционального напряжения. Часто конфликт остается неосознаваемым.
  • Негативный опыт. Психосоматические проявления возникают как результат травматических детских переживаний. Непроработанные ситуации из прошлого являются источниками тревоги.
  • Вторичная выгода. Физиологические расстройства формируются при подсознательной потребности человека находиться в положении «больного». Болезнь обеспечивает повышенное внимание и заботу окружающих, позволяет не ходить в школу или на работу.
  • Внушение. Психосоматическое расстройство может развиться после внушения или самовнушения. Процесс разворачивается на подсознательном уровне, информация о заболевании принимается без критической оценки.
  • Личностные черты. В ситуации, способствующей возникновению ПСР, часто оказываются люди с инфантилизмом, замкнутостью, неуверенностью, неустойчивой самооценкой, зависимостью от внешней оценки. Основой расстройств становится преобладание негативных переживаний, аффективное напряжение, отсутствие навыка продуктивных межличностных отношений.
  • Идентификация. Близкий эмоциональный контакт с болеющим человеком может стать причиной ПСР. В основе развития симптомов – бессознательное копирование.
  • Самонаказание. Психосоматические отклонения могут формироваться при чувстве вины, стыда, ненависти к себе. Неосознаваемая аутоагрессия на уровне тела способствует снижению напряжения в эмоциональной сфере.

Общая схема развития психосоматических расстройств выглядит следующим образом: при наличии физиологической предрасположенности к нарушению работы определенного органа (органа-мишени) внешний стрессовый фактор приводит к накоплению аффективного напряжения, активизирующего вегетативную нервную систему и нейроэндокринные сдвиги. Сначала искажается скорость и целенаправленность нейрогуморальной передачи, возникают расстройства кровоснабжения, затем нарушается работа органа. На ранних стадиях изменения происходят на функциональном уровне, имеют обратимый характер. При продолжительном систематическом воздействии негативного причинного фактора они становятся органическими, происходит поражение тканей.

Классификация

Психосоматические расстройства можно разделить на несколько групп. В клинической практике наиболее распространена классификация, основанная на различении этиологического фактора, смыслового содержания ведущего симптома, функциональной структуры психосоматической связи. Согласно ей, выделяют три больших группы ПСР:

  • Конверсионные расстройства. Функциональные и структурные нарушения формируются на основании невротического конфликта, получающего вторичную соматическую переработку. Физическое заболевание служит инструментом для решения социальных проблем. Характерно развитие расстройств по типу выпадения функции – параличи, слепота, глухота, рвота.
  • Функциональные синдромы. Нарушения возникают на уровне функций, патофизиологические структурные изменения в органах отсутствуют. Клинические проявления мозаичны, включают сердечно-сосудистые, дыхательные симптомы, нарушения работы пищеварительного тракта, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы.
  • Психосоматозы. В эту группу входят истинные психосоматические расстройства – болезни, обусловленные психогенными факторами. Традиционно к ним относят случаи бронхиальной астмы, язвенного колита, эссенциальной гипертензии, нейродермита, ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца, тиреотоксикоза, ожирения и сахарного диабета 2 типа.
  • Симптомы психосоматических расстройств

    Клиническая картина ПСР разнообразна. Пациенты предъявляют жалобы на нарушения функций отдельных органов и систем или говорят о полисистемных симптомах. Распространена боль различной локализации – загрудинная, головная, абдоминальная, суставная, мышечная. При инструментальных и лабораторных обследованиях причины болевого синдрома не обнаруживаются. Некоторые больные после психотерапевтического анализа замечают, что симптоматика возникает при эмоциональном напряжении, стрессе, после конфликтных ситуаций. Другими распространенными жалобами являются учащенное сердцебиение, одышка, чувство тяжести в спине и конечностях, головокружения, приливы холода и жара, озноб, диарея, запор, изжога, снижение либидо, эректильная дисфункция, быстрая утомляемость, слабость, заложенность носа, кашель.

    Для конверсионной симптоматики характерна утрата функции. Данному виду расстройств более подвержены женщины. Основные проявления – дыхательные спазмы, параличи, потеря тактильной чувствительности, психогенная немота, глухота, слепота. У детей и подростков формируются преневротические, вегетодистонические и собственно соматические нарушения. К преневротическим симптомам относятся тики, ночной энурез, бессонница, беспричинные крики и плач. Психосоматическая вегетодистония сопровождается головокружениями, обмороками, одышкой и учащенным сердцебиением. Дети с психосоматическими расстройствами нередко испытывают жажду, тошноту и рвоту после еды, страдают от кожного зуда, высыпаний. Психосоматическое снижение иммунитета проявляется частыми респираторными инфекциями.

    Осложнения

    При отсутствии адекватной терапии психосоматические расстройства развиваются согласно их соматическим аналогам. Функциональные отклонения преобразуются в устойчивые структурные изменения (на тканевом, органном уровне). Нарушается нормальная жизнедеятельность пациента, появляется постоянная потребность в применении симптоматических препаратов – обезболивающих, гипотензивных, бронхолитических и других. Тяжелые заболевания ограничивают физическую и социальную активность больного, делают его зависимым от окружающих, нуждающимся в уходе, помощи в быту.

    Диагностика

    Постановка диагноза ПСР – длительный и трудоемкий процесс. В первую очередь пациенты обращаются к врачам соматического профиля, проходят все возможные физикальные, инструментальные и лабораторные обследования, медикаментозные и иные способы лечения. На поиск причины симптомов уходит от нескольких месяцев до нескольких лет. По данным последних исследований, около 30-50% случаев остаются недиагностированными, больные поддерживают удовлетворительное самочувствие, купируя симптомы медикаментозно. Оставшаяся часть пациентов направляется врачами соматических направлений (терапевтами, кардиологами, неврологами) к психиатру. Специфическое обследование включает следующие методы:

  • Беседу. Врач-психиатр собирает анамнез, уточняет симптомы. Выясняет наличие психотравмирующих ситуаций, стрессовых воздействий, внутриличностных и межличностных конфликтов. Характерны признаки невротического расстройства, высокая эмоциональная напряженность пациента.
  • Опросники. Тесты на исследование эмоционально-личностной сферы подтверждают высокий уровень тревожности, невротизации. Часто определяются ипохондрические, истероидные, психастенические черты личности. Используется адаптированный вариант MMPI, опросники личности Айзенка, 16-факторный личностный опросник Кеттелла.
  • Проективные методики. Рисуночные, цветовые тесты и тесты интерпретации ситуаций выявляют осознаваемые и подсознательные переживания пациента, являющиеся основой ПСР, широко применяются при обследовании детей. Комплекс методик может включать метод цветовых выборов (модифицированный тест Люшера), метод незаконченных предложений, Тематический апперцептивный тест, рисунок человека, семьи.
  • Лечение психосоматических расстройств

    Этиотропное лечение направлено на устранение причины ПСР – конфликта, стресса, переживания травматического опыта. Оно основывается на психотерапевтических методах, подбор которых осуществляется индивидуально и зависит от особенностей пациента, навыков психолога. Симптоматическая помощь оказывается медикаментозно. Общая программа терапии состоит из следующих компонентов:

  • Психотерапия. Используются групповые и индивидуальные методы. Эффективен психоанализ, гештальт-терапия, НЛП, когнитивно-поведенческая и семейная терапия, различные виды арт-терапии, телесно-ориентированные техники, гипноз. Первый этап лечения направлен на выведение из подсознания имеющихся проблем (конфликтов, последствий травм, стрессов). После этого восстанавливается связь с состоянием собственного тела, способность управлять самочувствием.
  • Фармакотерапия. При наличии сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств психиатр назначает препараты для временного купирования симптомов (до появления эффекта психотерапии). Может быть показано применение антидепрессантов, анксиолитиков, психостимуляторов, корректоров нарушения поведения, стресс-протекторов.
  • Реабилитация. К процессу восстановления здоровья пациента подключается его ближайшее окружение. Родители, супруги, дети получают консультационную психологическую помощь, где обсуждаются механизмы заболевания, условия, способствующие выздоровлению. Усилия родственников должны быть направлены на поддержание продуктивных, эмоционально открытых отношений, разрешение конфликтов, помощь и психологическую поддержку больного.
  • Прогноз и профилактика

    Положительный эффект от психотерапии наиболее вероятен при начальных стадиях психосоматического расстройства – чем раньше проведена диагностика и лечение, тем благоприятнее прогноз. Легче всего поддаются коррекции функциональные расстройства, при анатомо-структурных изменениях нередко требуется продолжительная медикаментозная помощь. Меры по предупреждению ПСР сводятся к общим психопрофилактическим мероприятиям. Важно уметь противостоять стрессу, выстраивать продуктивные, открытые межличностные взаимоотношения, не подавлять негативные эмоции, а переживать их, делая выводы.

    www.krasotaimedicina.ru

    Психосоматическое расстройство прогнозы

    Зотова Р.А., клинический психолог — консультант — психотерапевт,
    действительный член ППЛ (Профессиональной Психотерапевтической Лиги РФ),
    директор Института повышения квалификации и профессиональной переподготовки
    «Высшая Школа Практической Психологии и Бизнеса»

    Психосоматические расстройства у детей и подростков, являются важной проблемой практического здравоохранения. Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз.

    До недавнего времени проблема психосоматических расстройств в дет­ской практике не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей.

    Термин «психосоматика» включает в себя 2 понятия.

    С одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления.

    С другой стороны, под «психосоматикой» понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи меду психическими и соматическими сдвигами.

    В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины.

    Психосоматические расстройства это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах.

    П. Предпосылки психосоматических расстройств у детей

    Возникновение психосоматической концепции в медицине связано с именем психиатра Зигмунда Фрейда.

    Его теория конверсии эмоционального конфликта на соматическую функцию содержит следующие положения:

    I. Связь психического, телесного и биологического.

    II. Существует психический патогенный агент-аффект, аффективный конфликт.

    III. Существует механизм, связующий 2 реальности, — психическую и телесную, механизм символической конверсии, означающий наличие связи между аффективным конфликтом и клиническими симптомами (И. В. Козлова. Синдром раздраженного кишечника как психосоматическая проблема. Саратов. 2002.)

    Зигмунд Фрейд считал, что развитие всех стадий личности определяет сексуальное развитие, а его стадии связаны со смещением эрогенных зон — тех частей тела, стимуляция которых вызывает удовольствие.

    I стадия — оральная (до 1 года). Эрогенная зона — слизистая рта и губ. Удовольствие от еды, сосание пальца приводит к удовлетворению «Оно». При ограничениях развивается «Я». Могут формироваться ненасытность, жадность, требовательность, неудовлетворенность всем предлагаемым.

    II стадия — анальная (1—3 года). Эрогенная зона — слизистая кишечника. Ребенок приучается к опрятности, учится соблюдать нормы общества. Формируется «Сверх-Я» — совесть, внутренняя цензура. Развиваются аккуратность, накопительство, пунктуальность, скрытность, агрессивность.

    — III стадия — фаллическая (3—5 лет). Пассивная сексуальная стадия, когда сексуальность направляется не только на себя, но и на близких взрослых: у мальчиков развивается привязанность к матери (эдипов комплекс), у девочек — к отцу (комплекс Электры), преодоление которых ведет к интенсивному формированию «Сверх-Я». Зарождаются самонаблюдение, благоразумие.

    IV стадия — латентная (5—12 лет). Детские сексуальные переживания вытесняются интересом к школе, общению с друзьями.

    — V стадия — генитальная (12—18 лет). Биологическое «Оно» усиливает активность. Подростки борются с его агрессивными импульсами, используя механизмы психологической защиты.
    В процессе роста и развития в условиях постоянно меняющихся социальной среды и деятельности происходит качественное преобразование личности.

    Преобразование личности перерастает социальную ситуацию и ведет к ее взрыву-кризису.

    Кризисы — переломные моменты, точки на кривой детского развития, отделяющие один возраст от другого.

    Отечественный психолог Л. С. Выготский выделял возрастную периодизацию:

    младенческий возраст (2 месяца — 1 год) — кризис 1 года;
    — раннее детство (1—5 лет) —- кризис новорожденности кризис 3 лет;
    — дошкольный возраст (3—7 лет) — кризис 7 лет;
    — школьный возраст (8—13 лет) — кризис 13 лет;
    — пубертатный возраст (14—17 лет) — кризис 17 лет
    .

    Кризисы длятся при благоприятном стечении обстоятельств сравнительно недолго (несколько месяцев) и представляют стадии, в ходе которых происходят значительные сдвиги в развитии и резко меняются психологические черты ребенка.

    — Кризис новорожденности — промежуточный период между внутриутробным и внеутробным образом жизни — ребенок отдален от матери физически, но связан с ней физиологически, находится в состоянии негармоничности, у новорожденных отсутствуют поведение, ориентировка.

    — Кризис первого года. К году ребенок становится независимым от матери, разрушается ситуация «Мы», постепенно наступает психологическое отделение от матери.

    — Кризис 3 лет. У ребенка интенсивно развиваются психологические функции, появляются зачатки самосознания: по пересмотру системы социальных отношений, кризис выделения своего «Я» (по Д. Б. Эльконину).
    Ребенок отделяется от взрослых, пытается установить с ними новые, более глубокие отношения. «Я сам» — центральное новообразование этого возрастного периода.

    — Кризис 7 лет. Потери непосредственности, манерничание (ребенок что-то из себя строит, душа закрыта), появление симптома «горькой конфеты» (ребенок не показывает, что ему плохо). Дошкольник замыкается, становится неуправляемым, возникает внутренняя жизнь. Это период рождения социального «Я» (по Божовичу Л. И.).

    Игра вытесняется на второй план другой деятельностью — учебой в школе, но формальный переход к учению запаздывает, что вызывает эмоционально-личностный дискомфорт, негативное поведение. В этом возрасте нередко развитие явления школьной дезадаптации — образование неадекватных механизмов приспособления ребенка к школе в форме нарушений школьной дисциплины или поведения, конфликтных отношений, психогенных заболеваний и реакций повышенного уровня тревожности, искажений в личностном развитии

    — Кризис препубертатного возраста (периода).

    Пубертатный период характеризуется интенсивным физическим и половым развитием. На первый план в этом периоде выступают общение и отрицание взрослых.
    У подростков часто возникают реакции компенсации, которые проявляются в том, что ребенок пытается устранить у себя свои слабости:
    — реакция эмансипации: стремление вырваться из-под опеки взрослых; невосприятие, отрицание критики;
    — реакция группирования со сверстниками — группы формируются по интересам, с постоянным лидером;
    — реакция движения: хобби, увлечения;
    — реакция гиперсексуальности — повышенный интерес к проблеме взаимоотношения полов.
    Подросток познает себя, что приводит к формированию физического «Я» — представления о собственной привлекательности, мыслительного «Я» — представления о своем уме, способностях, поведенческого «Я».

    — Юность (14—17 лет) — переход от физической зрелости к зрелости социальной, включение во «взрослую» жизнь, усвоение норм и правил, существующих в обществе. Это пора выработки взглядов и убеждений, формирования мировоззрения, стремление к самосознанию, самовоспитанию и самосовершенствованию.
    Юность — период стабилизации личности, но в то же время проявлений юношеского максимализма в оценках, страстности в отстаивании своей точки зрения.

    Таким образом, каждый возрастной период в жизни ребенка имеет свои особенности, последствия которых могут стать фоном для развития психосоматических расстройств.

    В свою очередь, хронические заболевания у ребенка — это тяжелая психическая травма не только для него самого, но и для всей семьи.

    Психологическая реакция больного и членов семьи проходит ряд последовательных стадий.

    Шок и неверие. Наблюдаются регрессивное поведение, необоснованные страхи, отрицание болезни; продолжительность стадии — от нескольких недель до нескольких месяцев.

    Протест и страдание. Возможны чувство вины, депрессия, гнев, печаль, оплакивание утраченного здоровья и разбитых надежд. Дети младшего возраста нередко воспринимают болезнь как наказание за плохое поведение, ожесточаются при столкновении с вызванными ею ограничениями или лечением. Подростки боятся стать беспомощными или «не такими, как все», винят во всем родителей или врачей.

    Восстановление. На этой стадии ребенок смиряется с ограничениями, которые вызывает заболевание. Нормализуются поведение и взаимоотношения с окружающими; появляется вера в свои силы.

    Отрицание болезни сочетается с построением планов на будущее. Семья тоже приспосабливается- к новым условиям. Тем не менее дети с хроническими заболеваниями чаще, чем здоровые, страдают эмоциональными расстройствами. Психогенные расстройства у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер, обусловленный еще несовершенной центральной нервной регуляцией вегетативных функций.
    Фиксация симптомов осуществляется за счет условно-рефлекторного механизма.
    Особенностью детского возраста являются естественная эмоциональная и волевая лабильность, проявляющаяся в виде непоседливости и взбалмошности. Иногда имеет место враждебное и упрямое отношение детей ко взрослым. Так как дети являются более эмоциональными, они более открыто проявляют страх и агрессивность, более внушаемы.

    Ш. Факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков:

    1.Наследственная отягощенность психическими заболеваниями;

    2.Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами

    3.Личностные особенности родителей.

    4.Личностные особенности больных.

    1.Патология беременности и родов.

    3.Нарушения психомоторного развития

    4.Травмы, операции, интоксикации.

    5.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

    6. Вредные привычки (патологически привычные действия — ППД — сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.).

    1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

    2. Нарушение системы мать-дитя.

    3. Дефекты воспитания.

    4. Посещение детских учреждений.

    5. Наличие сестер и братьев.

    6. Неполная семья.

    7. Курение и алкоголизм у родителей.

    8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

    9. Изменение стереотипа общения.

    Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

    — срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или крута общения);

    — неправильное построение режима для ребенка;

    — неправильные воспитательные приемы;

    — отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

    — создание односторонней аффективной привязанности;

    — отсутствие единого подхода к ребенку.

    К школьным стрессовым ситуациям можно отнести:

    • отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом;

    • неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников;

    • смена школьного коллектива;

    • негативное отношение учителя;

    • пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.);

    • неспособность справиться с учебной нагрузкой.

    Жалобы, предъявляемые больными, касаются тех органов или систем, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы.

    Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор.

    Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика).

    У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

    Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

    симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;

    — дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;

    — отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

    Сюда же следует отнести любые другие расстройства ощущений, возникающих вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями:

    — «Истерический ком» (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии.

    — Психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта).

    — Психогенный зуд (исключая специфические кожные расстройства, такие какалопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного генеза (F 54)).

    1У. Классификация психосоматических расстройств у детей.

    Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д.

    По локализации психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, на­
    рушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алтические проявления психосоматического характера с относительно кратковременной
    фиксацией в каком-либо органе или системе.

    По качественным и количественным особенностям патологических проявлений — психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания.

    По распространенности условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера.

    По степени клинической выраженности депрессивных проявлений — субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия.

    По генезу депрессивных нарушений эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия.

    По качестенным особенностям (синдромалъной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, — астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии.

    Большинство врачей группируют психосоматические расстройства по воз­растному признаку.

    В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца, метеоризм, аэрофагию, срыгивания, жвачку (мерицизм), анорексию грудного возраста, извращение аппетита (симптом Пика), недостаточную при­бавку массы тела, тучность, остановку развития, функциональный мегаколон, приступы нарушения дыхания, спастический плач, нарушения сна, запор (кон-стипация), энкопрез, внезапную смерть младенца.

    В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник», боли в животе, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булемия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

    У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли», рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетосо-судистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булемию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энкопрез, энурез, расстройства менструального цикла и др.

    Однако, в последние годы, в детскую клиническую практику все шире внедряется классификация психосоматических расстройств, разработанная Ю.Ф. Антроповым с соавт. (1999, 2002) и базирующаяся как на анатомо-физиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципах.

    В ней учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор — депрессивные расстройства.

    В основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологический принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам.

    На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства:

    — нарушение аппетита (снижение или повышение),

    — боли в животе (абдоминалалгии),

    — нарушения стула (запоры, понос),

    — аллергические проявления в виде высыпаний,

    — псевдопарезы, нарушения походки,

    — нарушение менструального цикла,

    — изменение массы тела,

    — нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия),

    — боли в сердце (кардиалгии),

    — повышение или понижение артериального давления,

    — более детская речь,

    — трудности в разговоре,

    — головные боли (цефалгии),

    — боли в мышцах (миалгии),

    — мочевом пузыре и других органах.

    У. Клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков.

    Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт.

    Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разде­лить на 3 группы:

    — нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения)

    — тики (двигательные и вокальные)

    — патологически привычные действия (ППД) — онихофагия, сосание пальцев, як-тация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.)

    — враждебное отношение к окружающим

    — трудности в разговорной речи

    — беспричинный плач и др.

    — повторные боли в различных частях тела

    — гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность)

    — алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем

    — нарушение аппетита (повышение или понижение)

    — рвота после еды

    — непереносимость отдельных видов пищи

    — субфебрилитет неясного происхождения

    — эпизодический кожный зуд

    — неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др.

    Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии).

    — периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать;

    — чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих;

    — нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены;

    — тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте «а как я буду жить без них».

    Умеренно выраженная депрессия встречается у детей и подростков относительно редко.

    Протекает с явлениями:

    — дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);

    — дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);

    — тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;

    — двигательной и идеаторпой заторможенностью.

    Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная ре­акция на ситуацию.

    — значительным снижением двигательной активности;

    — покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях);

    — амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми.

    — изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой);

    — ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего.

    Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость.

    По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии:

    тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным
    настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной ак­тивностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени.

    При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти.

    Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением.

    астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени.

    тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых.

    Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобно-

    просительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им — «всегда плохо», однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть.

    смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый):

    астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические.

    тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства.

    Рассмотрим более пристально некоторые из психосоматических расстройств детского и подрасткового возраста. На примере расстройства сна и бодрствования, а также на примере психосоматических расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства.

    У1. Психопатологические проявления соматизированной депрессии у детей

    У1.1. Расстройства ритма сна и бодрствования

    Расстройства сна рассматриваются как компенсаторное или адаптационное изменение в ответ на заболевание, психологические проблемы.
    20—30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей.
    А. Ц. Гольбин (1979 г.) разделяет феномены патологического сна у детей на:
    — стереотипии, связанные со сном;
    — пароксизмальные явления во сне;
    — статические феномены сна;
    — сложные поведенческие и психические феномены;
    — нарушения в цикле сон—бодрствование.

    К стереотипиям, связанным со сном, относятся:

    качания, представляющие собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5—2 в секунду. Качания, как правило, возникают до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;

    под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;

    движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в передне-заднем направлении в положении «на четвереньках», в возрасте 1,5—3 лет;

    под феноменом «складывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя». Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни;

    сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Наиболее часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками, формирование самосознания;

    мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является естественным этапом развития ребенка. Это явление встречается почти у всех мальчиков и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.
    В развитии стереотипий существенную роль играют нарушения взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей к ребенку (без элементов гиперопеки).

    Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:

    вздрагивания, которые являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относятся к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом периоде;

    бруксизм — скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10—13 лет;

    астматические приступы во сне — их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6—7 лет, 10—13 лет). Особенностью таких приступов является их исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон—бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;

    — к никталгиям относят приступы различной локализации во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;

    ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа — от 30 с до 5 мин.;

    носовые кровотечения отмечаются преимущественно у девочек в возрасте 3—6 и 12—14 лет;

    приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2—8 лет и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии.

    К сложным поведенческим и психическим феноменам относятся снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.

    Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) — это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5—10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

    Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.

    Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме — от нечленораздельных звуков до монологов и песен.

    Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3—7 лет и 10—12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при

    заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.

    Дифференциальные отличия ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3.

    В категорию нарушений в цикле сон—бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

    Таблица 3. Отличия ночных страхов от ночных кошмаров

    Время — Первая треть ночи С середины до последней

    Пробуждение- Нельзя разбудить Легко разбудить
    ——————————————————————————————-

    Семейный анамнез- Ночные страхи Ночных кошмаров нет
    ——————————————————————————————-

    У1. 2. Этиология расстройств сна

    I. Особые условия засыпания: дети привыкают засыпать в определенных условиях и в дальнейшем не могут без них обойтись. Примерами могут служить укачивание, кормление, сосание соски, без которых проснувшийся ребенок не может уснуть. Другой пример — засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.

    II. Неправильный режим дня (нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.

    III. Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну.

    заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.

    Нарушения бодрствования проявляются неодолимым желанием спать в необычное время, феноменом парадоксальной сонливости (возбуждение или капризы ребенка при засыпании).
    Нарколепсия характеризуется дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15—17 лет, реже до пубертатного периода.

    Клинические особенности:
    — дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);
    — каталепсия — внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении или волнении;
    — гипнагогические галлюцинации — зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;
    — сонный паралич — паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).
    Полный набор симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются дневная сонливость и каталепсия.

    УП. Психосоматические расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства

    К психосоматическим расстройствам сердечно-сосудистой системы относятся:

    кардиалгии (боль в области сердца);
    — аритмии (нарушения сердечного ритма);
    — функциональные заболевания сердца;
    — ишемическая болезнь сердца;
    — кардиофобия.

    В детском возрасте в основном встречаются функциональные заболевания сердца, аритмии, кардиалгии, кардиофобии.

    Различные страхи, головная боль, ярость, ссоры и конфликты в детском коллективе влияют на сердечную деятельность, которая, в свою очередь, является эквивалентом душевной и духовной активности и установок.

    Из-за воздействия внешнего фактора сердечная деятельность не реализуется, возникает моторная реакция и сохраняется возбуждение в ожидании выполнения действия. В другом случае вытесненная из сознания установка на действие приводит к напряжению в системе кровообращения. При страхе, опасности возникает ощущение, как будто сердце начинает стучать в висках, в горле. При этом происходит выброс адреналина, вызывающий спазм (сужение) сосудов, учащаются сердечные сокращения, что приводит к возникновению кардиалгии, чувства беспокойства.

    Аритмия — нарушение ритма работы сердца в результате патологии формирования возбуждения или его проведения.

    Аритмии могут встречаться и у здоровых детей.

    К психосоматическим аритмиям относят нарушения формирования возбуждения (тахикардия, экстрасистолы). Тахикардия — частое проявление психовегетативных нарушений. Чаще всего приступы провоцируются различными ситуациями и конфликтами (смерть родителей, бабушки, дедушки, нападение собаки). Возникают у детей, склонных к сдерживанию своих чувств, склонных их подавлять, защищающих свой эмоциональный мир. Тахикардия и экстрасистолы, органически обусловленные, усиливаются при эмоциональных ситуациях и приводят к повышенной мнительности и ипохондрии.

    УП. 2. Кардиофобия

    Кардиофобия — это страх остановки или заболеваний сердца.

    Часто возникает у детей с невротическим развитием личности. Такие дети фиксируют страх на сердце вследствие соматически смещенного конфликта между побуждениями к разрыву и защитой от невыносимой ситуации.

    Приступы кардиофобии протекают с беспокойством, напряжением, после чего наступает тахикардия, повышается артериальное давление, появляются глубокое и частое дыхание, обильное потоотделение. Продолжительность приступа — от 5 мин. до 1 ч., сознание больного, что очень важно, не нарушается. Но субъективно больной опасается остановки сердца: Таким образом, имеет место порочный круг: страх — выброс адреналина — учащенное сердцебиение — страх.

    Очень часто кардиофобии сопутствуют другие фобии: клаустрофобия — страх замкнутых пространств; агорафобия — боязнь открытых площадей; мостофобия — боязнь переходить мосты. Такие дети всегда держатся ближе к родителям, бабушкам и дедушкам, другим взрослым, близость которых дает им чувство покоя.

    Кардиофобией часто страдают:
    — дети, растущие без отца;
    — единственные дети в семье;
    — младшие сыновья, которые очень привязаны к матери.

    Изнеженность и привязанность предрасполагают к неврозу. Привыкание не подготавливает человека к трудностям жизни. Особенно опасна привязанность или чередование привыкания и резкого его прерывания. Имеют значение ситуации разлуки и чувства одиночества, которые могут привести впоследствии к враждебности и страху.

    Дети, страдающие кардиофобией, часто:
    — щадят себя, уходят от трудностей;
    — несамостоятельны;
    — стараются избежать физических упражнений.

    Дифференциальный диагноз проводится с органическими заболеваниями сердца (врожденными пороками), пролапсом митрального клапана — малой аномалией сердца (в связи с внедрением в диагностику эхокардиографии часто встречающаяся в настоящее время патология может стать причиной возникновения кардиофобии).

    УШ. Псевдоревматические расстройства

    Е. Данбар и его последователи исследовали особенности личности психосоматических больных, в результате чего была описана, помимо «язвенной» и «коронарной», так называемая «артритическая» личность.
    Неразрешимый конфликт мотивов, неустраненный стресс порождают отказ от поискового поведения, что и создает предпосылку для развития психосоматических реакций.

    «Артритическая» личность характеризуется:
    — неуравновешенностью и отсутствием полюсов мягкости и жесткости;
    — стремлением к господству и в то же время — к самопожертвованию;
    — сдерживанием чувств;
    — сверхсовестливостью, обязательностью, уступчивостью, склонностью подавлять агрессию и вражду (злобу и ярость);
    — сверхнравственным поведением и склонностью к депрессиям;
    — выраженной потребностью в физической активности до заболевания.

    Псевдоревматические расстройства (ПРР) проявляются более или менее выраженным суставным синдромом (болями в суставах, чаще крупных: коленных, локтевых, голеностопных, тазобедренных; хрустом в них при движении и пр.). В отличие от ревматизма, при ПРР отсутствуют признаки острого воспаления, температура тела нормальная, отсутствуют воспалительные изменения в других органах и анализах крови. Длительно существующее хроническое системное заболевание суставов, такое, например, как ревматоидный артрит, изменяет развитие личности.

    Л. В. Яковлева, сотрудница Башкирского государственного медицинского университета, обследовала детей с ревматоидным артритом с использованием различных психологических опросников и установила, что больные дети:
    — флегматичны;
    — недоверчивы;
    — эмоционально уравновешенны, сдержанны;
    — благоразумны;
    — рассудительны;
    — осторожны;
    — чувствительны;
    — более зависимы от других;
    — их отличает повышенный самоконтроль;
    — более приспособляемы к условиям окружающей среды.

    По сравнению со здоровыми детьми они:
    более замкнуты и менее общительны;
    — неторопливы;
    — спокойны;
    — исполнительны;

    — менее склонны к риску (как мальчики, так и девочки).

    Длительное течение заболевания делает детей более:
    — практичными;
    — реалистичными;
    — более полагающимися на себя;
    — не обращающими внимания на физические недостатки.

    Это все свидетельствует о процессе психической адаптации к своей болезни.

    1Х. Психотерапия психосоматических расстройств у детей и подростков.

    Психотерапия предполагает: обязательный учет при составлении инди­видуальной программы всех основных характеристик как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатоло­гическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его ос­нове, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптома­тика, характеристика внутренней картины болезней).

    Индивидуальная — разговорная психотерапия (глубинно-психологическая или конфликт центрированная) основана на взаимодействии врача и личности больного. Этот метод целесообразно использовать на этапе индивидуального психологического консультирования, при выявлении психосоматических расстройств, а также при амбулаторных приемах во время катамнестического наблюдения.

    глубокое изучение личности больного;

    — выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих
    возникновению и сохранению болезненного состояния;

    — достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

    — помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации;

    — изменение взаимоотношений больного с окружающими, коррекция неадекватных реакций и форм поведения.

    Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и подростков должна сочетаться с семейной психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складываю­щихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и со­циальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем до­школьном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной пси­хотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обяза­тельным.

    Цель семейной психотерапии – ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышен­ного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффектив­ных реакций.

    Суггестивная психотерапия в форме внушения в гипнотическом или бодрст­вующем состоянии, аутогипноз направлена на улучшение настроения, ослаб­ления болезненных ощущений и переживаний, оптимизацию состояния от­дыха и мобилизацию ресурсных сил организма.

    Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошколь­ного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно при­менять с 5-летнего возраста и внушение устами матери («материнский гипноз»).

    Рациональная психотерапия предполагает логическое воздействие на психи­ку больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести, выработать лучшее понимание собственной жизненной ситуации и избрать более эффективные способы реагирования на них.

    Нервно-мышечная релаксация и аутотренинг направлены на релаксацию мускулатуры, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, эмоциональное равновесие.

    Поведенческая (бихевиоралъная) терапия модифицирует осознаваемые и неосознаваемые неадаптивные формы поведения по заранее составленной программе с помощью методов поощрения, наказания, принуждения и вдох­новения.

    Игровая психотерапия включает невербальные игры и основана на вербаль­ных контактах с «десенсибилизирующим» характером. Способствует адапта­ции больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, кото­рые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия.

    Сказкотерапия – один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь. (См. приложение №1)

    Арттерапия (терапия изобразительным творчеством) используется в каче­стве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понима­ния и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, леп­ка, танец и т.д.

    Имаготерапия (символ-драма) позволяет детям и подросткам в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапев­тическое, так и диагностическое значение.

    Методы групповой психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами.

    Групповая психотерапия дает также воз­можность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их.

    На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии, ока­зывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, т.е. непосредственное лечебное воздействие, или выступаю­щей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психоте­рапевтические методы.

    Психоанализ используется для понимания и интерпретации расстройств в целом и отдельных его проявлений, выявления подавленных или вытеснен­ных комплексов, влечений, переживаний.

    Х. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков.

    Должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза (психосоциальных, генетических, церебрально-органических) психогенной аффектив­ной патологии.

    Профилактика психосоматических расстройств у детей и подрост­ков включает:

    Достаточное общение ребенка с матерью (особенно на 1 -м году жизни).

    Грудное вскармливание до 1 года.

    Коррекцию психического состояния матери (тревожности, пониженного на­строения).

    Адекватное воспитание ребенка (с умеренной дисциплиной, достаточным
    эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками).

    Коррекцию социально-обусловленного дизонтогенеза (чаще в виде акцентуированных черт характера) с помощью психотерапевтического воздействия.

    Коррекцию биологически (церебрально-органически) обусловленного психического дизонтогенеза (пороков развития головного мозга, обусловленных поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями, токсикозами беременности, инфекциями, различными интоксикациями гор­монального и лекарственного происхождения; патологией родов, инфек­циями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следст­вием которых является резидуально-органическая недостаточность головного мозга — минимальная мозговая дисфункция) путем назначения на первом году
    жизни, в основном, фитопрепаратов дегидратирующего (фитодиуретиков — отвар или настойку боярышника, настой соцветий клевера), успокаивающего
    (мед, настой или настойка валерианы, пустырника, травы тысячелистника,
    мордовника, отвары пиона декоративного, шишек хмеля),

    вегетостабилизирующего и общеукрепляющего (настойка элеутерококка, боярышника, на­стой листьев мелиссы, аминокислот — глицин (аминоуксусная), лимонтар (лимонная и янтарная кислоты). После 5-ти лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, сермион, пикамилон, пшгогам и стугерон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах.

    Таким образом, психосоматические расстройства у детей и подростков являются сегодня одной из самых распространенных форм патологии детского возраста. Подавляющее большинство больных с этими нарушениями обращают­ся за помошью именно к врачу-интернисту, а не к психиатру. Поэтому умение правильно диагностировать и строго индивидуализировано и рационально сочетать базисную биологическую терапию с психотерапевтиче­ской коррекцией и психофармакотерапией позволяют добиться значительных успехов в лечении этих расстройств.

    Жила-была на свете маленькая зеленая горошинка, поэтому все звали ее Зеленочка. Родилась она в дружной семье Горохов и все свое детство провела в уютном стручке. Днем горошинка развлекалась и болтала с соседями, а вечером мирно засыпала, уткнувшись в теплый бок брата или сестры.

    Но однажды покой в семье Горохов был нарушен: неизвестные люди врывались в зеленые домики и собирали всех жильцов в одну большую корзину. Когда люди подошли к домику Зеленочки и открыли его, налетел сильный ветер, подхватил горошины и раскидал их по всему полю.

    Зеленочка попала на соседний участок и оказалась рядом с незнакомым и очень красивым цветком. Он весь был белый и нарядный, а сердце его горело, как маленькое солнышко.

    — Какой Вы красивый, — сказала горошинка, — можно узнать, как вас зовут?

    — Меня зовут Ромашка, — ответил цветок, я живу здесь все лето и хорошо знаю вашу семью.

    Так они познакомились и подружились. Зеленочка с удовольствием слушала рассказы Ромашки о солнце, лете, дожде и людях.

    — Люди, — говорила Ромашка, бывают разные. Одни тебя любят, ухаживают за тобой, а другие могут и обидеть: сломать или затоптать. Так что, берегись, горошинка, людей, неизвестно, что у них на уме. А лето – оно всегда прекрасное, дождик – он всегда добрый, солнышко – всегда ласковое, — заканчивала свою речь Ромашка и засыпала.

    Так, за разговорами, прошло лето. Осенью подул сильный ветер, подхватил горошинку и перекинул ее на соседнее поле, по которому ходили большие важные птицы. Одна из них, увидев Зеленочку, сверкнула глазами и открыла клюв, но ветер снова схватил горошинку и перенес на другой конец поля.

    — Что же ты такая рассеянная? – спросил он. – Ведь так и съесть могут. Надо уметь о себе заботиться.

    Ветер улыбнулся ей, помахал крылом и полетел дальше.

    А горошинка поняла, что началась ее взрослая жизнь, в которой надо уметь выживать. Она узнала, что такое сильные ветра, голодные птицы и беззеботные люди, которые со своей высоты не видят, как ей холодно и одиноко.

    Зеленочка научилась сопротивляться ветрам, укрываться от птиц и не думать об одиночестве. С каждым днем она становилась все тверже и тверже, и только глубоко внутри оставалось мягким ее сердце.

    Однажды горошинку нашли дети. Маленький мальчик взял ее в руки, покатил по ладошке и захотел унести с собой, но Зеленочка испугалась и сильно надавила на ладонь ребенку.

    — Ой, какая она твердая! С ней даже поиграть нельзя,- сказал мальчик и бросил горошинку на холодную землю.

    Зеленочка закатилась в какую то ямочку и спряталась. Вскоре пошел снег. Он укрыл ее теплым одеялом, и горошинка, уставшая от вечной борьбы, уснула.

    Всю зиму Зеленочка никто не беспокоил, но однажды она открыла глаза и не нашла своего одеяла. Над ее головой было большое синее небо, а откуда-то сбоку доносился странный шум. Горошинка выглянула из ямки и увидела несколько журчащих ручейков. Они так весело болтали друг с другом, что ей захотелось поговорить с одним из них.

    — Извините, — обратилась она к самому шумному, — не могли бы вы уделить немного внимания мне и рассказать, что сейчас происходит?

    Ручеек повернулся к горошинке и любезно сказал:

    — Конечно, я с удовольствием с вами поболтаю.

    И он весело поведал, что уже наступила весна, вся природа просыпается: на деревьях набухают почки, птицы из теплых краев возвращаются домой, чтобы вывести птенцов, а солнышко усиленно прогревает землю, чтобы на ней вырос хороший урожай.

    — Ну и я вношу свой скромный вклад в это благородное дело, — добавил ручеек и ласково обнял горошинку.

    Зеленочке так понравилось внимательное отношение ручейка, что, неожиданно для себя, она стала мягче. Даже мир показался ей совсем иным.

    «Не такой уж он колючий и безжалостный», — подумала горошина и впервые за долгое время легла спать спокойной и влюбленной.

    Проснувшись, Зеленочка с удивлением заметила, что сильно изменилась: крепкими корнями она уверенно держалась за землю, а ее молодой и нежный росток с радостью смотрел в высокое синее небо.

    — Как интересно! – воскликнула горошина и изо всех сил стала тянуться к солнцу.

    Она росла и размышляла: «Удивительно, раньше я справлялась со всеми трудностями, но оставалась твердой и одинокой. А сейчас, когда позволила себе стать мягче, я так изменилась!»

    Шли дни. Росток становился все выше и выше, и радость Зеленочки сменялась беспокойством: все труднее ей становилось удерживать его в равновесии.

    — Тяжело, как тяжело, — думала горошинка, — но я выстою, ведь это мой росток, и я в ответе за него.

    Рядом, на поле, росли цветы – добрые и милые, но они были заняты только собой и не догадывались о ее трудностях. Цветы постоянно болтали друг с другом, хвалились нарядами, рассуждали о важных пустяках. И вот наступил момент. Когда у горошинки не нашлось сил держать свой росток. Она уронила его на землю и расплакалась.

    Росший недалеко куст смородины повернулся к ней и , увидев слезы, сказал:

    — Зеленочка, я давно хотел тебе предложить свою помощь, но ты всегда была такая недоступная, самостоятельная и занятая, что я даже не решался даже заговорить об этом. Разреши сейчас помочь тебе. Обопрись на меня, и ты почувствуешь, насколько станет легче.

    Куст поднял росток, и зеленочка с удивлением почувствовала, что ей стало не только легче, но и спокойнее. Наконец-то впервые за долгие месяцы, она смогла расслабиться и отдохнуть. Стало так хорошо, что незаметно для себя она расцвела.

    — Какая вы красивая! – вдруг заговорили все вокруг. – Какие красивые у вас цветы!

    А горошинка в ответ только улыбалась и радостно шевелила листочками. Солнышко дарило ей свое тепло, дождик умывал и питал, птицы пели песни, а соседние цветы забавляли интересными рассказами. Опираясь на куст, она чувствовала его поддержку и теплоту. И вдруг Зеленочка поняла: чем более открытой она становиться миру, тем больше мир открывается ей.

    — Оказывается, он не такой уж и жестокий – наш мир, — подумала горошинка, — и совсем не страшно быть слабой и просить о помощи. Надо просто не бояться.

    Со временем ее красивые цветы стали такими же домиками, как и тот, в котором прошло ее детство, и уже ее дети, окруженные любовью, счастливо там росли.

    Возможные вопросы при анализа сказки:

    1. Нарисуйте самую яркую картинку сказки. Что вас в ней наиболее привлекло?

    2. Кто из героев вам понравился больше всего? Почему?

    3. Почему горошинка стала твердой?

    4. Как изменилась горошинка после встречи с Ручейком?

    5. Почему Куст Смородины не сразу предложил горошинке свою помощь?

    6. Что произошло с Зеленочкой после того, как она приняла его помощь?

    7. Какой вывод сделала для себя горошинка?

    8. Чему мы можем научиться у этой сказки?

    1. Александер Ф„ Сенсник Ш. Психосоматический подход в медицине. В кн.: «Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья». Хрестоматия./Сост. К.В.Сельчонок, Мн.: Харвест,1999.С. 129-151.

    2. Асимон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Изд-во «Речь»,2002.

    3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологически привычные действия у детей и подростков. М.: Издательство Института психотерапии, 1999.

    4. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. Санкт-Петербург: Издательство «Речь»,2002г.,556с.

    5. Бойтигач В., Кристиан П.. Рад М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999.

    6. Вейн A.M. Психосоматические отношения//3аболевания вегетативной системы//Под ред. A.M. Вейна, М.: Медицина, 1991,с.374-384.

    7. Гажев Б.П., Виноградова Г.А., Мартыном B.К. И др. Лечение детей лекарственными растениями. СПб.: АОЗТ «Аспект» ИКП и МИМ-Экспресс»,1995.

    8. Губачев Ю.М., Ситабровский Е.М., Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: «Медицина», 1981.

    9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996.

    10. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для вра­чей. СПб.: Издательство «Питер»,2000.

    11.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: «Медицина»,1995.

    11. Мамцева В.Н. Психофармакотерапия в детской психиатрии. М.,1985.

    12. Мосолов СП. Основы психофармакотерапии. М..1996.

    13. Н.Печешкиап, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: пер. с нем.: М., «Медицина»,1996.

    14. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: «Медицина», 1986.

    15. Стишенок И.В. Сказка в тренинге: коррекция, развитие, личностный рост.- СПб.: Речь, 2005.- 144 с.

    16. Ю.Ю.Елисеев Психосоматические расстройства у детей. Справочник, глава 4

    psy-school.info