Психотерапия при ипохондрии

Лечение ипохондрии

Лечение ипохондрии представляется сложной задачей как в плане психотерапии, так и в плане набора применяемых психотропных средств. Наиболее оптимальным в отношении терапии ипохондрических состояний представляется сочетание методов психофармако- и психотерапии.

Лечение ипохондрии с помощью психотерапии

В зависимости от участия соматического расстройства в формировании ипохондрических расстройств разработаны стратегии психотерапии соответствующих категорий больных.

Для всех ипохондриков с сопутствующим соматическим заболеванием, нуждающихся в оказании психотерапевтической помощи основной задачей лечения ипохондрии является формирование максимально адаптивных (в рамках ресурсов личности) способов реагирования на соматическую болезнь, коррекция неадекватных поведенческих проявлений. Все ипохондрические состояния с точки зрения потребности в психокоррекционном воздействии были разделены на две группы: ипохондрические расстройства, сопровождающиеся игнорированием рекомендаций врача и отказом от лечения с риском для жизни и ипохондрические расстройства со склонностью ипохондрика следовать рекомендациям врача.

В первой группе ипохондриков основной целью психотерапевтического воздействия является принятие пациентом факта наличия серьезного заболевания, формирования адекватного образа болезни и осознания еë значимости. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится изменение неадаптивного восприятия и неадекватного реагирования (в том числе неадекватной внутренней картиной болезни с самостоятельной разработкой концепции заболевания в рамках сверхценной и паранойяльной ипохондрии), что осуществляется с помощью элементов рациональной и поведенческой терапии.

Для ипохондриков второй группы выделены следующие мишени психотерапевтического воздействия: снижение интенсивности тревожных и депрессивных расстройств, гармонизация восприятия собственной болезни, направленная на уменьшение чувства бессилия, редуцирование катастрофического образа болезни. В этих случаях психотерапевтическое воздействие проводится с использованием элементов когнитивной и гештальт-терапии, направленных на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности.

Лечение постаддиктивной ипохондрии ориентировано, прежде всего, на предотвращение рецидивов социально неприемлемых аддикций и редуцирования медицинской аддикции. Эффективны позитивные и когнитивно-бихевиоральные техники, позволяющие (с учетом заложенной в структуре личности тенденции к смене зависимостей) сформировать у пациента стабильную установку на профессиональную деятельность. Результативна также и семейная психотерапия, направленная на коррекцию дезадаптивных моделей поведения и гармонизацию семейных отношений.

Фармакологическое лечение ипохондрии

Среди антипсихотиков наиболее часто используемы сульпирид и кветиапин. Среди тимоаналептиков преимущество отдается пароксетину и флувоксамину. Назначение остальных антидепрессантов: эсциталопрам, кломипрамин, мапротилин, дулоксетин, венлафаксин, тианептин, агомелатин, кломипрамин и имипрамин. Учитывая риск развития зависимости и синдрома отмены при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускается лишь на сроки не более 2-4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики. Высокая частота назначений диазепама сопряжена, в том числе, с возможностью использования этого транквилизатора в парентеральной форме.

(По материалам автореферата диссертации Волель Б. А. Небредовая ипохондрия при соматических заболеваниях и расстройствах личности, 2009)

psygestalt.ru

Психотерапия при ипохондрии

Hilary M. C. Warwick

Cognitive therapy in the treatment of hypochondriasis

Hilary M.C. Warwick работает старшим преподавателем в St. George’s Hospital Medical School. В ее исследовательские интересы входит изучение ипохондрии и обсессивно-компульсивного расстройства; сотрудник факультета последипломной подготовки по когнитивно-бихевиоральной терапии.

Адрес для корреспонденции: Hilary M. C. Warwick, St. George’s Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London SW17 0RE, Great Britain.

Термин “ипохондрия” впервые был введен в практику более 2000 лет тому назад для описания соматического заболевания, поражающего ипохондриум?. Впоследствии он использовался для определения различных соматических заболеваний, вплоть до XVII столетия, когда некоторые разновидности меланхолии были обозначены как ипохондрия. С тех пор термин “ипохондрия” стали использовать при многих психических расстройствах, например, при одной из форм шизофрении, невротической тревоге, а также симуляции (Kellner, 1986).

Сейчас ситуация прояснилась, так как в настоящее время ипохондрией принято называть ложную убежденность человека в наличии у него заболевания. Тем не менее вопрос о том, лежит ли эта убежденность в основе ипохондрического состояния, все еще открыт для обсуждения. Результаты внушающего доверия исследования пациентов с ипохондрической убежденностью, проведенного Kenyon (Kenyon,1964), свидетельствуют о том, что ипохондрия всегда вторична по отношению к основному, обычно аффективному, психическому расстройству. Также было высказано предположение, что ипохондрические расстройства при явном отсутствии аффективных симптомов обусловлены “маскированной депрессией”. В результате проведенных в дальнейшем исследований было выделено первичное расстройство с главным симптомом – ложной озабоченностью здоровьем, – по отношению к которому аффективные симптомы вторичны (Bianchi, 1971).

Первичная ипохондрия включена как в МКБ-10 (World Health Organization, 1992), так и в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Согласно МКБ-10 для точной диагностики ипохондрии необходимо подтверждение следующих двух условий:

а) Непоколебимая убежденность в наличии по меньшей мере одного тяжелого соматического заболевания, обусловливающего один или несколько симптомов, которая не исчезает даже после проведения многократных анализов и исследований, не подтверждающих наличие соответствующего соматического заболевания, либо постоянная озабоченность предполагаемым дефектом или физическим недостатком.

б) Упорный отказ согласиться с доводами и заверениями нескольких врачей разных специальностей в том, что в основе имеющихся симптомов нет никакого соматического заболевания или аномалии.

Предыдущий опыт лечения

Ни соматическая медицина, ни традиционная психиатрия пока не могут успешно помогать людям, страдающим ипохондрией. Она долгое время считалась трудноизлечимым расстройством, для которого не существует эффективного метода лечения; лучшее, что можно было предложить – это поддерживающая психотерапия. Поскольку считалось, что ипохондрия всегда вторична по отношению к другому психическому расстройству, концепция маскированной депрессии использовалась для обоснования назначения антидепрессантов, несмотря на отсутствие первичного аффективного расстройства. Этот подход не дал положительных результатов в лечении ипохондрии (Kellner et al.,1993).

В некоторых недавно проведенных исследованиях изредка применялся флуоксетин, который давал многообещающие результаты, однако его эффективность еще должна быть подтверждена (Fallon et al., 1996). При изучении серии случаев ипохондрии (без контрольной группы) с использованием бихевиоральной терапии получены обнадеживающие результаты (Warwick & Marks, 1988).

Бихевиоральная терапия зарекомендовала себя успешным методом для долгосрочного лечения обсессивно-компульсивного расстройства, а совсем недавно была доказана эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) в лечении панического расстройства. Поскольку эти состояния имеют феноменологическое сходство с ипохондрией, в лечении данного расстройства была испытана когнитивно–бихевиоральная терапия. Salkovskis и Warwick (1986) сообщили о двух случаях успешного лечения ипохондрии с использованием КБТ и продолжили развернутое описание схемы развития ипохондрии с точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории (Salkovskis, 1989; Warwick & Salkovskis, 1990: описано ниже). Это исчерпывающее описание процессов, участвующих в развитии расстройства, включая этиологические и поддерживающие факторы.

Схема развития ипохондрии с точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории

Главным признаком первичной ипохондрии является постоянно сохраняющаяся тенденция искаженно интерпретировать безобидные соматические симптомы как доказательство соматического заболевания. Общепринятые объяснения безвредности подобных ощущений игнорируются. Когда у пациента возникают соматические симптомы, появляются непроизвольные мысли об их отрицательном значении. Например, головная боль немедленно оценивается как проявление опухоли мозга, а более распространенные причины, такие как напряженное состояние и похмелье, игнорируются. Переживаются яркие картины заболевания и его последствий. Страх вызывают в основном заболевания с тяжелыми последствиями, например рак или рассеянный склероз, которые редко заканчиваются скоропостижной смертью, что позволяет отличать ипохондрию от панического расстройства. Индивиды могут бояться одного заболевания, нескольких одновременно или последовательного ряда заболеваний на протяжении ипохондрии, которая имеет хроническое волнообразное течение. Множество симптомов могут интерпретироваться неправильно: симптомы неопасных болезней, например простудных заболеваний; анатомические отклонения, являющиеся вариантом нормы: например различия между правой и левой частями тела; незначительные телесные ощущения, например боли; ятрогенные симптомы. Несмотря на то, что причиной тревоги о здоровье чаще всего служат соматические симптомы, к подобным результатам может также приводить информация о болезнях, например, в средствах массовой информации. В конце 80-х годов общественное обсуждение СПИДа привело к многочисленным случаям излишней тревоги, связанной с этим заболеванием.

В соответствии с когнитивной теорией Beck (Beck et al., 1985) предполагается, что мысли и образы, имеющие отношение к какому-либо типу угрозы, связаны с тревогой. При ипохондрии отрицательные мысли и образы касаются угрозы для здоровья, которые и приводят к возникновению тревоги. Интенсивность подобной тревоги о здоровье меняется: она может быть незначительной, если человека что-либо отвлекает, однако может достигать и степени панического приступа в том случае, если возникают симптомы и человек размышляет об их последствиях. Уровень тревоги о здоровье в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов: степени уверенности пациента в наличии у него тяжелого заболевания и в наличии успешного метода лечения, а также от оценки пациентом вероятного исхода заболевания и влияния лечения как на него, так и на других больных. Типичные когнитивные ошибки могут многократно выявляться в образе мышления лиц, страдающих ипохондрией: чаще всего это поспешные выводы и “катастрофизация”, т. е. ощущение безнадежности своего состояния . После появления тревоги о здоровье ее поддерживают несколько факторов, среди которых различные формы избегающего поведения – наиболее часто встречающиеся и значимые. К ним относятся : избегание, проверки и поиск заверений.

Формы избегающего поведения при тревоге о здоровье

Проверка состояния организма

Человек постоянно проверяет “пораженный” участок тела, пытаясь найти изменения, которые могли бы подтвердить его опасения. Он также может продолжать проверку тела для того, чтобы найти подтверждение наличия соматического заболевания. Индивид, опасающийся рака, при болях в животе регулярно пальпирует свой живот в поисках опухолей, часто взвешиваться, ожидая первых признаков уменьшения массы тела и ухудшения общего состояния здоровья. Феноменологически подобны проверки могут также наблюдаться при обсессивно-компульсивном расстройстве: пациент считает до четырех при каждом шаге по лестнице, “иначе у него может развиться ужасная болезнь”.

Непосредственные проверки также могут усиливать беспокойство; например, частая пальпация одного и того же места замедляет выздоровление и вызывает страх заболевания раком кожи.

По сравнению с проверками состояния тела избегание – менее существенный признак, однако лица, страдающие ипохондрией, склонны избегать ситуаций и деятельности, усугубляющих, по их мнению, болезнь, которой они боятся; например, человек, испытывающий страх заболевания сердца, избегает каких бы то ни было усилий.

Диагноз ипохондрии зависит от неэффективности применения медицинского вмешательства, – наиболее часто используемого в медицине психотерапевтического воздействия, – заверения. Поиск заверений является одним из наиболее ярких признаков ипохондрии и проявляется в виде исключительных усилий, прилагаемых больными в поиске заверений в том, что у них нет никакого заболевания. Могут использоваться многочисленные источники заверений: чтение популярных периодических изданий, посвященных здоровью, и телефонные звонки в линию здоровья, частые вопросы родственникам относительно того, как они расценивают состояние здоровья индивида, многократные консультации у врачей соматического профиля, повторные исследования, анализы, а также применение нетрадиционных методов лечения, например гомеопатии или рефлексотерапии. Нередко заверения требуются довольно часто. Некоторые психиатры возражают против мнения, что заверения усугубляют ипохондрию, и предлагают давать их регулярно. Однако Salkovskis и Warwick (1986) полагают, что поиск заверений и их предоставление действуют как операнты аналогично ритуалам при обсессивно-компульсивном расстройстве, поддерживая таким образом патологическое состояние (Warwick, 1992). Формы избегающего поведения могут быть настолько разнообразными, что будут охватывать практически всю деятельность индивида, удерживая его самого, семью и медицинские службы в постоянном напряжении.

Несколько когнитивных факторов также поддерживают тревогу о здоровье.

Когнитивные признаки тревоги о здоровье

Одной из ярких характеристик лиц, страдающих ипохондрией, является их поглощенность своими ипохондрическими волнениями. Содержание разговоров и мыслей полностью подчиняется теме здоровья и заболевания, что вызывает огромное напряжение у самого индивида, а также у его друзей, родственников и тех, кто принимает участие в процессе лечения.

Концентрация внимания на телесных ощущениях

Больные, которые страдают ипохондрией, проводят довольно много времени, сосредоточивая внимание на своем организме, остро реагируя на любые ощущения, особенно в области, которая их более всего волнует.

Индивиды избирательно воспринимают информацию о здоровье и о болезни, особенно ту, которая, по их мнению, подтверждает их опасения.

Поддерживающие физиологические факторы

Вегетативные симптомы тревоги, например одышка или сердцебиение, неправильно интерпретируются как дополнительное доказательство наличия соматического заболевания.

Поддерживающие аффективные симптомы

Убежденность в наличии серьезного заболевания зачастую приводит к появлению вторичных депрессивных симптомов. Больные в основном понимают, что их плохое настроение вызвано тревогой о здоровье, которая предшествует депрессивной симптоматике.

Подобные изменения в поведенческой, когнитивной, соматической и аффективной сферах поддерживают тревожность, которая в свою очередь приводит к появлению у больного все большего количества негативных мыслей, и таким образом завершает порочный круг (рис.1).

Главный вопрос заключается в том, почему лица, страдающие ипохондрией, упорно интерпретируют безобидные симптомы ложно. Высказывается предположение, что это обусловлено патологически измененными основными убеждениями и вытекающими из них предположениями, установками и правилами. Такие искаженные представления о болезни и здоровье могут быть вызваны перенесенным заболеванием либо наблюдением за течением болезни у родственников или друзей. Приведем примеры таких искаженных представлений о значении симптомов: “Соматические симптомы всегда являются признаком соматического заболевания”; о восприимчивости к болезни – “Я похожа на свою мать, которая умерла от рака, значит, и у меня будет то же самое”; о лечебных учреждениях – “Откуда врачу знать, что все в порядке, ведь он не сделал никаких анализов”. Искаженные представления также могут иметь форму общего вывода: “Со мной случится что-то плохое”.

Под воздействием провоцирующих факторов (например, появление соматических симптомов) эти убеждения активизируются и приводят к ложной интерпретации и непроизвольным негативным мыслям.

www.psyobsor.org

Психотерапия ипохондрии.

Для формирования небредовых форм ипохондрии приоритетное значение имеют конституциональные факторы (соматопатическая конституция по K.Schneider) в форме особой чувствительности (гиперпатии) в восприятии телесных функций и особой детализации восприятия событий телесной сферы, а также особая личностная динамика, отражающая сочетание жестких психологических защитных механизмов и условной желательности болезни.

Как известно, первичная выгода соматизации состоит в устранении психического напряжения из сферы сознания, а вторичная выгода обусловлена социальной желательностью соматического регресса, который позволяет при помощи телесной дисфункции реализовать бессознательные цели привлечения внимания и контроля окружения пациента. Соматизация способствует переносу психического страдания в плоскость телесных функций, тем самым служит целям защиты самоуважения и стабилизации самооценки в ситуациях, угрожающих стабильности «Я-концепции» пациента. Таким образом, соматизация и ипохондризация защищает от переживания стыда и нарциссической уязвимости.

Лица, страдающие невротической ипохондрией, как правило, активны, деятельны, социально успешны. В случае неблагоприятной динамики возможно невротическое развитие личности по ипохондрическому типу, что сопровождается существенным снижением качества жизни пациентов данной группы, несмотря на отсутствие резко выраженных психопатологических изменений.

Терапевтические отношения при ипохондрии

Преобладание соматоцентрированного типа внутренней картины болезни создает большие сложности в формировании терапевтического альянса и сотрудничающей модели отношений терапевта и клиента, которые являются основой для эффективной психотерапии (Ташлыков В.А.,1984). Пациенты с ипохондрическими расстройствами невротического уровня демонстрируют феномены описанной Д.Винникоттом множественной соматической диссоциации, противопоставляют мнения разных специалистов, предпочитают биологическое лечение психотерапии, обнаруживают преобладание жестких и примитивных психологических защитных механизмов, затрудняющих возможность исследования и осознавания (отрицание, обесценивание, изоляция аффекта, склонность к гипосимволизации и алекситимии). Зачастую первичному приему психотерапевта у пациентов данной группы предшествует длительная череда обследований и консультаций ведущих специалистов в области соматической медицины. Среди пациентов с небредовой ипохондрией преобладают лица с истерической и шизоидной акцентуацией, что способствует распространению мистических и оккультных объяснений, беспокоящих их страданий и частые обращения пациентов данной группы к народным целителям. Таким образом, психотерапевт чаще оказывается завершающим звеном в цепочке, пройденной пациентами в поисках избавления от страдания. Коррекция отношения к болезни осуществляется на протяжении всего курса терапии, но представляется особенно важной на ранних этапах, так как попытки терапевта «забрать болезнь» у пациента путем самоэксплорации будут встречать неосознанное сопротивление и попытки обратиться к привычным биологическим методам лечения и сомнениям в эффективности терапии.

Дифференциальная диагностика невротической ипохондрии

Синдром невротической ипохондрии, который ранее был представлен как самостоятельная нозологическая единица- «ипохондрический невроз», в современных классификациях является составной частью сложных нозологических форм- соматоформных расстройств, ипохондрического расстройства, а также фобических неврозов (агорафобии, панического расстройства, изолированных фобий). Невротическую ипохондрию стоит дифференцировать от бредовой ипохондрии, чаще протекающей в форме паранойяльного расстройства с явлениями стойкой убежденности в наличии заболевания, с преобладанием сутяжно-кверулянтских тенденций, от которых специалист общесоматической сети защищен крайне слабо. В частности, недавняя инициатива чиновников о проведении повторной переаккредитации специалиста в случае любой жалобы пациента открывает «широкое поле деятельности» для пациентов данной группы.

Ипохондрический бред у пациентов данной группы развивается как вторичный, на фоне измененной реактивности, соматопсихической деперсонализации, явлений психического автоматизма с чувством сделанности, первичных сенестопатий, носящих стойкий и мучительный характер. Ряд авторов дифференцирует конэстезиопатический вариант, сопровождающий преимущественно патологическими телесными сенсациями и тревожно-фобический вариант, феноменологически схожий с агорафобией и кардиофобическим неврозом с последующим присоединением сложных форм избегающего поведения, ритуалами и нарастающим изменением эмоционально-волевой сферы.

Ипохондрическая симптоматика может представлять также «маску» депрессивных расстройств циклотимического уровня (субаффективных фаз в рамках описанной Д.Д.Плетневым в 1927 «циклосомии» или «депрессии без депрессии», а также соматизированного варианта дистимии). Для этих расстройств характерно наличие стойкого снижения настроения, нерезко выраженные признаки триады эндогенной депрессии Крепелина в форме снижения уровня побуждений и замедленности мышления, признаки суточной ритмики аффекта и наличие ранних пробуждений. У лиц с химическими зависимостями в ремиссии довольно часто развивается постаддикттивная ипохондрия с фиксацией на неприятных телесных ощущениях и стойким, но не резким снижением настроения. Подобное расстройство чаще развивается у лиц возбудимого круга, в период употребления склонных к асоциальному поведению. Ипохондрическая обеспокоенность с фиксацией на проявлениях конкрентного заболевания развивается в рамках нозогенных реакций, наиболее часто- у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Как правило, невротическая ипохондрия развивается на фоне начальных явлений соматизации, легкой дисфункции диэнцефальных структур, явлений вегетативной лабильности, то есть общеневротической симптоматики. Содержанием ипохондрических фантазий являются различного рода нозофобии (инфаркто-и инсультофобии, онкофобии, лиссофобии, танатофобии). На первых порах содержание страхов скрывается, развиваются компульсивные ритуалы проверки (чтение специализированных сайтов, сбор информации о природе болезни, очень частые обращения к врачам и дорогостоящим методам инструментальной диагностики (КТ и МРТ). Несмотря на очевидную и сознаваемую пациентами абсурдность возникающих предположений, создается порочный круг — внезапно усиливающиеся мысли о возможной болезни, сопровождающиеся диссоциативными феноменами в форме парестезии, онемения приводят к росту напряжения, сканированию разнообразной информации о возможном исходе предполагаемого заболевания, тревоги, достигающей степени ажитации, и последующим компульсивным ритуалом проверки (электрокардиография, осмотр терапевта либо невролога, томография или лабораторная диагностика). На короткое время ритуал приносит облегчение, затем цикл повторяется вновь.

Психодинамика невротической ипохондрии

Расстройство развивается на фоне ситуации длительного психоэмоционального напряжения. Невротическая ипохондрия чаще развивается у лиц с нарциссическими чертами характера, развившими так называемое «ложное SELF» (H.Kohut,1970). У таких личностей подлинная самость остается в тени преувеличенно гиперсоциальной, «рыночной» самости, обнаруживающей крайнюю степень зависимости от достижений и разного рода свидетельств достижений (материального обладания, власти, социального успеха). Таким образом, социальный фасад личности воспринимается как подлинная Самость. Ставка на достижения делает самооценку крайне уязвимой, и при утрате объекта, связанного с достижениями, либо напротив, в случае достижения желанной цели, становится очевидной хрупкость и уязвимость самооценки, так называемого «симптоматического SELF».

У лиц с пограничной личностной организацией (Masterson,1980) колебания самооценки в значительной степени зависят от циклов идеализации/обесценивания и при утрате объекта, поддерживающего самооценку, также развиваются явления невротической ипохондрии. Согласно традиционной аналитической точке зрения, при ипохондрии происходит символический перенос отношения к другим людям на отношение к больным органам, как и в случае так называемых органных неврозов (Ференци Ш.,1916).

Таким образом ипохондрические фобии становятся проявлением сигнальной тревоги, при помощи которой подлинная Самость пытается достучаться до сознания личности, почти полностью отождествленной с «симптоматическим SELF» (Johnson S.,1984). Ипохондрическая тревога, как, впрочем, и невротическая тревога в целом, представляет собой сигнал, подлежащий расшифровке и толкованию, с целью изменения системы отношений, породившей симптом.

Поведенческая терапия невротической ипохондрии.

Мишенью поведенческой терапии ипохондрии являются компульсивные ритуалы проверки состояния организма, в том числе так называемый «поиск заверений», хорошо знакомый соматическим врачам («скажите, я не умру?», «это точно не инфаркт?» «это точно не рак?»), измерения пульса и давления, компульсивной интернет-навигации с поиском информации о возможной болезни, а также избегающее поведение, проявляющееся в форме разного рода ограничений активности (например, избегание физической нагрузки при кардиофобии).

Основной техникой на ранних этапах становится техника экспозиции (предотвращения реакции), которая позволяет прервать порочный круг «нарастание тревоги-катастрофические фантазии-ритуал проверки состояния тела». Пациент постепенно разрушает сложившееся устойчивые ритуалы, иногда вместе с терапевтом разрабатывая формы самоподкрепления (разрешить себе дополнительный отдых или вознаградить себя чем-то). При фобиях экстракорпоральной угрозы (страх заражения бактериями, содержащимися в бытовой грязи с ритуалом компульсивного мытья рук) экспозиция может быть дополнена погружением рук в грязь с предотвращением компульсивного желания немедленно помыть руки (Ромек В.Г.,2002).

Может также применяться парадоксальная интенция в форме ежедневного запланированного «часа болезни», когда пациент в течение некоторого промежутка времени сознательно вызывает и детально записывает мысли, относящиеся к болезни. В течении дня он может более спокойно перенести навязчивые мысли о болезни, относя их к этому временному промежутку (тем самым косвенно научаясь вытеснению — «об этом я подумаю завтра»). Ведение дневника также позволяет психотерапевту понимать способ структурирования пациентом собственного дня, распределение пациентом активности, установить связь между усилением ипохондрических мыслей и специфическими средовыми триггерами, а также степенью выраженности щадящего поведения и избегания (Warwick H. M. C. , 1995).

В дополнение может быть предложена техника десенситизации в воображении (представление о возможном заболевании на фоне прогрессивной мышечной релаксации). Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх позволяет выстроить программу последовательной проработки избегающего поведения. Например, пациент страдающий кардиофобией, может просмотреть научно-популярную передачу о болезнях сердца, затем пройти длительно избегаемое суточное мониторирование, потом совершить небольшую пробежку, с последующим увеличением нагрузки. Применение поведенческих техник позволяет прервать порочный цикл компульсивных проверок, а также обрести минимально необходимые навыки саморегуляции, убеждая пациента в самостоятельной способности контролировать симптом.

Когнитивные интервенции направлены на реатрибуцию возникающих ощущений. Проводится раскрытие искаженных интерпретаций пациентами своего состояния, конфронтация когнитивных искажений в форме катастрофизации, генерализации, избирательной абстракции. Весьма успешна такая форма работы реализуется в группах где пациенты имеют возможность сравнения собственного опыта, выявления общего рисунка и типичных когнитивных искажений, а также косвенного группового научения навыкам совладающего поведения. В последнее время популярными становятся методы концентрации и развития телесного осознавания, медитация с фокусом на телесных ощущениях, с использованием техник концентрации буддисткой школы Тхеравады, позволяющие уменьшить переживание беспокойства при наблюдении тела (Williams MJ, McManus F., Muse K., & Williams , 2011).Разделение собственно телесных событий и их мыслительных интерпретаций во время сканирования пациентом собственного тела способствует значительному уменьшению дисфорического компонента переживания тревоги.

Гештальт-терапия невротической ипохондрии

С позиций гештальт-подхода ипохондрическая тревога представляет собой проекцию в будущее некоего избегаемого переживания. В то же время в гештальт-терапии ипохондрия рассматривается также как ретрофлексия внимания (поворот внимания, изначально направленного на объекты внешней среды на объекты внутренней среды). Таким образом невротическая ипохондрия представляет собой «вотелеснивание внимания», как частный случай телесной символизации актуального поля социальных отношений (Martin L.,1998; Francesetti, G. and Gecele, M.,2009). Исследуя контекст возникновения ипохондрической фиксации, гештальт-терапевты побуждают пациента осознать внутренние причины подобного поворота.

Довольно часто этому предшествуют события потери (близкого, значимой связи, работы), с последующим сужением круга обязательств. У большинства пациентов с невротической ипохондрией в преморбиде преобладают элементы ригидности внимания и детализированного мышления. Им свойственен высокий контроль внешних объектов, что часто отражается в выборе профессиональной деятельности, требующей точности и детализации. После утраты внешнего объекта цепкое внимание и детализированное мышление, а также ригидный контроль переходит на объекты внутренней среды.

Гештальт-анализ предполагает послойное исследование эмоционального опыта, сопровождающего катастрофические фантазии. С позиций гештальт-подхода нозофобия это просто фантазия, спроецированная в будущее ситуация, в свою очередь, отражающая так или иначе актуальную ситуацию и неосознаваемую потребность. В контакте с терапевтом пациент исследует зону фантазии, обращая внимание на сопровождающие этот процесс, и совершая «челночное движение» от символического значения и метафоры переживания, заключенной в конкретной нозофобической фантазии к поиску похожего процесса. Техники телесного фокусирования в гештальт-подходе и терапии фокусированием Ю.Джендлина довольно схожи и базируются на обратной связи между соматосенсорной перцепцией (сферой ощущений) и процессуальными метафорами, символизирующими неосознаваемые процессы.

Десоматизация ощущений, перевод их в плоскость личностных смыслов и составляет основную часть этой работы. Например, пациенту, страдающему онкофобией предлагается в настоящем времени и от первого лица (техника презентификации) рассказать собственную фантазию о конкретном заболевании от подтверждения диагноза до смерти. Довольно часто в данных фантазиях доминируют эмоциональные содержания одиночества, заброшенности, неразделимости его переживаний с другими людьми сопровождающиеся нарциссической обидой с сильным компонентом зависти к тем, кто остается жить.

Совершая челночное движение к актуальным отношениям, мы можем выявить конфликт между симптоматическим и подлинным SELF, возникающий в результате сверхотождествления с социальной ролью (социальной идентичностью), при постоянном игнорировании подлинных желаний. В таком случае пациенту становится очевидно, что хроническое игнорирование собственных потребностей проецируется в данной фантазии («это не меня игнорируют, а я себя игнорирую») и аффективный заряд нозофобической фантазии ослабевает. Таким образом осознавание игнорируемых потребностей позволяет перейти к следующему шагу гештальт-терапии, сформулированному Перлзом принципу «лечения ситуации».

Как создать такую конфигурацию системы отношений, чтобы симптом стал излишним. Перефразируя фрейдовское «там, где было оно, пусть станет Я», гештальт-терапевты утверждают «пойми, что с тобой (за тебя) делает симптом, и сделай сам, но без его участия».

Общим элементом нозофобий является танатофобия. Желание смерти, воспетый Фрейдом в поздние годы жизни Танатос, проявляясь в структуре ипохондрических переживаний, также свидетельствует об определенной потребности. Свойственная фобическим неврозам динамика затрудненной сепарации от амбивалентно-нагруженного объекта, «чемодана без ручки» символизируется в фантазиях о внезапной смерти (чаще всего сердечной). Это содержание сближает динамику кардиофобии и агорафобии, объясняя их синдромологическую коморбидность. Желание резким образом прервать связь с амбивалентным объектом у лиц с пограничной организацией, может быть пережито только в форме страха, так как у них практически нет опыта успешных сепараций.

Инсультофобия косвенно отражает желание инфантильной зависимости и заботы. Беспокоящая пациентов фантазия о беспомощном положении в инвалидной коляске, с неспособностью себя обслуживать самостоятельно, отражает их желание стать объектом внешней заботы, и полностью отказаться от контроля. В то же время на уровне сознательного поведения пациенты с инсультфобией склонны к невротическому сверхконтролю собственного поведения и контролю поведения окружающих, реализуя сценарии «личности типа А». Конечно, подобные утилитарные интерпретации, не в полной мере отражают индивидуальные смыслы, и в феноменологически ориентированных методах лучшей интерпретацией является интепретация самого пациента. Поиск значения переориентирует внимание пациента со сверхценной фиксации на собственно телесных ощущениях на исследовании контекста их возникновения.

Таким образом в гештальт-подходе ипохондрическая фобия понимается как достойное расшифровки послание подлинной Самости (витальной самоидентичности), которая не находит иного сигнала, способного достучаться до сознания, поэтому и выбирает сигналы высокой интенсивности, вплоть до танатофобии.

В дальнейшем пациент научается воспринимать ипохондрическую тревогу как корригирующий сигнал приборной панели автомобиля, стабилизатор курса, указывающий на нарушение системы отношений, что способствует улучшению самопонимания и аффективной саморегуляции.

www.b17.ru