Психотерапия при невротических расстройствах

Психотерапия при невротических расстройствах

Психотерапия больных с невротическими реакциями

Часть 1.

“ Все, что я могу, это, возможно, помочь

людям реорганизовать себя, чтобы

лучше, чтобы больше радоваться жизни,

чувствовать — и это очень

важно – чувствовать искренне. Чего еще?

Жизнь – это не только музыка и цветы”.

В конце ХХ века количество людей, которым ставится диагноз невроз, достигло невероятных размеров. Это количество уже не удивляет и не пугает, да и действительно в наше время постоянно меняющихся ценностей, правил и даже законов; при отсутствии какой бы то ни было стабильности в жизни общества, разве не лучший способ уйти от столь гнетущей действительности в болезнь. О неврозах заговорили в конце прошлого века, и с тех пор многое было сделано в направлении исследования этого душевного заболевания. Многие выдающиеся люди трудились над данной проблемой: устанавливая причины, анализируя симптоматику и пытаясь найти всевозможные способы для того, чтобы облегчить состояние человека, страдающего неврозом. На данный момент существует огромное количество психологических школ, занимающихся коррекцией невроза; они используют различные техники при работе с пациентом, но при этом объяснение причин возникновения невроза все-таки имеет общее сходство, и базируется оно, на наш взгляд, на психоаналитическом подходе. На данный момент вопрос о психокоррекции неврозов, как нам кажется, остается открытым: до сих пор не найдено общепринятого, универсального способа избавления от этого заболевания, и вряд ли кто-то может похвастаться 100 % гарантией успеха при лечении невроза с помощью каких-либо психологических техник, хотя во многих случаях удается добиться облегчения состояния. Таким образом “вакцина” от невроза еще не найдена, и, следовательно, пространство для дальнейших исследований в этой области полностью открыто, хотя почва весьма богато удобрена имеющимися достижениями, что значительно облегчает нашу задачу.

Неврозы — обратимые пограничные расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира. Невроз возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Он характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности; во-вторых, психогенной природой заболевания; и, в-третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств. Важными для диагностики являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления. Невротические реакции включают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеаторный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе. Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах различен. Так при фобическом неврозе — это формирование ритуалов, при истерическом — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недостаточно осознаваемых и вытесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты. Неврозы выступают как заболевания, в механизмах, развития которых теснейшим образом переплетаются биологические, психологические и социальные этиопатогенетические факторы, само разделение которых на этиологические и патогенетические в обычном их понимании при неврозах особенно затруднительно.

Основными формами клинических неврозов принято считать неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Основными симптомами неврастении считаются нарушение работоспособности в виде повышенной утомляемости, отвлекаемость внимания, рассеянность, трудность при сосредоточении внимания, переоценка тяжести болезненных симптомов и фиксирование внимания на них, обычны расстройства сна. При истерии особенностями поведения являются стремление обратить на себя внимание, вызвать сочувствие, удивление, казаться больше, чем есть. Имеет место большой разрыв между уровнем притязаний и уровнем достижений. Характерна выраженная образность мышления, впечатлительность, быстрые и резкие перемены настроения, психическая гиперестезия, капризность, некоторая духовная незрелость, психический инфантилизм, лживость. Часты покушения на самоубийство, целью которых является привлечение внимания, поэтому как правило используются заведомо недостаточные дозы снотворного, неглубокие порезы вен и т.д. Возможны различные двигательные расстройства, выпадения функций, сексуальные расстройства. Невроз навязчивых состояний проявляется навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями.

У невротиков часто встречаются функциональные расстройства, которые не удается связать с определенными событиями психической жизни, но которые должны иметь определенное отношение к психической аномалии — о чем можно судить по частоте совместных аномальных проявлений на психическом и соматическом уровнях. К этой же группе можно отнести великое множество проявлений неврологического характера, лишенных какой бы то ни было органической основы; таковы многие случаи паралича и сенсорных расстройств (форма которых следует не анатомическим структурам, а образным представлениям больного), тики, заикания, тремор, головокружения и т.д., особенно часто при истерии. Несмотря на наличие близкой связи со сферой психического, больные осознают эти соматические расстройства как нечто абсолютно чуждое, т.е. рассматривают их как чисто телесные болезни. Истерические феномены наблюдаются как сами по себе, так и в качестве явлений, сопровождающих разнообразные органические и функциональные расстройства нервной системы.

Если же рассматривать невроз в психологическом аспекте, то причиной его служит конфликт, как несовместимости, столкновения противоречивых отношений, но при этом речь идет о нарушении именно обобщенных, особо значимых для данной личности отношений и что присущие конфликту переживания становятся источником невроза, представляющего собой патофизиологическое выражение конфликта, лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности. Психологический конфликт является условием развития длительного эмоционального напряжения, причем интенсивность его определяется тем, какое место занимают нарушенные отношения личности в целостной системе отношений человека. Длительность этого напряжения при психологическом конфликте зависит не только от длительности существования объективно трудной психотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого характера отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта и затрудняющего выход из него.

Ясперс невроз описывает как “осечку”, допущенную в стрессовой жизненной ситуации. Цель терапии при таком понимании видится как достигаемое через стрессовую ситуацию преобразование человеком самого себя — преобразование, при котором он раскрывается сам перед собой и утверждает свою истинную сущность перед лицом окружающего мира. Данная концепция имеет ценность постольку, поскольку содержавшаяся в ней общефилософская правда может быть отнесена также и к невротику.

Практическая философия, ведущая к избавлению ото лжи, также может оказывать терапевтическое воздействие. Но нам следует помнить, что избегание стрессовых ситуаций само по себе не делает человека больным.

В настоящее время сложилось следующее мнение: истерических явлений стало намного меньше, а частота неврозов с навязчивыми явлениями резко возросла. Большинство людей не испытало невротических явлений на своем опыте и поэтому их не понимает. Существуют переходные формы между неврозом и здоровьем; ведь невротические явления проявляются — обычно эпизодически — и у небольшой части здоровых людей. Существование этих промежуточных форм, однако, не означает, что все люди в той или иной мере невротики; это указывает лишь на то, что единичные и мимолетные явления могут возникать и у людей, которые в остальном здоровы. Для возникновения невроза необходимо наличие некоего существенного, специфического элемента, а именно — определенной предрасположенности психических механизмов. Лишь при этом условии неспособность найти выход из трудной ситуации может вызвать к жизни невроз. Но те же механизмы делают возможным появление невроза даже тогда, когда человек познает себя и абсолютно откровенен по отношению к себе. О невротике иногда можно сказать: “Его невроз вызывает к себе уважение”. Короче говоря, при наличии определенных механизмов невротические явления могут быть порождены не только никчемностью деградации личности, но и истинным величием ее взлета.

Основной причиной неврозов является психическая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям. Чем больше личностная предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. Итак, для возникновения невроза имеют значение:

1. факторы биологической природы: наследственность и конституция, перенесенные заболевания, беременность и роды, пол и возраст, особенности телосложения и т.д.

2. факторы психологической природы: преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, ятрогении, психотравмирующие ситуации и условия их патогенности.

факторы социальной природы: родительская семья, сексуальное воспитание, образование, профессия и трудовая деятельность.

С точки зрения психоаналитического подхода психический конфликт возникает тогда, когда одна часть личности отстаивает определенные желания, а другая противится этому и отклоняет их. Без такого конфликта не бывает невроза. Наша душевная жизнь беспрерывно потрясается конфликтами, которые мы должны разрешать. Патогенным конфликтом является конфликт между влечениями “Я” и сексуальными влечениями, т.к. из двух находящихся в конфликте сексуальных стремлений одно всегда правильно с точки зрения Я, в то время как другое вызывает отпор “Я”. Разрешение конфликта посредством образования симптома является самым удобным и желательным выходом из положения для принципа удовольствия; он, несомненно, избавляет “Я” от большой и мучительной внутренней работы. Потом правда выясняется, что “Я” совершило невыгодную сделку, согласившись на невроз. Оно слишком дорого заплатило за облегчение конфликта, и ощущения страдания, причиняемые симптомами, пожалуй, эквивалентная замена мучениям конфликта, и, возможно, с еще большим количеством неудовольствия. “Я” хотело бы освободиться от этого неудовольствия из-за симптомов, не уступая выгод от болезни, но именно этого оно не в состоянии сделать.

www.psi.lib.ru

Психотерапия невротических расстройств

Невроз (или невротическое расстройство) – очень распространенное пограничное состояние, возникающее в результате длительного воздействия различных негативных факторов психологической природы. Невроз «пограничен», т.к. в большинстве случаев обратим (излечим), но, в то же время, может протекать длительное время (годами) и достаточно тяжело.

В различных психологических школах причины невроза трактуются по-разному, однако наиболее точным его источником можно назвать внутренний конфликт, возникающий от расхождения между желаемым и действительным. Другими словами, невроз формируется тогда, когда происходит длительная и изматывающая психику внутренняя борьба из-за архиважных для человека неудовлетворенных потребностей, в результате чего возникает внутренняя тревога.

Неврозы бывают трех основных видов:
Неврастения – «раздражительная слабость»;
Истерический невроз – гипертрофированная потребность во внимании;
Невроз навязчивых состояний (фобии, ритуалы, навязчивости).

При возникновении описанных расстройств не медлите – обращайтесь в наш центр. Для лечения боли мы применяем как новейшие достижения современной медицины, так и бесценный научный опыт прошлого. При таком комплексном подходе положительные перемены в вашем самочувствии наступят очень быстро – вы сами их ощутите.

При лечении неврозов имеет значение вид невроза, а также индивидуальные особенности пациента.

В зависимости от направления, применяемого психотерапевтом, различными способами устраняется основная проблема: пациента учат менять свое отношение к нереализованной потребности или к способу реагирования на нее. Для кого-то действенным может оказаться психоанализ, для другого – НЛП или гештальттерапия, — для каждого человека важен индивидуальный подход. Даже выбор вида занятий – индивидуального или группового – может иметь большое значение.

Невроз – очень серьезное «коварное» расстройство, которое нуждается в обязательном устранении, так как длительное его течение часто приводит к формированию психосоматических заболеваний (постоянных головных болей, язвы желудка, инфаркта, ВСД с фобиями).

Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения неврозов. Если вы чувствуете, что не можете справиться сами, – лучше своевременно доверьтесь профессионалам.

www.vrach66.ru

Психотерапия и фармакотерапия невротических расстройств

Введение

Методы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, используемые в неврозологии

Психотерапия невротических расстройств у детей

Психофармакотерапия невротических расстройств

Глава 6 книги Менделевич В.Д., Соловьева С. Л. «Неврозология и психосоматическая медицина». — М.: МЕДпресс-информ, 2002 г.

Методы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, используемые в неврозологии

Учитывая психогенный характер невротических расстройств, облигатность наличия внутриличностного невротического конфликта у пациента, основополагающими в терапии невротических и связанных со стрессом расстройств являются методы психотерапии. Их основное назначение в неврозологии — не только купирование психопатологической симптоматики, но и изменение тех личностно-характерологических качеств индивида, которые ответственны за формирование невротических расстройств, т.е. коррекция свойств «потенциального невротика».

Количество теорий и концепций неврозогенеза велико. Вследствие этого каждый из этиопатогенетических подходов претендует на создание собственной эффективной психотерапевтической методики. Одни из них направлены на перевод невротизирующих и сублимированных эмоций из подсознания в область сознания, вторые — на осознанную переработку невротического конфликта, третьи — на отыскивание утраченного смысла жизни. В данной статье рассмотрены методы психологической помощи (в широком смысле), используемые при терапии невротических расстройств.

Под психологической помощью понимается предоставление человеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрессо- и неврозоустойчивости.

Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий психиатра, психотерапевта или клинического психолога на основе научного анализа психического статуса и индивидуально-психологических особенностей пациента, этиопатогенеза невротических расстройств, типов его реагирования на различные фрустрирующие события и конфликтные ситуации. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воздействие на различные стороны пациента с невротическими расстройствами и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является формирование неврозоустойчивой личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей, способных разрешить имеющийся внутриличностный невротический конфликт. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

Оказание эффективной психологической помощи при невротических расстройствах немыслимо без кооперирования перечисленных видов психологического воздействия, поскольку адекватный стиль взаимодействия пациента с невротическими расстройствами с окружающим миром невозможен как без сформированной личностной позиций, проявляющейся в теоретическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей мировоззренческой платформы с иерархией ценностей, так и без конкретных психологических навыков преодоления жизненных сложностей, а также «саногенных умений». Взаимодействие различных психологических составляющих человека, направленных на поддержание гармонии, можно представить как пирамиду, на вершине которой располагается психотерапия, а в основании — психологическое консультирование, которые ориентируются на различные составляющие личности (рис. 3).

Лишь при наличии совокупности представленных составляющих можно говорить о гармоничности человека в сфере преодоления фрустраций, стрессов и конфликтных психотравмирующих ситуаций и возможности личностного роста.

Под психологическим консультированием подразумевается проведение анализа психического состояния пациента с использованием различных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций их результатов, которые должны способствовать разрешению стоящих перед человеком проблем, формированию новых представлений о различных подходах к решению психологических проблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компенсации, а также расширению его психологической культуры и личностному росту. Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс и способствует определению нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях; в-третьих, процесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на пациента с целью приведения его психического невротического состояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо базовых характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомого психического состояния человека, его активности и душевного комфорта, гармонизации его отношений с социальным окружением.

Психотерапия в узком понимании термина является видом активного и специфического психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. При широком толковании термина «психотерапия» под данным видом психологического воздействия имеют в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Психотерапевт и клинический психолог вправе применять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию). Они могут оказывать психологическое воздействие, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества (Г.С.Абрамова). Под воздействием в процессе оказания психологической помощи понимается изменение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает ценность другого человека как меру изменений психической реальности. Манипулированием обозначается изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предполагает скрытое или явное обесценивание человека. Управлением называется изменение психической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии характера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра. Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальных или волевых.

Различные виды психологической помощи включают вышеперечисленные способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по-разному. Так, консультирование в большей степени ориентируется на психологическое воздействие в узком понимании этого термина, так как учитывает цели пациента, его индивидуально-психологические особенности и личностные ценности. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индивида и расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей и внутриличностных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации. Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что связано с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобретении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики. В рамках психотерапии используется каждый из вышеперечисленных способов оказания психологической помощи в зависимости от структуры психической проблемы индивида, его индивидуально-психологических особенностей и теоретических воззрений психотерапевта.

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности медицинского работника (психиатра по профессии) в силу того, что, с одной стороны, ориентируется на симптомы и синдромы (т.е. болезненные проявления психической деятельности), с другой — в связи с возможностью развития неблагоприятных последствий оказания психологической помощи. Перечисленных особенностей в различной степени лишены иные виды психологического воздействия — психологическое консультирование и коррекция, которые либо полностью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья. Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт облигатности для нее показаний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт склонен учитывать целую гамму особенностей при назначении психотерапии — от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса. Противопоказаний для консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояния здоровья человека не имеет принципиального значения для оказания данного вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отношении занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физическое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья. Следовательно, при проведении некоторых психокоррекционных мероприятий целесообразен медицинский или психиатрический контроль.

Психологическое консультирование пациентов с невротическими расстройствами

Консультирование в процессе оказания психологической помощи подразумевает совместное обсуждение врачом-психотерапевтом, психиатром, клиническим психологом, с одной стороны, и пациентом — с другой, возникших у человека проблем, невротического конфликта, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование индивида о его индивидуально-психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к возникшей конфликтной ситуации, психотравмирующему воздействию, психологическим проблемам, возникшим в связи с этим, фрустрациям и стрессам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в критических жизненных ситуациях.

Диагностический процесс в структуре психологического консультирования включает клиническое интервьюирование и использование батареи экспериментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальности. Существенным при консультировании в практическом отношении является процесс информирования человека об объективных параметрах его психической деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучение способам психической саморегуляции.

Информирование клиента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристрастное преподнесение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о себе. Существует несколько стратегий информирования, принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий, фокусировкой и используемой терминологией.

Учитывая тот факт, что психотерапевт или клинический психолог получают в процессе обследования пациента достаточно большое количество объективных данных, возможна различная фокусировка при информировании. Можно фиксировать внимание на: а) явных отклонениях функционирования организма и психики (психопатологических, соматоформных, вегетативных симптомах); б) всех имеющихся отклонениях; в) отклонениях, которые индивид способен осмыслить и изменить; г) всем спектре проявлений — и нормальных, и аномальных; д) нормативных признаках и проявлениях. Известны три подхода при фокусировке внимания и информировании человека: оптимистический, пессимистический и нейтральный. Одна и та же информация может быть воспринята как положительная, отрицательная или индифферентная. Классическим примером может служить информирование человека о количестве жидкости в стакане воды: 1) стакан наполовину полон, 2) наполовину пуст или 3) жидкость в стакане занимает половину объема. Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания человека в процессе оказания психологической помощи. Это могут быть отдельные функции или деятельность всего организма и личности («У Вас качественно нарушен процесс мотивационного опосредования деятельности и изменена иерархия ценностей» или «У Вас отмечаются существенные отклонения в поведении вследствие акцентуаций характера и нарушения волевой регуляции деятельности»).

В процессе информирования пациентов с невротическими расстройствами отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования и диагностики клинических феноменов. Возможны оценочный или описательный подходы. В первом случае информирование включает оценочные категории (адекватный-неадекватный, нормальный-патологический, здоровый-больной, дефектный и т.д.). Во втором — психотерапевт при информировании старается избегать оценочных категорий и ориентируется лишь на описание клинических феноменов, предоставляя в случае необходимости многовариантность истолкования полученных фактов.

Существенной в процессе информирования является также используемая клиницистом терминология. Он может применять специфическую научную терминологию и даже жаргон («фиксированные абсолюты», «использование каузальной атрибуции» и пр.), не понятные обследованному, или, учитывая языковые и иные параметры клиента, делать заключение на обыденном языке.

Обучение навыкам саморегуляции в процессе психологического консультирования пациента с невротическими расстройствами осуществляется различными способами с ориентацией на приоритетность предоставления пациенту максимально возможной информации о способах и методах психологической защиты и компенсации, сано- и патогенетических паттернах мышления и прогнозирования, закономерностях развития, этапах и исходах межличностных и внутриличностных конфликтов. Индивид в процессе консультирования обучается навыкам рефлексивного стиля мышления, здравомыслию и адаптивным формам реагирования исключительно с помощью информирования, поскольку тренинговый способ входит в структуру иного вида психологической помощи — психокоррекции.

В первую очередь пациент приобретает знания способов психологической защиты. Сутью их является сохранение баланса между внешними силами, действующими на человека, и внутренними ресурсами. Выделяют следующие варианты психологических защитных механизмов: рационализация, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация, гиперкомпенсация, фантазирование, доминирующие идеи (М. Ярош).

Рационализация — стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во внешней среде. Обвинение, например, окружающих людей в возникновении болезни или психологической проблемы. Больной при этом старается найти максимально убедительные и правдоподобные доказательства внешней обусловленности его болезненных высказываний и неадекватных поступков, стремясь сознательно или подсознательно уйти от признания тягостного факта развития у него болезни.

Проекция — приписывание другим своих неблагоприятных черт характера. Такой механизм личностной защиты наиболее часто отмечается у пациентов с пограничной психической патологией (при личностных расстройствах и неврозах). Больной осознанно или неосознанно старается создать у врача впечатление, что его болезненный срыв является следствием отрицательных черт характера близких ему людей.

Вытеснение — проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания. Наиболее ярко вытеснение проявляется при истерических расстройствах — пациент часто не помнит наиболее неприятные и тяжелые для него события.

Идентификация — достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления, идентификации себя с кем-либо другим (например, со своими детьми — желание, чтобы они достигли в жизни того, чего он не достиг сам).

Компенсация основана на стремлении к достижению успеха в какой-то области и, таким образом, к компенсации неудач в другой области, вызванных, например, недостаточными физическими способностями, отсутствием дарований, дефектом речи (например, усиленные занятия музыкой, чтобы чем-то отличаться от кого-то и привлечь к себе внимание).

Гиперкомпенсация — стремление к достижению успеха и чувства значимости именно в той области, которая до сих пор была наиболее трудной (физически слабый с помощью интенсивных тренировок старается быть самым сильным в каком-либо виде спорта, робкий и трусливый человек прикрывается напускной развязностью и грубостью, лживый человек стремится убедить других и отчасти даже сам убежден в своей исключительной честности).

Фантазирование проявляется в виде воображения исполнения неосуществимых желаний или успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным или былинным героем. Оно способствует снижению тягостного внутрипсихического напряжения, вызванного жизненной неудачей или болезнью.

Доминирующие или сверхценные идеи — убеждения с сильным эмоциональным зарядом, которые принимаются за самые важные в жизни и служат мотивационным стимулом к достижению какой-то определенной цели, несмотря на возникающие трудности. При этом собственные неудобства и наносимые окружающим обиды не принимаются в расчет.

Усвоение индивидом знаний о механизмах психологической защиты способно сформировать новый взгляд на собственную психику, закономерности и особенности психического реагирования в стрессовых ситуациях; изменить эти представления, если они оказываются неприемлемыми после соответствующего анализа. Таким образом, в процессе консультирования и получения информации о методах психологической защиты сам человек сможет выбрать из предлагаемых вариантов подходящие ему. При консультировании не происходит навязывания пациенту единственно верного пути решения межличностных или внутриличностных проблем, а дается многовариантный обзор возможного поведения. В отличие от психокоррекции и психотерапии, выбор способа разрешения проблем или личностной трансформации остается за индивидом.

Психологическое консультирование используется при любых психологических проблемах человека как начальный этап терапии и «реконструкции личности». Нередко его использование сочетается с применением психокоррекции и психотерапии. Специфической мишенью консультирования являются психологические феномены, обусловленные кризисами идентичности и иными мировоззренческими проблемами, а также коммуникационные нарушения и невротические расстройства, возникающие по механизмам логоневроза. В сфере анализа и оценки мировоззренческих кризисов, экзистенциальных проблем применение психокоррекции или психотерапии считается необоснованным и малоэффективным. Единственной возможностью оказать действенную психологическую помощь человеку в период экзистенциального кризиса, не сопровождающегося выраженными психопатологическими проявлениями, является использование психологического консультирования — совместный (клиента и психолога) поиск истины, рассмотрение философских вопросов бытия, жизни и смерти с различных позиций и точек зрения, а также эмоциональная поддержка человека. При этом следует учитывать, что выбор способа действия в таких условиях остается за индивидом.

Классическим примером столкновения различных видов психологического воздействия являются суицидальные намерения индивида, обусловленные межличностным или внутриличностным конфликтами. После исключения психопатологических (неосознанных или болезненных) мотивов стремления человека к совершению суицида клинический психолог, как правило, может выбрать три известных пути психологического воздействия на человека: «путь консультирования», «путь психокоррекции» и «психотерапевтический путь». Его выбор будет основываться, в первую очередь, на теоретических предпочтениях и понимании механизмов суицидального поведения, тогда как индивидуально-психологические особенности потенциального суицидента могут вообще не рассматриваться. В силу теоретических (мировоззренческих и профессиональных) воззрений психотерапевт может выбрать либо консультирование с использованием совместного обсуждения экзистенциальных вопросов и переноса ответственности за принятие решения на самого клиента; либо психокоррекцию, в условиях которой станет заниматься тренингом, направленным на поддержание нацеленности на сохранение жизни с помощью системы искоренения «неправильного мировоззренческого настроя» на смерть; либо психотерапию, при которой будет рассматривать суицидальные мысли и намерения как патологию, требующую купирования, к примеру, суггестией.

Мишенью для психологического консультирования являются также межличностные конфликты: развод, измена, увольнение, наказание и другие, которые рассматриваются индивидом сквозь призму мировоззренческих и нравственных проблем. Внешние психотравмирующие события трактуются человеком как безнравственные и вызывают к жизни принципиальные вопросы бытия — справедливости, верности, доверия и др. Следовательно, и в этих случаях наиболее адекватным следует признать применение психологического консультирования и отдать ему предпочтение по сравнению с другими методами психологического воздействия. Сходный процесс происходит и при появлении у человека соматического заболевания. Он также требует не коррекции или терапии, но, в первую очередь, консультирования.

Наиболее известными методиками, которые относятся к способам психологического консультирования, являются рациональная психотерапия (P.Dubois), логотерапия (V.Frankl), психология самореализации (A.MasIow), позитивная психотерапия (N.Peseschkian), когнитивная терапия (А.Веск), рационально-эмотивная психотерапия (A.Ellis) и психотерапия «здравым смыслом». Несмотря на то, что в названии методик присутствует термин психотерапия, фактически данные методики следует признать консультативными. Это связано, во-первых, с тем, что психологическая помощь оказывается посредством влияния на мировоззрение, во-вторых, с тем, что основным методом является метод информирования пациента и в-третьих — из-за «терапевтической мишени», которой в данном случае являются мировоззрение и миропонимание человека и вторично — психологические проблемы и невротические симптомы. К отечественным методикам, которые также следует причислить к консультативным, в первую очередь относится так называемая патогенетическая психотерапия, основанная на теории отношений личности В.Н. Мясищева.

Основной задачей патогенетической психотерапии является информирование пациента с целью:

— осознания мотивов своего поведения, особенностей своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций;

— осознания неконструктивного характера ряда своих отношений, эмоциональных и поведенческих стереотипов;

— осознания связи между различными психогенными факторами и невротическими (психосоматическими) расстройствами;

— осознания меры своего участия и ответственности в возникновении конфликтных и психотравмирующих ситуаций;

— осознания более глубоких причин своих переживаний и способов реагирования, коренящихся в детстве, а также условия формирования своей системы отношений;

— научения понимания и вербализации своих чувств;

Патогенетическая психотерапия осуществляется в четыре этапа. На первом происходит преодоление неправильных представлений пациента о его болезни; на втором — осознание психологических причин и механизмов болезни; на третьем — решение конфликта и на четвертом — реконструкция системы отношений личности.

Логотерапия относится к гуманистическому направлению психотерапии в широком понимании термина и ставит своей целью терапию ноогенных неврозов с помощью приобретения утраченного человеком в силу каких-то причин смысла жизни. Механизм развития психологических проблем и невротических симптомов усматривается в нравственных исканиях человека, конфликте совести и, в целом, в «экзистенциальном кризисе». Задачей логотерапии становится восстановление или приобретение человеком потерянной духовности, свободы и ответственности, исходя из известной позиции А.Эйнштейна, выраженной в следующих словах: «Человек, считающий свою жизнь бессмысленной, не только несчастлив, он вообще едва ли пригоден для жизни». V. Frankl считал, что вернуть утраченный смысл возможно с помощью метода убеждения. Убеждение использует систему логических обоснований уникальности ценностей (смысла) жизни при абсолютной ценности трансценденции — сущности существования. Основой логотерапии становится исцеление души с помощью формирования осмысленного стремления к смыслу и даже к конечному смыслу (сверхсмыслу) в противовес стремлению к наслаждению или власти.

В. Франкл предложил использовать такие методики, как парадоксальная интенция и дерефлексия, которые располагаются между консультативными и коррекционными. Согласно логотерапевтической концепции, патогенез фобий и обсессивно-компульсивного невроза частично обусловлен увеличением тревоги, обсессий и компульсий, что связано с попытками пациента избежать навязчивой тревоги, страха и компульсий. «Фобическая личность, — пишет В. Франкл, — как правило, старается избежать ситуации, в которой возникает ее тревога, в то время как обсессивно-компульсивный невротик стремится подавить и тем самым побороть свои угрожающие идеи». С целью их реального купирования предлагается использовать специфическую человеческую способность самоотстранения, характерную для чувства юмора. Пациенту предлагается как бы усилить собственные страхи, выставить себя перед собой в смешном виде. Парадокс заключается в том, что пациенту рекомендуется не избегать собственных страхов, обсессий или компульсий, а спровоцировать их самостоятельно с максимально возможной интенсивностью. Методика дерефлексии направлена на блокирование навязчивого самонаблюдения, названного в логотерапии гиперрефлексией. В отличие от парадоксальной интенции, при которой пациент стремится высмеять собственные симптомы, при дерефлексии он научается «игнорировать» их.

В рамках психологии самореализации упор делается на выработку психологической стратегии максимально использовать в жизни собственный личностный потенциал, который включает:

1. Внутреннюю природу человека, его индивидуальную самость в виде основных потребностей, способностей, индивидуально-психологических особенностей.

2. Потенциальные возможности, а не реальные окончательные состояния, реализация которых детерминирована экстрапсихическими факторами (цивилизацией, семьей, окружением, образованием и т.п.).

3. Аутентичность — способность познать истинные собственные потребности и возможности.

4. Способность принимать себя.

5. Потребность в любви.

A. Maslow признавал, что у индивида существуют ценности бытия (Б-ценности) и ценности, формирующиеся по принципу ликвидации дефицита (Д-ценности). К ценностям бытия относятся такие, как: 1) целостность — единство, интеграция, стремление к однородности, взаимосвязанность; 2) совершенство — необходимость, естественность, уместность; 3) завершенность — конечность; 4) справедливость — законность, долженствование; 5) жизненность — спонтанность, саморегуляция; 6) полнота — дифференцированность, сложность; 7) простота — искренность, сущностность; 8) красота — правильность; 9) праведность — правота, желанность; 10) уникальность — неповторимость, индивидуальность, несравненность; 11) непринужденность-легкость, отсутствие напряженности, изящество; 12) игра — веселье, радость, удовольствие; 13) истинность — честность, реальность; 14) самодостаточность — автономность, независимость, умение быть самим собой без участия других людей.

Позитивная психотерапия исходит из принципа обладания человеком способностей к саморазвитию и гармоничности. Основными целями позитивной психотерапии являются:

— изменение представлений человека о себе, своих актуальных и базисных способностях;

— познания традиционных для него, его семьи и культуры механизмов переработки конфликтов;

— расширение целей его жизни, выявление резервов и новых возможностей для преодоления конфликтных ситуаций и болезней.

Для этих целей используется транскультуральный подход к оценке тех или иных психологических феноменов и болезненных симптомов. Суть его заключается в предоставлении клиенту или пациенту информации об отношении к сходным с имеющимися у него психологическими проявлениями, симптомами, проблемами или болезнями в иных культурах. К примеру, при патологической эмоциональной реакции индивида на выявляемую у него аллопецию (облысение) ему приводят пример отношения к облысению в некоторые африканских племенах, где эталоном красоты считается не густая шевелюра, а лысая голоса. Транскультуральные сравнения направлены на выработку у пациента понимания относительности жизненных ценностей. Еще одним способом в позитивной психотерапии является позитивная интерпретация любых проблем и симптомов (например, импотенция трактуется как способность избегать конфликтов в сексуальной сфере, фригидность — как способность телом сказать «нет», анорексия — как способность обходиться минимумом пищи и т.д.).

Особое внимание в позитивной психотерапии уделяется формированию личностной и характерологической гармоничности с помощью предоставления информации о традиционных транскультуральных способах переработки конфликтов и формирования ценностей.

Когнитивная терапия рассматривает механизмы возникновения различных эмоциональных феноменов и невротических симптомов в связи с имеющимися у пациента отклонениями в оценке реальной действительности в виде «систематических предубеждений». Считается, что эмоциональные расстройства возникают из-за «когнитивной уязвимости» — предрасположенности к стрессу в силу использования при анализе внешних событий жестоко заданных иррациональных заблуждений («когнитивных искажений»). Среди них выделяются:

— сверхгенерализация (неоправданное обобщение на основании единичного случая);

— катастрофизация (преувеличение последствий каких-либо событий);

— произвольность умозаключений (бездоказательность и противоречивость при вынесении умозаключений);

— персонализация (склонность интерпретировать события в контексте личных значений);

— дихотомичность мышления (склонность к использованию в мышлении крайностей);

— выборочность абстрагирования (концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста).

Целью когнитивной терапии является исправление ошибочной переработки информации и модификация убеждений в сторону их рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла.

Разновидностью когнитивной терапии считается рационально-эмотивная терапия, нацеливающаяся на искоренение когнитивных искажений и т.н. иррациональных установок и мыслей, которые могут лежать в основе невротического конфликта. A. Ellis описал двенадцать основных иррациональных идей, которые в процессе консультирования должны быть исправлены:

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне — людьми или обстоятельствами.

5. Если что-то пугает или вызывает опасение — постоянно будь начеку.

6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным.

9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.

11. Плыть по течению и ничего не предпринимать — вот путь к счастью.

12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

В соответствии с принципами рационально-эмотивной терапии со стороны клиента или пациента должен произойти «отказ от требований» к действительности и самому себе, основанных на иррациональных идеях (установках), которые делятся на четыре группы: установки долженствования («люди должны быть честными», «супруг должен быть верным»); катастрофические установки («все ужасно и непоправимо»); установка обязательной реализации своих потребностей («я должен быть счастлив»); оценочная установка. Основным способом терапии является сократовский диалог — когнитивный диспут с использованием законов логики.

На логическом переубеждении клиента или пациента основан также метод рациональной психотерапии, направленный на обучение человека правильному мышлению, избегание логических ошибок и заблуждений с целью предотвращения появления невротических симптомов.

Психотерапия «здравым смыслом» включает в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии, т.е. переубеждения человека на основании логической аргументации и формирования правильного мышления, основанного на определенности, последовательности и доказательности, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при т.н. каузальной атрибуции. Базой личностной позиции при психотерапии «здравым смыслом» считается т.н. антиципационная состоятельность — способность человека предвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантной гибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. В рамках разработанного нами (В.Д. Менделевич) антиципационного тренинга проводится консультирование, направленное на развитие антиципационной состоятельности (прогностической компетентности) с целью предвосхищения психотравмирующих ситуаций, собственных эмоциональных феноменов. Антиципационный тренинг можно причислить к группе методов психотерапии «здравым смыслом», поскольку он включают в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при так называемой неврозопродуцирующей каузальной атрибуции. Считается, что гармоничные характерологические черты и свойства личности, а также неврозоустойчивость способны формироваться лишь в случае использования таких принципов антиципационного тренинга, как: а) отказ от претензий («мне никто ничего не должен»); б) отказ от однозначности (при истолковании происходящих событий — «это может значить все, что угодно»); в) отказ от фатальности (при истолковании будущих событий — «все возможно»); г) выработка стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».

Принцип отказа от претензий является одним из основополагающих в структуре антиципационного тренинга. Это связано с тем, что установка долженствования по отношению к происходящему вокруг человека и внутри его приводит к формированию патогенных паттернов осмысления действительности, выражающихся в двух разновидностях экспектаций потенциального невротика: «мне все должны» или «я всем должен». Подобная жизненная позиция приводит к становлению неврозогенного моновариантного или поливариантного типов вероятностного прогнозирования. Сходные закономерности можно обнаружить и при игнорировании использования в жизни принципов однозначности и фатальности.

Сутью принципа выработки стратегии «антиципирующего совладания» («предвосхищающей печали») является изменение ригидной личностной позиции в отношении способов прогнозирования будущих событий и тренинг навыков многовариантного прогнозирования. Цель изменения ригидной моновариантной личностной позиции пациента достигается в процессе психологического консультирования с использованием метода «сократического диалога», демонстрации психотерапевтом фактов связи невротических расстройств и преморбидной специфики прогнозирования жизненных ситуаций. Упор при этом делается на факте частого расхождения прогнозов, делавшихся пациентом, в отношении вероятности возникновения тех или иных ситуаций и реально происходившими событиями. В совместных психотерапевтических беседах (консультациях) психотерапевт производит анализ данных случаев, нацеливаясь на убеждение пациента в том, что отказ от прогнозирования вероятных, но негативных событий в его жизни является устойчивой стратегией и вызывает невротические расстройства. Наряду с этим используются методики «контрастирования» и транскультуральных корреляций. Процесс собственно антиципационного тренинга, который можно назвать психокоррекционным, включает индивидуальные и групповые занятия, во время которых происходит проигрывание (и обсуждение) разнообразных высоко актуальных жизненных событий: измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого, неблагодарность со стороны окружающих и пр. Во время данных занятий происходит выработка стратегии многовариантного прогнозирования и «антиципирующего совладания», основным девизом которого является «надейся на лучшее, но готовься к худшему». Нередко в качестве инструментария для антиципационного тренинга используется модифицированный тест фрустрационной толерантности Розенцвейга.

Психотерапевтическая методика, названная антиципационным тренингом, доказала свою эффективность в терапии 355 пациентов с невротическими расстройствами тревожно-фобического и обсессивно-компульсивного круга, а также соматоформной вегетативной дисфункцией. Следует признать, что антиципационный тренинг обладает меньшей эффективностью при лечении диссоциативных (конверсионных), ипохондрических расстройств, а также при посттравматических стрессовых расстройствах.

Психологическая коррекция невротических расстройств

Целями применения психологической коррекции (психокоррекции) являются оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психических функций человека, отклонений от оптимального уровня его индивидуально-психологических особенностей и способностей. Выделяется пять видов стратегий психокоррекции (Шевченко Ю.С., 1995):

1. Психокоррекция отдельных психических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное и вербальное мышление, фонематическое восприятие, ручная умелость, познавательная деятельность и т.д.) либо коррекция личности.

2. Директивная или недирективная стратегия психокоррекционного воздействия.

3. Коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье.

4. Психокоррекция в форме индивидуальных или групповых занятий.

5. Психокоррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психических заболеваний либо как основной и ведущий метод психологического воздействия на человека с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

Психокоррекционные мероприятия при невротических расстройствах нацелены в первую очередь на выработку адекватных (взамен неадекватным) невротических или неврозопродуцирующих стереотипов поведения.

В отличие от психологического консультирования при психокоррекции роль пациента оказывается не столь активной и даже чаще пассивной. Коррекция подразумевает выработку новых психологически адекватных и выгодных навыков в процессе специально разработанных тренинговых программ. Активность пациента заключается лишь в желании измениться, но отнюдь не в экзистенциальной работе над собой, как при консультировании. Человек готов «вручить себя» психотерапевту или клиническому психологу для того, чтобы тот восполнил имеющиеся недостатки, исправил отклонения, привил новые умения и навыки. В рамках психокоррекции невротических симптомов речь идет о выработке навыков саногенного поведения взамен патогенного. Даже если речь идет о психокоррекции личностных или характерологических свойств, то имеется ввиду, что основным способом изменений и психологической помощи должен быть процесс научения эффективному принятию себя и реальности, а не философское осмысление своего места в мире, своих возможностей и способностей.

Психокоррекция в отличие от психологического консультирования использует в качестве основных методов манипулирование, формирование и управление человеком, имея четкие представления об искомом состоянии, уровне развития психических функций или индивидуально-личностных качеств. Заданными оказываются эталоны и идеалы. Человек выступает в роли материала, из которого «лепится» оптимальный для него или идеальный для окружения образ. Ответственность за психологические изменения ложится исключительно на психотерапевта или психолога. Классическим является спектр манипулятивных методик: от советов Карнеги до нейролингвистического программирования и разнообразных тренингов (личностного роста, сексуальный тренинг и пр.).

В неврозологии психокоррекция используется при выявляемых у пациента психологических проблемах и невротических конфликтах, возникающих на базе характерологических девиаций и личностных аномалий, а также при столкновении с психотравмами. Выработка оптимальных навыков происходит в процессе тренингов, среди которых наиболее известными являются: аутотренинг, поведенческая (бихевиоральная) терапия, нейролингвистическое программирование, психодрама, трансактный анализ (E.Bern).

Аутогенная тренировка (аутотренинг) является методикой, направленной на овладение навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных способов. Под релаксацией (расслаблением) понимается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, ощущаемое либо во всем организме, либо в любой его системе. В психотерапии и клинической психологии, особенно при психосоматических расстройствах и заболеваниях, используются такие разновидности, как собственно аутогенная тренировка с т.н. нервно-мышечной релаксацией и методика биологически обратной связи.

При прогрессивной мышечной релаксации происходит обучение человека контролированию состояния мышц и вызыванию релаксации (расслабления) в определенных группах мышц с целью снятия вторичного эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка проводится в несколько этапов, направленных на освоение упражнений по ослаблению нервно-мышечного напряжения в конкретной мышце или группе мышц, с последующим становлением «привычки отдыхать».

Методика биологически обратной связи построена по принципу условно-рефлекторного закрепления навыка изменять свое соматическое состояние при контролировании его с помощью различных приборов.

В процессе тренинга пациент самостоятельно контролирует с помощью прибора биологическое функционирование своего организма (от скорости протекания элементарных биохимических реакций до сложных видов деятельности) и обучается изменять его, применяя различные способы саморегуляции. Выделяют следующие типы биологической обратной связи (А.А.Александров):

— электромиографическая биообратная связь;

— температурная биообратная связь;

— электрокожная биообратная связь;

— электроэнцефалографическая биообратная связь.

При электромиографической биообратной связи происходит научение процессу расслабления конкретной мышцы или групп мышц, а также общей релаксации. Методика температурной биологической обратной связи позволяет обрести навыки расширения и сужения периферических сосудов, что приводит к изменению температуры конечностей и тела. Электрокожная биообратная связь дает возможность научиться контролировать кожно-гальванические реакции, влияя на симпатическую нервную активность. При электроэнцефалографической биообратной связи происходит формирование навыков изменения биоэлектрической активности головного мозга при помощи изменения соотношения волн различной частоты и, в первую очередь, увеличения альфа-активности для снижения уровня возбудимости и успокоения.

Поведенческая психотерапия изобилует методиками, основанными на выработке условно-рефлекторной деятельности с целью купирования психопатологической симптоматики или навыков адекватных привычек взамен неадекватных, невротических. Наиболее известными методиками являются методики «систематической десенсибилизации» и «парадоксальной интенции», применяемые для лечения навязчивых страхов. При «систематической десенсибилизации» происходит погружение человека в ситуацию, вызывающую страх (воображаемое или реальное) с формированием новой адекватной реакции на ситуацию и затуханием старой болезненной. Методика, называемая «парадоксальной интенцией», направлена на изменение отношения пациента к фобиям за счет «переворачивания» этого отношения и доведения ситуации до абсурда (при эрейтофобии, страхе покраснеть надо настроить себя так: «Ну, покажи-ка всем, как ты умеешь краснеть. Пусть все увидят, как это тебе удается»). Задача парадоксальной интенции — лишить эмоционально негативного подкрепления страхов, заменив их на иронию и юмор.

Нейролингвистическое программирование представляет собой систему психологических манипуляций на основании изучения лингвистической мета-модели человека, суть которой заключена в признании шаблонности для каждой группы людей или одного человека лингвистической системы познания мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого в нейролингвистическом программировании (НЛП) существует понятие модальности — наиболее типичного и характерного для индивида способа восприятия и отражения окружающей реальности. Выделяют три разновидности модальности: визуальная, аудиальная и кинестетическая. После выявления доминирующей модальности человека предполагается коррекция его поведения, которая может самим человеком осознаваться или не осознаваться. В первом случае можно говорить об управлении индивидом, во втором — о манипулировании им с помощью вербальных и невербальных методов. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведения, желательной для человека или окружения.

В рамках нейролингвистического программирования используется несколько техник: «якорение», «взмах», «взрыв», «метафора». Основным же считается «рефрейминг» — переформирование личности, придание ей новой заданной формы. В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистического программирования:

1. Любой симптом, любая реакция либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в несоответствующем контексте.

2. У каждого человека существует своя субъективная модель мира, которую можно изменить.

3. Каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт, и субъективную модель мира.

Рефрейминг осуществляется чаще всего в шесть этапов. На первом определяется симптом; на втором пациенту предлагается произвести своеобразное расщепление себя на части (здоровую и патологическую, представленную симптомом), вступить в контакт с частью, отвечающей за формирование и проявление симптома, и осмыслить механизм его возникновения; на третьем — производится отделение симптома от первоначального мотива (намерения); на четвертом — обнаружение новой части, способной удовлетворить это намерение иными путями с «постановкой якоря» (ассоциативной связи между событиями или мыслями); на пятом и шестом — формирование согласия всего «Я» на новую связь.

В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Как правило, психодрама используется при наличии у индивида характерологических девиаций и «комплекса неполноценности». Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие ему и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы.

Трансактный анализ рассматривает личность человека как совокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый и Ребенок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения и проявления эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантильными чертами характера и отношения к реальности, Взрослый — признаками зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих стереотипов поведения. Психологическое взаимодействие, с точки зрения E.Bern, происходит в виде диадного контакта (трансакции) при использовании тех или иных ролей. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы дать понять индивиду особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующей терминологии и обучить его нормативному и оптимальному поведению.

Психотерапия невротических расстройств

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Одним из основных критериев дифференциации медицинской от немедицинской психотерапии (т.е. от психологического консультирования и психокоррекции), с нашей точки зрения, следует считать использование первой измененных состояний сознания. Можно предполагать, что именно данный параметр следует положить в основу разграничения двух ветвей психотерапии, поскольку он носит сугубо медицинский характер и для оказания подобного психологического воздействия медицинское (врачебное) образование и умения являются обязательными. В то время как при использовании психологического консультирования и психокоррекции более важным является психологическая подготовка специалиста.

Вопрос об изменении сознания в процессе психотерапии является крайне сложным, поскольку само понимание сознания имеет медицинскую и немедицинскую модели. Существуют десятки и даже сотни концепций сознания. Большинство авторов сходятся в том, что измененные состояния сознания включают как минимум три разновидности: трансовые состояния (гипноз, самогипноз, ритуальный транс), особые состояния (сверхбодрствование, индуктивное, предсмертное) и состояние сна. В связи с попыткой обнаружить принципиальные различия между психологической и медицинской моделью психотерапии обоснованным представляется обращение к исследованиям К. Ясперса о ясности и изменениях сознания. По его представлениям, «ясность сознания требует, чтобы то, о чем я думаю, с полной отчетливостью находилось передо мной; чтобы я знал, что делаю, и хотел делать это; чтобы то, что я переживаю, было связано с моим «Я» и сохраняло свою целостность в контексте моей памяти». Таким образом, важными характеристиками ясности сознания становятся осознанность произвольной деятельности человека и самосознание. Анализируя последний параметр в ракурсе психотерапии, можно сослаться еще на один аспект исследований К. Ясперса (1997), описывающий четыре формальных признака сознания «Я»: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства — в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осознание собственной идентичности — я остаюсь тем, кем был всегда; 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

Отталкиваясь от вышеперечисленных критериев ясного сознания, можно выделить параметры измененных состояний сознания как антитезы первых. Обоснованным представляется выделение таких диагностических параметров, как: нарушение (снижение или инверсия) волевой регуляции собственного поведения (активности), нарушение осознания собственного единства и идентификации личности. Следует признать, что измененные состояния сознания могут носить различную степень выраженности: от тотальных и грубых до частичных, изолированных и слабо выраженных. К состояниям измененного сознания в психиатрии традиционно относят состояния выключенного (обнубиляции, оглушение, сопор, кома) и расстроенного (аменция, онейроид, делирий, сумеречное помрачение) сознания. Специфическими изменениями сознания при использовании методов психологического воздействия считаются трансы различной глубины. По мнению Л. Шертока, транс характеризуется следующими критериями: потерей контроля своего поведения, утратой контакта с окружающей действительностью и утратой «функции негативности сознания» с формированием «структурной регрессии» к архаическому типу функционирования. C.Naranjo, R.E. Ornstein выделили три разновидности состояний измененного сознания при медитации: потеря сознания, фокусированное сознание и рассеянное сознание. К примеру, при гипнотическом воздействии происходит «подавление сознания, ограничение восприятия окружающего мира и ограничение волевой деятельности человека». Известная шкала Дэвида и Хусбэнда описывает клинические признаки гипнотических трансов различной глубины. В соответствии с ней, с углублением транса, т.е. утяжелением состояния измененного сознания, происходит нарастание дезорганизации личности и появление психопатологических феноменов (иллюзий, галлюцинаций и пр.). По данным Л. Шертока, выделяется тридцать стадий гипноза, и следовательно, широкое разнообразие изменений сознания. При самовнушении и техниках медитации уровень сознания способен флюктуировать от «пассивного бодрствования до фазовых состояний сознания при ослаблении рефлексии сознания». Эриксоновская техника наведения транса приводит, как правило, к усилению способности видеть, слышать, чувствовать, т.е. направленность изменений сознания оказывается противоположной гипнотическому трансу. Основой этих методик становится искажение процессов внимания, на которые указывали К. Ясперс и М. Эриксон. Последний признал, что основой действия его методики является внутренняя фокусировка внимания. Достижение измененных состояний сознания (трансов) в рамках иных, кроме перечисленных, психотерапевтических методик происходит, например, с помощью гипервентиляции (методика холотропного дыхания по С. Грофу), аффективной насыщенности и остроты переживаний (эмоционально-стрессовая психотерапия, катарсис, якорение, визуально-кинестетическая диссоциация и рейфреминг в нейролингвистическом программировании и др.), методов психолингвистики.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотерапии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноменологический.

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

-характер психопатологического симптома (синдрома);

— этиопатогенез психических расстройств;

— индивидуально-психологические особенности пациента.

Среди субъективных параметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических состояниях и процессах пациента.

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистические (к примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, созданием специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность — это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникают сонливость, при второй — признаки каталепсии -восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекционных мероприятий, поскольку она не является в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопатогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия. К основным методикам гештальт-терапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.

www.psychol-ok.ru