Психоз и шизофрения

Отличие психоза от шизофрении

Интересный вопрос про отличие психоза от шизофрении. Удивляют люди, которые его задают. Ну неужели сами не видят, что слово «психоз» начинается на букву п, а «шизофрения» на букву ш. Вот этим они и отличаются. Психоз — это общее название серьёзных расстройств психики. Шизофрения — это название конкретного блока синдромов, которые связаны с расщеплением процесса мышления, сознания, наличием определённого психического дефекта. Эпизод шизофрении, как бы он не протекал, тоже можно назвать психозом, поскольку расстройство это психического плана. Так же уместно использование терминов «делирий», «манифестирование». Если уж что-то так хочется разделить, то разделяйте невроз и психоз. Правда, отличие получится более юридическим, чем медицинским. Невроз это тоже расстройство психики, но лёгкого и обратимого типа. Говорят даже о каком-то пограничном состоянием между здоровьем и расстройством. Невроз не говорит о невменяемости или недееспособности, поэтому не влечёт за собой социальных ограничений или льгот.

Психоз и шизофрения

Сказать «психоз» — это не сказать ничего. Существует множество психозов, которые не являются шизофренией или являются её подобием, её сочетанием с чем-то, но не именно шизофренией, а так же некоторые психотические формы аффективных расстройств. Точно так же мало, что говорит и термин «шизофрения». Нужно уточнить, какая именно. К примеру, простая шизофрения не сопровождается бредом или галлюцинациями, хотя тоже находится в блоке МКБ 10 с кодом, который начинается на F20.

Шизофрения — это амбивалентность сознания, склонность к аутизму, разорванность мышления, трудности с восприятием себя и окружающего мира адекватно. Конечно шизофрения — это психоз, но не каждый психоз является шизофренией.

Понимание психоза на примере автономной паранойи

Трудно сказать точно, чего больше вносит выделение в отдельную единицу паранойи. Это вполне оправдано, но не с точки зрения лечения, а самого отношения к проблеме и прогнозирования. Официально паранойя — это психоз, но не шизофрения. Заболевание относят к хроническим бредовым расстройствам. Основной доминирующий фактор оказывает сверхценная идея. Бред есть, но монотематический, а само течение не меняется со временем.

Мы знаем примеры с поэтом, который написал в юности одно стихотворение, а потом всем доказывал свою гениальность, изобретателя, который приехал в столицу и пытался доказать важность своего изобретения, однако сгинул на вокзалах. Изобретение не вызвало никакого интереса. Отличие от шизофрении в том, что та более богата на симптомы. У параноиков не разрушается личность, энергетический потенциал, аффект. Вполне возможно, что это так… Однако нет никакой уверенности в том, что в лёгкой форме у них никогда не было эпизодов самой настоящей параноидной шизофрении.

Если рассматривать сам бред, то его свойства очень часто имеют черты параноидального или парафренного. Сомнительно и то, что никогда не было голосов в голове или видений, а так же псевдогаллюцинаций. Так принято считать, но более уместной была бы фраза «если таковое и есть, то они умело это скрывают и не попадают под воздействие». Существует слишком сильная фигура манифестирования в виде сверхценной идеи, а по сравнению с ней всё это уходит на второй план.

Проявляется паранойя чаще в зрелом возрасте. Характерно, что развитие патогенеза параноидной шизофрении тоже связано с тем, что наступает устойчивый дефект. Возникает монотематичность бреда, поведение становится более предсказуемым, а главенствующую роль в дефекте тоже начинает играть что-то одно или несколько фигур, но они становятся стабильными. Очень большие сходства имеет паранойя и с паранойяльной шизофренией, как устойчивым синдромом, который не захотел развиваться и идти в сторону к парафренному.

Чаще всего параноики не непризнанные поэты или изобретатели, а люди страдающие бредом отношения, преследования. Они и сами могут не понимать, что испытывают ещё и псевдогаллюцинации.

Это сугубо произвольные векторы развития психоза. У кого-то всё остановилось на уровне того, что родственники хотят его отравить и он готов это доказать, а у кого-то всё ушло в другую стадию и паранояльный бред сменился параноидным, а потом парафренным. Но в сущности это психоз и его метаморфозы. У кого-то имеется амбивалентность, а кто-то наоборот болезненно прямолинеен и редко в чём-то сомневается. Чем отличается шизофрения от психоза? Ничем, поскольку она тоже психоз. А у психозов всегда найдётся что-то общее. В частности, заполнение сознания образами бессознательного. Психоз шизофрении, со всеми своими синдромами, — это одни из возможных форм проявления этого затопления сознания. Чистая паранойя практически нереальна. У параноика всё же будет прослеживаться что-то ещё, что-то из общей симптоматики, к примеру, ангедония.

psycholekar.ru

Как отличить шизофрению от психоза?

Расхождения во мнениях и связанные с этим трудности у экспертов возникают, когда необходимо распознать продромальный период болезни, а также ее подострое начало. Особенно, отличие псхоза от шизофрении бывает затруднительным в случае вялотекущего процесса, при глубоких ремиссиях, а также в тех случаях, когда имеет место сочетание шизофрении с алкоголизмом. Отличить психоз от шизофрении затруднительно, если пациент перенес психическую травму, когда клиническая картина имеет психогенные включения. Кроме того, порой бывает не просто провести границу между начальными симптомами шизофрении и психопатиями и невротическими состояниями.

Чтобы детально разобраться в ситуации, необходимо детально изучить клиническую картину, выявить, в чем заключены характерные особенности пациента. В том числе, требуется обратить внимание на внешние события, которые предшествовали заболеванию. Все эти меры способствуют правильной диагностике. Если имеет место невротическое состояние, то самыми заметными в данном случае считаются признаки слабости, астении, раздражительности. Как известно, у больных психозами эмоции более яркие, живые, на них всегда влияют обстоятельства. Что касается шизофрении, то уже в начальный период имеется возможность отметить особую неадекватность в плане эмоций. У больного возникают расстройства мышления, они выражены в виде некой остановки мыслей, своеобразных наплывов, в некоторых случаях имеются проявления аутизма на начальной стадии.

Медики считают, что эмоциональная реакция страдающих шизофренией пациентов чрезмерно ригидна, и вызвавшая их реальная ситуация начинает без причины преобладать в сознании пациента, к тому же у больного возникает болезненное толкование ситуации. В некоторых случаях, выявить отличие между шизофренией и психозом становится возможным благодаря характеру действия, являющегося общественно опасным. На данное стадии заболевания подобное состояние может являться чуждым, оно происходит неожиданно для самого пациента.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика психопатии и шизофрении имеет свои особенности, например, важно изменение личностных характеристик, возникновение безразличия, апатии, расстройств мышления. Согласно катамнистическим наблюдениям, при несвоевременном распознании шизофрении, которая изначально была диагностирована, как психоз, имеет место медленное развитие психических изменений, типичных для шизофрении. В Израиле отличие шизофрении от психоза проводят опытные специалисты, они знакомы с трудностями диагностики, которые возникают в случае ремиссии, сопровождаюшейся психопатоподобным поведением пациентов.

В подобных случаях истинную природу психических изменений можно обнаружить лишь при тщательном исследовании, когда проводится углубленное изучение динамики данного состояния психики. Кроме того, для проведения диагностики вместе с данными о заболевании имеют значение ряд признаков. Например, рудименты бредовых идей, вычурные позы, кататоно-гебефренические микросимптомы, элементы так называемого кривого мышления, легкая дурашливость, и прочее. Могут возникнуть значительные трудности, если необходимо отграничить шизофрению, сопровождающуюся систематизированным бредом,т от такого состояния, как паранойяльное развитие психопатических личностей.

По мнению медиков, стадия развития клинических симптомов отличается меньшим количеством затруднений, связанных с дифференциальной диагностикой. В подобных ситуациях шизофрению необходимо отличить от возможных симптоматических психозов, которые имеют шизофреноподобную симптоматику. В частности, имеются в виду травматические психозы, ревматические психозы, сифилис мозга, и прочее. Также необходимо отличать шизофрению от пресенильного и циркулярного психоза. Известно, что если симптоматический психоз обусловлен органическим поражением, то дают о себе знать такие нарушения, как сниженный интеллект, ухудшения памяти, истощаемость, и другие признаки.

Особенности отличия психоза от шизофрении

Очень важно отличать шизофрению от такого заболевания психики, как реактивные психозы. Именно с ними специалистам приходится иметь дело, если речь идет о судебно-психиатрической практике. Кроме того, нередко происходит так, что природа болезненного состояния может быть определена только в том случае, если принимается во внимание динамика психических расстройств. Часто при наличии психотравмируюшей ситуации может быть видоизменена клиническая картина шизофрении. Что касается психогенных факторов, то они отличаются разнообразностью, отличие психоза от шизофрении в Израиле всегда проводится с учетом симптоматики и формы процесса.

Нередко у пациентов наблюдаются бредовые и галлюцинаторные переживания, которые являются ситуационно окрашенными. В частности, это касается пациентов, имеющих психоз параноидного варианта. При этом клиническая картина представлена депрессивным аффектом, который может производить впечатление, что человек реагирует адекватно ситуации. Поэтому возникает маскирующий эффект, из-за которого затрудняется отличие психоза от такого сложного заболевания, как шизофрения. При этом, благодаря монотонности, сочетающейся с проявлениями ипохондрии, можно сделать выводы о процессуальной природе болезни.

Психическая травма оказывает существенное влияние на находящихся в состоянии ремиссии пациентов с диагнозом шизофрения. В частности, могут возникнуть более очерченные состояния, обострения. Как считают некоторые експерты, шизофрения чаще становится причиной помутнения рассудка, и нередко подобное состояние заканчивается раздвоением личности. Что касается психоза, то это состояние можно назвать агрессивным поведением человека, которое может быть спровоцировано определенной ситуацией.

Шизофрения и психоз

На протяжении достаточного долгого времени заболевание, известное на данный момент как шизофрения, было источником смущения, потрясения и неопределенности. Те, кто страдал от такого психиатрического расстройства, зачастую подвергались необоснованному остракизму и гонениям, спокольку люди верили в их одержимость демонами, иногда больных изгоняли из общества, пытали или же навеки запирали в заточении.

Благодаря достижениям в понимании причин развития шизофрении, ее течения и лечения, данное психиатрическое расстройство продолжает интересовать как профессионалов в бласти медицины, так и общственность. В действительности обывателю намного проще смириться с идей о наличии онкологического заболевания, чем понять странное поведение, галлюцинации или странные идей больного шизофренией.

Так же, как и в случаях сомногими психиатрическими расстрoйствами, действительные причины шизофрении остаются неясными на сегодняшний день. Друья, близкие и родные довольно часто бывают шокированы, напуганы или даже озлоблены, когда узнают о таком необычном диагнозе своего друга или члена семьи. Достаточно часто люди представляют больного шизофренией как весьма жестокого, агрессивного и неконтролируемого человека, который может представлять действительную опасность для окружающих. Тем не менее, по утверждению специалистов, такие предрассудки и непревильное восприятие могут быть скореектированы.

Ожидания немного улучшились по мере более реалистичного понимания шизофрении как расстройства, которое требует продолжающегося и, возможно, даже пожизненного лечения. Демистификация заболевания наряду с последними результатами в области нейробиологии и нейропсихологии дают новую надежду дя разработки новых более эффективных методов лечения данного заболевания, которое ранее считали неизлечимым до самой смерти пациента.

Шизофрению характеризуют широким спектром необычного поведения, которое служит причиной серьезных нарушений жизней пациентов, страдающих от такого психиатрического расстройства, а также жизней окружающих больных близких и родных. Шизофрения, как известно, может развиться у любого человека вне зависимости от половой принадлежности, расовой или этнической принадлежности, социально-экономического статуса или культуры.

Бред и галлюцинации довольно распространены при шизофрении

Одним из наиболее заметных нарушений, вызываемых шизофрений, является изменение образа мышления пациента. Индивидуум можно утратить большую часть своей способности адекватно оценивать свое окружение и взаимодействовать с окружающими его людьми. Также довольно часто больные верят, что вещи вокруг являются ненастоящими, в связи с чем имеют определенные трудности, отказываясь признавать существующую реальность как настоящую, а не вымышленную.

Довольно часто шизофрения включает и галлюцинации и/или бред, что оказывает разрушающее влияние на восприятие и интерпретацию реальности. Получающееся в результате этого поведение может казаться весьма странным окружающим людям, несмотря на то, что в действительности оно совпадает с патологическим восприятием и верованиями больного шизофренией.

К примеру, человек с шизофренией может действовать в чрезвычайно параноидальной манере: приобретать несметное количество замков для дверей, всегда проверять, не следует ли кто-нибудь за ними в общественных местах, отказываться разговаривать по телефону, боясь прослушивания последнего. Без понимания контекста такого поведения, все это может казаться иррациональным и нелогичным. Однако, для пациентов с шизофренией такое поведение может отображать резонную и вполне объяснимую реакцию своих ложных верований относительно окружающей их реальности.

Практически одна треть пациентов с диагностированной шизофренией пытается совершить попытку суицида. Приблизительно 10% больных шизофренией совершают попытку суицида в течение двадцати лет после наступления своего психиатрического расстройства. Пациенты с шизофренией не склонны раделять свои суицидальные намерения с окружающими, что затрудняет принятие превентивных мер. Риск развития депрессии заслуживает отдельного упоминания в сязи с высоким уровнем суицида среди таких пациентов. Наиболее значительный риск суицида при шизофрении был отмечен среди мужчин моложе тридцати лет, которые имели депрессивные симптомы и были относительно недавно выписаны из больницы. другие риски включают наличие воображаемых голосов, которые призывают пациентов наносить себе вред, так называемые слуховые коммандные галлюцинации, и интенсивные ложные убеждения, например, бред.

Также отмечена довольно тесная связь шизофрении со злоупотреблением алкоголем и наркотическими или токсическими веществами. В связи с нарушениями восприятия и суждений больные шизофренией могут быть менее склонны к осуждению и контролированию искушений, что в результате приводит к возникновению различных трудностей, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков.

В дополнение также довольно распространенным явлением среди больных шизофренией можно признать их стремление к самостоятельному лечению своих разрушительных симптомов при помоеи лекарственных препаратов, изменяющих сознание. Злоупотребление никотином, алкоголем, кокаином и марихуаной отрицательно влияет на лечение и восстановление пациентов с шизофренией.

Наступление шизофрении

Наступление шизофрении у многих пациентов можно охарактеризовать постепенным ухудшением состояния психического здоровья, которое начинается на начальном этапе взрослой жизни, как правило, в двадцатилетнем возрасте. Близкие и родные могут заметить ранние предупреждающие признаки задолго до проявления настоящих симптомов шизофрении. В течение такого предначального периода индивидуум может не иметь определенной жизненной цели, быть довольно эксцентричным или абсолютно немотивированным. Такие люди также могут изолировать самих себя от общения с родными, близкими и друзьями, они также могут прекратить участвовать в различных типах активности, например, ранее любымых хобби или волонтерской работе.

Предупреждающие признаки, которые могут свидетельствовать о том, что человек может находиться на пороге первичного эпизода шизофрении:

  • Социальная изоляция и отчужденность;
  • Ирациональные, странные или непонятные утверждения или убеждения;
  • Повышенный уровень паранойи или постоянные вопросы и придирки относительно мотивации окружающих;
  • Понижение уровня собственной эмоциональности;
  • Подозрительность;
  • Повышенная увлеченность алкоголем или наркотиками в попытках самостоятельного лечения;
  • Отсутствие мотивации;
  • Изменение манеры речи, отличной от их обычной;
  • Несвоевременный смех без причины;
  • Бессонница или чрезмерный сон;
  • Постепенное ухудшение собственной гигиены и ухода за собой.
  • Несмотря на то, что не существует никакой гарантии, что проявление одного или более из перечисленных симптомов в дальнейшем приведет к развитию шизофрении, все же их появление должно насторожить окружающих, особенно если они ухудшаются со временем.

    Симптомы шизофрении

    Шизофрению как психиатрическое расстройство характеризуют как минимум двумя из нижеперечисленных симптомов, которые должны длиться не менее одного месяца:

  • Бред;
  • Галлюцинации;
  • Дезорганизованность речи;
  • Неорганизованное или кататоническое поведение;
  • Набор из трех негативных симптомов.
  • Лишь один из симптомов требуется для диагностики шизофрении, если индивидуум имеет действительно странный бред или если его галлюцинации состоят из голоса, постоянно и последовательно комментирующего его поведение и мысли или двух голосов, общающихся между собой.

    К позитивным симптомам относят бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление, возбуждение. К негативным симптомам относят эмоциональную тупость, или уплощение (уменьшение эмоций, плохой контак глаз, снижение языка тела), алогию (бедность речи, которткие, бессмысленные ответы), аволюцию (неспособность начинать и последовательно продолжать какой-либо целенаправленный вид деятельности).

    Несмотря на то, что вышеперечисленные симптомы должны присутствовать хотя бы в течение одного месяца, все же существует необходимость в продолжительности нарушений, которые длилидь бы не менее шести месяцев. В течение шестимесячного периода признаки расстройства могут быть умеренно выраженными, например, в виде странных убеждений или необычного восприятия мира. Также в течение шести месяцев индивидуум должен удовлетворить двум критериям в совокупности или одному негативному критерию, даже и в умеренной форме.

    Развитие шизофрении до наступления подросткового возраста является достаточно редким. Пиковым возрастом развития первичного психотического эпизода принято считать возраст от 20 до 25 лет для мужчин и 25-30 лет для женщин. Несмотря на то, что, как правило, активные симптомы не развиваются до того, как индивидуум достигнет двадцати лет, довольно часто продромальные симптомы будут предшествовать первичному психотическому эпизоду. Их зачастую характеризуют умеренными формами галлюцинаций и бреда. Например, индивидуум может выражать довольно неожиданные и необычные убеждения без каких-либо бредовых соотношений (к примеру, магического мышления); также это может быть необычное восприятие окружающего мира (к примеру, ощущение присутствия невидимых существ); речь индивидуума может быть в целом понятной, но несколько туманной; поведение индивидуума может быть необычным, но в целом организованным.

    Шизоаффективное расстройство и расстройство настроения с психотическими характеристиками должны восприниматься как альтернативное объяснение развившихся симптомов и далее исключены или подтверждены. Также необходимо исключить или подтвердить прямые физиологические эффекты употребления или злоупотребления различных веществ, включая алкоголь, наркотики и лекарственные препараты, а также различные медицинские состояния.

    При наличии истории расстройства аутического спектра или другого первазивного расстройства развития дополнительная диагностика шизофрении может быть сделана только на основе доказанного бреда или галлюцинаций, длительность которых составляет не менее месяца (или чуть менее при успешном лечении).

    По оценкам экспертов, приблизительно 0,3-0,7% индивидуумов может иметь шизофрению, также были отмечены вариации относительно расовой и этнической принадлежности в различных сттранах, а также относительно географического происхождения эмигрантов и детей эмигрантов. Соотношение полов различается среди репрезентативных выборок и популяций. Враждебность и агрессия также могут быть связаны с шизофренией, несмотря на то, что спонтанные или случайные приступы все же не являются распространенными. Агрессия более распространена среди молодых мужчин и индивидуумов с прошлой историей насильственных дейщствий, не связанных с проводимым лечением, употреблением каких-либо веществ и импульсивностью. Стоит отметить, что большая часть пацирнтов с шизофренией не являются агрессивными, а наоборот, чаще являются жертвами по сравнениию с людьми из общей популяции.

    Старые критерии справочного руководства DSM-IV подразделяли шизофрению на типы, Поскольку пятое издание данного справочного руководства более не использует такие категории, все же их решено было оставить для информационной памяти.

    Типы шизофрении по устаревшей классификации:

  • Параноидальная шизофрения, при которой пациент испытывает чувство чрезмерной подозрительности, преследования, напыщенности по отдельноси или в сочетании;
  • Дисорганизованная шизофрения, при которой пациент довольно часто имяет бессвязную речь, но может не иметь бреда;
  • Кататоническая шизофрения, при которой пациент олностью отчужден, не говорит, является негативным и весьма часто принимает неожиданные позы;
  • Остаточная шизофрения, при которой пациент более не имеет бреда или галлюцинаций, но у него отсутствует мотивация или интерес к жизни, такие симптомы могут оказаться наиболее разрушительными.
  • www.psyportal.net

    Нейробиология психоза: центральная роль дофамина

    Дофаминовые системы: анатомия и функция

    При использовании животных моделей необходимо помнить об анатомических особенностях дофаминовой системы у грызунов и приматов. Например, у приматов по сравнению с грызунами более выражен объем черного вещества, но меньше – зона вентральной покрышки. Однако в контексте данной статьи наиболее уместно рассматривать подотделы стриатума, которые были изучены как у грызунов, так и у приматов.

  • лимбическая часть – вовлечена в систему вознаграждения и мотивации (образует связи с гиппокампом, амигдалой и средней орбитофронтальной корой);
  • ассоциативная часть – отвечает за целенаправленную деятельность и поведенческую гибкость (образует связи с лобной и затылочной ассоциативной корой);
  • сенсомоторная часть – участвует в формирование привычек (соединена с чувствительной и моторной корой).
  • Рис.1 Функциональные подотделы дофаминовой системы

    Особенности дофаминовых систем при психозе

    Использование стимуляторов дофамина (таких как амфетамин) у здоровых людей может спровоцировать развитие психотических симптомов. Однако люди с шизофренией более чувствительны к подобным веществам. Так, изучение дофаминовых систем с использованием позитронно-эмиссионной терапии (ПЭТ) выявило следующие отличия у больных с шизофренией по сравнению со здоровыми людьми:

  • увеличенный синтез дофамина;
  • увеличенное содержание дофамина в синапсах;
  • увеличенный объем высвобождаемого дофамина в ответ на воздействие амфетамина.
  • По мере увеличения разрешения изображений, получаемых при ПЭТ, также была выявлена еще одна особенность: изменения дофаминовой системы наиболее выражены в ассоциативном стриатуме, а не в лимбическом, как считалось раньше.

    Наличие позитивной симптоматики часто связывают с увлечением объема синтеза и высвобождения дофамина. Проводимые клинические исследования продемонстрировали наличие аномалий дофаминовой системы ещё до развития психоза. Например, у лиц с крайне высоким риском развития психоза были выявлены такие же аномалии, что и при шизофрении. Кроме того, степень увеличения синтеза дофамина напрямую коррелирует с вероятностью развития психоза. Таким образом, дофаминовые аномалии не могут являться следствием психозов или приема антипсихотиков.

    Было предложено несколько гипотез, которые могут объяснить такие изменения функции дофаминовой системы:

    1. нарушение контролирующих влияний гиппокампа на дофаминовые пути;
    2. нарушения корковых влияний на дофаминовые системы;
    3. структурные изменения самих дофаминовых нейронов;
    4. влияния других нейромедиаторных систем.

    При проведении исследований предлагается использование следующей парадигмы: важным фактором развития психотической симптоматики при шизофрении является нарушение взаимодействия структур головного мозга – стриатума, префронтальной коры (ПФК) и таламуса. Но при этом не стоит исключать влияние и других структур на данную сеть.

    Психоз, как следствие нарушения работы сетей головного мозга

    На данный момент у ученых мало информации о механизмах, лежащих в основе развития психоза. Но изучение очаговых повреждений головного мозга позволяет лучше понять работу его систем:

    • визуальные галлюцинации – поражения затылочной доли, стриатума или таламуса;
    • слуховые галлюцинации – поражения височной доли, гиппокампа, амигдалы или таламуса;
    • утрата критики к собственному состоянию (которая может проявляться формированием бредовых убеждений) – нарушения в корково-стриарных путях.
    • Также было выявлено, что поражение базальных ганглиев или хвостатого ядра может проявляться как галлюцинациями, так и формированием бредовой симптоматики. При изучении же тематического религиозного бреда у пациента с височной эпилепсией была выявлена гиперактивность ПФК. Дисфункция связи ПФК с ассоциативным стриатумом может быть ключевым фактором для формирования бредовой симптоматики при шизофрении.

      Таламус является центральной частью систем, участвующих в патогенезе психоза и шизофрении. Исследования с применением методов нейровизуализации показали значительное уменьшение объема таламуса и хвостатого ядра у пациентов с шизофренией, не получавших медикаментозного лечения. Такие же изменения таламуса были обнаружены у субъектов с крайне высоким риском развития психоза.

      Рис 2. Сети, которые вовлечены в развитие психотических симптомов и шизофрении. Главная сеть, вовлеченная в развитие психоза, включает в себя таламус и ПФК (выделено желтым), которые стимулируют ассоциативный стриатум. Повреждения этих структур способствует развитию галлюцинаций и бредовых расстройств. Выраженность психотических симптомов во многих случаях зависит от степени усиления активности ассоциативного стриатума, и, особенно, избыточной стимуляции D2-рецепторов (выделено красным). Остальные регионы лимбической системы, такие как гиппокамп и амигдала (выделено зеленым), могут оказывать воздействие на эту сеть, способствуя изменению чувствительного восприятия и эмоциональной окраски.

      Таламус имеет большое количество связей с ассоциативным стриатумом и ПФК, и нарушения в любой из этих структур могут повлиять на работу всей сети целиком. Кроме того, гиппокамп и амигдала также могут опосредованно влиять на эту сеть.

      Несмотря на значительное упрощение данной схемы, она указывает на то, что психотические симптомы могут возникать из различных очагов патологии головного мозга или аномальной связности.

      Почему антипсихотики работают?

      Избыточная стимуляция D2-рецепторов в ассоциативном стриатуме способствует развитию психотической симптоматики. Антипсихотики могут ослаблять возникновение психотических симптомов, нормализуя избыточную стимуляцию и восстанавливая баланс между D1 и D2 рецепторными путями.

      Нарушение поступления информации в стриатум через таламус, ПФК или другие регионы может как отдельно спровоцировать дисфункцию ассоциативного стриатума, так и дополнить её. В таком случае для восстановления нормальной функции блокада D2-рецепторов может оказаться недостаточной, что обусловливает резистентность некоторых больных к действию антипсихотиков.

      У пациентов, получающих лечение, у которых остается позитивная симптоматика, обнаружено увеличение активности таламуса, стриатума и гиппокампа. У пациентов, положительно реагирующих на прием клозапина, наблюдаются изменения кровотока во фронто-стрио-таламическом пути. Данное наблюдение может указывать на то, что прием клозапина способен устранить дисбаланс в указанных системах.

      Рис 3. Психоз, как следствие нарушения работы сетей головного мозга

      В некоторых случаях психоз может представлять собой сумму обширных нарушений головного мозга, включая дисфункцию различных нейронных сетей (Рис 3). Однако выраженность позитивной симптоматики различается в каждом клиническом случае и определяется преимущественно опросом. Невозможность провести опрос у животных приводит к тому, что наилучшим способом изучить позитивную симптоматику на животных моделях является использование тестов, чувствительных к воздействию на механизмы, которые лежат в основе развития психоза. Учитывая действие антипсихотических препаратов, областью, представляющей наибольший интерес, является ассоциативный стриатум.

      Моделирование психоза: использование животных моделей

      Использование животных моделей шизофрении может помочь определить механизмы её развития. Для этого происходит изучение дофаминовых систем животных путем воздействия на те факторы, которые теоретически способствуют развитию шизофрении. Наиболее часто используются такие поведенческие методы оценки позитивной симптоматики, как амфетамин-индуцированная локомоция и оценка дефицита преимпульсного ингибирования. Такие тесты относительно просты в исполнении, но в свете текущих знаний о патогенезе шизофрении предполагается, что они изжили свою полезность.

      Амфетамин-индуцированная локомоция

      Так как амфетамин способствует высвобождению дофамина в стриатуме, усиление двигательной активности после его приема (или других стимуляторов) считается наиболее простым тестом для отражения роли избыточной дофаминовой стимуляции в развитии психотических симптомов.

      Считается, что амфетамин-индуцированная локомоция в значительной мере обусловлена высвобождением дофамина в лимбическом стриатуме. Локальное введение амфетамина или дофамина в прилежащее ядро у грызунов провоцирует усиление локомоции, а блокирование D-рецепторов прилежащего ядра приводит к ее ослаблению. Также специфическая активация (хематогеным способом) лимбических дофаминовых путей способствовала усилению локомоции, в то время как активация ассоциативных дофаминовых путей — нет.

      Однако было выявлено несоответствие между поведенческим проявлениям у животных и результатами клинических исследований у людей: усиление локомоции у животных было вызвано высвобождением «лимбического» дофамина, а у людей обнаружена гиперактивность ассоциативного стриатума. Кроме того, такая активность оказалась более специфичной для биполярного-аффективного расстройства, чем для шизофрении.

      Данное несоответствие показывает необходимость смены парадигмы для исследования позитивной симптоматики при шизофрении.

      Дефицит преимпульсного ингибирования

      Преимпульсное ингибирование — снижение моторной реакции организма на сильный резкий стимул, обычно звуковой, при наличии слабого предварительного стимула. Преимпульсное ингибирование является индикатором сенсомоторной фильтрации, отражающим способность центральной нервной системы фильтровать сенсорную информацию.

      В силу того, что имеется возможность оценить дефицит преимпульсного ингибирования как у людей, так и у грызунов, он является наиболее изученным явлением при шизофрении. Он отражает нарушение возможности исключать стимулы меньшей значимости (неуместные) из обработки, но при этом не является специфичным симптомом шизофрении. Было выяснено, что в процессах преимпульсного ингибирования участвует как лимбический, так и ассоциативный стриатум. Таким образом, дефицит преимпульсного ингибирования не имеет специфики по отношению к избыточной дофаминовой стимуляции, которая наблюдается при шизофрении.

      Возможно ли объективно оценить позитивную симптоматику у грызунов?

      В свете недавних исследований с использованием ПЭТ появилась необходимость для пересмотра значимости моделей животных для оценки позитивной симптоматики при шизофрении.

      Для улучшения эффективности лечения позитивных и негативных симптомов при шизофрении необходимо использовать более надежные поведенческие тесты. Важно, чтобы данные тесты можно было выполнять как у людей, так и грызунов.

      Также нужно понимать, что ни один из данных тестов отдельно не может оценить позитивную симптоматику, но в комбинации они способны изолированно изучить функцию ассоциативного стриатума.

      Рис 4. Сравнение когнитивных тестов для людей и для грызунов. И люди, и грызуны способны решать когнитивные задачи, требующие выполнения определенных действий для получения наград (а). Важное отличие в тестировании заключается в том, что люди получают денежные вознаграждения в то время как грызунам дается награда в виде еды; и грызунам требуется лучшая начальная подготовка для выполнения действия (нажатие на рычаг или тыкание носом). Для проведения тестирования целенаправленной деятельности (b) люди и грызуны обучаются ассоциациям двух действий с двумя отдельными наградами. Одна из наград затем обесценивается: демонстрацией видео с тараканами на одной из наград (для людей) и кормление до полного насыщения (для грызунов). Серийное реверсивное обучение (c) требует от субъекта способности различать два варианта действий, один из которых будет связан с наградой. Как только определенные критерии выбора будут выполняться, они меняются на противоположные. То действие, что раньше не приносило награду, будет вознаграждаться, а другое действие, наоборот, не будет вознаграждаться. Такое переключение повторяется до завершения теста.

      Оценка целенаправленности действий: чувствительность к обесцениванию награды

      Изучение целенаправленного поведения важно для понимания того, как происходит формирование связи между совершенными действиями и результатами этих действий. Кроме того, установлено, что функция ассоциативного стриатума задействована в реализации целенаправленного поведения. Оценить ее можно как у людей, так и у грызунов, используя идентичные тесты (рис 4b).

      Обесценивание награды – эффективный способ оценить правильность формирования поведенческих связей типа «действие-результат». После формирования нескольких пар ассоциаций определенного действия с полученной наградой происходит обесценивание одной из наград. Здоровые люди довольно быстро выявляют ухудшение награды, и отдают предпочтение другому варианту действия. Это демонстрирует способность адаптировать свою деятельность, основываясь на полученной информацию.

      Чувствительность к обесцениванию награды, зависит от функции ПФК и ассоциативного стриатума. (рис. 5a). Что важно, отсутствие чувствительности к обесцениванию награды, наблюдаемая у людей с шизофренией, представляла скорее неспособность использования полученной информации, чем нарушение механизмов вознаграждения.

      Рис 5. Структуры головного мозга, задействованные в поведенческих тестах.

      Оценка поведенческой гибкости: серийное реверсивное обучение

      При проведении тестов с обесцениванием наград имеется недостаток: невозможно разграничить функциональный дефицит ПФК и функциональный дефицит ассоциативного стриатума. Это значит, что необходимо дополнить данный тест другим, который позволит выявить дисфункцию именно ассоциативного стриатума.

      Базальные ганглии также задействованы в процессах принятия решений и, что важно, в реверсивном обучении – способности адаптировать свои решения при возникновении случайно изменяемых результатов. Обширные исследования у людей, приматов и у грызунов показали зависимость реверсивного обучения от функции орбитофронтальной коры и ассоциативного стриатума (рис 5b).

      Подход к изучению позитивной симптоматики на животных моделях на уровне нейросетей.

      Текущие успехи поведенческой нейронауки позволили определить структуры и системы головного мозга, участвующие в формировании сложного поведения. Используя такие техники, как оптогенетика или хемогенетика, стало возможным изучение конкретно интересующихзон головного мозга, например, ассоциативного стриатума.

      Таким образом, было выявлено, что:

    • нарушения функции ассоциативного стриатума могут спрогнозировать снижение чувствительности к обесцениванию награды и нарушение реверсивного обучения;
    • нарушения функции ПФК прогнозирует снижение чувствительности к обесцениванию награды, но не затрагивает способность к реверсивному обучению;
    • дисфункция же ОФК наоборот связана с сохраненной чувствительностью к обесцениванию наград, но снижает способность к реверсивному обучению.
    • Однако, как и психоз, данные нарушения могут возникать не только при шизофрении, но и при многих других психических расстройствах. В таком случае необходимо также проводить тесты, оценивающие когнитивные и другие функции. Это позволит создавать более эффективные животные модели, исследование которых позволит более подробно изучить этиологию шизофрении.

      Заключение

      Клозапин, разработанный в 1960-е, в настоящее время остается наиболее эффективным антипсихотическим препаратом, однако его использование ограничено побочными эффектами. Подобный застой в разработке препаратов для лечения больных с шизофренией подчеркивает главную слабость текущих исследований – недостаток эффективного сотрудничества между учеными и клиницистами.

      Клинические исследования необходимы для разъяснения всех особенностей формирования и развития психоза и непосредственно шизофрении. Полученные результаты помогут в создании животных моделей, которые будут основаны на более актуальных данных, чем сейчас. Использование таких моделей позволит разработать более совершенные и объективные методы оценки поведенческих особенностей, возникающих при шизофрении. Также на животных моделях возможно проведение инвазивных манипуляций, которые помогут подробнее изучить нейробиологические процессы, лежащие в основе развития психоза при шизофрении.

      sch.psychiatr.ru