Психозы от гипертонии

Психические нарушения при гипертонической болезни

весьма характерно для больных гипертонической болезнью нарушение эмоциональной сферы.

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выражаются они в различных типах нарушения мозгового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением – инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на первом месте после случаев смерти от поражения сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде парезов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д.), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения – так называемые гипертонические психозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания.

До формирования клинически оформленных психопатологических проявления у лиц с повышенным артериальным давлением выявляется более низкий уровень функций памяти, внимания и абстрактного мышления. Обнаружено также, что у людей с повышенным артериальным давлением снижены показатели восприятия, психомоторной скорости, конструктивных возможностей и подвижности (гибкости) психических процессов.

Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Е.С. Авербух): (1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику; (2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы; (3) состояния помрачения сознания; (4) состояния слабоумия.

Помимо этих четырех (выделенных с известной долей схематизма) групп психических нарушений встречаются и другие, менее частые расстройства: псевдопаралитичсекий статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозный синдром, довольно редко возникающее маниакальное состояние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины. Псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, как правило, протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено — вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения; больные вялы, апатичны; нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром и происходит своеобразная астенизация личности — появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях; у других возникает и преобладает раздражительность и вспыльчивость, наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Больные «вспыхивают» по малейшему поводу. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т. д.

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заострения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К. Шнейдер назвал шаржированным карикатурным искажением личности. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут. Изучая взаимоотношения патохарактерологических расстройств и гипертонической болезни, часть авторов связывают формирование личностных девиаций с развитием, хроническим течением и утяжелением (экзацербации в форме гипертонических кризов) соматической болезни.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. Достаточно часто наблюдается картина тревожной депрессии, усиливающейся в вечерние часы и сопровождающейся растерянностью и двигательным возбуждением. В одних случаях при гипертонической болезни преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других — тревожность и беспокойство.

Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже — бред иного характера. Также (на фоне тревоги и тоски) бредовые идеи преследования, вербальные иллюзии, усиление сенестопатий, ипохондрический бред могут возникать в период утяжеления симптоматики основного заболевания. Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, аффективная насыщенность, пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления и обратимый характер.

В ряде случаев для гипертонической болезни характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции и кончая самым тяжелым нарушением — комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. При гипертонической болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачнение сознания. Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться.

В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

Заслуживает внимания вопрос, посвященный определению связи между характером психических нарушений и стадией гипертонической болезни. В общем считается, что неврозоподобная симптоматика более характерна для I (функциональной) стадии гипертонической болезни. Присоединение психопатоподобной симптоматики более типично для II (функционально-органическая) стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в III (органической) стадии.

На начальных стадиях заболевания преобладают расстройства астенического круга (псевдоневрастеническая стадия). Значительно выражена утомляемость, истощаемость. К этим симптомам могут присоединяться фобические переживания, иопохондрическая фиксация, сенестопатии. Для начальной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства — обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты.

При длительном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нарушения, больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Отмечается заострение, как прежних характерологических особенностей, так и появление новых патологических черт характера. Острые психотические состояния часто развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания, бредовые синдромы, эмоциональные расстройства.

На существование корреляций между психопатологическими расстройствами, характеризующими психическое состояние пациента, и тяжестью гипертонической болезни настаивают многие авторы (М.С.Еремеев, 1974; О.П.Вертоградова, А.В.Матвеев, 1979; Н.Г.Незнанов, С.Л.Соловьева, Е.А.Довлатянц, 1995).

Признавая психоорганический синдром «конечным» психопатологическим состоянием при гипертонической болезни, развивающимся на отдаленных этапах сосудистого процесса (III стадия по А.М.Мясникову, 1954 г.), большинство из них расходятся в описании последовательности формирования психопатологических расстройств и явлений коморбидности в зависимости от длительности и тяжести гипертонической болезни.

Так, по наблюдениям М.С.Еремеева (1974 г.), при гипертонической болезни I стадии преобладают астенические и невротические (ипохондрические, обсессивные, эксплозивные) реакции. При утяжелении гипертонической болезни до II стадии доминируют уже аффективные расстройства, немотивированная неустойчивость настроения (аффективная лабильность), появляются симптомы невропатии (метеочувствительность, непереносимость транспорта). Регистрируется суточный ритм самочувствия с улучшением к вечеру и нарушения сна. На этой стадии болезни формируется также патохарактерологическое развитие (астеническое, обсессивное, психосоматическое ипохондрическое или эксплозивное).

О.П.Вертоградова и А.В.Матвеев (1979 г.) указывают на иные психосоматические соотношения. Для гипертонической болезни I стадии типичны нарушения ночного сна и субдепрессии с тоскливым и тревожным аффектом. По мере динамики болезни присоединяются симптомы апатии и признаки невротического суточного ритма («пик» плохого самочувствия утром, дневное улучшение с повторным ухудшением к ночи). На II стадии гипертонической болезни отмечается стойкое усиление тревоги в сочетании с ипохондрическими образованиями фобической или сверхценной структуры. Поведение больного определяется фиксацией на соматическом состоянии. Возникновению гипертонических кризов предшествуют внутреннее напряжение и беспокойство, а в период криза развивается острая тревога со страхом и присоединением кардиальных симптомов. Кроме того, обостряются патохарактерологические черты, а также «реактивность» больных, наблюдается повышение частоты ситуационно и психологически обусловленных эмоциональных реакций.

Некоторые авторы (Гайфулин, 1988; McCann, 1990) находят, что частота и выраженность невротической симптоматики у больных гипертонической болезнью возрастает по мере увеличения длительности и тяжести болезни. Другие исследователи (А.П.Юренев и соавт., 1994) связывают признаки повышенной невротизации, эмоциональной лабильности, тревожности, неуверенности в себе, выявление ипохондрических черт с фиксацией внимания на состоянии здоровья с определенной стадией гипертонической болезни, а именно – со стадией II, протекающей с кардиальными осложнениями. Третьи K.Wells и соавт., 1993) утверждают, что при бессимптомной гипертонической болезни или гипертонической болезни умеренной тяжести показатели депрессии/дистимии значительно ниже, чем при гипертонической болезни, протекающей с осложнениями (II стадия по А.М.Мясникову, 1954 г.).

Н.Г.Незнанов и соавт. (1995 г.) при изучении особенностей дезадаптивного поведения больных гипертонической болезнью (47 наблюдений) выделяют различные формы «агрессивного поведения» на разных стадиях сосудистого процесса: конструктивный и деструктивный варианты свойственны пациентам с ГБ I–II «А» (по А.М.Мясникову, 1954), а дефицитарный вариант агрессии характерен для ГБ II «Б» – III «А» стадий.

Под конструктивным вариантом агрессивного поведения исследователи понимают благоприятное для пациентов разрешение конфликтов, что подразумевает сохранность сложившейся системы ценностей и угасание негативных эмоций. Деструктивная агрессия характеризуется нарастанием раздражительности, склонности к эксплозивным формам реагирования, усложнению межличностных взаимоотношений. Указанные расстройства нарушают адаптивные возможности пациента, что проявляется психопатоподобным поведением. Дефицитарный вариант агрессивного поведения реализуется однообразными, монотонными формами реагирования с признаками оскудения эмоций, затруднения восприятия нового. Невозможность изменения динамического стереотипа межличностного взаимодействия приводит к изоляции больного, нарастанию внутреннего напряжения и тревоги.

Авторы приходят к выводу, что по мере нарастания тяжести гипертонической болезни наблюдается изменение структуры психопатологических образований в направлении от астенических расстройств к лабильности аффективных реакций с последующим формированием истероподобных и эксплозивных форм реагирования и, наконец, стойких тревожно-фобических, астенодепрессивных и ипохондрических расстройств.

Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Лечение при сосудистых расстройствах направлено на нормализацию сосудистого тонуса, улучшение трофики мозга. Лечение психических нарушений — симптоматическое, в зависимости от характера расстройств. Применяются транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. При функциональной и фукнционально-органической стадиях применяют ноотропы (пирацетам, церебролизин).

При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника и др.), а также транквилизаторы, в первую очередь производные бензодиазепина: элениум, диазепам, оксазепам, мезапам, феназепам. Показан мепротан. В начальных стадиях болезни может быть полезной также терапия электросном. Применение антидепрессантов при депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с известной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызывать повышение артериального давления. Из антидепрессантов целесообразно использовать коаксил, леривон, ремерон, азафен, пиразидол, а также некоторые препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, пароксетин и др.).

Для лечения гипертонических психозов показаны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в частности, тизерцин, в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выраженном аффективном напряжении) — аминазин (хлорпромазин). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ортостатического коллапса, поэтому вводить их необходимо с большой осторожностью, под контролем артериального давления.

При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, которые также применяются и при развитии психоорганического синдрома. Для предупреждения развития нервно-психических расстройств при гипертонической болезни принимают меры по предотвращению возникновения основного заболевания.

doctorspb.ru

Психические нарушения при гипер- и гипотонической болезни

Гипертоническая болезнь — одно из самых распро­страненных сосудистых заболеваний, чаще отмечаемое в старшей возрастной группе, но иногда развивающееся и в молодом возрасте. Это заболевание может сопровождаться психическими нарушениями, частота и выраженность кото­рых зависят от стадии гипертонической болезни. В частно­сти, неврозоподобная симптоматика более характерна для 1-й (начальной) стадии гипертонической болезни, присоеди­нение психопатоподобной симптоматики более типично для 2-3-и стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в 3-й стадии.

На начальном этапе заболевания пациенты часто жа­луются на головные боли, нарушения сна, повышенную раз­дражительность и утомляемость, снижение работоспособно­сти, слезливость. К этим симптомам могут присоединяться фобические переживания (главным образом, нозофобии), ипохондрическая фиксация на своих ощущениях, сенестопатии. Другими словами, на первых этапах заболевания психи­ческие нарушения ограничиваются неврозоподобными рас­стройствами.

При длительном течении заболевания могут появлять­ся психопатоподобные нарушения вследствие заострения прежних характерологических особенностей или появления новых патологических черт характера. Больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Нередко нарастает неуве­ренность в себе, в своих силах.

Весьма характерно для больных гипертонической бо­лезнью нарушение эмоциональной сферы. Чаще имеет место пониженное настроение, плаксивость, ожидание чего-то пло­хого, тоска. На этом фоне иногда отмечаются состояния не­мотивированной тревоги с явлениями ажитации и страхами. Психозы при неосложненной гипертонической болезни встречаются редко, чаще они бывают при сочетании гипер­тонической болезни с церебральным атеросклерозом. Наибо­лее часто встречаются следующие психопатологические син­дромы: параноидный, депрессивный.

В период утяжеления симптоматики основного забо­левания на фоне тревоги и тоски могут возникать бредовые идеи преследования и вербальные иллюзии. Возможна также бредовая оценка прошлого (бредовая ретроспекция). В окру­жающем нередко больные видят угрозу для себя. Они опаса­ются за свою жизнь и жизнь своих близких. Могут появиться или усилиться сенестопатии, нередко возникает ипохондри­ческий бред.

На фоне ухудшения соматического состояния воз­можно возникновение тревожной депрессии, усиливающейся к вечеру, сопровождающейся растерянностью. При этом возможны бредовые переживания. Могут возникнуть двига­тельное возбуждение, ажитированная депрессия, реже — со­стояния оцепенения. Аффективные приступы обычно непро­должительны, отмечается их пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления.

При остро возникающих нарушениях мозгового кро­вообращения могут развиваться синдромы нарушенного соз­нания, чаще в виде делирия, с аффектом страха, яркими зри­тельными и слуховыми галлюцинациями, реже возникает онейроидное состояние. При тяжелом нарушении мозгового кровообращения развиваются различные виды оглушения, вплоть до комы. При гипертонической болезни могут возни­кать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачение сознания. При этом больные могут быть агрессивны, возбуждены.

Больной Н., 65 лет, в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. В течение последних четырех лет стал жаловаться на ухудше­ние памяти, нарушение настроения, тоскливость, нарушение речи. За по­следний год дважды были инсульты. Последние месяцы стала нарастать растерянность, не ориентировался во времени и месте, стал забывать свой адрес, постоянно носил с собой записку со своими координатами. Не­сколько раз задерживался милицией в связи с неправильным поведением. По направлению участкового психиатра стационируется в психиатриче­скую больницу. При поступлении выявляет выраженные нарушения па­мяти, особенно на текущие события, не помнит события недельной дав­ности, не ориентируется во времени. Настроение резко сниженно, часто плачет. Утверждает, что должен умереть, его должны казнить за «грехи молодости». Об этом ему сообщили голоса, которые раздаются из сосед­него дома. Голоса носят угрожающий характер. В разговорах больных также слышит угрозы в свой адрес. Считает, что должны убить не только его, но и всю его семью. В отделении несколько раз наступало состояние расстроенного сознания, когда больной с выражением ужаса на лице к чему-то присматривался, прятался под одеяло, кого-то от себя отталки­вал, звал на помощь. В таком состоянии набросился на спящего на сосед­ней койке больного, пытался его задушить. Впоследствии рассказал, что видел себя и свою дочь окруженными бандитами, которые «постепенно умертвляли их», подвергали чудовищным пыткам и натравливали на них «дрессированных крокодилов».

Лечение психических нарушений при гипертониче­ской болезни должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. При выраженных неврозоподобных и психопатоподобных нарушениях наряду с гипотензивными средствами назначаются транквилизаторы или мягкие нейро­лептики (эглонил, сонапакс, терален, неулептил). Для лече­ния гипертонии наряду с другими гипотензивными препара­тами употребляется резерпин (серпазил), раунатин, в дейст­вии которого удачно сочетается выраженный гипотензивный и слабый нейролептический эффекты.

При тревожно-депрессивном синдроме показано при­менение тизерцина, аминазина, при параноидном — этаперазина или трифтазина (стелазина). Применение антидепрес­сантов при депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с извест­ной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызы­вать повышение артериального давления. Из антидепрессан­тов целесообразно использовать коаксил, леривон, ремерон, азафен, пиразидол.

При делирии назначается, как правило, аминазин в инъекциях. Применение нейролептиков должно сопровож­даться контролем артериального давления. На начальных этапах заболевания особенно эффективны препараты из группы ноотропов (ноотропил, аминалон, и др.).

Гипотоническая болезнь может сопровождаться пси­хическими нарушениями, главным образом астенического круга. Больные испытывают общую слабость, головную боль и головокружение, особенно при переходе из горизонтально­го положения в вертикальное, шум в ушах, слабость, вялость, плохой сон, снижение работоспособности, тоскливое, безра­достное настроение, усиление слабости при изменении баро­метрического давления и погоды. Могут отмечаться также сенестопатии, гипостезии, гипопатии, ипохондрические пе­реживания, а также навязчивые страхи, касающиеся здоро­вья. На фоне гипотонии, особенно при ее утяжелении, могут отмечаться эпизодические деперсонализационно-дереализационные явления. Изредка возникают состояния измененно­го сознания в виде кратковременных эпизодов оглушенно­сти. Аналогичными явлениями могут сопровождаться гипо­тонические кризы.

Лечение должно быть комплексным и включать сред­ства, нормализующие деятельность центральной и вегета­тивной нервной системы, оказывающие стимулирующее и тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется настойка корня женьшеня (по 15-25 капель 3 раза в день), настойка китайского лимонника (20 капель 3 раза в день до еды), пантокрин (40 капель 2 раза в день). Применяется также кофеин, витаминотерапия, ноотропы, транквилизаторы.

medichelp.ru

Психозы от гипертонии

Психические расстройства сосудистого генеза включают разнообразные психотические и непсихотические проявления возникающие при различных сосудистых заболеваниях головного мозга — атеросклерозе, гипертонической болезни, облитерирующем церебральном тромбангиите.

Систематизация психических нарушений с выделением отдельных нозологических единиц возможна лишь в части случаев, чаще же наблюдается сочетание различных сосудистых поражений или присоединение к имеющимся сосудистым расстройствам других. Атеросклеротический процесс может осложниться гипертонией и, наоборот, на поздних этапах гипертонической болезни может присоединиться атеросклероз. Также обстоит дело с артериосклерозом и тромбангиитом. При разборе психических нарушений и психозов сосудистого генеза мы будем описывать общие нарушения, характеризующие всю группу сосудистых заболеваний головного мозга, и будем пытаться выделить нарушения, более характерные для того или иного сосудистого страдания.

Для всех сосудистых заболеваний характерны определенные симптомы — сосудистый симптомокомплекс. Во-первых, дисмнестические расстройства, которые сочетаются обычно с аффективным слабодушием и склонностью к умилению. Эти проявления сопровождаются сознанием болезни в той или иной степени и суетливей беспомощностью. Этот симптомокомплекс одинаков при различных сосудистых нарушениях. Второй особенностью поражения психики при сосудистых страданиях является то, что при них больше создается впечатление тяжелого мозгового страдания, чем психического. При сосудистых процессах наблюдаются нарушения памяти. Аффективное недержание, иногда эпизоды помрачения сознания, т.е. нарушения, которые встречаются при грубых мозговых страданиях (атрофиях, туморах и т.п.). Следует обращать внимание на то, что при всех сосудистых заболеваниях наблюдается волнообразность течения, т.е. течение с периодическими улучшениями. При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет, при атеросклерозе и гипертонической болезни — меньше, но все же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.
Признаки сосудистого симптомокомлекса:

1. Сочетание дисмнестических расстройств с недержанием.

2. Впечатление тяжелого мозгового страдания.

3. Волнообразность течения.

Несмотря на многообразие психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, Э.Я. Штернберг считал наиболее удобной и отвечающей практическим требованиям систематику сосудистых психических расстройств без разделения на отдельные заболевания:

1. начальные, «непсихотические» неврозоподобные синдромы.

2. различные синдромы сосудистой деменции.

3. психотические синдромы (синдромы экзогенного типа, аффективные, бредовые возникают приблизительно у 60% больных, расстройства непсихотического уровня и др. — менее чем у 40%)

В этой лекции мы пытаемся рассказать о психических нарушениях при сосудистых поражениях все же исходя из нозологического разделения их на три основных сосудистых страдания. При этом будем пытаться выделить особенности, характеризующие в первую очередь тот или иной сосудистый процесс, с описанием стадий псевдоневрастении, деменции и психозов.

Начнем с атеросклероза, который обычно развивается исподволь, психические расстройства появляются незаметно. Первые симптомы, обычно появляющиеся у больных время от времени, — головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения. Возникают расстройства сна — раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснешь. Головокружения сопровождаются чувством тошноты, иногда больные ощущают приливы к голове. На этом этапе иногда обнаруживается повышенная утомляемость. Постепенно больные становятся все более раздражительными, вспыльчивыми, допускают несвойственную им ранее грубость. Появляется склонность к умилению как легкий признак аффективного недержания. Возникает рассеянность, как ранний признак нарушения памяти. Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения продуктивности. Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо. Новое выполнить не могут. Снижается, так называемая, ручная умелость — становится недоступной работа, требующая точных движений. Меняется почерк, больные могут ронять предметы, все их движения становятся менее дифференцированными. Речь становится как бы неуклюжей — не могут с прежней четкостью изложить свою мысль. Произносят вводные фразы, приводят ненужные подробности. Настроение обычно не сколько снижено. Могут появляться тревожные опасения ипохондрического плана — часто больные опасается внезапной смерти.

Во второй этап заболевание переходит постепенно. Проявления болезни усиливаются. Головные боли становятся все более мучительными. Головокружения могут сопровождаться обмороками, временами с мгновенным помрачением сознания. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки. Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук. Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии. Все более страдает память — начинают выпадать отдельные события из прошлого. При этом больные часто сами жалуются на забывчивость. Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость. Больные делается все более бестолковыми. Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности, плохой памяти.

Далее развивается более грубое атеросклеротическое слабоумие — возникает аффективное огрубение, больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное, т. е, утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию. Речь становится более однообразной, парафазии возникают все чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя. Может возникать пространственная дезориентировка. Часто возникают конфабуляции. Настроение то благодушное, то раздраженно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днем впадают в дремоту. Становятся неряшливыми, часто прожорливыми. Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Может быть и безинсультное течение.

На стадии атеросклеротического слабоумия возникают психотические состояния, они развиваются или в продроме инсульта, свидетельствуя о грозящей больным опасности, или на постинсультном периоде. Собирательно их обозначают как состояния спутанности. Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытается встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния трудно уложить в рамки обычных синдромов помрачения сознания, так как психопатологические проявления при них характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершенностью. Острые сосудистые психозы обычно кратковременны (до нескольких часов), чаще возникают ночью, многократно повторяются. В отличие от острых симптоматических психозов, динамика острых сосудистых психозов характеризуется частой сменой различных синдромов помрачения сознания. В некоторых случаях эти психозы имеют более синдромально оформленный характер, чаще возникает состояние так называемого профессионального делирия или онейроида. Возникновение таких состояний свидетельствует о тяжести основного страдания. Острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям. Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения. В качестве переходных психозов чаще наблюдаются псевдопаралитические состояния и корсаковский амнестический синдром, а также затяжные астенодепрессивные состояния, тревожные депрессии, галлюцинаторно — бредовые психозы и апатико-абулические состояния.

Особенно большие диагностические трудности возникают при развитии бредовых и депрессивных психозов, иногда подобные состояния необходимо дифференцировать от эндогенных или эндоформных психозов другого генеза.

При гипертонической болезни в начальной псевдоневрастенической стадии отмечается повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям. Значительно выражена утомляемость, истощаемость, Особенно характерным явлением для психики больных с гипертонической болезнью становится раздражительность — больные «вспыхивают» по малейшему поводу. Наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Происходит своеобразная астенизация личности — появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях. Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья. Отмечаются приступы резких головных болей с чувством мучительного давлений в затылке и лбу, шум в ушах и голове. Часто возникают головокружение, ощущение постоянной несвежести в голове. Для данной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства — обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты. Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе. Наблюдаются онейроидные и сумеречные помрачения сознания, делириозные состояния.

Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться. При гипертонической болезни может развиваться псевдотуморозный синдром, который протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено — вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения. Больные вялы, апатичны. Нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром. Для дифференциации подобных состояний требуется проведение исследования ликвора, а также меры по понижению артериального давления, приводящие к исчезновению данного синдрома.

На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба, иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия. Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается вышеописанное сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях, при безинсультном течении.

Церебральный тромбангиит — сосудистое заболевание головного мозга, протекающее с образованием тромбов и склерозом сосудов. Начинается оно в возрасте 25-35 лет, иногда несколько позже; у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание носит хронический характер, протекает в виде острых атак с длительными ремиссиями. Начало болезни обычно острое с внезапным возникновением мучительных головных болей типа мигрени, мелькания перед глазами, головокружений и рвот. Могут развиваться, абсансы или эпилептиформные припадки. В начальной стадии заболевания могут иногда возникать сумеречные помрачения сознания, описаны случаи внезапного развития псевдодеменции. Далее следует достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться. При дальнейшем прогрессировании заболевания по мере учащения болезненных явлений развивается стойкая астения, затем явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью. При церебральном тромбангиите описаны также тревожно-депрессивные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые психозы, которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания. В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.

Самостоятельным вариантом сосудистой деменций является альцгеймероподобная форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса (Т.И. Гейер, В.М. Гаккебуш, А.И. Гейманович, 1912). А.В. Снежневский (1948) описал альцгеймероподобные клинические картины, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов коры, к сенильно -атрофическому процессу. Аналогичные клинические картины могут развиваться и при чистой сосудистой природе заболевания.

Значительные диагностические трудности вызывают эндоформные затяжные или хронические сосудистые психозы. При них часто не удается обнаружить прямых причинно-следственных отношений между особенностями течения сосудистого процесса и развитием эндоморфных психотических состояний. В некоторых случаях последние можно достаточно легко отнести к психозам сосудистой природы, т.к. в этих случаях значительно выражены психоорганические расстройства, в прошлом отмечались экзогенные психотические эпизоды. О сосудистом генезе этих психозов может свидетельствовать простота, рудиментарность их психопатологических проявлений.

В некоторых случаях эндоформные психозы с трудом удается отдифференцировать от психозов эндогенной природы, спровоцированных или видоизмененных сопутствующим сосудистым процессом. В семьях этих больных отмечается накопление шизоидных личностей. Преморбидные особенности больных также характеризуются различными вариантами шизоидных проявлений.

Э.Я. Штернберг описывал в качестве эндоформных сосудистых психозов затяжные паранойяльные состояния, возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны.

К эндоморфным сосудистым психозам Э. Я. Штернберг относил также хронический вербальный галлюциноз, развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом. Для этих психотических состояний характерным является наличие поливокального истинного вербального галлюциноза, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций. Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда, Э.Я. Штернберг описывал также затяжные сосудистые депрессии, указывая на значительные трудности отграничения их от эндогенных аффективных психозов, впервые возникающих в пожилом возрасте при наличии сосудистого заболевания. Для нозологического отграничения этих депрессивных состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных.

Дифференциальная диагностика психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга.

Помимо указанных в тексте лекций дифференциально-диагностических признаков следует упомянуть об особенностях, позволяющих отдифференцировать проявления начальной псевдоневрастенической стадии сосудистых процессов от невротических расстройств. Следует обратить внимание на наличие выраженных соматических признаков сосудистых заболеваний, а также учесть особенности невротических расстройств, описанные в тексте лекции. Подспорьем для дифференциальной диагностики является наличие на псевдоневрастенической стадии дисмнестических расстройств, иногда пароксизмальных состояний.

Для отграничений сенильноподобной сосудистой деменции от старческого слабоумия следует обратить внимание на более острое начало заболевания при сосудистых процессах, волнообразность течения, наличие острых психотических эпизодов. Возникновение сенильноподобного сосудистого слабоумия связано, по-видимому, не только с возрастной инволюцией мозга, но и с преобладанием в старческом возрасте диффузных форм атеросклеротического процесса и вторичной атрофии коры головного мозга.

Для лечения сосудистых психозов применяется аминазин в небольших дозах, сонапакс, малые дозы галоперидола или тизерцина. Комбинировать лекарственные средства следует очень осторожно, учитывая возможность развития экзогенных психотических состояний. Очень осторожно следует проводить лечение амитриптилином, который особенно часто ведет к развитию экзогенных эпизодов. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания целесообразно лечение ноотропами в сочетании с аминазином.

При прогнозе сосудистых психозов следует учитывать динамику психотических состояний. Переход эпизодов расстроенного сознания в астенодепрессивное или астенические состояния обычно свидетельствует о более благоприятном прогнозе.

При смене эпизодов расстроенного сознания более грубыми психоорганическими проявлениями можно думать о возможности достаточно быстрого развития сосудистого слабоумия. При возникновении острых сосудистых психозов наблюдается известная корреляция между тяжестью основного заболевания и развитием психоза, при затяжных эндоформных психозах такой корреляции установить не удается.

1. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965.

2. Орловская Д.Д. Патологическая анатомия психозов, М.: 1961, Т 1, с.158-187.

3. Шмарьян А.С. Заболевание головного мозга и психические нарушения при них. М.: Медгиз. 1949.

4. Шумский Н.Г. Сосудистые заболевания нервной системы: Сб. трудов Всероссийского 6-го съезда невропатологов и психиатров.1975. Т.2.

5. Шумский Н.Г. К вопросу о сосудистых депрессиях позднего возраста; Вопросы психоневрологии, М.: 1965, С 466-471.

6. Штернберг Э.Я. Сосудистые заболевания головного мозга. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1963, Т,2. С 93-107.

www.psychiatry.ru