Психозы при параноидной шизофрении

История развития учения о поздней шизофрении была подробно проанализирована в работах Э. Я. Штернберга (1969, 1972, 1983). Важную роль в развитии соответствующих представлений сыграл M . Bleuler (1943), который ввел понятие «поздняя шизофрения» и определил критерии ее диагностики.

Согласно M . Bleuler , к поздней шизофрении относятся психозы, возникающие впервые после 40 лет и имеющие клиническое сходство с шизофренией более ранних возрастных периодов. Несмотря на обусловленные возрастом симптоматологические особенности и атипичность клинической картины поздних шизофренических психозов [ Klages W ., 1961; Berner P ., 1973; Ciompi J ., Muller Ch ., 1976], приверженцами точки зрения M . Blueler были многие исследователи [ Gabriel E ., 1978; Huber G ., Gross G ., Schuttler R ., 1979].

Детальное изучение клинической картины и течения поздней шизофрении во всем диапазоне ее проявлений было проведено в Институте психиатрии АМН СССР сотрудниками Э. Я. Штернберга. Важной методологической стороной исследования явилось использование сравнительно-возрастного подхода, при котором изучение клинических особенностей поздних шизофренических психозов проводилось в сопоставлении с шизофренией, манифестировавшей в более ранние возрастные периоды.

В этих исследованиях было установлено, что систематика шизофрении, основанная на выделении основных форм течения, является адекватной и для поздней шизофрении. Вместе с тем отмечались существенные особенности формообразования, отражающие влияние позднего возраста на течение шизофрении. Установлено, что в позднем возрасте происходит «размывание» четкости границ отдельных форм течения шизофрении и в пределах каждой из них значительно сокращается диапазон клинических вариантов. Так, среди непрерывнотекущих шизофренических психозов доминируют параноидные процессы, характеризующиеся средней степенью прогредиентности. При этом среди непрерывных форм шизофрении практически отсутствуют варианты малопрогредиентного течения, клиническая картина которых определяется неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Относительно редко встречаются также злокачественные процессы.

Диапазон психопатологических синдромов при поздней непрерывнотекущей шизофрении также ограничен. Здесь преобладают 3 типа психических расстройств: бред, галлюцинации и явления синдрома психического автоматизма. Динамика позднего непрерывного процесса в целом соответствует закономерностям развития классической параноидной шизофрении. Однако на каждом этапе развития параноидного процесса обнаруживаются известная незавершенность, ограниченность развития наиболее типичных для шизофрении синдромов. Например, паранойяльный бред преследования, впервые возникший в позднем возрасте, характеризуется малым масштабом и конкретностью бредовой фабулы. Часто он имеет форму бреда отравления, сопровождается обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, а также бредовыми интерпретациями соматических нарушений. Появившаяся в этих случаях тема «ущерба» обычно включается в общую фабулу преследования как «особая форма хулиганства» со стороны соседей и не является бредом воровства, который встречается при сенильных органических процессах. Галлюцинаторно-параноидный этап течения поздней непрерывной шизофрении также характеризуется относительно малым масштабом и конкретностью фабулы бреда. В этих случаях наряду с вербальными галлюцинациями обычно наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации. Возникающий синдром психического автоматизма обычно редуцирован. Бред воздействия носит отрывочный характер. Наиболее выраженными и яркими являются сенестопатические автоматизмы. Структура развившегося парафренного синдрома характеризуется сочетанием фантастических бредовых представлений с темами мелкомасштабного бреда. Негативные проявления при поздней шизофрении менее глубокие, чем при более ранних формах этого заболевания.

Возрастной модификации подвергается и поздняя приступообразная шизофрения. В этих случаях наблюдается общее сужение диапазона клинических проявлений, возрастает частота форм, являющихся переходными между рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. По мере увеличения возраста манифестации возрастают трудности разграничения этих форм шизофрении, поэтому существует точка зрения, что разделять эти формы течения в позднем возрасте нецелесообразно, а их нужно рассматривать совместно под названием «поздняя приступообразная шизофрения».

В большинстве случаев общая структура возникающих приступов соответствует структуре приступов более раннего возрастного периода. Особенность состоит лишь в отсутствии среди впервые возникших в позднем возрасте состояний приступов с онейроидными и кататоническими расстройствами. Анализ психопатологической структуры приступов показал, что они в основном как бы тяготеют к двум основным психопатологическим полюсам, в одном — приближаясь к шизоаффективным психозам (характерным для рекуррентной шизофрении), в другом — к приступам параноидной структуры (типичным для приступообразно-прогредиентной шизофрении). Естественно, что значительная часть приступов занимает как бы переходное положение в этом общем психопатологическом континууме.

Среди приступов, сближающихся с проявлениями рекуррентной шизофрении, встречаются атипичные аффективные состояния, аффективно-бредовые и аффективно-галлюцинаторные синдромы. Степень выраженности, продолжительность и частота этих приступов различны. Приступы, развивающиеся с маниакальным аффектом, менее продолжительны и более четко очерчены, в то время как депрессивные являются более затяжными, нередко выявляют тенденцию к хроническому течению. Встречается также континуальное (безремиссионное) течение атипичных аффективных синдромов.

При аффективно-бредовых приступах типа бредовой депрессии или бредовой мании степень возрастного изменения симптоматики во многом связана с остротой проявления психоза. Так, при острых депрессивно-параноидных и острых маниакально-парафренных приступах влияние возраста на симптоматику проявлений минимально. Между тем при затяжных бредовых депрессиях и маниях возрастному влиянию подвержены как аффективные проявления психоза (в депрессиях преобладают тревога и мрачный однообразный аффект, в маниях — гневливо-раздражительный или благо-душно-эйфорический аффект), так и содержание бредовых расстройств (возникают темы ущерба и вредительства в отношении лиц из ближайшего окружения, ипохондрические идеи, сочетание эротического и персекуторного бреда).

В других случаях приступы поздней шизофрении, сходные по проявлениям с параноидной шизофренией, включают такие разновидности психозов, как паранойяльные состояния, галлюцинозы, параноидные и парафренные состояния. Симптоматология этих психозов в целом соответствует последовательным этапам параноидной шизофрении. Однако по мере увеличения возраста манифестации их клиническая картина все более приобретает атипичные признаки. В бредовых расстройствах доминирует так называемая возрастная тематика (различные варианты бреда материального и морального ущерба, эротического бреда, бреда ревности). Галлюцинаторные расстройства довольно часто сближаются с конфабуляциями. В клинической картине синдрома психического автоматизма появляются преимущественно сенестопатические автоматизмы. Такие психозы иногда развиваются в виде коротких острых приступов. Однако приступам чаще свойственно затяжное течение.

Поздноманифестирующие приступы шизофренических психозов характеризуются относительно небольшой прогредиентностью. В ремиссиях с высоким постоянством наблюдаются резидуальные бредовые и галлюцинаторные расстройства, а также стойко измененный аффективный фон в виде неглубокой субдепрессии или гипомании. Негативные изменения личности нарастают обычно медленно в виде аутистических тенденций, эмоционального снижения и усиления психопатоподобных расстройств, которые были свойственны больным еще до манифестации заболевания (черты ригидности, конфликтность, своеволие, чудаковатость).

www.psychiatry.ru

Психозы при параноидной шизофрении

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется непрерывным, хроническим течением. Диапазон ее клинических вариантов по степени прогредиентности чрезвычайно широк — от юношеской злокачественной шизофрении до вялотекущей, проявляющейся в основном расстройствами неврозоподобного характера. Между этими крайними вариантами непрерывнотекущей шизофрении среднее место занимает параноидная шизофрения, отличающаяся средней степенью прогредиентности.

При непрерывнотекущей шизофрении наблюдаются экзацербации и послабления процесса, нередко констатируется спонтанная или медикаментозная стабилизация, однако ремиссии для этой формы заболевания не характерны.

Злокачественная юношеская шизофрения

Юношеская шизофрения со злокачественным течением возникает, как правило, в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний. Психопатологические особенности злокачественной юношеской шизофрении заключаются в следующем: начинается заболевание с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и неразвернутостью. Эта форма шизофрении отличается резистентностью к терапии.

Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5—6 % общей популяции больных, причем юноши заболевают в 4—5 раз чаще, чем девушки. Некоторые психиатры отмечают, что это заболевание нередко встречается у достаточно одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы; другие же исследователи подчеркивают сглаженность характерологических черт — послушание, серьезность, исполнительность, отсутствие интереса к детским забавам и шумным играм; третьи обращают внимание на бедность психической деятельности, эмоциональных реакций, отсутствие черт юношеского негативизма, рефлексии и свойственной пубертатному возрасту оппозиции. В более редких случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются симптомы изменений психического развития (дизонтогенеза) в виде задержки умственного развития и двигательных навыков, пассивности, периодически возникающей расторможенности, различных по содержанию страхов. Таким образом, преморбид больных юношеской злокачественной шизофренией имеет некоторые особенности и отличается достаточным разнообразием.

Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности или с картины искаженного пубертатного криза. Редукция энергетического потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами просиживают за приготовлением домашних заданий, по многу раз перечитывая один и тот же материал. Если вначале снижение успеваемости педагоги и близкие связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи. Характерно появление особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, т. е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это явление получило название «метафизической интоксикации». Больные сутками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая сути проблемы; нередко посещение библиотеки приобретает характер стереотипии, заказанные книги часами остаются открытыми на одной и той же странице, на вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные ответы. Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны, брутальны и порою грубы. Больные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью, бывают неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от элементарных гигиенических процедур. Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.

Описанные нарастающие изменения личности, характерные для простой шизофрении и инициального периода других вариантов юношеской злокачественной шизофрении, получили название «симплекс-синдром».

На фоне нарастания изменений личности возникают рудиментарные позитивные психопатологические расстройства: кратковременные состояния приподнятого и сниженного настроения, проявляющиеся не столько изменением аффекта, сколько психопатоподобными эквивалентами; расстройства влечений в виде сексуальной распущенности и тенденции к алкоголизации (последняя особенно характерна для периодов повышенного настроения и дисфории), стремления к бродяжничеству (более типичного для субдепрессии). Возникают также эпизоды галлюцинаторных и бредовых расстройств: чаще всего это оклики, преходящие идеи отношения и преследования; кататонические расстройства проявляются кратковременными застываниями, отдельными импульсивными действиями.

Описанные симптомы характерны для течения простой шизофрении, отличающейся преобладанием нарастающих негативных расстройств и рудиментарной позитивной симптоматикой.

Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофрении — гебефреническая, параноидная и кататоническая, как и простая шизофрения, также начинаются с негативных расстройств («симплекс-синдрома»). Различия же их определяются картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает.

Особенности гебефрении как самостоятельной нозологической формы описаны H . Hecker (1871) и Г. В. Даршкевичем.

При гебефренической шизофрении на фоне негативных расстройств, характерных для инициального периода болезни, возникает острое психотическое состояние — изменчивое и полиморфное. Психопатологическая картина психоза в этих случаях складывается из бреда преследования, воздействия, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств в виде возбуждения, кратковременных субступорозных эпизодов. Эти расстройства отличаются рудиментарностью: бредовые идеи не складываются в систему, галлюцинации не приобретают характера галлюциноза, кататонические расстройства не достигают степени ступора или кататонического возбуждения. Различают два варианта гебефренической шизофрении — бредовой и кататонический [Морозова Т. Н., 1957].

В картине полиморфного психоза при гебефренической шизофрении могут развиваться признаки соматического неблагополучия: кратковременные эпизоды подъема температуры тела, лихорадочный облик пациентов, нередко желтушный цвет кожных покровов. Эти состояния кратковременны и разрешаются без какого-либо терапевтического вмешательства .

При кататоническом варианте шизофрении, или «люцидной кататонии», на фоне описанного симплекс-синдрома остро возникает психотическое состояние с картиной субступора, прерывающегося импульсивным или гебефреническим возбуждением. Эти кататонические состояния не сопровождаются онейроидным помрачением сознания (отсюда и название люцидная кататония в отличие от онейроидной кататонии).

В то же время могут наблюдаться отдельные бредовые расстройства, не имеющие тенденции к систематизации, — псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Эта симптоматика отличается нестойкостью, и соответствующие расстройства возникают эпизодически.

Четвертый вариант юношеской злокачественной шизофрении — рано начинающаяся параноидная шизофрения (юношеская параноидная шизофрения) в своем развитии имеет много общего с параноидной шизофренией, возникающей в зрелом возрасте, т. е. ее характеризует сходный стереотип развития [ Magnan V ., 1891]. Однако при юношеской шизофрении отмечается и ряд особенностей: болезнь начинается с симплекс-синдрома, характеризуется большим разнообразием проявлений инициального периода, появлением кататонической симптоматики на развернутых этапах течения бредового хронического психоза.

В инициальном периоде юношеской параноидной шизофрении позитивные расстройства представлены чаще всего навязчивостями с быстрым развитием ритуалов и трансформацией последних в двигательные навязчивости, психопатоподобными явлениями, интерпретативным бредом, отличающимся малой систематизацией и «наивной» системой доказательств. Наиболее часто встречается бред дисморфомании, проявляющийся убежденностью больных в несовершенстве своей внешности или патологии физиологических отправлений. Больные нередко настаивают на проведении косметических операций, угрожая медицинским работникам в случае отказа от их проведения. Иногда пациенты пытаются сами устранить косметические недостатки. Характерен также бред иного происхождения, например в виде убежденности больного в том, что его воспитывают посторонние люди, в то время как его настоящие родители занимают высокое положение в обществе. Фабулой бреда бывает и ипохондрический бред с убежденностью в наличии у пациентов того или иного тяжелого заболевания — рака, сифилиса, туберкулеза. При этом приводимые больными доказательства имеющейся у них болезни обычно не имеют ничего общего с действительной клинической картиной указанных заболеваний. И, наконец, может развиваться бред реформаторства: больные создают концепции переустройства окружающего мира, системы образования и т. д., при этом основные положения «реформ» отличаются не только наивностью, но и отсутствием элементарной логики.

По миновании инициального периода развивается синдром Кандинского—Клерамбо (синдром овладения), т. е. манифестный психоз. Доминирующий в его картине синдром овладения отличается выраженным полиморфизмом, и в нем наряду с психическими автоматизмами наблюдаются псевдогаллюцинации и различные виды бредовых расстройств. Особенностью этого этапа болезни, а также следующего за ним этапа парафрении (чаще всего псевдогаллюцинаторной) является возникновение фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения. Следует подчеркнуть, что эти этапы наслаиваются один на другой, создавая сложную клиническую картину болезни. В течение сравнительно небольшого отрезка времени (2—3 года) злокачественная юношеская шизофрения в большинстве случаев завершается тяжелыми видами конечных состояний: апатическим слабоумием (при простой шизофрении), «дурашливым», «бормочущим», «манерным» слабоумием (при ее гебефреническом и кататоническом вариантах), явлениями речевой разорванности в виде шизофазии при параноидной шизофрении.

ru_dark_triad

Тёмная триада

Макиавеллизм, психопатия, нарциссизм

Здесь термин «психопатия» употребляется в смысле «ситуативная психическая патология», а не личностное расстройство, как мы привыкли.

Наибольшие трудности и соответственно расхождения во мнениях между экспертами возникают при распознавании продромального периода болезни и ее подострого начала, при вялотекущем шизофреническом процессе, в случаях глубоких ремиссий, при сочетании шизофрении с алкоголизмом, при возникновении болезни после психических травм, когда в клинической картине имеются психогенные включения. Трудно отграничить от начальных симптомов шизофрении различные формы невротических состояний и психопатии. Детальное изучение клинической картины, изменений характерологических особенностей больного и внешних событий, предшествующих заболеванию, помогает правильной диагностике.

При невротических состояниях ведущими являются симптомы раздражительной слабости, астении; эмоции у больных неврозами более живые и обусловлены обстоятельствами. В то же время уже в начальном периоде шизофрении удается отметить эмоциональную неадекватность, элементы расстройства мышления в виде «остановки» мыслей, «наплывов», иногда начальные проявления аутизма. В некоторых случаях, по определению В. М. Морозова, эмоциональные реакции больных чрезмерно ригидны, а реальная ситуация, вызывая их, не только начинает незаслуженно преобладать в сознании больных, но и получает уже несомненно болезненное толкование. Распознаванию еще не очерченной клинической картины шизофрении, определению нозологической принадлежности неврозоподобной симптоматики в некоторых случаях помогает характер общественно опасного действия, которое на этой стадии болезни нередко является «чуждым» больному и совершается как бы «вопреки ожиданию».

При дифференциальной диагностике шизофрении и психопатии имеют значение изменения личностных особенностей, появление апатии, безразличия, расстройств мышления. Как показывают катамнестические наблюдения, несвоевременное распознавание шизофрении, сначала диагностируемой как психопатия, связано с чрезвычайно медленным развитием психических изменений, свойственных шизофрении.

Значительные трудности представляет и дифференциальная диагностика в случаях ремиссий с психопатоподобным поведением больных, когда истинная природа психических изменений становится ясной только при достаточно тщательном исследовании и углубленном изучении динамики психического состояния. Для диагностики наряду с данными о течении болезни существенны такие признаки, как рудименты бредовых идей, кататоно-гебефренические «микросимптомы», вычурные позы, легкая дурашливость, элементы «кривой» логики. Большие трудности возникают тогда, когда приходится отграничивать шизофрению с систематизированным бредом от патологического (паранойяльного) развития психопатических личностей. Против последнего говорят политематичность бредовых идей, характерная для шизофрении неадекватность, парадоксальность эмоциональных реакций и постепенное появление признаков шизофренического дефекта.

В стадии развития клинических симптомов дифференциально-диагностических затруднений меньше, чем в начальном периоде. В этих случаях шизофрению приходится отличать от симптоматических психозов с шизофреноподобной симптоматикой (ревматические психозы, сифилис мозга, травматические психозы и др.), а также от циркулярного и пресенильного психозов.

При шизофрении в отличие от симптоматических психозов наряду с бредом, галлюцинациями, синдромом Кандинского-Клерамбо, возбуждением, кататоническими проявлениями обнаруживаются характерные особенности: расщепление психики и аутизм. При симптоматических психозах, обусловленных органическим поражением, выявляются свойственные этим заболеваниям снижение памяти и интеллекта по органическому типу, истощаемость и т. п.

Весьма важно отграничение шизофрении от реактивных психозов, с которыми часто приходится встречаться в судебно-психиатрической практике. В ряде случаев природу болезненного состояния можно уверенно установить только с учетом динамики психических расстройств [Морозов Г. В., 1968].

В протрагированной психотравмирующей судебно-следственной ситуации нередко происходит видоизменение клинической картины шизофрении. Психогенные включения бывают чрезвычайно разнообразными, и их симптоматика во многом зависит от этапа и формы течения процесса. Могут наблюдаться ситуационно окрашенные галлюцинаторные и бредовые переживания, особенно у больных с параноидным вариантом течения психоза и при параноидных приступах [Герасимов С. В., 1980]. Зачастую в клинической картине преобладает депрессивный аффект, производящий впечатление адекватного ситуации реагирования личности и маскирующий ведущие расстройства, свойственные шизофрении. В то же время его монотонность, нередкое сочетание с ипохондрическими проявлениями позволяют говорить о процессуальной природе заболевания.

Психическая травма особенно влияет на больных шизофренией в состоянии ремиссии, когда возможны очерченные реактивные состояния с истериформной или депрессивно-параноидной симптоматикой или заметные экзацербации шизофренических расстройств. Такие же расстройства возникают под влиянием психической вредности у больных вялотекущей шизофренией. При этом не менее чем в половине случаев после перенесенного психогенного обострения основной процесс утяжеляется и быстрее выявляются дефектные симптомы [Ильинский Ю. А., 1983]. Вместе с тем еще А. Н. Бунеев (1938) отмечал, что под влиянием психической травмы может происходить «временное собирание личности», когда живая, адекватная эффективность пронизывает шизофреническую симптоматику. Подверженность шизофрении экзогенным влияниям и большое феноменологическое разнообразие проявлений этих влияний дали основание говорить о сугубой динамичности шизофренических расстройств вообще и в судебно-психиатрической клинике особенно.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать все обстоятельства, предшествующие заболеванию, так как в клинической картине реактивных психозов (бред, галлюцинации и т. д.) могут находить отражение переживания, связанные с психической травмой. У больных реактивными психозами так же, как и у больных шизофренией, можно наблюдать отгороженность от окружающего, недоступность, негативизм, длительную заторможенность, мутизм. Однако наряду с указанными симптомами больные реактивными психозами при внешней недоступности, как правило, обнаруживают яркие вегетативные реакции (учащение пульса и дыхания, гиперемия лица, сильное потоотделение и т. д.).

При шизофрении с психогенными наслоениями нарушается основное качество психогенных реакций, что проявляется в «симптоме обнаженности». Нарушаются непрерывность течения и закономерности усложнения реактивного состояния, целостность структуры реактивного состояния.

Особенно затруднена дифференциальная диагностика шизофрении, когда заболевание обнаруживается в период следствия или в местах лишения свободы как острые галлюцинаторно-параноидные проявления. Бредовые идеи отношения, преследования, обвинения в этих случаях сопровождаются напряженным аффектом, страхом, тревогой. Истинные слуховые галлюцинации, а также псевдогаллюцинации отражают реальную психотравмирующую ситуацию, связаны с определенными лицами, имеющими отношение к окружению больного, суду и следствию. Можно наметить ряд опорных пунктов, помогающих ранней диагностике этих болезненных состояний.

При шизофрении синдром психического автоматизма отличается большим многообразием: наряду с элементами идеаторного автоматизма имеются феномены исчезновения мыслей. Нередко в структуру болезненного состояния включаются явления двигательно-волевого и аффективного автоматизма. В начале заболевания есть определенная связь содержания псевдогаллюцинаций с психотравмирующей ситуацией, в дальнейшем эта связь утрачивается, «голоса» нередко становятся императивными. Бред также утрачивает связь с реальной ситуацией и обнаруживает склонность к систематизации. С течением времени напряженный аффект страха сменяется вялостью, заторможенностью, дурашливостью, неадекватностью.

В отличие от галлюцинаторно-параноидных синдромов реактивного генеза в состоянии больных шизофренией наблюдаются внезапные, не зависящие от внешних условий спонтанные колебания — бред становится то более интенсивным, то ослабевает, а иногда на некоторое время полностью исчезает.

Трудно выявить шизофренический процесс, особенно при медленно прогредиентной параноидной шизофрении, у больных, злоупотребляющих алкоголем. Алкогольная интоксикация наряду с другими факторами — психогенными и соматогенными — может вызывать обострение болезни. В таких случаях симптомы (бредовые идеи, единичные галлюцинации), развившиеся после злоупотребления алкоголем, без учета течения заболевания в целом иногда расцениваются не как болезненные, а как обусловленные лишь похмельем. Это бывает особенно часто тогда, когда в материалах дела содержатся данные о склонности обследуемого к дебоширству, хулиганству, агрессии. Систематическое пьянство, пьяные дебоши могут создавать фасадный банальный «алкогольный облик» и маскировать симптоматику шизофрении. Для распознавания болезни важно то, что бредовые высказывания, которые в состоянии опьянения становятся более отчетливыми, не являются чем-то новым, не свойственным больному ранее. Такие высказывания наблюдаются на всем протяжении болезненного процесса и наряду с другими особенностями психики не исчезают в состоянии алкогольного опьянения.

ru-dark-triad.livejournal.com

Параноидная шизофрения

Параноидная шизофрения — один из типов шизофрении, характеризующийся доминированием галлюцинаций и (или) бреда, при этом разорванность речи, аффективное уплощение и кататонические симптомы могут присутствовать в лёгкой форме, но не являются основными в клинической картине. Параноидный тип шизофрении — наиболее часто встречающийся. Особенность этого типа — обязательное наличие бреда парафренного, параноидного или паранойяльного типов. Характерно преобладание галлюцинаторно-параноидных клинических картин, менее выраженные дефицитарные симптомы и более позднее по сравнению с другими формами шизофрении начало (обычно около 25—35 лет, но может быть и позже). Поведение характеризуется враждебностью и агрессивностью, подозрительностью, напряжённостью, нетерпимостью, раздражительностью.

Основная информация

Параноидная шизофрения проявляется в основном через нарушение процессов мышления, которое выражается, главным образом, в искажённом восприятии или параноидном поведении и мышлении.

Клиническая картина характеризуется относительном стабильным, обычно параноидным бредом. Параноидная шизофрения чаще проявляется бредом преследования, величия, отношения, воздействия, иногда другими бредовыми идеями, например бредом ревности, эротическим или ипоходрическим бредом. Бредовые установки возникают либо остро, как озарение, либо постепенно в процессе перестройки личности. Слуховые галлюцинации наблюдаются чаще, чем тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кататонические симптомы, волевые и речевые нарушения, а также расстройства эмоциональной сферы обычно слабо выражены.

Параноидная шизофрения может сопровождаться чрезмерной религиозностью.

Наблюдается снижение психической активности (снижение энергетического потенциала).

У больных параноидной шизофренией с депрессивно-бредовой симптоматикой может обнаруживаться упорная суицидальная активность.

Иногда выделяются два типа течения параноидной шизофрении галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) и бредовой, в зависимости от преобладания в картине болезни того или иного. Л. М. Елгазина (1958) и Е. Д. Соколова (1967) также выделяли данные варианты течения (то есть галлюциноза и преобладания бредовых расстройств). Л. М. Елгазина утверждала, что даже на инициальном этапе развития болезни можно определить галлюцинаторно-бредовый или бредовый вариант развития болезни.

Этапы развития болезни

Параноидная шизофрения обычно проходит несколько этапов, при этом отмечается стереотип развития болезни: инициальный, паранойяльный (этап бреда, не сопровождающегося галлюцинациями и явлениями психического автоматизма), параноидный (этап бреда с несистематизированными бредовыми идеями политематического содержания и галлюцинациями, или синдром Кандинского — Клерамбо с идеями воздействия), парафренный (фантастический бред), и завершение болезни — выраженный шизофренический дефект. Однако последовательная смена психопатологических синдромов при параноидной шизофрении необязательна и не всегда отмечается. В литературе описаны быстрые случаи перехода паранойяльного синдрома в парафренический (парафренный) синдром, минуя параноидный и галлюцинаторно-параноидный этап; такие случаи свидетельствуют о неблагоприятном течении болезни.

Инициальный этап болезни может проявляться психопатоподобными расстройствами (расстройствами, имеющими сходство с расстройствами личности), деперсонализацией, навязчивостями, сенестопатиями или ипохондрией. У некоторых больных в инициальном этапе наблюдаются недоверчивость, сужение круга интересов, блеклость эмоциональных реакций и ригидность. При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении на инициальном этапе могут наблюдаться психопатоподобные (псевдопсихопатические) и неврозоподобные (псевдоневротические) расстройства. Длительность инициального периода может быть от 10 лет и более.

Когда происходит манифестация болезни, обычно проявляется интерпретативный бред с различной степенью систематизации бредовых идей. Систематизированный интерпретативный бред может сопровождаться гипербулией, то есть повышенной волевой активностью больных: больные с бредом изобретательства или реформаторства обращаются во всевозможные инстанции с целью немедленной реализации их идей, больные бредом преследования стремятся обнаружить своих врагов, больные бредом ревности делают всё возможное для разоблачения своих мнимых соперников и т. п. Иногда психозы, которые характеризуются высокой степенью систематизации монотематического бреда, затягиваются на изрядно долгое время, для этих случаев выделяется особый подтип параноидной шизофрении — паранойяльная шизофрения. Паранойяльная шизофрения в адаптированной для использования в Российской Федерации носит код F22.82 и относится к группе бредовых расстройств.

Затем паранойяльный этап может смениться синдромом Кандинского — Клерамбо, которому могут предшествовать возникающие психические автоматизмы, тревожно-боязливое возбуждение, чувство страха и надвигающейся опасности. Формироваться этот синдром может по-разному: иногда возникают бредовые расстройства с одним или двумя видами психических автоматизмов, а иногда, помимо бреда воздействия и преследования, развиваются идеаторные или другие виды психических автоматизмов с постепенным расширением их круга и образованием полного синдрома овладения.

Затем следует этап парафрении — парафренического синдрома. Возникновение признаков парафрении в клинической картине синдрома Кандинского — Клерамбо происходит постепенно. Идеи воздействия при этом могут меняться с вредоносных на «доброжелательные», происходит повышение фона настроения. Впоследствии возникает бред величия фантастического и абсурдного содержания (больной, к примеру, может верить, что на него возложена особая миссия, что он влияет на судьбы всех людей и даже Вселенной и т. п.).

Последняя стадия — шизофренический дефект (дефектное состояние), или конечное состояние. При ней может наблюдаться шизофазия (явление, когда речь грамматически построена правильно, но лишена какого бы то ни было смысла и содержания). Поведение больных с шизофазией обычно упорядочено, внешне правильно.

Западные исследователи о клинике шизофрении

Карл Клейст (1947) выделял следующие формы параноидной шизофрении: типичные, атипичные, экстенсивные и комбинированные. При атипичных и комбинированных формах чаще всего наблюдалось ремиттирующее течение.

Альфред Гохе| (1934) считал отличительным признаком параноидной шизофрении изменения личности, которые предшествуют бредовым переживаниям. По его мнению, для параноидной шизофрении менее характерна систематизация бреда, характерно довольно острое его развитие, и по мере прогрессирования болезни становление бреда всё более бессвязным и странным.

Карл Леонгард (1957) делил эндогенные психозы на множество форм, при этом параноидные психозы он относил к систематизированной шизофрении, формы парафрении, которые выделял Эмиль Крепелин — к параноидной шизофрении.

Г. Бенедетти (1962) указывал характерный для для параноидной шизофрении синдром — галлюцинаторно-параноидный синдром. По его исследованиям, начало болезни может быть острым или медленным, а течение — линеарным либо волнообразным. Бенедетти относил к параноидной шизофрении все известные формы парафрении.

Онейроидные состояния

При параноидной шизофрении также может наблюдаться онейроидный синдром. Т. А. Климушевой (1965) были описаны особенности онейроидных состояний при параноидной шизофрении с синдромом Кандинского—Клерамбо. У наблюдаемых ею больных онейроидные состояния были в виде «ориентированного» онейроида, были непродолжительны по времени, характеризовались чувством «сделанности», а их развитие происходило на фоне переходящей галлюцинаторно-бредовой спутанности или кататонической симптоматики.

При начале заболевания протекание онейроидных состояний происходило в рамках зрительных псевдогаллюцинаций, они были кратковременными, неразвёрнутыми и аффективно (эмоционально) насыщенными. Онейроидные состояния в стадии выраженного процесса имеют сложную структуру с истинными галлюцинациями, бредом особого значения или бредом инсценировки, а также ложными узнаваниями.

Онейроидные и близкие к ним переживания при параноидной шизофрении также описаны такими авторами, как В. Н. Фаворина (1959), М. П. Подобед (1969), Г. Н. Шумский (1974), С. М. Лифшиц (1965).

Вильгельм Майер-Гросс описывал больного параноидной шизофренией с онейроидным расстройством с переживанием Конца света. В данном случае психоз постоянно редуцировался, и на первый план выступал депрессивно-параноидный синдром, который состоял из бредового восприятия в виде бреда греховности (характерный для депрессивных состояний) и бреда преследования. Этим клиническим примером Майер-Гросс подчёркивал трудность деления параноидной шизофрении на клинические формы, обосновывая это существованием переходных форм и многоликостью её психопатологических проявлений.

Аффективные расстройства

При параноидной шизофрении также встречаются аффективные расстройства (расстройства настроения): гипомания, мания, стёртые депрессии, угрюмо-злобное настроение и аффективные колебания. Повышенное настроение обыкновенно предшествует наступлению парафренического этапа параноидной шизофрении.

М. В. Сивановой и Е. Н. Ефремовой (1973) были описаны особенности маниакального синдрома у 30 больных параноидной шизофренией. У 16 больных маниакальный синдром сопровождал парафренный синдром, у 8 — отмечался в начале психоза, у оставшихся 6 — возник на фоне терапии антипсихотическими препаратами (при этом был кратковременен).

Мономорфный (параноидный) и галлюцинаторный типы болезни

Некоторые исследователи выделют два типа параноидной шизофрении: мономорфный (параноидный) и галлюцинаторный («галлюцинаторный эквивалент»). Развитие просто галлюцинаторного варианта или галлюцинаторно-параноидного типа параноидной шизофрении в некоторых случаях можно предсказать по особенностям инициального и начального этапа развития психического расстройства.

Классификация

Согласно международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9), адаптированной для использования в СССР, параноидная шизофрения имела ряд клинических вариантов: 295.31 295.31 — параноидная форма (неблагоприятный вариант), 295.32 295.32 — параноидная форма (типичный вариант), 295.33 295.33 — параноидная форма (приступообразно-прогредиентное течение), 295.39 295.39 — параноидная форма с неуточнённым типом течения. Отдельно выделялась 295.53 295.53 — вялотекущая параноидная (паранойяльная) шизофрения, которая являлась подтипом вялотекущей шизофрении.

Согласно МКБ-10, диагноз параноидной шизофрении ставится при соответствии следующим критериям:

  • А. Должны выявляться (F20.0—F20.3) общие критерии шизофрении.
  • Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).
  • В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.
  • A. The general criteria for Schizophrenia (F20.0—F20.3 above) must be met.
  • B. Delusions or hallucinations must be prominent (such as delusions of persecution, reference, exalted birth, special mission, bodily change or jealousy; threatening or commanding voices, hallucinations of smell or taste, sexual or other bodily sensations).
  • C. Flattening or incongruity of affect, catatonic symptoms, or incoherent speech must not dominate the clinical picture, although they may be present to a mild degree.
  • — Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10)

    Дифференциальный диагноз

    Важно исключить острые транзиторные психотические расстройства, шизоаффективное расстройство, хроническое бредовое расстройство и органическое бредовое расстройство. При острых транзиторных психотических расстройствах может присутствовать негативная и позитивная симптоматика шизофрении, но они, как правило, проходят в течение 2 недель. Немаловажно исключить факт индуцированного бреда, который может присутствовать, например, при воспитании детей в семье больных психическим заболеванием.

    Бред при шизофрении отличается от бреда при бредовом расстройстве своей нелепостью и вычурностью, политематичностью и фрагментарностью.

    Варианты течения и обозначение ремиссии

    Течение параноидной шизофрении может хроническим (непрерывным) или эпизодическим (приступообразным) с частичной или полной ремиссией.

    Типы течения заболевания кодируются добавлением пятого знака:

    • непрерывное F20.00;
    • эпизодическое с нарастающим дефектом F20.01;
    • эпизодическое со стабильным дефектом F20.02;
    • эпизодическое ремиттирующее (рекуррентное) F20.03;
    • неполная ремиссия F20.04;
    • полная ремиссия F20.05;
    • другое F20.08;
    • течение неясное, период наблюдения недостаточен F20.09.
    • В адаптированном для использования в Российской Федерации варианте МКБ-10 «другое течение» обозначается кодом F20.07, а кодом F20.09 — период наблюдения менее года.

      А. В. Снежневский отмечал, что понятие «непрерывное течение» относительно. В сущности все формы шизофрении, в том числе и непрерывные по течению, «протекают с периодами периодами обострений и временного затишья (ремиссии)».

      Наличие или отсутствие ремиссии в адаптированной версии обозначается шестым знаком кода, а при наличии ремиссии и указание её характера:

    • F20.0x4 Параноидная шизофрения, неполная ремиссия;
    • F20.0x5 Параноидная шизофрения, полная ремиссия;
    • F20.0x6 Параноидная шизофрения, отсутствие ремиссии;
    • F20.0x8 Параноидная шизофрения, другой тип ремиссии;
    • F20.0x9 Параноидная шизофрения, ремиссия БДУ .

    В американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 2-го издания (DSM-II) присутствовал «параноидный тип шизофрении» (код в руководстве 295.3). Выделялось 3 подтипа, в зависимости от преобладающих симптомов: hostile (враждебный), grandiose (грандиозный) и hallucinatory (галлюцинаторный).

    Диагностические критерии параноидного типа шизофрении (295.3x) в DSM-III-R (3-е пересмотренное издание):

    • А. Преобладание одной или нескольких систематизированных бредовых систем или частых слуховых галлюцинаций, связанных с одной темой.
    • Б. Отсутствие следующих проявлений: бессвязность речи, выраженное облегчение (неадекватность) ассоциаций, уплощённый или значительно нарушенный аффект, кататоническое поведение, резко дезорганизованное поведение.
    • A. Preoccupation with one or more systematized delusions or with frequent auditory hallucinations related to a single theme.
    • B. None of the following: incoherence, marked loosening of associations, flat or grossly inappropriate affect, catatonic behavior, grossly disorganized behavior.
    • Диагностические критерии параноидного типа шизофрении (295.30) в DSM-IV-TR (4-е пересмотренное издание):

    • А. Преобладание одной или нескольких бредовых систем или частых слуховых галлюцинаций.
    • Б. Отсутствие следующих проявлений: дезорганизованная речь, кататоническое или дезорганизованное поведение, уплощённый или неадекватный аффект.
    • A. Preoccupation with one or more delusions or frequent auditory hallucinations.
    • B. None of the following is prominent: disorganized speech, disorganized or catatonic behavior, or flat or inappropriate affect.
    • В следующем издании DSM-5 типы шизофрении отсутствуют.

      Острый манифестный психоз при данном расстройстве лечится нейролептическими средствами и дезинтоксикационной терапией. Нарастание негативных расстройств можно предотвратить малыми дозами рисперидона (до 2 мг) и других нейролептиков, а также инсулинокоматозной терапией. Рисперидон и флупентиксол показали эффективность при лечении больных параноидной шизофренией, в том числе при улучшении их когнитивных способностей.

      Для поддерживающей терапии применяют антипсихотики-пролонги (галоперидол-депо, лиородин-депо), и карбонат лития при присутствии в структуре психоза аффективных нарушений.

      При резистентности к нейролептическим средствам применяют монолатеральную электросудорожную терапию.

      Персоналии

      Известные люди, страдавшие параноидной формой шизофрении:

      Джон Форбс Нэш — американский математик, лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года «За анализ равновесия в теории некооперативных игр»

    medviki.com