Психозы у пожилых людей

Старческий психоз, симптомы и лечение

Консультанты клиники «IsraClinic» будут рады ответить на любые вопросы по данной теме.

Лечение старческого психоза

Симптомы старческого психоза

Благотворное влияние водных процедур на организм доказано на практике, гидротерапия активно применяется для лечения физиологических заболеваний и в целях психотерапии. Она используется в рамках реабилитации после неврологических нарушений и для стабилизации состояния при психических отклонениях – после черепно-мозговой травмы, инфарктов, повреждений позвоночника, при тревожных расстройствах, шизофрении. Специалисты назначают специальные ванны, контрастный душ, плавание в бассейнах – виды процедур зависят от показаний.

Расстройства соматического характера могут иметь различные формы, наиболее распространенными являются анорексия, депрессивное, конверсионное, сексуальное расстройство, астенический синдром. Пациенты жалуются на боли в груди, тошноту, отвращение от пищи, онемение конечностей. Причины соматических расстройств заключаются в психических отклонениях. Лечение зависит от вида расстройства, его формы и степени тяжести.

www.israclinic.com

Психоз у лиц пожилого возраста

Причины психоза у лиц пожилого возраста

Диагностика и лечение психоза

Похожие новости

Психиатрические тесты оказывают незаменимую помощь специалистам для выявления различных отклонений в психике пациентов. Применяются тесты комплексно, часто назначаются дополнительные исследования – КТ, МРТ, лабораторные анализы. Наиболее известными являются шкала депрессии Бэка, тест Роршаха, Бендера, шкала Цунга. На основании полученных результатов определяется диагноз, подбирается лечение.

Агрессия у маленьких пациентов – это способ выразить чувства, эмоции, гнев. Задача профессионального психотерапевта заключается в умении наладить контакт с агрессивным ребенком, научить его выражать эмоции вербальными способами, не прибегая к физическому насилию. В рамках психотерапии применяются индивидуальные и групповые занятия по арт-терапии. С каждым ребенком устанавливают доверительные отношения и взаимодействие, направленные на обучение выражать агрессию правильным способом.

Старческий психоз

Довольно часто психические расстройства наблюдаются у людей пожилого возраста. Это связано с естественным процессом старения, при котором со временем нарушается функциональное состояние головного мозга.

Наряду с другими психическими заболеваниями у пожилых людей часто обнаруживаются предстарческий и старческий психозы. Они являются следствием отмирания клеток головного мозга, которое может произойти с возрастом. К сожалению, старческий психоз нельзя излечить полностью. Но в то же время не рекомендуется отказываться от лечения старческого психоза вовсе — оно способствует ослаблению симптомов заболевания и уменьшает риск нанесения больным вреда себе и окружающим. Вероятность возникновения симптомов психоза зависит от возраста человека — как правило, в группе риска оказываются люди от 60 лет и старше.

В возрасте 45-65 лет у людей развивается в основном предстарческий психоз, его еще называют инволюционным.

Старческий психоз обычно возникает после 65 лет и проявляется в формах депрессивных и параноидных расстройств. Его симптоматика зависит от формы проявления.

Основной причиной появления психоза у пожилых является атрофия головного мозга, однако существуют и конкретные факторы, влияющие на развитие заболевания.

Причины старческого психоза

  • гормональные изменения (климакс);
  • соматические заболевания (острые, хронические заболевания дыхательной системы, сердца и сосудов);
  • психосоматические расстройства, связанные с нарушением режима сна и питания;
  • сильные переживания по поводу собственного старения, нередко – старческая депрессия.
  • Проявление психоза у пожилых людей может свидетельствовать о развитии деменции, болезни Пика или Альцгеймера.

    Симптомы старческого психоза

    • повышенная тревожность и депрессия;
    • приступы чрезмерной мнительности (ипохондрии);
    • подавленное настроение, меланхолия;
    • появление различных форм бреда, а так же галлюцинаций;
    • заторможенность или наоборот перевозбуждение (ажиатированная депрессия);
    • приступы помрачения сознания;
    • снижение интеллекта;
    • повышенная внушаемость, стереотипность мышления.

    При этом психоз постепенно прогрессирует и ведёт к полному распаду психических функций мозга, то есть слабоумию.

    Лечение старческого психоза

    Как мы уже говорили ранее, старческий психоз не поддается полному излечению. Лечение старческого психоза у пожилых людей не имеет конкретной методики, но правильно подобранный комплекс лечебных мер и регулярный уход могут облегчить состояние пациента.

    Последствия прогрессирующего старческого психоза таковы, что пожилой человек совершенно не приемлет перемен в своей жизни, поэтому не стоит настаивать на помещении такого человека в больницу. В этом случае наиболее верным решением будет вызов психиатра на дом, особенно, если больной ведет себя агрессивно, страдает галлюцинациями или бредом.

    Что может сделать психиатр, вызванный на дом?

    В первую очередь, он может определить схему лечения, дать родственникам необходимые рекомендации, связанные с особенностями ухода и обеспечением безопасности пациента и окружающих. Лечение психоза является комплексным и включает в себя назначение лекарственных препаратов, а также проведение когнитивной реабилитации, которая способствует укреплению памяти, внимания и мышления и замедляет развитие заболевания.

    Если Вашему близкому нужна помощь на дому — мы поможем! Позвоните нам

    psyclinic-center.ru

    Психозы у пожилых людей

    Лечение психоза у лиц пожилого возраста

    Salman Karim — лектор по геронтопсихиатрии в Манчестерском университете. Его научные интересы — шизофрения у лиц пожилого возраста и роль воспалительного процесса в этиологии болезни Альцгеймера. Eleanor Byrne — старший лектор по геронтопсихиатрии в Манчестерском университете, в сферу научных интересов входит деменция с тельцами Леви.

    Психопатологическая симптоматика у людей пожилого возраста наблюдается при ряде состояний. В этой статье проводится обзор методов лечения (как фармакологических, так и нефармакологических) такой симптоматики при шизофрении и нейродегенеративных расстройствах у этой популяции. Традиционно в лечении психопатологических симптомов чаще всего используются антипсихотические препараты. Их польза в лечении шизофрении, как хронической, так и с поздним началом, убедительно доказана, а атипичные антипсихотические препараты, которые имеют более благоприятные побочные эффекты, больше подходят для людей пожилого возраста. В последнее время возрастает озабоченность в отношении их безопасности при психозах, обусловленных деменцией. Продолжающиеся дискуссии в отношении того, необходим ли абсолютный запрет на их применение, выдвигают на первый план необходимость принять и разработать нефармакологические вмешательства.

    Главный признак психоза — неправильная интерпретация действительности, которая отражается в нарушениях в сфере восприятий и интерпретации окружающей обстановки, в ложных убеждениях, а также в дезорганизованных формах поведения и речи. В клинической практике слово “психоз” обычно употребляется для описания тяжелого психического заболевания, для которого характерны бредовые идеи и галлюцинации.

    Среди пациентов пожилого возраста психопатологическая симптоматика наблюдается при многих состояниях. Причины и клинические проявления обычно варьируются в зависимости от основного заболевания. Психопатологическая симптоматика с острым началом, как правило, наблюдается при делирии, обословленном соматическим заболеванием, при злоупотреблении психоактивными веществами и психозе, вызванном лекарственными препаратами. Хронические и стойкие психопатологические симптомы могут быть обусловлены основным психопатологическим расстройством (хроническая шизофрениия, шизофрениия с поздним началом, бредовые и аффективные расстройства), психозом, возникшим вследствие нейродегенеративных расстройств (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и болезнь Паркинсона), или хроническими соматическими заболеваниями.

    Психотическая симптоматика — нередкое явление среди пожилых людей, и показатели распространенности в популяционных выборках колеблются от 0,2 до 4,7% (Targum & Abbott, 1999). По данным публикаций, в домах престарелых показатели распространенности колеблются от 10 до 63% (Zayas & Grossberg, 1998). В трехлетнем катамнестическом исследовании психопатологических симптомов в популяционной выборке лиц престарелого возраста (старше 85 лет) без деменции Цstling и Skoog (2002) приводят показатель распространенности 7,1–13,7%. Кроме того, они сообщают о том, что галлюцинации и параноидный синдром ассоциировались с повышенной заболеваемостью деменцией и смертностью в течение трех лет.

    Психотическая симптоматика ассоциируется с агрессивным или с дезорганизованным поведением (Gilley et al, 1997) и часто является источником дистресса у лиц, осуществляющих уход за больными (Zarit et al, 1986; Schneider et al, 1997). Она может приводить к игнорированию пациентов пожилого возраста и жестокому обращению с ними (Steele et al, 1990), стойкие симптомы часто приводят к институционализации, которая вводит тяжелое финансовое бремя (Stern et al, 1997).

    Было высказано предположение о том, что ряд факторов еще больше усугубляют повышенный риск развития психоза у лиц пожилого возраста (вставка 1), а комбинация их осложняет ведение пациентов пожилого возраста.

    Вставка 1. Повышенный риск развития психоза у лиц пожилого возраста: способствующие факторы

    • Возрастное повреждение лобной и височной коры.

    • Нейрохимические изменения, связанные со старением.

    • Недостаточность органов чувств.

    • Возрастные фармакокинетические и фармакодинамические изменения.

    (Targum & Abbott, 1999; Targum & Steven, 2001)

    Применение антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста

    У лиц пожилого возраста наблюдаются разные реакции на лекарственные средства и повышенная чувствительность к ним в общем (Avron & Gurwitz, 1990) и к антипсихотическим препаратам в частности. Возрастные органические изменения нарушают фармакокинетику и фармакодинамику антипсихотических препаратов, имеющих многочисленные побочные эффекты (вставка 2), которые могут быть стойкими и инвалидизирующими у лиц пожилого возраста. Например, поздняя дискинезия может приводить к некоторым соматическим и психологическим осложнениям, включая трудности в принятии пищи и глотании, потерю массы тела, падения, нарушение равновесия и депрессию (Jeste, 2004). Риск развития поздней дискинезии после приема типичных (старых) антипсихотических препаратов в 5–6 раз выше у лиц пожилого возрста (Kane, 1999), хотя исследования последнего времени указывают на то, что новые атипичные антипсихотические препараты реже вызывают этот побочный эффект и, следовательно, могут быть более безопасными для этой группы пациентов (Jeste, 2004).

    Вставка 2. Потенциальные побочные эффекты антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста

    Экстрапирамидные побочные эффекты

    • “Пелена перед глазами”.

    Побочные эффекты со стороны печени

    • Повышенная активность трансаминазы.

    Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы

    • Отклонения на ЭКГ: удлинение QT

    Побочные эффекты со стороны эндокринной системы

    • Прибавка массы тела.

    Антипсихотические препараты могут также ускорять процесс когнитивного снижения (Holmes et al, 1997; McShane et al, 1997); они ассоциируются с синдромом повышенной чувствительности к нейролептикам, с потенциально летальным неблагоприятным эффектом (Byrne et al, 1992; McKeith et al, 1992); в настоящее время Комитет по безопасности лекарственных средств ограничивает применение некоторых из них. Проанализировав литературу по применению рисперидона и оланзапина для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции, председатель этого Комитета пришел к заключению, что оба эти препарата ассоциируются минимум с двукратным повышением риска развития инсульта, а поэтому их больше не следует назначать при деменции (Duff, 2004). Однако Herrmann и коллеги (2004) не выявили разницы в риске развития инсульта между рисперидоном и оланзапином по сравнению с типичными нейролептиками, применявшимися в лечении деменции (n = 11400). Другие высказывались о возможных вредных последствиях такого полного запрета (Mowat et al, 2004).

    После ограничения, введенного Комитетом по безопасности лекарственных средств в отношении рисперидона и оланзапина, рабочая группа факультета геронтопсихиатрии Королевского колледжа психиатров, Королевскогго колледжа врачей общей практики, британского гериатрического общества и Альгеймеровского общества также признала невысокий, но значимый риск развития неблагоприятных цереброваскулярных нарушений у людей пожилого возраста, особенно старше 80 лет, при применении рисперидона и оланзапина (Royal College of Psychiatrists et al, 2004). Рабочая группа настаивала на более сбалансированном подходе к назначению этих препаратов, который предполагает взвешивание рисков и пользы для каждого конкретного пациента, поскольку эти препараты еще могут приносить пользу при некоторых обстоятельствах, особенно когда другие лекарственные препараты вызывают схожие или еще более неблагоприятные побочные эффекты и нефармакологические методы лечения не подходят. Что касается других антипсихотических препаратов, как типичных, так и атипичных, решение об их назначении должно основываться на профиле побочных эффектов и на факторах риска развития цереброваскулярной патологии, постуральной гипотонии и поздней дискинезии. У принимающих антипсихотические препараты пациентов со стабильным состоянием в течение более трех месяцев можно рассматривать вопрос об осторожной отмене их. Решение об отмене или о продолжении лечения должно основываться на данных анамнеза и рисках рецидива. Обоснование применения конкретного антипсихотического препарата или продолжения его приема должно быть четко описано в истории болезни, причем в процессе принятия решения обязательно должен участвовать врач общей практики.

    Дискуссии о применении и безопасности антипсихотических препаратов, вероятно, будут продолжаться еще какое-то время, но они выдвигают на первый план необходимость проводить исследования по изучению других методов лечения. В настоящее время важно проявлять осторожность, чтобы не принести больше вреда, чем пользы, начиная лечение антипсихотическими препаратами пациентов пожилого возраста, а также соблюдать принцип “начинай снизу и иди медленно” (Zayas & Grossberg, 2002).

    Пациентов пожилого возраста с шизофренией традиционно делят на две основные группы: те, у кого заболевание возникло поздно, и те, у кого оно развилось в раннем возрасте, а к настоящему времени они постарели. В историческом плане именно Kraepelin в начале ХХ столетия установил, что неаффективный психоз у юно шей, который он назвал “юношеское слабоумие” (“dementia praecox”), мог также проявляться в среднем или в пожилом возрасте. В дальнейшем Bleuler ввел термин “шизофрения с поздним началом”, чтобы описать это шизофреноподобное заболевание, возникающее в пожилом возрасте при отсутствии органического заболевания головного мозга или амнестического синдрома.

    С тех пор велись широкие дискусси в отношении нозологии и классификации психотических расстройств пожилого возраста. Некоторые делают акцент на сходствах между шизофрениией с ранним и с поздним началом, другие выдвигают на первый план различия в этиологии, феноменологии и в исходе. Консенсус относительно терминологии был достигнут в 1998 году во время встречи Международной группы по вопросам шизофрении с поздним началом (Howard et al, 2000). На основе данных исследования по изучению симптомов, семейного анамнеза, методов нейровизуализации и характера наблюдаемых когнитивных дефицитов согласились сохранить слово “шизофрениия” для заболевания как с ранним, так и с поздним началом. Однако заболевание с поздним началом разделили еще на две группы: с поздним началом (начало после 40 лет), с очень поздним началом (начало после 60 лет). Некоторые сравнительные характеристики шизофрениии с ранним и с поздним началом описаны во вставке 3, а характерные особенности заболевания с очень поздним началом — во вставке 4.

    Вставка 3. Сходства и различия между шизофренией с ранним и с поздним началом

    • Наличие и тяжесть продуктивной симптоматики.

    • Рано возникают нарушения психосоциальной адаптации.

    • При применении методов нейровизуализации обнаруживаются незначительные патологические изменения головного мозга.

    Для шизофрении с поздним началом характерно:

    • меньше негативной симптоматики;

    • более эффективное нейропсихологическое функционирование;

    • более выраженная реакция на антипсихотические препараты.

    (Palmer et al, 2001)

    Однако эта классификация не считается окончательной и еще остается много простанства для дальнейших дискуссий и научных исследований. Более того, ни в DSM–IV–TR (American Psychiatric Association, 2000), ни в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) нет отдельных категорий для шизофрении с поздним и с очень поздним началом.

    Считается, что распространенность шизофрении (с ранним, с поздним и с очень поздним началом в совокупности) в группе людей в возрасте 65 лет и старше составляет около 1% (Cohen et al, 2000). Из них примерно 25% имеют заболевание с поздним или с очень поздним началом, а остальные 75% — это индивиды, заболевшие в раннем возрасте и дожившие до пожилых лет (Jeste & Twamley, 2003).

    Вставка 4. Характерные признаки шизофрении с очень поздним началом

    Для шизофрении с очень поздним началом, по сравнению с ранним и с поздним началом, характерны следующие признаки:

    • сопутствующее сенсорное нарушение;

    • более высокая вероятность зрительных галлюцинаций;

    • меньшая вероятность формальных расстройств мышления;

    • меньшая вероятность эмоционального притупления;

    • меньшая вероятность шизофрении в семейном анамнезе;

    • более высокий риск развития поздней дискинезии;

    • достоверно большее количество заболевающих женщин, чем мужчин.

    (Lisa et al, 2002; Tune & Salzman, 2003)

    Антипсихотические препараты чаще других лекарственных препаратов назначают лицам пожилого возраста для лечения шизофрении как с ранним, так и с поздним началом. Хотя качественных исследований проведено мало (с несколькими рандомизированными контролируемыми испытаниями), все же есть некоторые данные о том, что эти лекарственные препараты смягчают острую симптоматику и предотвращают развитие рецидива (Jeste et al, 1996).

    Типичные антипсихотические препараты

    Научная литература по применению типичных антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста с шизофренией малочисленна, к тому же в последнее время проводилось крайне мало исследований. Данные о существенном редуцировании психотической симптоматики после применения галоперидола, трифлуоперазина (10–30 мг/день) и тиоридазина (40–50 мг/день) получены в исследованиях, проведенных в 1960-х годах (Post, 1966; Tsuang et al, 1971). С тех пор было показано, что тиоридазин удлиняет интервал QT, как следствие, его не рекомендуется назначать лицам пожилого возраста.

    Депонированные формы антипсихотических препаратов могут быть полезны у пациентов пожилого возраста, которые плохо соблюдают схему лечения. Howard и Levy (1992) сообщали о том, что низкие дозы депо-препаратов (14,4 мг флупентиксола деканоата или 9 мг флуфеназина деканоата каждые две недели) ассоциировались с повышением качества соблюдения схемы лечения и улучшением его результата, по сравнению с препаратами для перорального применения.

    Атипичные антипсихотические препараты

    В настоящее время для пациентов пожилого возраста методом лечения первой очереди считаются новые атипичные антипсихотические препараты благодаря их более благоприятным побочным эффектам по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами (Tune & Salzman, 2003). Однако в контролируемых испытаниях получены ограниченные данные об их эффективности и безопасности у лиц пожилого возраста.

    Клозапин. Полезность клозапина для лечения терапевтически резистентной шизофрении с ранним началом — хорошо установленный факт, но озабоченность в отношении токсичности и необходимость проверять лейкоцитарную формулу приводят к ограниченному применению у пациентов пожилого возраста. В небольшом количестве исследований по изучению его применения в более низких дозах у этой популяции сообщалось о седации, сонливости и постуральной гипотонии как о распространенных побочных эффектах (обзор Barak et al, 1999). В этом обзоре Barak и коллеги пришли к заключению, что большинство признаков улучшения от умеренной до выраженной степени отмечалось при сравнительно низкой средней дозе 134 мг/день, однако они предупреждали, что у лиц пожилого возраста агранулоцитоз возникает чаще. Учитывая эти риски, клозапин не считают антипсихотическим препаратом первой очереди у пациентов пожилого возраста; вероятно, его следует применять только в терапевтически резистентных случаях и при развитии тяжелой поздней дискинезии (Howard, 2002).

    Рисперидон и оланзапин. Среди атипичных антипсихотических препаратов рисперидон наиболее широко изучается в лечении лиц пожилого возраста. Он эффективен, хорошо переносится в низких дозах (1,5–6 мг/день) и вызывает клинически значимое улучшение у пожилых пациентов, страдающих шизофренией (Katz et al, 1999; Madhusoodanan et al, 1999). Получены ограниченные данные о применении оланзапина в лечении лиц пожилого возраста с шизофренией. Madhusoodanan и коллеги (1999) сравнивали пожилых пациентов (n = 151, средний возраст 71 год), госпитализированных в психиатрический стационар и принимавших либо рисперидон, либо оланзапин. Было установлено, что оланзапин эффективен, при этом побочные эффекты отмечались у 17% пациентов; авторы пришли к выводу, что лекарственный препарат оказался безопасным и эффективным у пациентов этой группы. Sajatovic и коллеги (1998) изучали оланзапин в открытом испытании с участием 22 пациентов пожилого возраста, страдающих шизофренией. Они установили, что он существенно редуцировал симптомы шизофрении и вызывал мало экстрапирамидных побочных эффектов, не оказывая при этом неблагоприятного воздействия на сопутствующие соматические заболевания. Учитывая последние сообщения о побочных эффектах этих двух антипсихотических препаратов у лиц с деменцией, их применение также обычно ограничивается индивидами, страдающими шизофренией.

    Кветиапин. На основе данных, полученных в обзоре литературы, Zayas и Grossberg (2002) высказывают предположение, что этот препарат безопасен в лечении лиц пожилого возраста и не вызывает прибавки массы тела. Чтобы избежать распространенных побочных эффектов (постуральной гипотонии, головокружения и возбуждения), они рекомендуют начинать лечение с самой низкой возможной дозы (25 мг) и медленно повышать ее до 100–300 мг/день. Совсем недавно Jaskiw и коллеги (2004) в публикации о многоцентровом открытом испытании сообщали о безопасном применении доз до 750 мг/день в несколько приемов. Поскольку ни в каком другом исследовании не сообщалось о применении кветиапина в таких высоких дозах у лиц пожилого возраста, мы подозреваем, что только в исключительных случаях пациенту понадобится очень высокая доза.

    Арипипразол. Это самый последний атипичный антипсихотический препарат, который обладает уникальным действием как частичный агонист D 2 -рецепторов и может эффективно редуцировать и продуктивную, и негативную психопатологическую симптоматику. Более того, он реже, чем другие атипичные антипсихотические препараты, вызывает экстрапирамидные симптомы, седацию, прибавку массы тела и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (Hirose et al, 2004). Этот препарат, вероятно, обнадеживает в отношении как молодых, так и пожилых пациентов, страдающих шизофренией, но данных о его применении, безопасности и дозировках у пациентов пожилого возраста очень мало. Madhusoodanan и коллеги (2004) описали свой клинический опыт применения арипипразола у десяти пожилых пациентов, страдавших шизофренией. Они пришли к заключению, что он безопасен, редуцирует как позитивную, так и негативную психопатологическую симптоматику и вызывает меньше побочных эффектов.

    Предлагаемые суточные дозы различных атипичных антипсихотических препаратов приведены в табл. 1 (отсутствуют данные в отношении арипипразола). Их следует использовать исключительно как рекомендацию, а режим дозировок необходимо планировать в зависимости от потребностей конкретного пациента. Упоминавшаяся стратегия начинать лечение с низкой дозы и медленно повышать ее — вероятно, наиболее безопасный способ приема новых антипсихотических препаратов, о безопасности которых отсутствуют надежные данные.

    Таблица 1. Рекомендуемые дозы атипичных антипсихотических препаратов для лиц пожилого возраста

    Большинство исследований по изучению применения электросудорожной терапии (ЭСТ) у пациентов пожилого возраста с шизофренией проводились в течение 1950-х и 1960-х годов. Kay и Roth (1961) сообщали о временной ремиссии после применения ЭСТ или нейролептиков примерно у 25% их пациентов. Frost (1969) отмечал более благоприятную терапевтическую реакцию на ЭСТ у пациентов с поздней парафренией, обращавшихся по поводу выраженных аффективных симптомов. Создается впечатление, что с появлением ряда типичных и атипичных антипсихотических препаратов применение ЭСТ у пациентов пожилого возраста с шизофренией сократилось в клинической практике.

    О пользе техник когнитивно-поведенческой психотерапии в модифицировании бредовых убеждений и контролировании галлюцинаций у пациентов молодого возраста было множество публикаций (Garety et al, 1994; Fowler et al, 1995). К сожалению, предпринималось мало попыток изучить эффективность их применения у пациентов пожилого возраста. Agüera-Ortiz и коллеги (1999) полагают, что эти техники помогут пожилым пациентам глубже понять свое заболевание и вооружат их стратегиями совладания с тем, чтобы восстановить способность жить осмысленной жизнью.

    McQuaid и коллеги (2000) разработали новое вмешательство для лиц пожилого возраста с шизофренией, которое объединяет техники когнитивно-поведенческой психотерапии и формирование социальных навыков. Этот подход соответствует потребностям лиц пожилого возраста и нацелен на ослабление уязвимости когнитивных функций и на улучшение их способности справляться со стрессом и соблюдать другие лечебные рекомендации.

    Методы психосоциальной терапии

    Эффективность психосоциальных вмешательств в улучшении независимой жизни и социальных навыков у молодых пациентов с шизофренией убедительно подтверждается (Kopelowicz & Liberman, 1998). Такие вмешательства могут иметь большое значение и для пациентов пожилого возраста, поскольку у многих из них отсутствует полноценная терапевтическая реакция на антипсихотические препараты (Howard, 2002). Bartels и коллеги (2004) в пилотном исследовании, в котором участвовали пожилые лица с тяжелым психическим заболеванием, установили, что интерперсональная психотерапия в сочетании с формированием навыков независимой жизни вместе со стандартной терапией занятостью ассоциировалась с повышением качества социального функционирования и самостоятельной жизни.

    Среди нейродегенеративных расстройств психотическая симптоматика обычно наблюдается при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона. Полагают, что при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви психотическая симптоматика связана с патофизиологическими процессами, лежащими в основе заболевания. При болезни Паркинсона, которая обычно проявляется двигательными симптомами и деменцией, антипаркинсонические препараты чаще всего становятся причиной психотической симптоматики (Mintzer & Targum, 2003).

    Распространенность психоза среди лиц с болезнью Альцгеймера колеблется от 30 до 50% (Jeste & Finkel, 2000). Bassiony и коллеги (2000) в популяционном исследовании болезни Альцгеймера сообщали о том, что у трети участников были данные о психотической симптоматике, при этом бредовые идеи наблюдались чаще, чем галлюцинации.

    Без ответа остается вопрос относительно того, являются ли бредовые идеи при болезни Альцгеймера (вставка 5) производными когнитивных дефицитов или это истинные психотические феномены. Галлюцинации при болезни Альцгеймера возможны в любой сенсорной сфере, но чаще всего возникают зрительные и слуховые (Tariot, 1995). Получены некоторые данные о связи психотической симптоматики с быстрым снижением уровня когнитивного функционирования при болезни Альцгеймера (Förstl et al, 1994; Levy et al, 1999).

    Вставка 5. Четыре распространенных типа бредового синдрома ложного узнавания, наблюдающиеся у индивидов с болезнью Альцгеймера

    Тип Капгра (Capgras). Ложное убеждение, что ранее знакомые люди (например, жена или человек, осуществляющий уход) заменены самозванцами.

    Симптом присутствия постороннего в доме. Ложное убеждение, что в доме человека живут гости.

    Симптом зеркала. Ложное узнавание собственного образа в зеркале как кого-то другого.

    Симптом телевидения. Ложное узнавание телевизионных образов как реальных людей (вариант этого – журнальный признак, когда изображения в лежащем на столе журнале воспринимаются как реальные и существующие в трехмерном пространстве (Karim & Burns, 2003)).

    Фармакологическое лечение психоза

    Антипсихотические препараты. Эти препараты чаще всего используются в лечении психоза при болезни
    Альцгеймера (Margallo-Lana et al , 2001), хотя и вызывают беспокойство в отношении безопасности их применения, как упоминалось выше. В некоторых совсем недавних исследованиях была продемонстрирована эффективность антипсихотических препаратов в контроле психотической симптоматики. Однако в планах большинства этих исследований предусматривалось изучение пользы этих препаратов в контроле поведенческих и психологических симптомов деменции, а не ее психотических симптомов.

    Schneider (1996) в метаанализе результатов семи плацебо-контролируемых испытаний типичных антипсихотических препаратов установил значимую, но умеренную эффективность этих препаратов. Devanand и коллеги (1998) в рандомизированном плацебо-контролируемом испытании, в котором сравнивалась эффективность галоперидола в зависимости от доз, сообщали о более высокой эффективности доз 2–3 мг/день, при этом у 20% пациентов возникали умеренно или резко выраженные экстрапирамидные симптомы; эффективность более низких доз (0,5–0,75 мг/день) не превышала таковую плацебо.

    В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний изучалась эффективность атипичных антипсихотических препаратов — рисперидона и оланзапина.

    Katz и коллеги (1999) в рандомизированном двойном слепом испытании, в котором сравнивались рисперидон и плацебо у пациентов из домов престарелых, показали, что рисперидон эффективнее плацебо; оптимальная доза составляла 1 мг/день. Другие исследователи (De Deyn et al, 1999; Brodaty et al, 2003) подтвердили эффективность низких доз рисперидона для лечения психотической симптоматики при болезни Альцгеймера.

    Оланзапин в дозе 5 мг/день существенно редуцировал психотические симптомы при болезни Альцгеймера в двойном слепом плацебо-контролируемом испытании, длившемся шесть недель. Более высокие дозы (10 и 15 мг) не приносили дополнительной пользы. В открытом катамнестическом исследовании было показано, что улучшение психического состояния могло поддерживаться (Street et al, 2000, 2001).

    Получены данные о том, что кветиапин в дозе 100–300 мг/день хорошо переносится и редуцирует психопатологическую симптоматику и проявления враждебности у лиц с болезнью Альцгеймера (McManus et al, 1999; Tariot et al, 2000; Yeung et al, 2000).

    Ингибиторы холинэстеразы. Эти препараты обычно применяют по поводу когнитивных дефицитов при болезни Альцгеймера; совсем недавно начали исследовать их возможную пользу в редуцировании психотических симптомов. Проспективные двойные слепые исследования не проводились, однако обзоры современных данных (в большинстве исследований изучали ривастигмин, донепезил и галантамин) свидетельствуют о том, что эти препараты хорошо переносятся и могут быть ценными в предотвращении или в редуцировании психотической симптоматики при болезни Альцгеймера (Finkel, 2004; Wynn & Cummings, 2004).

    Деменция с тельцами Леви

    Деменция с тельцами Леви, вероятно, является частью спектра расстройств с тельцами Леви (Byrne, 1997). Клинические проявления этого заболевания обычно варьируются в зависимости от места образования телец Леви и связанных с ними патологических изменений в нейронах. Психотическая симптоматика наблюдается чаще при деменции с тельцами Леви, чем при болезни Альцгеймера. Наиболее распространенный симптом — зрительные галлюцинаци, которые наблюдаются почти в 80% случаев; к другим классическим симптомам относятся флюктуирующее когнитивное функционирование, паркинсоновские двигательные симптомы, частые падения и повышенная чувствительность к нейролептикам (McKeith et al, 1994). Слуховые галлюцинации и параноидный бред также типичны, показатели распространенности этих симптомов составляют соответственно 20 и 65% (McKeith et al, 1996).

    Лечение психотических симптомов при деменции с тельцами Леви остается проблемой, и чаще всего необходимо составлять план лечения, учитывающий характеристики конкретного пациента. Это вынуждает соблюдать баланс: либо применять антипаркинсонические препараты, которые устраняют двигательные расстройства, но могут вызывать психотическую симптоматику, либо не лечить двигательные симптомы и осторожно лечить психотические. Эта проблема также выдвигает на первый план значимость нефармакологических вмешательств (см. ниже).

    Антипсихотические препараты. Лица, страдающие деменцией с тельцами Леви, чрезвычайно чувствительны к антипсихотическим препаратам. Небольшие дозы могут вызывать резкое ухудшение паркинсоновских симптомов, примерно у 50% индивидов возникают угрожающие жизни неблагоприятные побочные эффекты (McKeith et al, 1992). Тяжелые реакции могут быть связаны с дозой (Byrne et al, 1992). Упомянутые выше неблагоприятные эффекты нейролептиков у лиц пожилого возраста отбивают желание применять их, поэтому надежно спланированные исследования по изучению антипсихотических препаратов при деменции с тельцами Леви не проводились. Однако несколько сообщений о применении оланзапина у этой популяции были опубликованы (Walker et al, 1999; Cummings et al, 2002).

    Ингибиторы холинэстеразы. В ряде исследований сообщалось о редуцировании психотической симптоматики при применении ингибиторов холинэстеразы при деменции с тельцами Леви. В крупном многоцентровом двойном слепом испытании, в котором сравнивался ривастигмин с плацебо, было показано существенное редуцирование бредовых идей и галлюцинаций (McKeith et al, 2000). Сообщалось также о благоприятном действии донепезила (Fergusson & Howard, 2000).

    В Соединенном Королевстве ингибиторы холинэстеразы пока что не лицензированы для лечения деменции с тельцами Леви.

    Психотическая симптоматика при болезни Паркинсона чаще всего вызвана внешним воздействием (в результате лечения антипаркинсоническими препаратами) и лишь иногда обусловлена внутренними причинами (следствие нейродегенеративного процесса, в котором участвуют клетки, вырабатывающие дофамин в других структурах головного мозга) (Wolters, 2001). Большинство антипаркинсонических препаратов (включая леводопу, агонисты дофаминовых рецепторов, энхансеры высвобождения дофамина, например амантадин, а также ингибиторы моноаминоксидазы, например селегелин) могут вызывать психотическую симптоматику.

    Антипсихотические препараты. Лечение психотической симптоматики при болезни Паркинсона затруднено из-за повышенной чувствительности лиц пожилого возраста к антипсихотическим препаратам в общем и к типичным в частности. Клозапин — наиболее широко используемый и изученный антипсихотический препарат. Его эффективность установлена в нескольких двойных слепых контролируемых испытаниях. Оптимальная доза, редуцирующая симптомы с минимальными побочными эффектами, составляет 6,25–50 мг/день (Hoeh et al, 2003).

    Опубликованы результаты нескольких ретроспективных исследований и открытых испытаний других атипичных препаратов, например рисперидона и оланзапина, но ни в одном из них редуцирование психотической симптоматики не обходилось без усугубления экстрапирамидных симптомов (Breier et al, 2002; Ondo et al, 2002).

    Ингибиторы холинэстеразы. Поступили обнадеживающие сообщения об эффективности ингибиторов холинэстеразы, таких как донепезил и ривастигмин, которые редуцируют психотическую симптоматику и улучшают когнитивное функционирование при болезни Паркинсона (Bergman & Lerner, 2002; Bullock & Cameron, 2001; Fabbrini et al, 2002).

    Следует ли применять антипсихотические препараты при деменции?

    Кроме общей обеспокоенности в отношении безопасности нейролептиков для лиц пожилого возраста, применение любых лекарственных препаратов для лечения психотической симптоматики при деменции все больше ставится под сомнение. Нужна ли лекарственная терапия по поводу психотических симптомов, которые не вызывают у пациента дистресс и не оказывают на него неблагоприятное воздействие (Kidder, 2003)? Тщательная оценка потенциально корригируемых внешних причин, таких как сенсорная депривация, плохое освещение и социальная изоляция, предотвращает применение антипсихотических препаратов. Устранение других усугубляющих и причинных факторов, например соматическое заболевание и побочные эффекты лекарственных препаратов (вставка 6), в равной мере имеет большое значение.

    Вставка 6. Лекарственные препараты, которые могут вызывать психотические симптомы у лиц пожилого возраста во время их применения или вследствие отмены

    www.psyobsor.org