Расстройства невротического спектра

Содержание:

Психологическая характеристика расстройств невротического спектра.

Невротические расстройства (неврозы) группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК:

1. Донозологический этап:

Термин «невроз», принадлежащий шотландскому врачу W. Cullen (1776), был введен в медицинскую практику в XVIII в.

Автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов.

2. Нозологический этап:

В конце XIX века невроз стал рассматриваться в качестве отдельной нозологической единицы. Из группы неврозов большинства соматических, нервных и психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных форм.

Термин «невроз» стали связывать с представлением о функциональной природе страдания, утвердилось мнение о психогенной обусловленности этого заболевания.

3. Постнозологический этап:

Большое количество эмпирических факторов поставили под сомнение тот факт, что неврозы представляют собой пограничную патологию (между нормой и патологией). Невротические расстройства имеют коморбидный характер, то есть рассматриваются как сопровождающие любое заболевание («спутники»). Невроз способствует хронизации любого заболевания, а также затрудняет лечение. Представляет собой стойкие малообратимые личностные изменения.

Следствие подобного пересмотра вопроса явилось появление рубрики «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в МКБ-10 вместо прежней рубрики неврозов. В нее входят:

1. невротические расстройства настроения в виде эпизодов дистимии.

2. тревожные, тревожно-фобические состояния

3. соматоформные расстройства (группа нарушений сходных по проявлению с соматической патологией, но при этом соматические нарушения исключаются)

4. истерические расстройства

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:

Дифференциация клинической картины неврозов достаточно сложна в силу их высокой коморбидности с другими заболеваниями.

В рамках современного подхода выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических:

I. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные (анакастные) расстройства:

Тревожно–фобические: панические атаки, агорафобия, ипохондрические фобии, социофобия

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное.

Особенности личности: высокая директивность потребностей; сформированное в онтогенезе представление о долге, социальных нормах; формирование сверх контроля;, возникает при определенном воспитательном стиле: стиль чрезмерной опеки, чрезмерного контроля.

II. Конверсионные (истерические) расстройства:

Клинические проявленияистерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных.

Особенности личности: человек обнаруживает завышенное притязание на успех, на одобрение; некритичное отношение к собственным возможностям; возникает при определенном воспитательном стиле- недостаточный контроль, вседозволенность – вследствие чего у человека не формируются средства самоконтроля.

III. Неврастения:

Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок.

Особенности личности: стремление к высоким достижениям, к успеху любой ценой; завышенные требования к самому себе с постоянным переживание неудовлетворенности достигнутым; тревожность, беспокойство – соматовегетативные расстройства.

Выделяют также депрессивный и ипохондрический неврозы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПОТОГЕНЕЗ:

Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой.

В настоящее время общепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки.

Ø Психоанализ:

З.Фрейд: Его концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой.

В рамках современного психоаналитического подхода выделяют три уровня структуры личности: «невротик-пограничный-психотик». Сегодня термин «невротик» в рамках данной концепции применяется для обозначения очень высокого уровня функционирования – несмотря на некоторые эмоциональные страдания. Эти люди характеризуются использованием достаточно зрелых механизмов защиты, однако несколько ригидных – которые и закрепляют ядро невротического конфликта.

Ø Экзистенциализм:

Как пишет В. Франкл, невроз – это следствие экзистенциального вакуума, обусловленного потерей смысла жизни. Такие неврозы называются – нусогенными (нус- смыл). Их природа связана с самыми высшими проявлениями человеческой психики. По В.Франклу, невротические расстройства есть индивидуальный способ обретения смысла жизни.

Ø Гуманистическое направление:

А. Маслоу считает, что природа невротических расстройств лежит в самой структуре мотивационной сферы человека. Невроз является следствием фрустрации базисных потребностей. Чем выше потребность, по а.маслоу, тем больше состояние фрустрации.

Ø Социальна теория невроза:

Фурст предполагает, что причина неврозов — социальное неравенство в обществе – подход крайне левого толка. Есть и менее радикальное социальное направление , тем не менее основной фактор образования неврозов в данной теории – социальный.

Ø Физиологический подход:

В качестве причины невроза определяется воздействие внешнего вредоносного фактора. Это некоторое патологическое состояние головного мозга. У человека речь является второй сигнальной системой, которая имеет мозговую организацию. Из этого следует важное следствие для психотерапии: воздействие словом может перестраивать мозговую организацию.

Важное значение имеют и генетические исследования, которые доказывают высокую конституциональную предрасположенность к неврозу.

Ø Отечественный подход (Мясищев, Карварсарский, Вассерман, Мишина, Личко):

Невроз рассматривается как психогенное расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений человека с окружающей действительностью. Невроз проявляется в специальных психических феноменах при отсутствии психотеических расстройств. Важную роль в патогенезе невроза играет психотравма. Невроз рассматривается как способность адаптироваться к травмирующим условиям. Содержание клинических проявлений при неврозе отражает сущность психотравмы.

Е.Т. Соколова: невроз рассматривается также как нарушение общего хода развития, дисгармонии формирования личности на разных этапах отнтогенеза.

§ Скрытое отвержение ребенка матерью

Вследствие этого происходит формирование мотивационных конфликтов, формирование дефектного образа «Я» с противоречивым сочетанием позитивного и негативного самоотношения или с попеременной актуализацией обоих. Вследствие этого такой человек арактеризуется высокой стрессодоступностью, эмоциональной неустойчивостью. Для борьбы с тревогой человек использует ряд защитных механизмов:

1. стратегия вампиризма: стратегия эмоциональной подпитки и утоления эмоционального голода

2. стратегия аутоинвалидизации (привлечения рациональных аргументов в свою пользу): для нейтрализации или смягчения эмоциональной значимости событий , могущих угрожать позитивному самоотношению, человек прибегает к поиску «объективных», «логических» доводов («Я не лжец, но так сложились обстоятельства»)

3. стратегия самоприукращивания: уклонение отвстречи с собственными отвергаемыми или неодобряемыми качествами; образовавшиеся «пустоты» заполняются субъективно желательными качествами

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при невротических расстройствах:

Выделение синдромов особого рода: в основе центрального синдромообразующего фактора лежит сугубо психологическая причина – личностный фактор, личностная дисгармония.

Не существует единого патопсихологического синдрома, однако можно выделить общие закономерности:

§ дефекты произвольно регуляции( диссоциация образа «Я», стрессодоступность, эмоциональная неустойчивость)

§ когнитивные нарушения в эмоционально значимых ситуация (например, см феномен перфекционизма)

Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному снижению социальной адаптации.

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 7 ; Нарушение авторских прав

www.lektsii.com

Праздники и традиции: психологическое значение

Психические процессы: почему не все процессы мы осознаем?

Свежие комментарии

Популярные запросы

Невротический спектр: откуда берутся неврозы и какими они бывают?

От легкой осенней «депрессии» (а на самом деле это просто депрессивное состояние) и до глубоких неврозов, от небольших сложностей с самооценкой и «справлюсь ли я с новой работой» и до серьезных диссоциативных расстройств — все это так или иначе относится к неврозам и невротическому спектру симптомов и синдромов. Откуда же берутся эти расстройства, и как их опознать обычному человеку?

Клинических показателей, что у человека проявляется невротическое расстройство либо есть подобный синдром, чересчур
разнообразны. Раньше к ним относились такие своеобразные «синдромы», как неврастения, истерический невроз, депрессивный и фобический. Человека могли считать «просто ипохондриком», «выдумывающим» все новые и новые болезни или состояния. Однако сегодня по действующей классификации невротический спектр состояний объединяют в классы:

  • расстройств с тревожно-фобической составляющей,
  • реакций на тяжелый стресс,
  • конверсионные расстройства
  • и соматоформные.
  • В любом случае, какой бы ни была основа и как бы ни проявлялась она в симптоматике, возникает невроз и расстройства невротического спектра именно после психической травмы.

    Невротические расстройства не изменяют самосознания в целом человека — они только задевают определенные сферы деятельности. Совершенно исключены психотические проявления и грубые нарушения норм поведения. Одновременно трудность всех видов состояний в том, что они очень значительно ухудшают качество жизни. Невозможность наслаждаться жизнью и естественными удовольствиями (ангедония), невозможность присвоить полностью собственный успех, достижения и порадоваться этому — лишь самые заметные «зоны влияния» расстройств невротического спектра.

    Само слово «невроз» придумано давно — его придумал шотландский врачу Cullen. А в медицине этот термин применяется с 18 века. Изначально под этим понятием объединялись все возможные страдания, которые вызывались нарушениями деятельности нервной системы — одновременно не имея патологической основы в физиологии.

    С 19 века врачи убедились в психогенной обусловленности страданий своих невротических пациентов.

    А затем была выяснена основная природа невротических расстройств, которая осложняет жизнь и пациентам, и врачам — их свойство «объединяться» с другими заболеваниями, сопровождать процессы, которые становятся хроническими.

    Что относится к невротическому спектру?

    — Большинство фобий,
    — навязчивости, компульсивные (повторяющиеся) действия, которые воспринимаются как что-то чуждое,
    — истерические проявления — в виде завышенных притязаний на успех,
    — интенсивное ощущение утомления, «невыносимая» усталость, «прострация», слабый жизненный тонус, длительный упадок сил — не только физических, но и умственных.

    Как появляются невротические реакции?

    Если другие проблемы появляются часто как ответ на обстоятельства, с которыми человек просто не в силах справиться, то невротические реакции — это ответ на сравнительно небольшие раздражители, которые действуют постоянно — либо длительно, либо многократно.

    В результате человек приходит к таком состоянию, которое можно назвать «не в ладу с самим собой» — это прямое следствие длительного эмоционального напряжения и наличия внутренних конфликтов.

    tabu.su

    Виды невротических расстройств и методы лечения

    Неврозы, или невротические расстройства – группа разнородных психически обусловленных заболеваний, для которых характерно крайнее разнообразие проявлений в различных сферах жизни, физического и психического состояния, которые при этом не влияют на самосознание личности и критическое отношение к своему состоянию.

    Главная особенность невротических расстройств – то, что они влияют только на отдельные области психического здоровья, для них не характерна грубая продуктивная симптоматика или нарушения поведения, при этом неврозы могут значительно снижать качество жизни.

    Часто встречаются невротические расстройства у детей. Основные их виды сходны с таковыми у взрослых, а причинные факторы следует искать в недавнем прошлом, зачастую это отношения между родителями или их поведение по отношению к ребёнку.

    Многие психические, соматические и неврологические болезни имеют в своей структуре симптомы, сходные с невротическими. Такие симптомы рассматриваются как компонент соответствующей патологии и в классификации невротических расстройств не участвуют.

    Виды невротических расстройств

    В современной классификации болезней выделяют следующие виды невротических расстройств:

    1. Фобические тревожные расстройства.
    2. Обсессивно-компульсивные расстройства.
    3. Реакции на стрессовые воздействия.
    4. Диссоциативные расстройства.
    5. Соматоформные расстройства.

    Данные группы подразделяются на более мелкие классы, которые мы рассмотрим далее. Сходные симптомы могут встречаться при множестве психических заболеваний. Главными отличиями невроза от проявлений других болезней является триада Ясперса: невротические расстройства появляются в результате психической травмы; травмирующее событие является важной характеристикой невроза, симптомы явно с ним связаны; при устранении последствий травмы постепенно исчезают и проявления невроза.

    Тревожные и фобические невротические расстройства

    Самым характерным симптомом невротических расстройств является тревога. Согласно определению психологов, тревога это ожидание неприятных событий в будущем. Фобию отличает от тревоги наличие конкретного провоцирующего фактора (событие, личность, ситуация). Страхом принято называть ожидание конкретных внешних неприятных или угрожающих событий в будущем. Тревожно-невротическое расстройство также проявляется всеми переходными между этими состояниями эмоциями – волнением, беспокойством, паникой и прочими.

    Тревожно-фобические расстройства являются самыми распространёнными из неврозов. В данный момент описано более 300 их разновидностей. Их принято объединять в группы в зависимости от ситуации, в которой возникает фобия или причинного фактора. Так, выделяют социальные фобии – страх неодобрения общества по различным причинам, нозофобии – страх заболеть. Агорафобия (боязнь открытых пространств) и клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств) являются составными видами фобий, в которых базовый страх – остаться без помощи при её жизненной необходимости.

    Проявления всех фобий сходны – выраженная тревога, двигательное возбуждение, стремление избежать воздействия причинного фактора, возможны панические атаки.

    Среди тревожно-фобических расстройств дополнительно выделяют следующие виды:

  • Социальные фобии.
  • Агорафобия.
  • Специфические виды фобий – не относящиеся к социальным или агорафобии страхи, у которых можно выделить конкретный причинный фактор.
  • Другие тревожно-фобические расстройства – страхи без конкретного провоцирующего фактора, ожидание неблагоприятных, угрожающих событий в будущем без их детализации. Могут как наблюдаться в течение длительного времени, так и возникать эпизодически.
  • Панические расстройства

    Второе по частоте невротическое расстройство. Симптомы его обязательно включают следующие:

    • У больного отсутствует другая психическая или соматическая патология.
    • Наблюдаются повторные панические приступы, у которых невозможно выделить провоцирующий фактор, возникающие внезапно и неожиданно для самого больного.
    • Характеристики самого панического эпизода: внезапное начало, имеет конкретный момент начала и прекращения, длится не менее нескольких минут, обязательно наличие вегетативных симптомов (потливость, сухость во рту, учащённое сердцебиение, дрожание рук).
    • Среди панических расстройств также выделяется несколько более узких вариантов:

    • Генерализованное проявляется длительным (не менее 6 месяцев) стойким чувством тревоги без конкретных провоцирующих факторов, сопровождается выраженным дискомфортом, двигательным беспокойством и симптомами со стороны вегетативной и сердечно-сосудистой систем. Тревога может быть настолько интенсивной, что больные оказываются неспособными справляться с бытовыми потребностями. При этом у больного отсутствуют признаки других заболеваний или невротических расстройств.
    • Смешанное тревожно-депрессивное расстройство диагностируется в том случае, если оба компонента выражены в равной степени и отсутствуют признаки полноценного тревожного или депрессивного расстройства. Если такие признаки имеются – выставляют оба диагноза.
    • Другие смешанные расстройства
    • Другие уточнённые тревожные расстройства
    • Неуточнённые тревожные расстройства
    • Обсессивно-компульсивные расстройства

      Обсессиями называют навязчивые повторные мысли о каком-либо объекте, приходящие в голову больному помимо его воли. Они мешают человеку, отвлекают его от работы и повседневных дел. Обсессии часто сопровождаются депрессией. Большинство обсессий можно объединить в следующие группы: сомнения в выполнении различных действий (закрыта ли дверь, выключен ли свет, и т.д.), навязчивый страх загрязнения или инфекции, навязчивые образные представления, возникающие против воли больного (чаще всего это сцены насилия над родственниками), патологическая медлительность вследствие сочетания разнообразных обсессий.

      Компульсиями называются повторные навязчивые действия, невыполнение которых приводит к выраженному дискомфорту и тревоге, которые происходят помимо воли больного. Характерными примерами компульсий служат обкусывание ногтей, выдёргивание волос, различные тики. В эту же группу относят навязчивые действия, появляющиеся вследствие обсессий – ритуалы и псевдосуеверия – действия, выполняемые с целью предотвратить мнимое несчастье.

      Согласно международной классификации болезней, существуют следующие виды обсессивно-компульсивных расстройств:

    • Обсессии
    • Компульсии
    • Смешанное обсессивно-компульсивное расстройство
    • Другие обсессивно-компульсивные расстройства
    • Неуточнённые расстройства.
    • Реакции на выраженный стресс и нарушения адаптации

      Невротические расстройства из данной группы имеют явную взаимосвязь со стрессовым фактором, который характеризуется неожиданностью и существенным влиянием на жизнь (война, стихийные бедствия, катастрофы, пожары, изнасилование, пытки, присутствие при убийстве).

      Виды реакций на стресс:

    • Острая стрессовая реакция начинается в течение часа после стрессового воздействия и длится не менее 8 часов. Сопровождается состоянием оглушенности, неадекватными реакциями на происходящее, нарушение внимания и ориентировки, приступами паники и возбуждения, впоследствии возможна амнезия.
    • Посттравматическое расстройство – отложенная или затяжная реакция на стресс крайне высокой интенсивности, сопровождающаяся чрезвычайно живыми воспоминаниями о произошедшем, кошмарными сновидениями, избеганием ситуаций, сходных со стрессовой, нарушениями сна, страхами и перепадами настроения.
    • Расстройство приспособительных реакций появляются после существенных изменений житейского уклада – переезд, потеря родственников, свадьба и т.д. Возможны варианты с преобладанием тревоги или депрессии.
    • Другие реакции на стресс.
    • Неуточнённые реакции на тяжелый стресс.
    • Диссоциативные расстройства

      Ранее назывались истерическими. Они проявляются нарушениями функционирования организма, имитирующими различные заболевания. На подсознательном уровне симптомы воспринимаются как приятные, восполняя нерешенные конфликты. Выделяют следующие виды диссоциативных расстройств:

    • Амнезия.
    • Фуга (поездка или путешествие, внезапно предпринимаемые в состоянии амнезии. При этом внешне больной ведёт себя нормально).
    • Ступор.
    • Транс и одержимость.
    • Двигательные расстройства (парезы и параличи).
    • Конвульсии.
    • Анестезия (нарушение чувствительности по любому из видов чувств).
    • Прочие и неуточнённые расстройства.

    Соматоформные расстройства

    Это невротические расстройства, появляющиеся вследствие стресса и сопровождающиеся различными соматическими и вегетативными признаками при относительной слабости психопатологических. Сюда относят ипохондрические, болевые, вегетативные и другие расстройства.

    Обязательным компонентом является психотерапия, возможно использование различных её видов. Невротические расстройства у детей обязательно должны включать психотерапевтическое лечение родителей. При наличии выраженного возбуждения, интенсивных симптомах назначают транквилизаторы и нейролептики. Тяжелая депрессия или суицидальные склонности являются показанием для назначения антидепрессантов. Также используется широкий спектр симптоматических и вспомогательных средств.

    onevroze.ru

    Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Психические расстройства аффективного и невротического спектра у пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа и ожирением

    Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства аффективного и невротического спектра у пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа и ожирением

    На правах рукописи

    ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АФФЕКТИВНОГО И НЕВРОТИЧЕСКОГО СПЕКТРА У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА И ОЖИРЕНИЕМ (КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ)

    диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Томск).

    д-р мед. наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич

    д-р мед. наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна

    ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (Томск)

    д-р мед. наук, профессор Салмина-Хвостова Ольга Ивановна

    ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

    Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

    Защита состоится $$ марта 2012 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт психического здоровья» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

    Автореферат разослан ^ февраля 2012 г.

    Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность исследования. Аффективные и невротические расстройства являются на данный момент одними из наиболее распространенных в психиатрической и психотерапевтической практике. До 20-25 % женщин и 7-12 % мужчин хотя бы

    I раз в жизни перенесли депрессивный эпизод, а 3—4 % всего населения планеты страдает рецидивирующей депрессией (Смулевич А. Б., 2001; Бобров А. С., 2001; Александровский Ю. А., 2007; Семке В. Я, 2009; Краснов В. Н., 2010).

    Особую озабоченность вызывает тот факт, что аффективные (в первую очередь депрессивные) и невротические расстройства часто протекают у пациентов в сочетании с соматическими заболеваниями. По данным исследования КОМПАС, расстройства депрессивного спектра встречались более чем у 35 % больных сахарным диабетом второго типа (СД II типа) (Оганов Р. Г., Оль-бинская Л. И., Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю„ Шальнова С. А., Погосова Г. В., 2004).

    Наиболее актуальной представляется проблема ассоциированного течения депрессивных и невротических нарушений с СД

    II типа и ожирением (Наумчик Л. М„ 1998; Гинзбург М. М„ 1999; Ротов А. В., Марков А. А., 2003; Александров А. А., 2004; Бобровский А. В., 2006; Тукаев Р. Д., 2003, 2007; Ксавье Пи-Саньер Ф„ Бекер Д. М„ Арон Л. Д., 2010 и др.). Особое значение имеет вопрос терапии пациентов с сочетанным течением ожирения, СД II типа и расстройств аффективного и/или невротического спектра. Параллельно с фармакологическими методами лечения данных расстройств и заболеваний активно развиваются нефармакологические подходы к: терапии. В последнее десятилетие широко применяются методы психотерапии, направленные на снижение избыточного веса. В настоящее время существует несколько психотерапевтических подходов, направленных на коррекцию пищевого поведения и снижение веса (Ротов А. В., 2003; Бобровский А. В., 2006; Купер 3., Фейрберн К. Дж„ Хо-укерД. М., 2011). Однако пока не существует исследований, которые описывали бы результаты снижения веса с помощью психотерапевтических подходов в группе пациентов с СД II типа и их влияние на динамику аффективных (в первую очередь депрессивных) и невротических расстройств.

    Цель исследования: дать клинико-динамическую характеристику психопатологических проявлений расстройств аффективного и невротического спектра у больных сахарным диабетом второго типа и ожирением, разработать программу мультимо-дальной психотерапии и определить прогностические критерии её эффективности.

    1. Изучить клиническую структуру психопатологических проявлений расстройств аффективного и невротического спектра у больных СД II типа и ожирением.

    2. Дать описание психологического профиля, биохимических и антропометрических показателей больных изучаемой группы

    3. Разработать принципы и методы реабилитации данных пациентов с использованием программы мультимодальной психотерапии по снижению избыточного веса.

    4. Изучить клиническую динамику психопатологических проявлений расстройств аффективного и невротического спектра у пациентов после применения мультимодальной психотерапии.

    5. Оценить эффективность предложенных мероприятий и катам-нез пациентов после применения мультимодальной психотерапии.

    Положения, выносимые на защиту:

    1. Изучение структуры психических расстройств у пациентов с избыточной массой тела и сахарным диабетом II типа показывает высокий уровень расстройств аффективного и невротического спектра.

    2. Подходы мультимодальной психотерапии могут быть использованы как для лечения аффективных, невротических расстройств и преневротических состояний, так и в терапии сопутствующих заболеваний (СД II типа и ожирение) у одних и тех же групп пациентов.

    3. Когнитивная модель А. Эллиса ABC позволяет определить закономерности формирования психотерапевтических эффектов в отношении симптомов аффективных и невротических расстройств, а также описывает принципы необходимого стабильного пищевого поведения пациентов с сахарным диабетом II типа и ожирением в период нормализации массы тела.

    4. Наличие расстройств аффективного или невротического спектра не влияет на формирование ремиссии коморбидного заболевания (уменьшение уровня сахара крови при СД II типа

    и темпы снижения веса) при использовании мультимодального психотерапевтического подхода.

    Научная новизна. Впервые изучены клиническая структура и динамика расстройств аффективного и невротического спектров и преневротических состояний у пациентов с СД II типа и ожирением. Произведена оценка эффективности мультимо-дальной психотерапии у пациентов с расстройствами аффективного и невротического спектра и СД II типа, страдающих ожирением. Впервые оценены результаты данного вида психотерапии в отношении динамики изучаемых психических расстройств, а также влияние аффективных и невротических расстройств на редукцию симптомов СД II типа и массу тела. На основе мультимодальной психотерапии представлена когнитивно-поведенческая модель патопсихологической взаимосвязи между психологическими эффектами снижения веса и выраженностью симптомов тревоги и депрессии у пациентов с СД II типа и ожирением. Описанная теоретическая когнитивно-поведенческая модель позволяет понимать психологические и поведенческие механизмы, лежащие в основе формирования стабильного поведения у пациентов в процессе психотерапии, влияющие на состояние психического здоровья и клиническую динамику аффективных и невротических расстройств в ходе снижения веса.

    Практическая значимость. Результаты проведенного исследования могут быть использованы врачами-психиатрами, психотерапевтами, эндокринологами в подготовке и реализации комплексных программ, направленных на организацию медицинской и психотерапевтической помощи пациентам, страдающим психическими расстройствами аффективного и невротического спектра в сочетании с сахарным диабетом II типа и ожирением.

    Внедрение результатов в практику. Разработанная и апробированная программа внедрена в клиническую практику сотрудников кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, клиник ФГБУ «НИ-ИПЗ» СО РАМН, НМУ «Лечебно-диагностический центр» в г. Томске; ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Международного медико-психологического объединения «Доктор Борменталь».

    Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); научно-практической конференции «Психическое здоровье населения

    Сибири и Дальнего Востока. IV Яцковские чтения» (Владивосток, 2010); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010); 18-м Европейском конгрессе по ожирению (18th European Congress on Obesity) (Стамбул, Турция, 2011).

    Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ — 4.

    Объём и структура работы. Диссертация изложена на ±9р страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована ¿¿у таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает наименования, из которых ■//£_ отечественных и иностранных источников.

    МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    В качестве объекта исследования было отобрано 126 пациентов с СД II типа в сочетании с избыточным весом или ожирением, проходивших психотерапевтический курс коррекции избыточного веса на базе Томского и Новокузнецкого филиалов Международного медико-психологического центра «Доктор Борменталь».

    Критерии включения пациентов в исследование: наличие избыточного веса или ожирения, выставленный ранее и подтвержденный лабораторно диагноз СД II типа или нарушения толерантности к глюкозе, участие пациента в программе психотерапевтической коррекции избыточного веса. Критерии исключения: инсулинпотребный СД, прием антидепрессантов (кроме пациентов с тяжестью депрессивного эпизода больше легкой) или транквилизаторов, наличие других психических расстройств, беременность или период кормления грудью, декомпенсированное течение сердечно-сосудистых заболеваний, срок менее 6 месяцев после проведенных оперативных вмешательств или травм, онкологические заболевания.

    В основную группу (пациенты с наличием аффективных и невротических расстройств) вошли 57 чел. (45,24 %). Дополнительно выделена группа пациентов с преневротическими состояниями на основании анамнеза, жалоб и клинического интервью, данных шкалы предварительной оценки психического состояния, а также полученных высоких нормальных значений шкал CES-D и Спилбергера-Ханина. В преневротическую группу пациентов вошли 44 чел. (34,92%). 25 психически здоровых (19,84 %) составили контрольную группу. 6

    Средний возраст пациентов в основной группе составил 56,9±9,2 года, в преневротической — 59,1 ±10,8 года, в контрольной — 58,0±8,7 года. Распределение по полу: из 126 обследованных оказалось 9 мужчин (7,0 %) и 115 (93 %) женщин. Такое распределение обследуемых по полу обусловлено тем, что услуга психотерапевтической коррекции избыточного веса пользуется популярностью и гораздо более распространена среди женщин, чем у мужчин. В основную группу вошли 4 мужчины и 53 женщины, в преневротическую группу — 3 мужчины и 41 женщина.

    Группа обследованных (п=126) характеризовалась высоким образовательным уровнем: 3 чел. (2,4 %) имели среднее общее образование, 60 чел. (47,6 %) — среднее специальное, 63 чел. (50 %) — высшее. Анализ показывает, что СД II типа и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) более распространены среди пациентов со средне-специальным или высшим образованием. Именно эти пациенты чаще обращаются за психотерапевтической помощью, в том числе в плане коррекции избыточного веса.

    Распределение по семейному положению оказалось следующим: 81 пациент (64,3 %) оказались женаты (замужем), 9 чел. (7,1 %) замужем (женаты) никогда не были, 15 чел. (11,9 %) состояли в разводе, 21 чел. (16,7 %) были вдовами (вдовцами). В преневротической группе оказался существенно выше (15,9 %) уровень пациентов, которые находятся в разводе по сравнению с контрольной (8,0 %) и основной (10,5 %) группами. В основной группе выше (10,5 %) уровень пациентов, никогда не состоявших в браке, и существенно ниже уровень пациентов, у которых умер супруг (супруга).

    По возрасту начала эндокринологического заболевания пациенты распределились следующим образом: 31—35 лет — 18 чел. (14,3 %), 36—40 лет — 13 чел. (10,3 %), 41—45 лет — 23 чел. (18,3%), 46—50 лет — 12 чел. (9,5 %), 51—55 лет — 30 чел. (23,8 %), 56—60 лет — 24 чел. (19 %), 61—65 лет — 6 чел. (4,9 %).

    В ходе работы обследование пациентов проводилось 3 раза: перед началом психотерапевтической программы снижения избыточного веса, через месяц после начала психотерапии, через 3 месяца после ее начала. Катамнез оценивался спустя 1 год и более.

    Комплексное исследование включало собеседование и клиническое интервью, заполнение специальной карты обследования, заполнение психометрических шкал (шкала предварительной оценки психического здоровья, шкала Центра эпидемиоло-

    гических исследований депрессии CES-D, шкала Спилбергера-Ханина), лабораторные анализы (гликемия натощак, общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, коэффициент ате-рогенности) и оценку антропометрических показателей (масса тела, индекс массы тела). Степень ожирения рассчитывалась по индексу массы тела (ИМТ):

    ИМТ = вес (кг)/рост (м)2

    Показатели данного индекса классифицируют массу тела по следующим категориям: менее 18,5 — недостаток массы тела; 18,5—24,9 — нормальный (идеальный) вес; 25—29,9 — избыточный вес (предожирение); 30—34,9 — ожирение I степени (умеренное); 35—39,9 — ожирение II степени (тяжелое); более 40 -ожирение III степени (патологическое).

    Анализ и обработка результатов исследования проводились общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и среднеквадратичного отклонения на персональном компьютере «Intel соге 2» с использованием стандартного пакета программ «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica 7.0». Достоверность различий средних оценивали по t-критерию Стьюдента.

    В целом программа снижения веса представляет собой комплексную интегративную методику, включающую большое количество различных психотерапевтических подходов. Базовым является когнитивно-поведенческий подход, направленный на коррекцию пищевого поведения. Вспомогательными являются суггестивный (эриксоновский гипноз), психодинамический, трансперсональный подходы, а также элементы нейролингвистическо-го программирования, гештальттерапии, семейного структурированного подхода и др.

    Собственно психотерапевтическая методика снижения избыточного веса представляет собой запатентованный метод снижения веса (Гаврилов М. А., Бобровский А. В. Патент 2198000 от 13.06.2001). Данный метод предполагает групповые занятия общей продолжительностью 20 часов, состоящие из 5 встреч по 4 часа в течение 1 месяца с возможностью дальнейших встреч (при необходимости, по запросу пациента) в течение всего срока снижения веса.

    Психические расстройства (аффективные и невротические) были диагностированы у 57 чел., что составило 45,24 % от общего числа обследованных (п=126). Пациенты с диагностированными расстройствами составили основную исследовательскую группу. Общее количество пациентов с депрессивными расстройствами в основной группе составило 41 чел. из 57 с психическими расстройствами (71,93 %). Соответственно количество пациентов с тревожными расстройствами составило 16 чел. (28,07 %). Основная группа по нозологическому признаку была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1 (аффективная, депрессивная) и подгруппа 2 (невротическая, тревожная). В подгруппе пациентов с расстройствами депрессивного спектра наблюдалось следующее распределение по видам расстройств: депрессивный эпизод легкой степени (Р32.0) был диагностирован у 13 чел., средней степени (Р32.1) — у 6 чел. Пациентов с тяжелыми депрессивными эпизодами не было. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (РЗЗ.О) было диагностировано у 10 чел., средней степени (Р33.1) — у 3 чел. Дистимия (Р34.1) была диагностирована у 7 чел., циклотимия (Р34.0) — у 2. Пациенты с циклотимией, хотя и относящейся к хроническим расстройствам настроения без выраженной клинической картины, также были включены в основную группу.

    Пациенты с невротическими расстройствами распределились по нозологическому признаку следующим образом: агорафобия (Р40.0) — 3 чел., социальная фобия (Р40.1) — 1 чел., изолированные фобии (Р40.2) — 1 чел., эпизодическая пароксизмальная тревожность (Р41.0) — 4 чел., генерализованное тревожное расстройство (Р41.1) — 2 чел., смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) — 3 чел. Также в эту подгруппу вошли пациенты с расстройствами адаптации (Р43.2), в клинической картине которых превалировали симптомы напряжения, тревоги, сниженного настроения и социальной дезадаптации.

    Дополнительно была выделена группа пациентов с донозоло-гическими психоадаптационно-психодезадаптационными формами психических расстройств (ПАС-ПДАС) (Семке В. Я., 2003). В нее вошли пациенты с высокими средними показателями патопсихологических шкал (35—45 баллов по шкале Спилбергера-Ханина, 12—19 баллов по шкале СЕЭ-й) и специфические клинические признаки. Таковых оказалось 44 чел. из 126 (34,92 %).

    Обнаруженные состояния психической дезадаптации проявлялись общей слабостью, эмоциональной или вегетативной лабильностью, повышенной утомляемостью, рудиментарностью и обратимостью данных проявлений. Описываемый симптомоком-плекс характеризовался полиморфизмом, в структуре преневро-тических нарушений преобладали астенический и соматовегета-тивный варианты течения. Данная группа пациентов являлась «промежуточной» между основной, представленной пациентами с более выраженными аффективными или невротическими расстройствами, и контрольной группами. Подробно клиническая структура представлена в таблице 1.

    Таблица 1 Клиническая структура исследуемых групп пациентов

    Группа Расстройство Группа (к-во человек)

    Депрессивный эпизод легкой степени (Р32.0) 13 10,31 41 32,54

    к Депрессивный эпизод средней степени (Р32.1) 6 4,76

    х га ш р Ё £ Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (РЗЗ.О) 10 7,94

    -8- с Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени (Р33.1) 3 2,38

    с с > о. Циклотимия (Р34.0) 2 1,59

    о; Агорафобия (Р40.0) 3 2,38 16 12,7

    X « Социальная фобия (Р40.1) 1 0,79

    о с Изолированные фобии (Р40.2) 1 0,79

    о О 2 со 3 £ ф с Эпизодическая пароксизмальная тревожность (Р41.0) 4 3,18

    3* й- г е- о Генерализованное тревожное расстройство (^41.1) 2 1,59

    ш 14 ммоль/л Легкое течение СД II типа, глюкоза менее 8 ммоль/л Среднее течение СД II типа, глюкоза 8—13,9 ммоль/л

    Угроза развития комы, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний Отсутствие длительных остановок в снижении веса Длительные (более 2—3 недель) остановки в снижении веса

    Комплекс Мероприятий Необходимость госпитализации в профильный психиатрический или эндокринологический стационар, невозможность психотерапевтической работы в данной момент Возможность психотерапевтической работы, предположительно высокая ее эффективность как в отношении снижения веса, так и в плане редукции психиатрических и эндокринологических заболеваний Возможность психотерапевтической работы, совместное ведение пациента психотерапевтом и психиатром/эндокринологом, подбор антидепрессантов и транквилизаторов. Дополнительная индивидуальная ПТ депрессии/тревоги

    В первую группу вошли пациенты, имеющие какие-либо абсолютные противопоказания к прохождению психотерапии избыточного веса. Эта группа больных была обозначена как «неблагоприятная», т. е. проведение психотерапии избыточного веса у этой категории больных в данный момент не только неэффективно, но и невозможно. Вторую группу составили пациенты, у которых после соответствующей диагностики можно предположить высокий уровень эффективности психотерапии избыточ-

    ного веса не только в отношении собственно снижения веса, но и в плавне нормализации биохимических показателей крови и сопутствующей психиатрической симптоматики. Эта группа больных обозначена как «благоприятная», т. е. имеющая позитивный прогноз. Третья группа пациентов, названная «сомнительной», не имеет абсолютных противопоказаний к психотерапевтической коррекции избыточного веса в данный момент, но по тем или иным причинам эффективность такой работы может быть снижена или требуется обязательное сопровождение другими специалистами, в первую очередь эндокринологом. Критерии были разделены на психиатрические и соматические. Всего выделено по 3 таких критерия в каждой группе. При прогнозировании исхода критерии в обеих группах имеют равновеликое значение. При этом наличие хотя бы 1 критерия из более тяжелого уровня автоматически относит прогноз на данный уровень. При работе с пациентами «сомнительной» группы необходимо прилагать усилия для изменения характеристик, поддающихся коррекции, для их перевода в «благоприятную» группу. То же самое касается пациентов «неблагоприятной» группы.

    Таким образом, использование мультимодального психотерапевтического подхода в группе пациентов с СД II типа и ожирением позволяет не только снижать вес и уровень гликемии, но и существенно улучшать состояние психического здоровья за счет повышения настроения, уменьшения тяжести депрессивной и невротической симптоматики в коротком промежутке времени (3 месяца).

    1. В исследуемой группе пациентов с сахарным диабетом второго типа и ожирением (126 — 100 %) наблюдается высокий уровень расстройств аффективного (32,54 %) и невротического (12,7 %) спектра, а также преневротических состояний (34,92 %).

    2. В клинической структуре аффективных расстройств (126 -100 %) в исследуемой группе превалируют легкие депрессивные расстройства: депрессивный эпизод легкой степени (Р32.0) -10,31 %, рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (РЗЗ.О) — 7,94 %. В структуре невротических расстройств (126 — 100 %) преобладают эпизодическая па-роксизмальная тревожность (Р41.0) — 3,18 %, агорафобия (Р40.0)

    — 2,38 %, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) — 2,38 %. В структуре преневротических состояний доминируют астенический (14,29 %) и соматовегетативный (13,49 %) варианты.

    3. В психологической характеристике пациентов с сахарным диабетом второго типа и ожирением преобладают такие черты, как перфекционизм, алекситимия и гиперконтроль в ответ на возникающее чувство тревоги,

    4. Участие пациентов в программе комплексной мультимо-дальной психотерапии в течение 3 месяцев позволяет достичь:

    4.3. Снижения веса и уменьшения выраженности ожирения (ИМТ в целом снизился с 39,3 до 34,69, р<0,01), которое было менее выраженным в подгруппе пациентов с невротическими расстройствами.

    5. Психотерапевтическая эффективность, лежащая в основе улучшения психического состояния пациентов, связана с результативной модификацией функционирования когнитивной, эмоциональной сфер и поведения на фоне снижения гликемии и массы тела и укладывается в рамки когнитивно-поведенческой модели А. Эллиса (А-В-Се-Св).

    6. Предложенные прогностические критерии позволяют повысить эффективность проведенных мероприятий. Катамнез более 1 года показал высокий уровень стабильности полученных результатов (76,4 % стабильных результатов — для пациентов с аффективными и невротическими расстройствами, 68,4 % — для пациентов с преневротическими состояниями).

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Тютев Р. А. Когнитивно-поведенческий подход в работе с «жадными до еды» клиентами // Сборник статей и тезисов к докладам 4-й международной конференции ММПА «Доктор Борменталь». — Сочи, 2007. — С. 70—73.

    2. Тютев Р. А., Пасюков М. С. Опыт проведения групп экспресс-поддержки в Томске // Сборник статей и тезисов к докладам 4-й международной конференции ММПА «Доктор Борменталь». — Сочи, 2007. — С. 74—79.

    3. Тютев Р. А. Группа снижения веса с точки зрения поведенческой терапии // Научные достижения в практику: сб. материалов VI научно-лракг. конф. ММПО «Доктор Борменталь». — Екатеринбург, 2008. — С. 32—35.

    4. Балашов П. П., Тютев Р. А., Музыра А. Ю. Влияние психотерапии избыточной массы тепа на показатели депрессии и тревожности у пациентов с избыточной массой тела и ожирением // Бюллетень сибирской медицины. -2010. -№3,- С. 32—35.

    5. Тютев Р. А., Балашов П. П. Влияние психотерапии избыточного веса на выраженность симптомов депрессии и тревожности у пациентов с СД II типа И XV съезд психиатров России (материалы съезда, 9—12 ноября 2010). — М.,

    6. Балашов П. П., Тютев Р. А. Влияние психотерапии избыточного веса на тяжесть симптомов депрессии у пациентов с сахарным диабетом II типа II Совр. пробл. психических и соматических расстройств: грани соприкосновения (материалы II регион, конф. молодых ученых и специалистов) / под ред. В. Я. Семке. — Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. — С. 14—16.

    7. Тютев Р. А. Избыточные вес и депрессия. Грани соприкосновения // Журнал для пациентов «Доктор Борменталь». — 2010. — № 1. — С. 10.

    8. Тютев Р. А. Трудности с едой: просто о сложном // Журнал для пациентов «Доктор Борменталь». — 2010. — № 2. — С. 12.

    9. Балашов П. П., Тютев Р. А. Сахарный диабет типа 2 и депрессия: патогенетические механизмы взаимосвязи II Бюллетень сибирской медицины. —

    2011.-Ns 1.-С. 101—105.

    10. Балашов П. П., Тютев Р. А. Влияние психотерапии избыточного веса на выраженность симптомов тревожности и депрессии у пациентов с сахарным диабетом II типа II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2011. -№ 1. — С. 54—56.

    11. Тютев Р. А., Балашов П. П., Бобровский А. В. Когнитивно-поведенческая модель модификации пищевого поведения в психотерапии избыточного веса // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2011. — № 4. — С. 103—105.

    12. Tutev R. A., Balashov P. P., Bobrovskiy А. V. The influence of psychotherapeutic weight loss treatment on symptoms of depression and anxiety in patients with type-2 diabetes // Abstracts of the 18th European Congress on Obesity (EC02011) 25—28 may 2011 Istanbul Turkey / ed. by Arne Astrup. — Istanbul, 2011.-P. 268.

    Подписано к печати 13.02.2012 г. Формат 60x84i/ie. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 139.

    medical-diss.com