Реабилитация психосоматические расстройства

Терапия психосоматических расстройств

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств.
Терапия психосоматических заболеваний требует индивидуального комплексного подхода. В настоящее время лечение этой категории больных в основном сводится к комбинации фармакотерапии и психотерапии, также целесообразно проведение физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии в качестве дополнительных противорецидивных и профилактических мероприятий.

Нельзя отрицать эффекта в ряде случаев от применения нетрадиционных методов терапии. Ведь лечению подлежит личность больного в целом, а не отдельный больной орган или система, поэтому необходимы сочетания различных биологических и психотерапевтических способов. В лечебном процессе необходимо участие как врача соматического профиля, так и психиатра, психотерапевта и психолога.

Медикаментозная терапия
Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции личности. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.

Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использования широкого спектра психотропных средств — в первую очередь транквилизаторов, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков, а также общеукрепляющей, симптоматической терапии. Разнообразные терапевтические свойства психотропных средств делают их особенно полезными для устранения ряда симптомов и синдромов психического, неврологического, нейровегетативного характера, часто возникающих в ходе различных заболеваний. Разумеется, в этих случаях психотропные препараты не решают основных проблем терапии, но нередко играют значительную роль в комплексе лечебных мер. Необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение необходимо сочетать с психотерапией и реабилитационной работой. Назначение психотропных средств облегчает проведение многих психотерапевтических мероприятий.

Методы психотерапии.
В ходе комплексного лечения психосоматических расстройств активно используются методы:
1. Суггестивная психотерапия (гипноз, внушение и аутотренинг). Целенаправленное внушение состояния, которое должно быть достигнуто. Устанавливается только в позитивной языковой конструкции.
2. Психосинтез. Динамическая коррекция психической жизни человека с учетом определенного подхода к строению и функционированию внутреннего мира.
3. Терапия, фокусированная на решении (краткосрочная позитивная психотерапия). Психотерапия принципиально не фокусируется на поиске причин дискомфорта пациента, а занимается поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.
4. Позитивная психотерапия. Позитивная интерпретация симптомов позволяет найти хорошее начало в болезни и постепенно изменяет точку зрения на свою болезнь, как следствие дает новые возможности в поисках резервов в борьбе с недугом.
5. Гештальт-терапия. Снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.
6. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Психопатологические и психосоматические расстройства являются следствием неточной оценки событий. При изменении оценки этих событий происходит изменение состояния, возникает возможность по-другому реагировать на ситуации, вызывающие приступы паники или агрессии.
7. Символодрама (метод кататимного переживания образов). В качестве метафоры его можно охарактеризовать как психоанализ при помощи сновидений наяву.
8. Транзактный анализ. Анализ в структуре личности эго-состояний, совокупности связанных друг с другом поведений, мыслей и чувств как способа проявления личности в данный момент.
9. Ортодоксальный психоанализ. Анализ вытесненных в бессознательное неблагоприятных эмоций (агрессия, сексуальное влечение), которые проявляются в виде символов.
10. Психодрама. Групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира пациента, формирования новых отношений и моделей поведения, реально приближенных к жизни.
11. Телесно-ориентированная психотерапия. Работа с неотреагированными эмоциями и травматическими воспоминаниями пациента, которые вследствие механизмов психологической защиты запечатлеваются в теле.
12. Нейролингвистическое программирование. НЛП занимается исследованием структуры субъективного опыта — собственного способа построения своего уникального внутреннего мира.
13. Семейная психотерапия. Модификация отношений между членами семьи как системы.
14. Креативная визуализация. Использование созидательной, творческой, управляемой визуализации для формирования нейропсихологических процессов.
15. Арт-терапия искусством. Метод позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.
16. Танцевально-двигательная психотерапия. Метод, в котором движение является способом переработки информации, самопознанием, самовыражением и развитием.

Фитотерапия.
Наиболее распространенные препараты.
В дополнение к сказанному о лечении психотропными средствами важно коснуться вопросов фитотерапии. Данный вид лечения в медицинской практике применяется неоправданно редко. Часто игнорируются даже те препараты, которые относятся к сфере так называемой «научной медицины» и узаконены в фармакопее. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе признаются вполне надежными такие лекарственные травы с преимущественно седативным действием, как валериана (valeriana), пустырник (leonuris), пион, ландыш (convallaria), пассифлора, листья эвкалипта; вещества с преимущественно тонизирующим действием —. женьшень, элеутерококк, родиола, левзея, заманиха, стеркулия, лимонник, аралия; с преимущественно вегетотропным действием — боярышник (crataegus), пассифлора, препараты белладонны (belladonna), спорыньи и раувольфии (rauwolfia); с преимущественно антидепрессивным действием — зверобой. По сравнению с лечением официальными психотропными средствами фитопрепараты практически не вызывают привыкания, не дают побочного действия при умелом подборе дозировки. Заслуживает внимания возможность комбинирования растительных средств с препаратами иного типа. Также активно используются общеоздоравливающие мероприятия, диетическое питание, массаж.

rehabfamily.com

Психосоматические расстройства

В акушерстве и гинекологии
Часто, когда приходят женщины на приём при нарушениях гормонального обмена или просто с жалобами на бесплодие, что не могут забеременеть. Или с жалобами на привычные выкидыши, с жалобами, что при вынашивании беременности матка находится в тонусе, на какие-то упорные воспалительные процессы ,с жалобами на опухоли, кисты ; понятно, что чаще всего, за небольшими исключениями, причины — в психологических тупиках. Радует , что здесь, в большинстве случаев — эффект от психотерапии достаточно быстрый.

При раковых заболеваниях, работа должна быть комплексной, часто длительной, обязательно должна проводится в команде с гинекологом, онкологом, с участием близких.

Дисгармонии в сексуальной жизни
Важно посещение специалиста с партнером.Часто в основе дисгармонии — недопережитая травматика, проблемы ханжеского воспитания, запрет на чувства вообще и на сексуальные в частности… Чаще всего эффект в терапии достаточно быстрый, процентах в 70-80.

Кардиология
Реабилитация после перенесенного инфаркта миокарда. Здесь психотерапия состоит из серьезного анализа паттернов поведения клиентов. Анализ того, что привело к данной болезни. Это очень важный отрезок работы. Затем здесь очень уместны сеансы аутотренинга, желательно курсами по 1 месяцу 2 раза в год. Такой подход дает замечательные результаты.

Нарушения ритма сердца. Конечно, кроме диагнозов, где необходимо лечение кардиохирурга. Нарушения ритма сердца могут быть и из-за гормональных сбоев, и других причин. Здесь обязательно обследование. И вместе с тем большой процент аритмий поддается коррекции с помощью психотерапии.

Гипертоническая болезнь — это внутреннее напряжение, которое человек держит внутри, привыкает, даже не замечает, что это он делает с собой. Осознавание своих паттернов (привычное повторяющееся поведение), серьезная работа по изменению реакций может полностью нормализовать давление.
Могут помочь и сеансы аутотренинга, но мало у кого из клиентов можно увидеть желание делать это регулярно, а в противном случае гипертония возвращается.

Кардионеврозы — здесь нужны осознавания. Часто в основе тревожные расстройства, страхи. Работа здесь комплексная.

Если подводить итог, что такое болезни, с чем связаны: конечно, они очень сильно связаны с тем, что мы думаем о себе, о мире.

www.psy-plasteeva.ru

Реабилитация психосоматические расстройства

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КОНЦЕПЦИИ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, МЕДИКО-ПСИХО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ (ЛЕКЦИЯ)

Сидоров П.И., Новикова И.А. (Архангельск)

Сидоров Павел Иванович

— академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор Института психологии и психоневрологии , ректор Северного государственного медицинского университета .

Новикова Ирина Альбертовна

− член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

− доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии Поморского государственного университета им. М.В.Ломоносова.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

В настоящее время в медицине и клинической психологии активно разрабатываются теоретические и практические аспекты психосоматических заболеваний.

Психосоматическими называют заболевания, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов. К таким заболеваниям относят: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, нейродермит, тиреотоксикоз, сахарный диабет и некоторые другие.

Концепции психосоматической медицины

В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Становление психосоматики происходило от создания однолинейной жесткой до существующих в настоящее время многофакторных моделей.

На настоящий момент известно более 300 различных концепций. Среди них можно выделить психоаналитические концепции ( Freud S., 1895; Alexander F., 1951), в которой конверсионная модель приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов); характерологически-ориентированные ( Dunbar F., 1943; Friedman M., Rosenman R., 1960), ставящие своей задачей объяснение природы возникновения психосоматических заболеваний через характерологические, личностные особенности; психофизиологические ( Wolff H., 1946; Laccy J., 1955), основанные на систематических психофизиологических проверках, объясняющих специфичность болезней; личностно-ориентированные ( Ruesch J., 1948; Mitscherlich A ., 1953; Schur M., 1955; Sifneos P., 1967), связанные с развитием личности человека и, в первую очередь, с защитными механизмами, зрелостью, регрессией личности, взаимодействием личности с внутренними факторами; гомеостатические ( Sperling M., 1955; Engel G., 1962; Mahler M., 1965; Hofer M., 1984; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкас В.В., 1999) — исходящие из развиваемого в последние годы гомеостатического подхода в психологии, объединяющего теоретические построения self-психологии, теории психологии развития, психологии объектных отношений, физиологии; среди которых можно выделить теории патологии раннего развития и теории объектных отношений, согласно которым функционирование человеческой психики можно понять с точки зрения межличностных связей — как их развития, так и возможных нарушений; нейрогуморальные теории ( Cannon W., 1932; Selye H., 1953; Lazarus R., 1976), исходящие из того, что психосоматическая патология является проявлениями общего неспецифического адаптационного синдрома и объясняющие болезни нарушениями внутренней среды организма; физиологические — среди которых можно выделить кортико-висцеральную теорию К.М. Быкова и И.Т. Курцина . Кроме данных теорий можно ещё выделить комплексные, подчеркивающие сложность патогенеза психосоматических заболеваний и учитывающие как психологические факторы, так и соматические. Среди них концепции А.Б. Смулевича, Д.Н. Исаева и онтогенетическая концепция структурного аттрактора болезни Ананьева и др ..

Таким образом, развитие психосоматической медицины происходило от создания однолинейной модели к системным, учитывающим взаимодействие множества физиологических и психосоциальных факторов. Среди ученых в настоящее время имеется больше приверженцев системных моделей. Можно также отметить, что ни одна из разработанных раннее теорий не позволяет достоверно объяснить все звенья в развитии нарушений. В связи с этим, имеется необходимость разработки новых концепций психосоматики .

Синергетическая концепция формирования психосоматических заболеваний

Новым методологическим инструментом изучения психосоматических заболеваний является синергетика — междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Синергетика — (от греч. synergetikos — совместный, согласованный, действующий), научное направление, изучающее связи между элементами структуры (подсистемами), которые образуются в открытых системах (биологических, физико-химических и других) благодаря интенсивному (потоковому) обмену веществом и энергией с окружающей средой в неравновесных условиях. В таких системах наблюдается согласованное поведение подсистем, в результате чего возрастает степень ее упорядоченности, то есть уменьшается энтропия (самоорганизация). Основными принципами синергетики являются: нелинейность, неустойчивость, незамкнутость , динамическ ая ие рархичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и неравновесных диссипативных структур.

Диссипативные структуры — дискретные самоорганизующиеся системы, рассеивающие энергию, отличающиеся спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний выбор системой траектории развития может предопределяться све рхслабыми воздействиями, в том числе и от спонтанных флуктуаций в самой диссипативной системе, т.е. от случайностей вблизи точек бифуркации.

Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья.

Синергетический подход можно представить тремя основными плоскостями (векторами) биопсихосоциальной модели: сомат о — , психо — и социогенеза (рис.1). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез — развитие психических функций; социогенез — развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным причинно-следственным отношениям.

Синергетическая модель формирования психосоматических заболеваний представлена на рисунке 2. Модель приведена плоскостной проекции, но она является многомерной и нелинейной, неустойчивой и незамкнутой. Траектории развития заболевания задается, и корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность . На смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность.

Динамика психосоматических расстрой ств вкл ючает следующие фракталы: преддиспозиции — психосоматогенной семьи, латентный — психосоматогенного диатеза, инициальный — функционального расстройства, развернутой клинической картины — психосоматического заболевания, хронизации — формы и типы течения психосоматического заболевания , исхода — соматоневрологических осложнений.

Фрактал психосоматогенной семьи является начальным при формировании психосоматических расстройств, так как основная часть социализации с момента рождения у человека происходит в семье и нарушения семейных взаимоотношений, распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии.

В пользу психосоматогенной семьи высказываются Э.Г. Эйдемиллер и В.В. Юстицкас . Они в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видят нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, где растет и развивается ребенок.

Выделяют следующие характеристики психосоматогенных семей: 1) сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более слабые и способствуют развитию внутреннего конфликта; 2) сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого; 3) низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах, при которой взаимоотношения в семье ригидные; 4) тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов; риск возникновения внутренних конфликтов; 5) ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте.

Для психосоматогенной семьи характерно не поощрение свободного выражения чувств и отреагирования отрицательных эмоций, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления отрицательных эмоций, что приводит к их соматизации . Психосоматогенным семьям свойственна бедность психологического языка и склонность отрицать наличие психологических проблем. Родители могут не поощ­рять или запрещать выражение ряда психологически обусловленных эмоций, считая это неприемлемым.

Ведущая роль на ранних этапах развития принадлежит матери, которая формирует у ребенка язык тела. Психосоматическая мать описывается, как авторитарная, сверхвключенная , доминирующая, открыто тревожная и латентно враждебная, требовательная и навязчивая. К качествам таких матерей можно отнести: высокую личностную тревожность и внутреннюю конфликтность.

Таким образом, психосоматогенный тип семьи является первым фракталом в формировании психосоматических заболеваний.

Следующим является фрактал психосоматогенного диатеза. Психосоматогенный диатез — это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться сначала в функциональные психосоматические нарушения, а затем и в психосоматическое заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных факторов (генетически обусловленных аномалий и т. п.). Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов.

«Психический диатез» — это совокупность признаков, характеризующая предрасположение к психической патологии. Это общая конституциональная предрасположенность к психическим заболеваниям. К их числу относятся — личностные аномалии, повышенн ая уя звимость в отношении возникновения стрессовых состояний.

К психосоматогенному диатезу м ожно отнести психосоматический дизонтогенез . Выделяют три варианта психосоматического дизонтогенеза :

1-й вариант — отставание или задержка в социализации телесных функций (в психосоматическом развитии ребенка).

2-й вариант — регре сс в пс ихосоматическом развитии как реакция ребенка на особые условия развития.

3-й вариант — искажение психосоматического развития.

У человека имеющего психосоматогенный диатез при дальнейшей психической травматизации развиваются функциональные психосоматические расстройства — это нарушения, которые носят функциональный характер и проявляются органными неврозами или другими соматоформными расстройствами. Органные неврозы сопровождаются единичными соматическими жалобами. К ним относят кардио — и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм). Соматоформные расстройства — это функциональные нарушения, сопровождающиеся повторяющимися, множественные и клинически значимыми жалобами. Данное состояние является инициальным для развития психосоматического заболевания.

Общим для этой группы нарушений является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей.

Если стрессовый фактор по прежнему актуален, то это может привести к развитию клинической картины впервые возникшего п сихосоматического заболевания. При формировании психосоматического заболевания выбор нозологической формы зависит от наследственной предрасположенности, соматического состояния человека на момент воздействия стрессового фактора, а также других специфичных и предрасполагающих факторов, среди которых нами выделены: при артериальной гипертонии — гиподинамия, ишемической болезни сердца — поведенческий тип А.

Следующим фракталом являются различные формы и типы течения психосоматических заболеваний, отражающие многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и форма заболевания зависит от воздействия психосоциальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редким обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.

Далее следует фрактал — соматоневрологические осложнения психосоматических заболеваний. К ним относят психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологические осложнения являются исходом длительно текущего с лабильным течением заболевания.

Если проанализировать отдельно п сихогенез , то в первом фрактале он представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Среди психофизиологических особенностей можно отметить: слабый или среднеслабый неуравновешенный тип нервной системы, высокая эмоциональность и эмоциональная неустойчивость. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи личностные особенности, среди них можно отметить высокую личностную тревожность, высокий уровень алекситимии . В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, фобической , депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении заболевания здесь вероятно наличие астенодепрессивной , ипохондрической, тревожно-депрессивной симптоматики. В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания.

Социогенез психосоматических заболеваний предопределяется нарушением социальных отношений, что возникает как следствие напряжения и дисбаланса в многоуровневой системе социума (действие макро-, мез о- , милли -, микросоциальных факторов). Нарушения социальных отношений обусловлены нарушением семейного воспитания. В дальнейшем вследствие действия стрессоров возникают нарушения в наиболее значимой социальной сфере. Наиболее значимая «жизненная сфера» личности любого человека формируется в ранние детские годы в процессе нарушения социализации, и зависит от особенностей и условий воспитания ребенка. Такая личность из-за наличия приоритетной жизненной сферы не имеет полноценных психосоциальных ресурсов для продуктивной самореализации в учебной и трудовой деятельности, коммуникативной среде и семейных отношениях. Именно поэтому компенсаторным механизмом является развитие психосоматического заболевания. В дальнейшем развивается легкая социальная дезадаптация , которая характеризуется нарушением в социальных отношениях во всех сферах жизни. В исходе этого процесса — выраженная социальная дезадаптация .

В соматогенезе психосоматических заболеваний важную роль играет наследственная отягощенность. Так, при опросе нами выявлено, что психосоматические заболевания у ближайших родственников тех же органов и систем были у 35,3% пациентов с артериальной гипертонией, 28,1% — с ишемической болезнью сердца, 16,4% — язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 25,4% — бронхиальной астмой, 13,4% — сахарным диабетом 1 типа, 27,3% — сахарным диабетом 2 типа. Хотя доля больных с наследственной предрасположенностью и невелика (1/3) это не исключает влияние данного фактора на возникновение психосоматического заболевания.

В результате возникает функциональное психосоматическое расстройство — органный невроз, который можно рассматривать как обратимое состояние. Это время когда психосоматические симптомы не стойки. Пациенты в таком состоянии не всегда обращаются за медицинской помощью, так как могут продолжать занимать повседневной работой.

Вследствие нарушения механизмов адаптации возникают соматоформные расстройства, которые сопровождаются более выраженными соматизированными нарушениями в отличие от органного невроза.

Дифференциально-диагностические критерии различных форм психосоматических расстрой ств пр едставлены в таблице 1.

Выбор нозологической формы психосоматического заболевания связан с дополнительным фактором, которым является соматическое состояние человека на момент воздействия стрессового фактора (острое респираторное заболевание, гастрит, дуоденит, нейроциркуляторная дистония и т.д.). В ходе опроса наличие данного фактора было выявлено у 65,3% больных с артериальной гипертонией (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу), 45,5% — ишемической болезнью сердца (нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу), 63,2% — язвенной болезнью (острый или хронический гастрит, дуоденит, холецистит), 70,3% — бронхиальной астмой (острый или хронический бронхит, воспаление легких, острое респираторное заболевание), 36,7% — сахарным диабетом 2 типа (нарушение толерантности к глюкозе, нарушения жирового обмена), только у больных сахарным диабетом 1 типа в 12,3% случаев предшествовало острое респираторное заболевание или грипп, то есть заболевание не данной системе, но влияющее на общее соматическое благополучие.

Нозологическая форма психосоматического заболевания зависит, также и от других специфичных, предрасполагающих факторов, среди которых нами выделены: при артериальной гипертонии — дислипидемия , гиподинамия, возраст старше 50 лет, наличие черепно-мозговых травм в анамнезе; ишемической болезни сердца — дислипидемия , возраст, поведенческий тип А ; язвенной болезни — нарушения питания, инфицирование Helicobacter pylori , прием алкоголя; бронхиальной астме — атопические и инфекционные аллергены, метеорологические факторы; сахарном диабете 1 типа — вирусные инфекции; сахарном диабете 2 типа — ожирение, дислипидемия , сердечно-сосудистые заболевания. Каждый из данных факторов в отдельности может способствовать развитию заболевания.

При сформированном психосоматическом заболевании исходом являются соматические осложнения. Тяжесть возможных психосоматических заболеваний предопределяется неспособностью личности добиваться психической разрядки в рамках адаптивного поведения.

«Поперечная» графическая развертка представленной модели позволяет увидеть варианты глубины проникновения основных плоскостей. Точками бифуркации являются воздействующие внешние и внутренние факторы. Траектория развития психосоматического заболевания может измениться в точках бифуркации при мобилизации ресурсов адаптации, компенсации или защиты. Ремиссия в синергетическом контексте означает сохранение сформированного заболевания.

В синергетической концепции учитываются все три условия, необходимые для «запуска» заболевания (по Alexander F., 1951): психологическая конфигурация; “X” фактор — уязвимые органы, наличие которых зависит от наследственной предрасположенности; пусковой механизм — ситуация ускоритель.

Данная концепция отвечает на три основных вопроса, которые решаются на современном этапе в психосоматической медицины:

1. о пусковом механизме патогенного процесса в начальном этапе его развития;

2. почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного человека вызывает болезнь, а другого нет;

3. почему психическая травма у разных людей приводит к заболеванию разных органов и систем.

Синергетическим подходом можно объяснить этиопатогенез психосоматических заболеваний вне зависимости от нозологической формы, а также возникновение заболеваний, как у взрослых, так и у детей.

Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы в возникновении психосоматических заболеваний. Психотерапевтический подход, базирующийся на ней, предоставляет возможность благоприятного влияния на течение психосоматических заболеваний, так как направлен на этиопатогенетические механизмы их возникновения, открывая новые возможности и перспективы в помощи больным с психосоматической патологией.

Распространенность психосоматических расстройств

Психосоматические расстройства имеют высокую распространенность среди населения и, особенно, в высокоразвитых странах. Частота психосоматических расстройств колеблется от 15 до 60% среди населения, а среди пациентов первичной практики — от 30 до 57%. Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих медицинскую помощь, первично страдают от эмоциональных расстройств. Среди контингента многопрофильных больниц психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев. За последние 25-30 лет отмечается резкое увеличение численности больных с психосоматической патологией. Это касается, прежде всего, заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронических неспецифических болезней и эндокринных расстройств.

Психосоматические по происхождению и соматические по проявлениям заболевания имеют достаточно большой удельный вес среди патологических расстройств в поликлинической и стационарной сети. Страдающие психосоматозами длительное время, а иногда годами безуспешно лечатся у врачей разных специальностей, нередко переходя от одного к другому. В клинике внутренних болезней чаще остальных встречаются астенический, фобический и депрессивный синдромы. Последний может проявляться не прямо, а под видом соматических страданий: пациентов с признаками маскированной депрессии среди обращающихся к терапевтам — от 12 до 15%. Довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные (невротические) реакции преимущественно неврастенической, истерической и обсессивно-фобической симптоматики.

Общее число собственно психосоматических заболеваний среди населения трудоспособного возраста колеблется в пределах от 50 до 70%. Так, распространенность артериальной гипертонии составляет — 30-40% населения, ишемической болезни сердца — 5-10%, язвенной болезни — 6-10%, сахарного диабета — 5-7%, бронхиальной астмы — 1-5% и ревматоидного артрита — 1%.

Качество жизни при психосоматических заболеваниях

Под качеством жизни понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого. Несмотря на многочисленные попытки выделить какие-либо объективные методы оценки качества жизни, понятие это до сих пор остается в большей степени субъективным, хотя возможна и количественная оценка отдельных его компонентов. В настоящее время качество жизни стало предметом изучения специалистов многих областей науки (социологии, экологии, медицины, психологии, демографии и др.), как показатель, который отражает благоприятное и неблагоприятное воздействие на человека внешней и внутренней среды.

Исследования качества жизни лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями не многочисленны. Все психосоматические заболевания являются хроническими заболеваниями. Они склонны к прогрессированию и протекают с обострениями, приводят к существенным ограничениям во всех составляющих нормального существования человека. В свою очередь эти ограничения при определенных условиях могут оказаться важнее для больного, чем сами симптомы заболевания. Доказана корреляция между качеством жизни в дебюте и его прогнозом.

Актуальность изучения качества жизни больных психосоматическими заболеваниями обусловлена прогрессирующим ростом числа случаев заболеваемости, невысокой эффективностью традиционного лечения и тем фактом, что большинство больных — люди молодого, трудоспособного возраста, среди которых высок процент инвалидизации .

Для оценки качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями нами разработан «Способ объективизации оценки качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями» (Патент на изобретение №2295287 от 20 марта 2007 г .). Предлагаемый способ состоит из двух составляющих: опросника объективной оценки качества жизни и опросника субъективной оценки качества. Опросник субъективной оценки качества жизни состоит из 48 вопросов разбитых на 3 блока. Опросник объективной оценки включает 24 вопроса, разбитых на 3 блока по 8 вопросов в каждом. Качество соматического состояния оценивается по особенностям ограничений больного в физических нагрузках, самообслуживании, выполнении повседневной деятельности. Психологическая составляющая качества жизни определяется по наличию депрессии, тревоги, влиянию эмоционального состояния на выполнение повседневной и профессиональной деятельности; социальная — учитывает особенности взаимоотношений на работе, с членами семьи, медицинским персоналом. Опросник объективной оценки качества жизни заполняет врач.

Обследуемому предлагается выразить свое отношение по каждому из указанных вопросов, выбрав один из 4 возможных предлагаемых ответов, который более всего свойственен в настоящее время. Каждый ответ оценивался от 0 до 3 баллов (а — 3 балла, б — 2 балла, в — 1 балл, г — 0 баллов). Более высокая оценка (в баллах) указывает на более хорошее качество жизни больных.

Для выявления степени расхождения субъективной и объективной оценки нами введен коэффициент соответствия качества жизни (КСКЖ), который рассчитывается по формуле:

Показатель субъективной оценки КЖ

Показатель объективной оценки КЖ · 2

Примечание: АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЯБ – язвенная болезнь, БА – бронхиальная астма, СД 1 – сахарный диабет 1 типа, СД 2 – сахарный диабет 2 типа, пожилые – старше 60 лет с психосоматическими заболеваниями.

Для больных с психосоматическими заболеваниями характерен низкий уровень качества жизни по всем трем компонентам — соматическому, психологическому и социальному (рис. 3). Самые низкие значения имеют больные с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, что говорит о тяжести течения данных заболеваний, сопровождающихся выраженными изменениями во всех сферах жизни. При язвенной болезни отмечаются более высокие показатели, которые соответствуют удовлетворительному качеству жизни и связаны с объективно более благоприятным течением заболевания. В целом, качество жизни психосоматических больных зависит от возраста, тяжести течения, стадии, длительности заболевания, наличия инвалидности.

Исследование психической сферы при психосоматических заболеваниях

Психика современного человека испытывает мощные негативные воздействия социального, природного, бытового и многих других характеров, что требует специальных мер для охраны и укрепления психического здоровья. Психическое здоровье — важная составная часть здоровья человека, поэтому физическое и психическое здоровье связаны самым тесным образом. В первую очередь это обусловлено тем, что организм человека — это система, в которой все элементы взаимосвязаны друг с другом и воздействуют друг на друга. Значительная часть этих взаимодействий опосредуется через нервную систему, поэтому психическое состояние воздействует на работу внутренних органов, а состояние последних, в свою очередь, сказывается на психике.

Распространенность психических расстройств непсихотического уровня намного превышает данные официальной статистики и составляет 27,3% взрослого населения (1,4% по официальным данным).

Современные тенденции в исследовании распространенности патологии психического здоровья характеризуются смещением акцентов к более универсальным, основанным на представлении о психическом здоровье, как о совокупности психического, социального, психологического благополучия и состояния равновесия индивидуума с окружающей средой.

Понятие ментальной экологии личности более широкое, чем психического здоровье, включающее в себя оценку не только наличия или отсутствия психических нарушений, но и влияния факторов, воздействующих на психическое здоровье, таких как экологических, культурных, политических, информационных, социальных и др., а также психической, социальной и соматической составляющих качества жизни.

Для скрининговой оценки психического здоровья при психосоматических заболеваниях на основе синергетического подхода использовалась, разработанная нами компьютерная версия методики «Индекс ментальной экологии личности» (рис.4) (Способ оценки ментальной экологии личности / Патент на изобретение №2347528 от 27 февраля 2009 г .) , которая включает оценку трех компонентов ментального здоровья — психогенеза, социогенеза и соматогенеза (рис.5).

При значениях индекса ментальной экологии личности от 68,2 до 100 баллов он оценивается как вероятное психическое здоровье у обследуемого; от 0 до 68,1 — вероятное наличие психических нарушений.

Оценивается наличие предполагаемых 21 расстройства психики (рис.6), среди них: стрессовых расстройств; посттравматические стрессовые расстройства; социально-стрессовых расстройств; соматоформных расстройств; диссоциативных расстройств; тревожно-фобических расстройств; неврастении; депрессивного расстройства; психосоматических заболеваний; органических психических расстройств; шизофрении и бредовых расстройств; аффективно биполярных расстройств; психических и поведенческих расстройств, связанных с зависимостью от алкоголя, наркотических средств, табаком, а также другими зависимостями; сексуальных расстройств; расстрой ств пр иема пищи; расстройств сна неорганической природы; расстройств личности и поведения в зрелом возрасте; синдрома эмоционального выгорания.

По результатам ответов можно судить о предполагаемом психическом расстройстве. По каждому из расстройств значения показателей находились в пределах от 0 до 18 баллов. Более низкие значения свидетельствовали о большей вероятности наличия психического расстройства.

Особенности ментальной экологии личности у психосоматических больных и других групп населения представлены в таблице 2.

Показатели индекса ментальной экологии личности в разных группах населения (в баллах)

Больные с психосома-тическим заболеваниями

Студенты, не имеющие психической патологии

Пациенты с алкогольной зависимостью

Сотрудники органов внутренних дел

Ментальной экологии личности

Психофармакотерапия при психосоматических заболеваниях

Использование психофармакологических препаратов при психосоматических заболеваниях создает благоприятный фон для проведения психотерапии, снижая уровень тревоги и способствуя трансформации психологических защит, редукции сформировавшихся на базе тревоги психопатологических синдромов, ослаблению эмоционально обусловленных искажений восприятия оценки окружения и собственных реакций, улучшая, таким образом, интеграцию поведения и социальное взаимодействие пациента и, кроме того, делает взаимодействие врача и больного более продуктивным.

Фармакотерапия психосоматических расстрой ств пр едполагает использование широкого спектра психотропных средств (табл.3), в первую очередь − анксиолитиков , а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков.

Применение психотропных сре дств пр и психосоматических расстройствах сопряжено с определенными сложностями. Они обусловлены свойствами психофармакологических препаратов и особенностями их взаимодействия с соматотропными препаратами, соматическим состоянием пациента, а также измененной в связи с нарушениями функций внутренних органов толерантностью к фармакологическим средствам.

Методика психофармакотерапии обычно максимально проста, так как медицинская помощь больным с психосоматическими расстройствами, чаще всего, оказывается в общесоматической сети лечебных учреждений. При назначении психотропных препаратов, в основном, ограничиваются монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и дозирования). Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми препаратами в «большой» психиатрии) дозах.

В целях минимизации явлений «поведенческой токсичности», проявляющейся вялостью, сонливостью, торможением когнитивных и двигательных функций может производиться смена препаратов (замена нейролептиков на транквилизаторы, использование разных групп антидепрессантов).

Выбор психофармакологических средств зависит от выраженности психопатологических проявлений. При слабовыраженных невротических, аффективных расстройствах в рамках психосоматических расстройств обычно бывает достаточно монотерапии транквилизаторами. При выраженных психопатологических формах выбор психотропного вещества зависит от структуры клинического синдрома.

Наиболее часто при психосоматических расстройствах используют транквилизаторы, обладающие анксиолитическим действием. Среди последних наиболее распространены производные бензодиазепина , которые, связываясь со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, повышают чувствительность ГАМК-рецепторов в γ — аминомасляной кислоте. При терапии постоянной тревоги ( генерализованной или фиксированной) преимущественно применяют 3-гидрокс и- и 2-кетобензодиазепам ( лорапазем , феназепам , диазепам ).

В настоящее время особое значение среди антидепрессантов приобретают современные препараты, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ( прозак , золофт , паксил , ципрамил ), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина ( людиомил ), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы А ( пиразидол , аурорикс ), α2-адреноблокаторы ( леривон ), атипичные серотонинергические трициклические антидепрессанты ( коаксил ). Данные многочисленных исследований указывают на эффективность этих препаратов при психосоматических расстройствах. Среди ноотропных препаратов широко используются ноотропил ( пирацетам ), пикамилон , церебролизин , энцефабол и др. Из нейролептических средств наиболее часто применяют эглонил , этаперазин , терален , сонапакс .

Особенности применения разных групп психофармакологических препаратов у психосоматических больных

Положительные соматотропные эффекты

Уровни безопасности приема

Органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преоб-ладанием невротических ( тревожно-фобических и соматизированных рас-стройств ) и нарушениями сна; реакции по типу симптоматической лабильности (психогенно провоцированные приступы стенокардии, БА); ургентные состояния, сопровождающиеся витальным страхом, паническими атаками (инфаркт миокарда и др.).

Уменьшение риска возникновения тяжелых желудоч-ковых аритмий, фибрилляции желудочков при острой ишемии миокарда; противорвотное действие; уменьшение желу-дочной секрецию и снижение содержания в желудочном соке пепсина и соляной кислоты.

Большой разрыв между терапевтической и леталь-ными дозами; отсутствие неблагопри-ятных влияний на ряд функциональных систем организма; взаимодействие с сомато-тропными препаратами; возможное использование во время беременности и кормления грудью.

«Поведенческая токсичность» (сонливость в дневные часы, миорелаксация , нарушения внимания и координации движений; редко наблюдаются: нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, аллергические реакции, гематологические осложнения; форми-рование лекарственной зависимости.

Нозогенные депрес-сивные реакции и соматизированные дистимии с преобла-данием тревожных, астенических, сомато-вегетативных и ипохондрических нарушений.

Трициклические антидеп-рессанты противопоказаны при: острых заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, нарушениях проводимости сердца, инфекционных заболева-ниях , расстройствах мозго-вого кровообращения, атонии мочевого пузыря, аденоме предстательной железы; возможны неблаго-приятные последствия взаи-модействия с соматотроп-ными препаратами.

«Поведенческая токсичность»; ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, замедление проводимости сердца; аллергические реакции; холинолитическое действие (сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания.

Нозогенные реакции с преобладанием астенических расстройств

Антигипоксическое действие (уменьшает потребность тканей в кислороде и повышает устойчивость организма к гипоксии; мембраностабили-зирующее действие).

Хорошая переносимость в больших дозах, возмож-ность внутривенного введения; отсутствие клинически значимых побочных эффектов.

— Понижение порога судорожной готовности; — транзиторные нару-шения сна.

Нозогенные паранои-ческие реакции; нозогении с явлениями « эйфорической псевдодеменции »; хронический сомато-формный болевой синдром.

Эглонил : влияние на патологические про-цессы желудочно-ки-шечного тракта ( язвен-ная болезнь двенад-цатиперстной кишки, болезнь Крона, опери-рованного желудка»); терален : гипотензив-ный эффект.

Противопоказаны при острых поражениях печени, почек, нарушении функции кроветворных органов, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, беременности.

«Поведенческая токсичность», аллергические реакции; экстрапирамидные расстройства (редко из-за небольшой дозы препаратов).

Применение психофармакологических средств не следует рассматривать как чисто биологическую терапию, поскольку по мере снижения уровня тревоги и трансформации механизмов интрапсихической адаптации на основе обратной связи происходит адаптивная реорганизация микросоциального взаимодействия, сопровождающаяся увеличением реалистичности восприятия и оценки ситуации и собственной личности, способности к сознательному самоконтролю, установлением адекватного соотношения фрустрационной напряженности и интеграции поведения.

Помимо указанных групп препаратов, в помощи больным с психосоматическими расстройствами также применяют седативные и активирующие средства растительного происхождения и витаминные комплексы, которые оказывают успокаивающее, общетонизирующее и адаптирующее действие.

Комплексы биологически активных веществ левзеи , китайского лимонника, заманихи, аралии обладают общетонизирующим свойством. Препараты женшеня , элеутерококка, родиолы розовой и некоторых других растений сочетают общетонизирующий эффект с адаптационными свойствами. В качестве общетонизирующих средств и адаптогенов используют вытяжки из лекарственного сырья.

Адаптогенные препараты из растений оказывают незначительное психостимулирующее действие. Отмечаются стимуляция иммунитета и улучшение переносимости неблагоприятных факторов внешней среды (высокая и низкая температура, интоксикация, облучение и т.д.).

Психофармакотерапия может использоваться у психосоматических больных в общесоматической сети, но при этом необходимо учитывать соматическое состояние пациентов, наличие невротических нарушений, взаимодействие с соматотропными средствами. Целесообразно также сочетание психофармакотерапии с психотерапией.

Наряду с медикаментозным и психотерапевтическим лечением при психосоматических расстройствах используются физические и курортные факторы, направленные на устранение нейровегетативных и нейросоматических дисфункций. Методы и средства немедикаментозного лечения разнообразны. Основное место занимают физические факторы как природные (климат, воздух, солнце, вода), так и преобразованные. Могут использоваться различные методы физиотерапии: электролечение ( гальванотерапия , электросон, электропунктура, аэроионотерапия), гидротерапия (циркулярный и восходящий душ, душ Шарко , шотландский душ, подводный душ-маасаж ; местные, контрастные, кислородные и скипидарные ванны), метод гипербарической оксигенации , фототерапия, вибромассажная релаксация, иглорефлексотерапия, двигательные методики, массаж. Применение физиотерапевтических методов способствует уменьшению невротических расстройств и улучшает психоэмоциональное состояние больных.

Психотерапия в помощи больным с психосоматическими заболеваниями

Психотерапии в помощи психосоматическим больным принадлежит особая роль. Эмоциональный стресс и связанные с ним психосоматические расстройства представляют собой сферу, в которой психотерапия может быть основным или даже единственным методом лечебного воздействия. Психотерапия в психосоматике решает многие терапевтические задачи и может быть использована у больных с органическими и более легкими функциональными нарушениями, соматопсихическими и в узком смысле слова − психогенными формами болезней для пациентов всех возрастов и уровней образования.

В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая школа различных психологических, соматоцентрированных и иных видов психотерапевтической помощи.

При лечении психосоматических больных широко применяются различные методы психотерапии: психоаналитическая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, поведенческая терапия, личностно-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия.

Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на :

1 устранение симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций;

2 восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определили возникновение заболевания и развитие невротических «наслоений»;

3 уменьшение клинических проявлений заболевания;

4 повышение социального функционирования больного, реадаптацию в семье и обществе;

5 повышение эффективности лечебных воздействий биологического характера.

Задачей психотерапии психосоматических болезней является «переделка» неадекватно сформированных патологических условных рефлексов устранением неадекватной пищеварительной реакции (при язвенной болезни) или сосудистой реакции в виде спазмов сосудов мозга (при артериальной гипертонии), спазмов сосудов сердца (при стенокардии) на социальные ситуации, обиду, страх, агрессию и выработкой сознательной способности организма путем научения (поведенческого тренинга) адекватно реагировать на вышеуказанные ситуации.

Для психосоматических больных обосновано применение как симптоматической, так и патогенетической психотерапии, ориентированной на личностные особенности, требующие нормализации и системы отношений, неадекватно сформированной в процессе жизни. Обучение саногенному поведению является одним из методов психопрофилактики псевдоповедения , создающего патофизиологический фон для формирования психосоматических болезней.

Психодинамическая психотерапия направлена преимущественно на познавание, корригирующий эмоциональный опыт и осуществляется в рамках актуализации и оценки настоящих и заложенных в прошлой жизни конфликтов и фиксаций. Данная терапия становится целесообразной, в том случае если источник неадекватного эмоционального реагирования далеко отставлен во времени (например, находится в раннем детстве) или не осознается больным под влиянием психологической защиты в силу несовместимости с Я-концепцией . Выведение эмоциональных проблем в сферу сознания делает возможным их адекватное разрешение, что может способствовать и устранению соматических симптомов, развившихся на основе эмоционального стресса.

Наиболее часто применяется краткосрочная динамическая психотерапия. Эта методика, в основном, поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии направленной на разрешение реальных проблем и обеспечение социальной поддержки. В большинстве случаев, в связи с которыми обращаются к консультанту, никакой психотерапии не проводится; после того как психотерапевт даёт рекомендации, они обсуждаются всеми врачами, принимающими участие в лечении данного больного.

Больные с хроническими физическими заболеваниями могут испытывать облегчение в результате применения долговременной психоаналитически ориентированной психотерапии: она обеспечивает связь с психотерапевтом, с которым больной может обсуждать эмоциональные реакции на болезнь.

Поведенческая психотерапия может эффективно быть использована у психосоматических больных. Она основывается на том положении, что различные симптомы и невротические формы поведения представляют собой результат неадекватного научения и могут быть устранены путем «переучивания». Типичным примером поведенческой психотерапии может служить систематическая десенсибилизация, при которой терапевтический эффект достигается рядом последовательных процедур. Каждая из них включает в себя постепенное приближение к вызывающим страх ситуациям и последующую релаксацию. Релаксацию начинают в ситуациях, вызывающих легкую тревогу, и постепенно двигаются в направлении стимулов, обусловливающих выраженный страх. С помощью поведенческой психотерапии в процессе обучения у больного вырабатываются новые установки и формы поведения.

Патогенетическое значение может иметь образование устойчивой связи между мыслительными стереотипами, эмоциями и соматическими функциями. Эту патогенетическую цепь «необоснованное суждение — эмоция — соматический симптом» можно разорвать с помощью когнитивной терапии. Лечение исходит из представлений, что в основе неадаптивных форм поведения лежат ошибочные когнитивные схемы, которые устойчиво сохраняются. Оно особенно показано больным, способным к интроспекции и самоанализу. При этом достигаются идентификация больным своих суждений, распознавание их необоснованности, замена неадекватных суждений реалистичными и проверка правильности этой замены. Коррекции неадекватных когнитивных конструкций можно достичь в результате введения в них новых элементов, что позволяет влиять на иерархию потребностей и поведенческие стереотипы (ориентирующая психотерапия) и, соответственно, справляться с эмоциональными проблемами, отражением которых явились соматические симптомы.

Эффективно может применяться когнитивно-поведенческая и когнитивная психотерапия с целью разрешения психосоматических проблем.

Пригодной оказывается модифицированная модель гуманистической психотерапии с акцентом на эмоциональную поддержку, эмпатию . Разговорная терапия в структуре текущих взаимоотношений врача и больного нацелена на переубеждение пациента и укрепление его сил. Осознание своих эмоциональных реакций в ситуациях, связанных с трудноразрешимыми проблемами, может достигаться с помощью недирективной психотерапии. Психотерапия должна быть направлена на ликвидацию эмоционального дисстресса , и в этом случае может быть полезна поддерживающая психотерапия.

При психосоматических заболеваниях востребованными являются суггестивные методики. Как эффективный метод психотерапии может быть использован гипноз. Для снятия функционально фиксированных психосоматических моносимптомов , достижения общей релаксации с успехом используют гипнотерапию, особенно недирективный гипноз по М.Эриксону .

Широко применяются различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одной из наиболее частых является методика аутогенной тренировки И.Г.Шульца. Общая релаксация — эффективное анксиолитическое средство, так как тревожный синдром всегда содержит мышечную гипертензию. Кроме того, на фоне релаксации и снижения уровня бодрствования в процессе психогенной тренировки облегчается обучение пациентов управлению некоторыми вегетативными функциями. Хорошие результаты дает использование биологической обратной связи, то есть визуализация с помощью технических средств − эффектов управления физиологическими функциями. Больные получают возможность контролировать их изменения. В зависимости от характера обратной связи, этот контроль распространяется на частоту и ритм сердечных сокращений, уровень артериального давления, тонус гладкой мускулатуры, желудочную секрецию.

При психосоматических расстройствах может быть эффективна семейная психотерапия, в задачу которой входит способствование соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию его роли в семье, повышению веры в свои истинные возможности.

В последнее время групповая психокоррекция получила широкое распространение в различных областях общей медицинской практики, главным образом в кардиологии, онкологии, пульмонологии. Лечение эмоциогенных нарушений межличностных отношений проводится посредством обсуждения или моделирования соответствующих ситуаций в малых группах больных; такое средство коррекции эмоционально обусловленных соматических нарушений может быть достаточно эффективным. Это связано и с тем, что в процессе группового взаимодействия отрабатываются социально приемлемые формы отреагирования эмоционального напряжения. Наиболее эффективным и обоснованным можно считать применение групповых форм психокоррекции и психотерапии для однородных в медицинском отношении контингентов пациентов.

Общими задачами групповой психотерапии являются:

1 смягчение общей невротичности , снятие астенизации ;

2 уравновешивание неустойчивости настроения, борьба с депрессией, ипохондричностью ;

3 уменьшение повышенного аппетита и жажды;

4 дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище;

5 воспитание тщательного соблюдения лечебного и, особенно, диетического режима;

6 воспитание рационального реагирования на психотравмирующие обстоятельства (особенно хронические с переживанием чувства безвозвратной потери).

Ценность групповых методов определяется, с одной стороны, включением дополнительных лечебных факторов социально-психологической природы, таких как групповая сплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувство общности, имитирующее поведение и т.п. С другой стороны, объединение пациентов в психотерапевтические группы по основному заболеванию способствует охвату достаточно большого числа больных, и, как следствие, экономичности и возможности технологизации процесса лечения.

Новым направлением может быть «психосоматическая групповая психотерапия». Это специальная программа, состоящая из 10 сессий, на которых используют поведенческую терапию. Она основана на биопсихосоциальной модели и направлена на редукцию симптомов, повышение мотивации к психотерапии и увеличения уровня знаний о заболевании.

При психосоматических заболеваниях проводятся тренинги эмоциональной экспрессии, психолого-лингвистический театр. При проведении лечения поведение специалиста подобно поведению матери, помогающей создавать символы, наблюдать и организовывать аффекты. В фокусе работы психотерапевта всегда должен находиться дефектный коммуникативный стиль « алекситимика ».

Основные задачи в тренинге коммуникативных процессов: помочь проанализировать природу своих особенностей (неповторимость эмоций и т.д.); помочь развить аффективную чувствительность, обращая внимание пациента на малоэффективные способы переживания эмоций (временно приняв его способ экспрессии).

Телесно-ориентированная психотерапия является одним из методов применяемых при психосоматических расстройствах. Это сравнительно молодое направление холистической недирективной психологии, ориентированное на осознание и «освобождение» тела, познание его биологических и социально обусловленных реакций, возврат к собственному телу и открытие в себе первичных импульсов, работу через изменения тела состояниями сознания, достижение целостности в реагировании, проживании. Ложные части личности на телесном уровне проявляются «блоками», «зажимами», на которые «опирается» болезнь. Одной из телесно-ориентированных техник является метод структурной психосоматики . Он позволяет по-новому взглянуть на болезнь, переосмыслить причины ее возникновения. Мягкие техники и «присоединение» к партнеру помогают не только диагностировать, но и восстановить энергетический баланс в организме. Перераспределяя избыточное количество энергии в те места, где ее катастрофически не хватает, тем самым, вызывая то или иное заболевание, телесно- ориенированный терапевт помогает восстановить психическое и физическое здоровье человека.

В психосоматике среди телесно-ориентированных методов также применяется танатотерапия . Центральным звеном метода является инициация естественной смерти, построенная на принципах моделирования характеристик тела только что умершего таким видом смерти человека. Крайне редко встречающаяся естественная смерть, в отличие от обычной, сопровождающейся в основном болезненными переживаниями, а зачастую − и сильными душевными и физическими страданиями и болями, − на уровне тела умирающего естественной смертью характеризуется максимальной расслабленностью, сниженным или вовсе отсутствующим сверхконтролем (контроль со стороны сознания), пассивностью (« объектность /предметность»). Применение специальных телесно-ориентированных психотехник позволяет занимающимся освоить своеобразную технологию умирания естественной смертью, основная цель которой является «правильное умирание», а, значит, − правильная жизнь. В ходе инициации, когда с одним человеком телесно-ориентированными психотехниками работает группа из пяти-шести человек, используя в ключевой момент давление веса всей группы на лежащего партнера, − достигается глубокая степень погружения в транс и через это − сильные трансперсональные переживания, путешествия-«мытарства», переживания отношений «душа-тело», отношений смерти и жизни. Это мощное средство максимального расслабления, позволяет в определенные ситуации отключать сверхконтроль сознания, находить удовольствия в предметности и объектности собственного тела, обогащает трансперсональный опыт, дает сильные переживания эротического характера (связь танатоса с эросом), позволяет пересмотреть свое отношение к смерти, и тем самым избавиться от симптомов психосоматического заболевания.

В последнее десятилетие во многих странах появились новые виды психотерапии в помощи больным с психосоматическими заболеваниями, на пример, психосоматическая психотерапия. Также можно отметить, что у некоторой части пациентов психосоматические заболевания могут сопровождаться тяжелыми, необратимыми нарушениями, вести к крайне тяжелому состоянию, заканчивающемуся смертью. Этими проблемами занимается паллиативная психосоматическая медицина. В данном случае возникает необходимость в паллиативной психотерапии, которая заключается в снятии тревожных проявлений, облегчении страданий. В помощи психосоматическим больным используется антропологическая интегративная психотерапия, развиваемая D . Wyss , основанная на помощи в разрешении конфликтов, кризисов, диспропорций в структуре коммуникаций.

При психосоматических заболеваниях применимы все методы и техники, которые имеются в арсенале. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.

При применении психотерапии приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, психосоматика пока не приобрела популярности в здравоохранении; медленно внедряясь в жизнь и практику обслуживания больных. В настоящее время наиболее распространенной в психосоматической медицине является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется, прежде всего, с помощью лекарств и медицинских процедур; в связи с чем использование психотерапии представляется возможным для опосредования и потенцирования лекарственных, диетических, физических и других воздействий.

Вид избранной психотерапии зависит от краткосрочных и долговременных потребностей больного, его заболевания, реакции на это заболевание и предпринимаемого медицинского вмешательства.

В первую очередь, при осуществлении психотерапии психосоматических заболеваний следует учитывать стадию заболевания:

1 на I — преобладают психогенный фактор и личностные нарушения, имеется бессознательный психологический конфликт; психотерапии в лечении принадлежит ведущая роль, в частности, эффективно применение патогенетической психотерапии, направленной на перестройку имеющейся у больного системы отношений и установок;

2 на II — в страдающих системах из-за усиления функционально-соматических нарушений формируются «порочные круги» патологического функционирования, усугубляются личностные нарушения; психотерапевтические усилия менее эффективны, и требуется более активная медикаментозная коррекция выявленных нарушений;

3 на III — преобладающими становятся соматические нарушения («органическая» стадия); в терапии используются преимущественно медикаментозные средства и симптоматическая психотерапия, включающая коррекцию «масштаба переживаний» и внутренней картины болезни.

Лечение больных с психосоматической патологией представляет значительные трудности потому, что до обращения к психотерапевту больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей различных специальностей. Основной недостаток такого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза , а все внимание обращается лишь на соматический аспект патологии. Лечение этих больных должно быть сугубо индивидуальным и комбинированным.

К числу этих трудностей психотерапии в психосоматике можно отнести: роль собственно соматических механизмов и их проявления, личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения, негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Трудности психотерапии могут быть обусловлены также эмоциональными и мотивационными личностными особенностями.

Таким образом, при психосоматических заболеваниях могут быть использованы различные виды и техники психотерапии ; выбор которых зависит от нозологии заболевания, тяжести соматического состояния, наличия невротических расстройств, возраста и мотивации больных. Психотерапия должна стать основной и неотъемлемой частью медико-психо-социальной помощи психосоматическим больным.

Программа медико-психо-социальной помощи больным с психосоматическими заболеваниями, основанная на синергетической концепции

На основе синергетической концепции нами разработана программа медико-психо-социальной помощи больным, включающая три блока: медицинский, психологический и социальный (табл.4).

Биопсихосоциальная синергетическая модель формирования психосоматических заболеваний требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами терапевтами, а при возникновении осложнений — узкими специалистами (кардиологи, пульмонологи, эндокринологи и др.). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов по социальной работе.

Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале предиспозици и ( психосоматогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений.

В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в исследовании соматического статуса у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности. В инициальном фрактале необходима своевременная диагностика и коррекция. При возникновении заболеваний предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Во фрактале развернутой клинической картины требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь.

Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал. С учетом тяжести заболевания, в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться, согласно рекомендациям для каждой нозологической формы психосоматического заболевания.

При возникновении исходного состояния с развитием соматопсихических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.

Среди психосоматических заболеваний включенных в Федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми
заболеваниями (2007-2011 годы)» (Постановление Правительства РФ от 10 мая 2007 года №280) можно отметить артериальную гипертонию, сахарный диабет, онкологические заболевания. Целью программы является снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями.

В связи с тем, что в настоящее время п риоритетными являются комплексные направления медико-психо-социальной помощи, в которых учитывается целый комплекс медицинских, психологических и социальных факторов. Только их использование может коренным образом улучшить качество жизни больных.

Очевидно, что здравоохранение сегодня стоит перед необходимостью организации в многопрофильных больницах − специализированных психосоматических отделений, для оказания лечебно-диагностической помощи лицам с психосоматическими расстройствами, соматопсихическими нарушениями.

Мультидисциплинарные бригады, включающие в свой состав врача общесоматического профиля, психотерапевта, клинического психолога и социального работника, должны стать основной структурой, оказывающей помощь лицам с психосоматическими расстройствами, так как только взаимное сотрудничество специалистов из различных областей может привести к оказанию адекватной медико-психо-социальной помощи.

Знание психологических особенностей больных с психосоматическими заболеваниями может помощь врачу и медицинскому психологу найти правильный индивидуальный подход к каждому пациенту, и тем самым повысить качество жизни.

Ссылка для цитирования

Сидоров П.И., Новикова И.А. Психосоматические заболевания: концепции, распространенность, качество жизни, медико-социальная помощь больным. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

medpsy.ru