Реактивная шизофрения

Причины, симптомы и лечение реактивной депрессии

Реактивная депрессия – нарушение эмоциональной сферы, возникающее как следствие какой-то серьезной стрессовой ситуации.

Основная причина появления реактивной депрессии – катастрофические происшествия, глобальные негативные изменения в жизни человека. Такие события называют «ударами судьбы», они способны привести к появлению депрессии даже у человека, не имеющего предрасположенности к развитию депрессивных или других психических расстройств.

Среди наиболее частых причин реактивного депрессивного состояния смерть близкого человека, разрыв с любимым человеком, развод, банкротство, финансовый крах, потеря работы, судебное разбирательство.

В связи с произошедшим несколько лет назад мировым финансовым кризисом резко возросло количество пациентов с депрессивными расстройствами, ведь многие люди потеряли работу, не смогли выплатить банковский кредит, остались без квартиры, машины.

Помимо психотравмирующего социального фактора имеет значение наследственная предрасположенность к развитию аффективных расстройств, конституциональные особенности и возраст больных, наличие соматических и психических заболеваний (органического поражения головного мозга, шизофрении).

Реактивная депрессия может быть кратковременной (длится не более 1 месяца) и пролонгированной (ее длительность от 1-2 месяцев и до 2 лет).

Кратковременная депрессивная реакция

Кратковременная (острая) реактивная депрессия, как правило, непосредственно связана с каким-то несчастьем. Произошедшая утрата является индивидуально значимой, достигает размеров психической травмы.

Предшествовать появлению симптомов острой депрессии могут преходящие проявления шоковой реакции – тревога, психогенная амнезия, молчание (мутизм), двигательная заторможенность или бесцельные метания. Могут также возникать истерические расстройства.

Ведущими симптомами острой депрессии являются глубокое отчаяние, мысли о самоубийстве, различные страхи (фобии), нарушения сна и аппетита. В большинстве случаев эти симптомы кратковременны и довольно быстро проходят. Однако некоторые пациенты на пике расстройства совершают суицидальные попытки или наносят себе повреждения.

Пролонгированная депрессивная реакция

Пролонгированные депрессивные расстройства связаны с длительной стрессовой ситуацией. Симптомами пролонгированной реактивной депрессии чаще всего бывают слезливость, подавленность, пессимистическое виденье будущего, ослабление энергетического потенциала больных, астенические и ипохондрические проявления.

При реактивной депрессии суточные колебания настроения не столь выражены, как при эндогенной. В своих мыслях пациенты постоянно возвращаются к событиям случившегося несчастья. Больные неустанно терзают себя, что не сделали всего возможного, чтобы предотвратить несчастье. Даже тогда, когда проявления депрессивного расстройства немного стираются, становятся не столь острыми, малейшее напоминание о несчастье может спровоцировать вспышку отчаяния. И если в дневное время работа помогает отвлечься, то пережитая драма еще долго терзает больного ночью, всплывает в кошмарных ночных сновидениях.

Со временем воздействие стрессовой ситуации уменьшается («время лечит»), и в большинстве случаев депрессивные расстройства полностью проходят, не оставляя патологических изменений. Но встречаются и такие ситуации, когда первично реактивная депрессивная реакция со временем приобретает свойства эндогенной депрессии (психогенно провоцированные меланхолии).

Лечение реактивной депрессии должно сочетать медикаментозную терапию и сеансы психотерапии. Лекарственные препараты способствуют снятию основных проявлений аффективного расстройства, а психотерапия помогает справиться с горем.

Из медикаментозных средств применяют антидепрессанты (флувоксамин, флуоксетин, сертралин) вместе с транквилизаторами (диазепам, лоразепам, альпразолам). Благодаря применению антидепрессантов у больных улучшается настроение, уменьшаются вегетативные и двигательные проявления депрессии. Транквилизаторы снимают эмоциональную напряженность, тревогу, страхи, нарушения сна.

Из психотерапевтических методов для лечения реактивной депрессии чаще всего прибегают к индивидуальной или семейной психотерапии, когнитивной, рациональной психотерапии.

Скажите, можно ли бороться с пролонгированной депрессией, не прибегая к медикаментам? Знаю, что они могут быть так же вредны для здоровья, как и сама депрессия.

Существует множество немедикаментозных методов, применяемых для лечения депрессивных расстройств, более подробно они описаны в этой статье — http://psi-doctor.ru/depressiya-i-mdp/lechenie-depressii-bez-antidepressantov.html.
Вред от антидепрессантов может быть при неправильном применении препаратов, а также при самолечении. Если же их назначает специалист, подбирает индивидуальную дозу для каждого пациента, то риск развития побочных эффектов минимален.

Конечно можно лечить депрессию без медикаментов. Безмедикаментное лечение вылечит депрессию вместо того что бы коснуться проблемы поверхностно.

У меня умерла мама, сегодня я её похоронила. Мне 16.
Мой парень заметил, что я постоянно в смотрю в одну точку,ничего не слышу в этот момент и через некоторое время одумываюсь, я не могу спать, не ем, перед глазами постоянно лицо мамы в гробу и я испугана. Это не все,но хоть как-то. Что со мной?

Примите мои соболезнования. Вы понесли очень тяжелую утрату, потеряли самого близкого для Вас человека, и Ваше состояние является ответной реакцией психики. Осознать, принять смерть матери невероятно сложно.
Чтобы как можно меньше думать об этом, старайтесь искать для себя какие-то дела, чтобы у Вас практически не было времени на тягостные мысли, на горе. Время в данной ситуации — лучшее лекарство. Поддержка, забота близких людей, парня также Вам необходима, скажите им об этом.
Если Вы будете чувствовать, что самостоятельно не можете справиться с горем, и если будет такая возможность, обратитесь к психологу.

Здравствуйте, мне 20 лет. 23 июля у меня умер муж, я всего месяц была замужем…В начале был шок, не верила, и сейчас тоже не верю, но потихоньку осознание приходит, плакать почему то не могу, держу в себе, даже когда пытаюсь, не получается. Сейчас я на 8 месяце беременности, боюсь что будет послеродовая депрессия, боюсь себя, и антидепрессанты мне тоже нельзя. Что делать чтобы избежать депрессии?

Сая, у Вас очень сложная ситуация, Вы потеряли близкого человека, и очень скоро у Вас появится малыш, который потребует от Вас колоссальных душевных и физических сил.
Прежде всего, сейчас, во время и после родов Вам максимально необходима поддержка, забота близких людей — Ваших родителей, родителей мужа, друзей. Вашего мужа уже не вернуть, но уже сейчас у Вас есть ради чего жить, ради чего бороться — Ваш будущий малыш. Об этом Вы должны помнить ВСЕГДА.
Время лечит, как бы тяжело Вам сейчас не было, со временем душевная боль от потери станет менее острой. Вы молоды, возможно, еще встретите человека, которого полюбите, который полюбит Вас и станет отцом для Вашего малыша.
Антидепрессанты для профилактики или лечения депрессии я бы Вам порекомендовала принимать только в крайнем случае, лучше прибегнуть к психотерапии.

Я после развода очень долго пребывала в депрессии. Вначале узнала, что у мужа есть любовница, месяц никак с этой мыслью свыкнутся не могла, устраивала мужу истерики, требовала, чтобы он определился. Они и определился, только не в мою пользу. Я полгода выла на луну, ничего не хотелось, ни жить, ни работать, даже о смерти подумывала. Хорошо, что на моем пути встретился новый мужчина — нежный, заботливый, любящий, преданный. Спасибо ему за это.

Очень рада, что Вы вышли из депрессии и встретили своего мужчину.

А я свою депрессию вылечила йогой! Уже скоро почти год как занимаюсь, появилось много новых, интересных знакомых, непреодолимое желание развиваться в этом, черпать новые знания, медитировать… рекомендую в общем!

Виолетта, спасибо, что поделились опытом. Возможно, Ваш совет пригодится кому-то из читателей.

Больше не могу! Ненавижу своего мужа. У нас общий ребенок 5 лет. Он не отпускает меня, говорит, что обожает и никогда не отпустит. Часто думаю о суициде. Мысли о ребенке уже с трудом сдерживают меня. У меня нет родственников, квартира общая, идти некуда, ехать некуда. Я работаю 12 часов в день, не пью, не курю. Муж третий год не работает, периодически крепко выпивает, стал вести себя не культурно, перестал следить за собой, хамит. Нет возможности даже уехать куда-нибудь на выходные. Наверное у меня нет выхода, как это не банально…

Ирина, ни в коем случае нельзя думать, что у Вас нет выхода. Он обязательно найдется. Возможно, Вы его пока не видите, но если Вы будете верить, что все наладится, если будете искать выход, то он появится.
У Вас есть ребенок, Ваш солнечный лучик, ради которого Вам нужно бороться. И если Вы не видите будущего в отношениях с мужем, если ничего, кроме ненависти не осталось, значит, нужно что-то менять. Сил Вам и терпения в поисках оптимального решения!

Впала в депрессию (по Зунге — 60 баллов) после того, как обнаружила, что мужу оказывает внимание молоденькая девочка. На фоне большой загруженности на работе (увеличился объем работы в 2 раза), проблем с сыновьями-подростками и моим 40-ка летием пропал аппетит, не могу спать, тяжело заставить себя что-то делать (а делать необходимо, я руководитель). Жить не хочу, когда еду на машине, то представляю как попаду в аварию, как вылечу с трассы, понимаю, что это не нормально, пытаюсь настроить себя на позитивное мышление, а сил внутри нет совсем. потеряла за месяц 5 кг. Муж уверяет, что ничего не было, не изменял, я для него важна. С одной стороны я знаю это, с другой стороны во меня поселилась такая неуверенность в себе, своих поступках, действиях, внешности, детях и муже. Муж пытается поддержать, но дело во мне. Не знаю что делать.

Марта, должность, загруженность на работе — это, конечно, похвально. Только что для Вас важнее: семья или работа? Может, пора остановиться, переосмыслить ситуацию, изменить приоритеты.
В любом случае всю работу необходимо начинать с себя. Вам необходимо работать со своей самооценкой. Не уверены в своей внешности? Значит, пора уделить себе больше внимания. Поход к парикмахеру, косметологу, посещение сеансов массажа, обновление гардероба в любом случае лишними не будут. А Вашей самооценке все это пойдет на пользу. Есть что-то, чем бы Вы хотели заниматься для себя? Что-то, что интересно Вам самой, только Вы это все откладывали в долгий ящик? Не отказывайте себе в этом.
Кроме этого, уделяйте своей семье больше внимания, любви, женской, материнской заботы. И Вашему мужу, и Вашим сыновьям это пойдет на пользу.
Ну, а если улучшений наблюдаться не будет, Вы всегда можете обратиться за помощью к психиатру.

Я — преподаватель. За три года педагогической деятельности у меня появились все признаки профессионального выгорания. Мне только 31 год, а жить не хочется. Обычно всегда говорят о вине преподавателей в том, что дети ведут себя плохо. А кто защитит нас от озверевшой толпы, которая все делает для того, чтобы вывести тебя из равновесия? У нас в училище уже были случаи отправления преподавателей на три русские, кидания в них бумажками и откровенные скандалы. Все терпим, так как никому не хочется скандала. Ну значит я плохой преподаватель. Мечтаю уйти с работы и больше не видеть их лиц. Даже когда иду по улице и вижу 17-летних, у меня начинается какой-то панический страх. Я уже боюсь за свое психическое здоровье, так как вчера произошел нервный срыв прямо в кабинете завуча, когда я пришла сообщить о том, что группа не явилась на урок. До сих пор не могу успокоиться. Меня трясет в буквальном смысле слова. Голова постоянно болит. Ночью нормально уже забыла, когда спала. Постоянно просыпаюсь с мыслью, что же сегодня может случиться? Замучили кошмары, что я опаздываю на урок. Постоянно жду какого-то подвоха, болезненно реагирую на любые слова обо мне как в коллективе, так и среди учащихся. Я не педагог, я это уже поняла отлично. Просто посоветуйте как восстановить свое нормальное состояние. Новую работу уже ищу, потому что понимаю, что если останусь здесь — разрушу себя. Мысли о самоубийстве возникают постоянно. Вчера вполне серьезно попробавыла ремешок от сумочки на трубе… Должен выдержать. Пишу и сама понимаю, что это ужасный бред и мне рядом с образовательным учреждением находиться запрещено. Может мне уже пора обратиться к специалистам? Но не поставит ли это клеймо на мое будущее, в которое я еще чуть-чуть, но верю?

Ольга, учитывая Вашу профессию, возраст, Вы можете обратиться к психологу, психотерапевту или психиатру, занимающемуся частной практикой. Так Вы не будете бояться разглашения информации о состоянии Вашего психического здоровья и сможете получить необходимую Вам помощь.

Доброй ночи. Незнаю даже с чего начать. Я ранее никогда не сталкивалась с таким понятием как депрессия, всегда была жизнерадостной девчонкой. Я обожала активный образ жизни. Даже нравилось много работать, не смотря на то что уставала. Я получала огромный кайф от жизни. Мне 26 лет. А сейчас я не вижу смысла в ней, но не суицыд вы не думайте, я здраво смотрю на жизнь, просто она стало не интересной мне и не могу даже цель толком поставить, скорее не жизнь а проживание дней.
Начну немного о своей жизни так случилось, что я живя гражданским браком 1 год и безумно любля человека с ним разошлись и разьехались. Это было сильным ударом для меня. Я никогда никого так не любила. Расход был громким и с множеством сор и криков. После того как я переехала я месяц безперестанно плакала. Потом вроде наладилось. Сменила работу и друзей новых завела. Но начала частить с алкоголем. День без бакала вина это не день. Так мне казалось я отвлекаюсь от проблем. Потом я вроде и друзей новых завела и на работе круто дела пошли, но от алкоголя уже отказаться не могла, но потом опять меня в горести воспоминаний занесло. С этим человеком я не виделась за все это время ни разу. Но думала о нем постоянно где то пол года или чуть больше а дальше запретила себе мысли о нем, ибо надоело мне это. В какой то момент мне стало очень плохо удушье ужасное, казалось задохнусь, давление, сердцебиение вызвали скорую вроде отпустило а на следующий день почти то же самое. И так неделю со скорыми и по врачам. Далее в больнице ходьба по врачам. 2 недели диагноз не могли поставить. А потом ещё лучше. Мне ставили кучу диагнозов (остеохондроз позвоночника, ВСД, подострый териоидит). Единственное что из этого подтвердилось подострый териоидит, на УЗИ показало воспаление щитовидной железы. Сейчас лечу гормонами. Уже полтора месяца дома, никуда не выхожу на больничном так как данная болезнь требует либо госпитализации либо дома безвылазно под присмотром врача каждые 10 дней. Мне так же прописали Адаптол +ноофен попить месяц
По началу лечения вроде как и лучше даже стало. А сейчас с щетовидка по лучше за пол месяца лечения гормонами но психологическое состояние хуже ещё чем было. Постоянно плачу, раздражительная, не хочу говорить ни с кем то толком. Не интересует почти ни чего. Голова как отупевшая. Не хочу ничего. Здоровье конечно берегу и очень внимательно принимаю припараты прописанные врачём по схеме. Помоги пожалуйста если знаете что происходит с моей психикой.

psi-doctor.ru

К проблеме сдвоенных психогенно провоцированных аффективных фаз при реактивной шизофрении

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Введение
Понятие «реактивная шизофрения» (J.Berze, 1929) объединяет широкий круг процессуально обусловленных состояний, ассоциированных с психотравмирующими событиями. В ряде исследований (Д.Е.Мелехов и соавт., 1936; Г.П.Пантелеева, К.Е.Борисова, 1982; F.Labhardt, 1963; N.Ritterstoll, 1978) показано, что проявления эндогенного процесса в подобных случаях атипичны, чаще транзиторны и не сопровождаются формированием грубых негативных расстройств. Такая «упругость» – resilience В первоначальной – психологической дефиниции (R.Druss, 1995), термин «упругость» означает субъективную убежденность в абсолютной устойчивости организма к воздействию любых болезнетворных факторов. (L.King и соавт., 1998; J.Rolf, 1999) к повреждающему воздействию тяжелого психического заболевания современными авторами выделяется в качестве отличительной характеристики реактивной шизофрении (N.Garmezy, 1991).
Следует подчеркнуть, что в пределах реактивной шизофрении в современной психиатрии чаще рассматриваются психотические формы эндогенного процесса, реализующиеся в экстремальных условиях – тюремное заключение, участие в военных действиях и т.д. Такие события классифицируются по шкале Holmes–Rahe как «катастрофические». (Г.В.Морозов, 1975, 1978; Ю.А.Ильинский, 1979, 1985; F.Hocking, 1965; B.Dohrenwend, B.Dohrenwend, 1969; W.Kinston, R.Rosser, 1974; B.Dohrenwend, 1975).
Не менее важной задачей представляется анализ соотношения между неманифестными (вялотекущими) формами шизофрении и связанными с воздействием индивидуально значимой психической травмы психогениями на измененной «почве» («псевдоневрозами дистресса» по M.Goas, 1958). Об актуальности проблемы свидетельствует уже тот факт, что доля таких «реактивных» форм от общего числа больных вялотекущей шизофренией составляет 23,9% (M.Goas, 1958).
По данным отечественных авторов (Ф.Ф.Детенгоф, Д.Е.Озерецковский, 1937; А.Я.Левинсон, 1937; А.Б.Смулевич и соавт., 1978, 2003; Н.Ю.Колесина, 1983), явления нажитой реактивной лабильности при вялотекущей шизофрении сопровождаются рецидивированием психогений, приобретающих шаблонный либо парадоксальный характер и черты, предпочтительные для эндогенно-процессуальных расстройств (нарушения мышления, самосознания, сверхценные образования, явления негативной аффективности).
В систематике вялотекущей шизофрении, представленной в исследованиях А.Б.Смулевича (1987, 1999, 2003), реактивная шизофрения, будучи одним из вариантов «позитивной» шизофрении, занимает особое положение. В отличие от других вариантов, проявляющихся аффинитетом к нозологически неспецифическим расстройствам «малой» психиатрии, этот вариант на всем протяжении сопряжен с явлениями «ремиттирующей реактивности» (Е.А.Шевалев, 1937). При этом в сложной констелляции факторов, определяющей соотношение психогенного и эндогенного, выделяются две тенденции. Первая выражается психогенной провокацией проявлений эндогенного процесса, течение которого сопоставимо с картиной постреактивного развития; вторая (при течении по типу нажитой реактивной лабильности) – обостренной уязвимостью даже к условно-патогенным воздействиям, характеризующей стереотип развития болезни на всех ее этапах – от латентного до резидуального. Проявления заболевания реализуются в подобных случаях чаще всего психогенно провоцированными монополярными либо сдвоенными приступами (фазами).
При этом основное внимание уделяется психопатологическим образованиям в форме психогенно провоцированных депрессивных фаз (Е.В.Пинаева, 2002; Б.А.Волель, 2003; Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2003; А.Б.Смулевич, 2003), тогда как биполярные аффективные расстройства, представляющие собой крайнее выражение нажитой реактивной лабильности, до сих пор не получили достаточно полного освещения.
Целью настоящего исследования является анализ клинических особенностей сдвоенных психогенно провоцированных фаз в картине реактивной шизофрении.

Материал, методы и результаты исследования
В связи с необходимостью решения основной задачи исследования – определения психопатологической характеристики сдвоенных (депрессивных и гипоманиакальных) психогенно провоцированных аффективных расстройств, формирующихся в картине реактивной шизофрении, – возникла необходимость разработки критериев отбора больных. Использование современных диагностических систем, опирающихся на синдромальную квалификацию, не может полностью решить эту задачу. Дело в том, что «разрешающая способность» выделяемой в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» рубрики «Острые и транзиторные психотические расстройства» (в том числе и связанные с острым стрессом) – F23.1, ограничивается манифестными проявлениями реактивной шизофрении. В пределах другой категории – «Биполярное аффективное расстройство» (F31) – БАР, к которой при оценке психического состояния на момент обследования могли бы относиться изучаемые состояния, возможность связи последних со стрессогенными событиями не учитывается вообще, а рамки «Расстройств адаптации» (F43.2) позволяют классифицировать преимущественно депрессивные реакции при полном исключении маниакальных.
Соответственно наиболее адекватным подходом представляется использование нозологической систематики, в которой реактивная шизофрения выделяется в качестве одного из вариантов вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием позитивных симптомокомплексов, приобретающих свойства психогенно провоцированных приступов или экзацербаций эндогенного процесса в виде сдвоенных аффективных фаз (А.Б.Смулевич, 1987, 1989, 2003). При синдромальной оценке последних оказалось возможным в качестве дополнительного инструмента использовать критерии МКБ-10 для БАР.
Критерии включения:
1. Верифицированный диагноз вялотекущей шизофрении, опирающийся на наличие облигатного признака – негативных расстройств по шизофреническому типу.
2. Соответствие состояния на момент обследования критериям МКБ-10 для биполярного аффективного расстройства (F31) – текущего эпизода гипомании (F31.0) или депрессии умеренной или легкой степени тяжести (F31.3).
3. Сдвоенный характер актуального аффективного расстройства – непременное наличие предшествующей полярной по знаку аффективной фазы.
4. Признаки психогенной провокации аффективной фазы, как депрессивной, так и гипоманиакальной.
5. Зрелый возраст.
Критерии исключения: признаки манифестной шизофрении, органического поражения ЦНС или тяжелой соматической патологии, алкоголизм/наркомания; юношеский или поздний возраст.
Сформированная на основе приведенных критериев выборка состояла из 30 больных реактивной шизофренией (8 мужчин, 22 женщины; средний возраст 34,6±11,9 года), обратившихся в отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель А.Б.Смулевич). Течение болезни во всех изученных случаях характеризовалось преобладанием психогенно провоцированных аффективных расстройств, в числе которых хотя бы один цикл представлял собой сдвоенную фазу.
Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания представлено на рис. 1–3.
Хотя, как это показано на рис. 2, в выделенных возрастных группах число больных закономерно снижается, с учетом среднего возраста начала заболевания, составившего 21,8 года, можно предположить, что материал исследования позволяет проследить течение реактивной шизофрении не только в дебюте, но и на отдаленных этапах, что подтверждается данными о распределении по длительности заболевания (рис. 3). «Пик» обсуждаемого распределения приходится на 10-летнюю длительность болезни; у 15 (50%) больных – не более 10 лет; у 15 (50%) – 20 лет и более.

Рис. 1. Распределение больных изученной выборки (n=30) по полу.

Рис. 2. Распределение больных изученной выборки (n=30) по возрасту (лет).

Рис. 3. Распределение больных изученной выборки (n=30) по длительности заболевания (в годах).

Рис. 4. Распределение больных изученной выборки (n=30) по уровню образования.

Рис. 5. Распределение больных изученной выборки (n=30) по профессиональному уровню.

Рис. 6. Брачный статус больных изученной выборки (n=30).

Рис. 7. Сравнение признаков социальной адаптации у больных с различными типами реактивной шизофрении.

Рис. 8. Признаки социальной дезадаптации у больных изученной выборки (n=30).

Схема 1. Отличительные черты изученного варианта реактивной шизофрении.

Схема 2. Механизм формирования сдвоенной аффективной фазы.


Характеристика образовательного, профессионального и брачного статуса представлена на рис. 4–6, демонстрирующих достаточно высокую социальную адаптацию пациентов изученной выборки. Можно видеть, что доля неработающих составила 33% (10% – пенсионеры), причем среди них не оказалось инвалидов по психическому заболеванию.
При сравнении уровня социальной адаптации обследованных больных с соответствующими показателями, полученными при изучении посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), коморбидных эндогенным заболеваниям (А.Б.Смулевич и соавт., 2003) – 74% неработающих, из них 32,8% инвалидов по психическому заболеванию – легко убедиться (рис. 7), что течение изученного варианта реактивной шизофрении носит менее дезадаптирующий характер. Этот факт, по-видимому, связан со структурой негативных расстройств, не сопровождающихся выраженным когнитивным дефицитом (дефект типа verschrobene). Выявленные у пациентов признаки социальной дезадаптации соотносятся с негативными изменениями этого типа (рис. 8). Относительно сохранная психическая активность, способность к профессиональной деятельности контрастируют с эксцентричностью, доведенным до гротеска пренебрежением к стабильности, игнорированием нравственных норм, бестактностью, конфликтностью, что отражает глубокие нарушения высших сфер самосознания, эмоций, инстинктов, влечений.
Полярные аффективные расстройства представлены в изученной выборке примерно в равной пропорции (1:1,2 – 45% гипоманий и 55% депрессий). Важно отметить, что при этом отношение психогенно провоцированных аффективных приступов к спонтанным составило 137:37 (3,7:1 соответственно).
Не менее важно подчеркнуть, что одним из наиболее частых клинических проявлений дебюта таких приступов являются психогенно провоцированные гипомании (21 из 30 наблюдений – 70%).
По этому признаку изученные состояния, во-первых, отличаются от БАР, при которых в большинстве случаев (от 55%, по Angst, 1970, до 70–80%, по Kaplan и Sadock, 1994) в качестве первого эпизода регистрируется депрессия.
Во-вторых, этот результат расходится с представлением о редкости психогенных маний, составляющих от общего числа маниакальных состояний не более 7% (H.Weitbrecht, 1960; И.В.Белокрылов, 1997; W.Blankenburg, 1964; S.Kennedy и соавт., 1983).
Третье расхождение с данными литературы, постулирующими предпочтительную связь между психогениями, протекающими с маниакальным аффектом и трагическими событиями, состоит в том, что триггерным фактором, «запускающим» психогению в изученных случаях, являются «счастливые переживания…», которые, по мнению W.Blankenburg, «…не могут так глубоко вторгаться в структуру личности, как удары судьбы».
Можно предположить, что выявленные в настоящем исследовании отличия изученных состояний как от БАР, так и от «истинных» психогенных маний связаны с тем обстоятельством, что аффективные расстройства формируются на патологической «почве», измененной эндогенным процессом.
Одним из аргументов, подтверждающих это предположение, может служить клиническое сходство гипертимических состояний у больных изученной выборки с проявлениями повышенного аффекта при других вариантах вялотекущей шизофрении, завершающейся резидуальными состояниями с дефектом типа verschrobene. Такое сходство выявляется несмотря на то обстоятельство, что пациенты на этом этапе сдвоенной фазы не обращаются за помощью (это лишь отчасти связано с субклиническим уровнем расстройства – эгосинтонность, являющаяся общим свойством большинства маниакальных состояний вне зависимости от степени тяжести) и квалификация аффективного расстройства этого полюса основана на ретроспективном анализе.
Как и при хронических гипоманиях в рамках псевдопсихопатических состояний – резидуальная шизофрения (В.Г.Козюля, 1977; И.Б.Мороз, 1983; А.Б.Смулевич, О.П.Нефедьев, В.А.Орлова, Н.А.Мазаева, 1983), в изученных случаях гипертимия чаще приобретает патологическую стойкость и продолжается до нескольких лет. В то же время возможность персистирующих гипоманиакальных психогенных реакций в литературе исключается и, более того, считаются казуистикой даже «несколько затянувшиеся состояния ликующего настроения с коротким упоением своим счастьем» (H.Weitbrecht, 1960).
В пользу принадлежности изученных состояний к расстройствам эндогенно-процессуального круга свидетельствует и то, что в структуре синдрома признаки, сближающие клинические проявления с продуктивными маниями/гипоманиями, сосуществуют с существенными различиями. Такое сосуществование проявляется, с одной стороны, объективно подтверждаемым повышением витального тонуса («экзальтация физического самочувствия» по W.Zeh, 1953) с сокращением времени ночного сна, жизнерадостностью, веселой приподнятостью, окрыленностью, гипертрофированной самооценкой, а также ускорением когнитивных процессов с продуктивной деятельностью, говорливостью, подвижностью при субъективном восприятии измененного аффекта как периода «небывалого счастья», «опьянения головокружительной удачей». С другой стороны, в отличие от симптоматики, характерной для продуктивных маний, – отвлекаемости, разбросанности (H.Ey, 1959; H.Akiskal, 1989; А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999), повышенная активность и неутомимая деятельность носят односторонний, сверхценный характер (А.С.Тиганов, 1969; М.А.Морозова, 1988).
Наряду с уже рассмотренными характеристиками изученных состояний в свете их принадлежности к психогениям на эндогенно-процессуальной почве могут также рассматриваться особенности ассоциации аффективных расстройств с признаками реактивной лабильности (напомним, что этот критерий заложен в программу исследования в качестве дифференцирующего).
Как это показано на схеме 1, в качестве прототипической характеристики сдвоенных психогенно провоцированных фазовых расстройств в латентном периоде болезни (на этом этапе происходит гипертипическое заострение патохарактерологических расстройств, сопоставимых с расстройствами личности пограничного типа – ПРЛ) выделяются признаки нестабильности настроения, реализующиеся при участии даже условно-патогенных факторов внезапным переходом от эутимии к преувеличенно-экстатическим проявлениям повышенного аффекта либо к столь же утрированному отчаянию. Такая «непредсказуемость дивергирующих расстройств настроения» (T.Millon, 1996), определяемых в литературе различными терминами, соотносится с понятием «нажитая реактивная лабильность (А.Б.Смулевич и соавт., 1978; А.Б.Смулевич, 1987).
В активном периоде явления нажитой реактивной лабильности приобретают при изученном варианте вялотекущей шизофрении свойства «осевых симптомов». Эти свойства выражаются следующими особенностями.
Психопатологическая структура синдрома неизменно обнаруживает конгруэнтность с психогенно значимыми событиями. Последние, обладая как «положительным» (ответная страсть, карьерный рост, успешный бизнес), так и «отрицательным» (разрыв с возлюбленным, понижение по службе, финансовое банкротство) «эмоциональным знаком» (K.Schneider, 1955), образуют единство, приобретающее свойства «ключевого переживания» (схема 2). Двойственность триггерного воздействия, «запускающего» сдвоенную фазу, соотносится с содержанием психогенного (кататимного) комплекса, насыщенного амфитимическим (N.Petrilowich, 1966) аффектом. При этом полюс и инверсия аффекта зависят от этой отличительной характеристики – «направленности аффективного удара» (H.Weitbrecht, 1960).
Соответственно гипомания принимает форму «реактивной экзальтации» (E.Bleuler), сфокусированной на психогенном комплексе. В большинстве случаев (за исключением 5 наблюдений) речь идет о болезненной одержимости объектом страстной привязанности или парциальной патологической зависимости от него с «тревогой сепарации» (J.Bowlby, 1973). Нередко «выбор сюжета» происходит по кататимному механизму «озарения» Сходные с понятием Einfall, введенным представителями немецкой психиатрической школы для обозначения насыщенных интенсивным аффектом (обычно тревогой) внезапных небредовых кататимных идей, формирующихся в рамках аномальных реакций, используются также франко- и англоязычными психиатрами (idОe subite pseudo-dОlirante и sudden catathymic ideas соответственно). (любовь с первого взгляда, осознание собственного призвания).
Вся деятельность подчинена «идеалу» (меняется круг общения, «поднимающий»до его уровня, растрачиваются средства на его «достойное содержание», предпринимаются болезненные оперативные вмешательства, искореняющие «дефекты» собственной внешности). Конкурирующие представления, соответствующие реальности, вытесняются на периферию сознания. При этом происходит «отождествление» с объектом привязанности, принимающее черты «магического мышления» (E.Kretchmer, 1927). Больные «растворяются» в предмете обожания, чувствуют себя его частью; все события воспринимаются в свете отношений с «кумиром», с которым устанавливается особая «мистическая», духовная связь – любое его желание, настроение и даже мысли кажутся доступными собственной интуиции.
Если условно-патогенная связь гипоманиакальной составляющей сдвоенной фазы с воздействием провоцирующих факторов маскируется психологической выводимостью (K.Jaspers, 1923), затрудняющей психопатологическую квалификацию, то ее прямое продолжение – депрессия – отражает полярную по отношению к событиям, провоцирующим гипоманию, направленность психотравмирующего воздействия (отказ от продолжения романа, проблема выбора в ситуации «треугольника»).
В картине депрессии наряду с явлениями негативной аффективности (ангедония и апатия, контрастирующие с дисфорией) представлены либо производные от кататимно-амфитимического содержательного комплекса полиморфные истерические расстройства, достигающие уровня мини-психозов (E.Pfeiffer, 1974) – изменчивые овладевающие представления, в которых реальность подменяется образным воспроизведением то трагических, то счастливых сцен прошлого с признаками диссоциативной фрагментации личности (A.Winston, 2002)), либо достигающие уровня «помешательства сомнений» (Б.А.Волель, 200 3) контрастные обсессии (воспроизведение конкурирующих представлений, порождающих неуверенность в целесообразности сделанного выбора и препятствующих принятию однозначного решения).

old.consilium-medicum.com