Речь и общение при шизофрении

Анализ особенностей познавательной деятельности при шизо френии, закономерное формирование ее диссоциированного ха рактера — снижение социальной регуляции при относительной сохранности операционного аспекта — подводят нас к рассмот рению ведущих компонентов в структуре психологического син дрома шизофренического дефекта.ним следует отнести недо статочность социальной направленности личности и снижение со циальной регуляции деятельности, обусловленных снижением по требности в общении. Эти категории, на наш взгляд, наиболее адекватно раскрывают основное психологическое содержание клинического понятия аутизм.

Социальная направленность человека заключается в первую очередь в готовности к взаимодействию с другими, которая реа лизуется в его поведении, общении, в совместной деятельности. Потребность в общении проявляется в активном поиске контактов с другими людьми.

В психологии принято различать две основные функции общения и соответственно две его формы: 1) личностное «неофициаль ное» общение, направленное на удовлетворение духовной потреб ности человека в другом человеке; 2) «официальное», деловое общение, направленное на осуществление совместной деятельно сти [43; 100 и др.].

В личностном общении основную регуляторную функцию осуществляет эмоциональный компонент, в совместной деятельности наряду с эмоционально-волевой регуляцией существенна роль когнитивного компонента общения. Тем общим, что объединяет разные формы общения, является процесс взаимодействия людей друг с другом.

Дефицит потребности в общении, снижение его активности значительно затрудняет развитие других сторон психики, необхо димых для общения, социально-перцептивных способностей (вос приятие мимики, поз), развитие выразительных движений и в вы разительности речи и т. д., которые относятся к необходимым предпосылкам и средствам общения. Нарушение общения является и непосредственной причиной недостаточности развития психиче ских процессов, свойств личности и способностей, необходимых для общения, и следствием этой недостаточности.

Исследования нарушения общения при шизофрении направ лены в первую очередь на анализ его предпосылок: когнитивного аспекта общения (социальной перцепции, социальной компетен ции), а также социальных способностей и умений.

Исследования социальной перцепции у больных шизофренией представлены достаточно широко. Особенностью методического приема, примененного в ряде исследований, явилось то, что ис пытуемые самой инструкцией были ориентированы на восприятие и оценку мимики, эмоциональных состояний, поз, интонаций и т. д. Учитывалась адекватность этих оценок. К этой группе мож но отнести серию экспериментов с использованием методики аудиторского анализа [11]. Результаты исследования показали, что больные шизофренией способны правильно понимать эмоциональное значение отдельных экспрессивных признаков, что свидетельствует об их потенциальной возможности адекватно воспринимать эмоциональные воздействия. Сходные результаты были получены в исследовании восприятия речевой и мимической экспрессии у больных шизофренией. Испытуемые при прослушивании записи эмоционально окрашенного голоса должны были выбрать из предложенного набора фотографий ту, на которой выражение лица в наибольшей степени соответствовало бы эмо циональному состоянию диктора. Результаты исследования груп пы больных шизофренией не отличались от результатов здоровых.

Вместе с тем многими исследователями подчеркивается сни жение точности распознавания эмоций у больных шизофренией [180]. Больным хронической шизофренией предъявлялись фото графии с изображением восьми разных эмоций. Больные были значимо менее точны, чем здоровые испытуемые, в восприятии всех эмоций, кроме эмоций удовольствия. Те же задания исполь зовали и другие авторы [244] при исследовании трех возрастных групп больных шизофренией (8—12, 13—19, 20—50 лет). Все взрослые больные были хроники с плохим преморбидом. Шизо френики были менее точны, чем здоровые, в распознавании эмо ций по всем трем возрастным группам. Взрослые больные дали более низкие показатели, чем дети. Снижение способности боль ных шизофренией к адекватной оценке мимики отмечено и в дру гих исследованиях [219; 242]. Обнаружено также снижение спо собности больных шизофренией к опознанию эмоциональных сос тояний по голосу к распознаванию эмоциональных состояний по позе.

Противоречивость фактов, полученных в разных исследова ниях, по-видимому, объясняется как разнородностью клинических групп, включенных в эксперимент, так и различиями в экспери ментальных условиях: разной сложностью стимульного материала и т. д. Из приведенных фактов следует, что трудности в распоз навании эмоциональных стимулов в первую очередь испытывают хронические больные шизофренией.

Более однозначные результаты были получены в исследованиях с использованием методик «открытого типа», предоставляю щих испытуемым возможность самостоятельно выбирать основа ния для распознавания социальных объектов. Ряд исследователей [187] предлагали больным шизофренией с нарушениями мышления, больным шизофренией без нарушений мышления и непси хиатрическим пациентам расклассифицировать девять схематических изображений человеческих лиц и девять абстрактных схема тических изображений. Первая группа больных шизофренией хуже классифицировала лица, а две другие группы лучше клас сифицировали лица, чем абстрактные изображения.

В исследовании И. Г. Беспалько [13, 14] больные шизофренией выполняли роль экспертов по оценке выражения лиц. При этом они реже, чем здоровые, ориентировались на эмоциональные при знаки и чаще — на формальные особенности изображений.

В исследованиях, выполненных в лаборатории патопсихоло гии ВНЦПЗ АМН СССР [163], особенность методического под хода заключалась в создании неопределенной ситуации со мно гими возможными вариантами решений. Исследовались особен ности классификации изображений человеческих лиц и восприя тия межличностных взаимодействий больными шизофренией с относительно благоприятным течением заболевания. Полученные результаты подтвердили исходную гипотезу о снижении ориенти ровки больных на социально значимые признаки, учет и оценка которых являются необходимым условием общения.

Были обнаружены также значительное снижение у больных шизофренией точности и дифференцированности восприятия взаимодействий между людьми, нарушение восприятия интеракц ионной стороны общения, уменьшение направленности на опи сание эмоциональных состояний персонажей. Для больных с чертами негрубого дефекта была характерна выраженность этих изменений в отношении восприятия собственных взаимодействий, в то время как для больных с выраженным дефектом эти изменения распространялись и на восприятие взаимодействия между другими людьми [152].

Подводя итог исследованиям, направленным на анализ соци альной перцепции больных шизофренией, можно констатировать, с одной стороны, принципиальную способность больных с нерез ко выраженным дефектом к адекватному восприятию распознавания социальных признаков и эмоциональных состояний. Вместе с тем у больных шизофренией снижены направленность и ориен тировка на эти признаки, что, безусловно, затрудняет установле ние адекватных отношений с другими людьми, поскольку нор мальное общение помимо обмена речевой информацией необхо димо предполагает учет эмоционального состояния, нюансов на строения собеседника, проявляющихся в мимике, жестах, позе, интонации и т. д.

Большое место среди работ, направленных на изучение ком муникативных способностей больных шизофренией, занимают мно гочисленные исследования особенностей их речи [231; 218; 215]. Не останавливаясь на анализе конкретных исследований, можно сказать, что речевые особенности больных шизофренией не могут быть определены как неспособность понять или упот реблять речь, скорее, они могут быть объяснены дефицитом таких умений, как самоконтроль и речевое прогнозирование, как невы разительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональ ная окраска речевых высказываний. Эта недостаточность прису ща не всем больным шизофренией и обнаруживается не всегда.

О снижении коммуникативных способностей и умений у боль ных шизофренией косвенно могут свидетельствовать трудности, которые они испытывают при решении проблем, связанных с ана лизом межперсональных отношений.

Исследовали больных шизофренией женщин с плохим преморб идом, с хорошим преморбидом и группу психически здоровых женщин. Им предлагалось дать двенадцать личностных характеристик, различающих людей, которые им нравятся, и людей, ко торые им не нравятся. Больные с плохим преморбидом могли разделить эти две группы лишь по двум признакам, больные с хорошим преморбидом не отличались по этим показателям от здоровых. Дж. Платт и Д. Спивак [220] исследовали способность больных шизофренией к генерированию идей и принятию оптимальных решений в интерперсональных проблемных ситуациях. Результаты показали, что больные предлагают меньше вариантов решений, чем здоровые. Наиболее низкие результаты показали больные шизофренией с плохим преморбидом. Была обнаружена связь между уровнем психической патологии, измеряемой с по мощью IQ , и способностью к решению межперсональных проблем. Не продолжая дальше списка этих исследований, можно заклю чить, что больные шизофренией имеют по сравнению со здоровыми менее сложные и менее дифференцирующие личностные кон структы (параметры для сравнения людей и событий между со бой — по Келли) [198] и меньшую способность к генерированию и эффективному решению межперсональных проблем. Этот де фицит характеризует прежде всего некоторые группы больных шизофренией: хронических больных, больных с нарушениями мышления и больных с плохим преморбидом.

Таким образом, многочисленные экспериментальные исследо вания, часть из которых была здесь упомянута, свидетельствуют более прямо или косвенно о существенном дефиците у больных шизофренией ряда коммуникативных способностей и умений, обес печивающих успешное общение с другими людьми.

Другой большой круг исследований касается проявлений на рушения общения в поведении больных шизофренией. К этому кругу можно отнести целый ряд работ, прежде всего американ ских авторов, имеющих социально-психологическую направлен ность. В этих исследованиях нарушение общения рассматрива ется в непосредственной связи с нарушением интерперсонального поведения и снижением социальной адаптации. В них широко используются методы непосредственного наблюдения за поведе нием больных, психометрические и социометрические методы (опросники, шкалы и т. д.). Рядом авторов отмечается снижение частоты общения у больных шизофренией по сравнению с конт рольными группами лиц. Больные шизофренией обнаруживают меньшую подверженность социальному подкреплению и социаль ным оценкам. В ряде исследований выявилось предпочтение боль ными шизофренией изоляции и избегания общения.

Для анализа межперсонального функционирования была пред ложена теоретическая модель межперсональных умений [245], согласно которой предполагается, что адекватная межперсональ ная реакция должна быть результатом: 1) точного восприятия интерперсонального стимула, 2) оценочного процесса отбора со ответствующей реакции, 3) доведения реакции до степени мак симального достижения цели общения. Предложенная модель использовалась для анализа данных, имеющихся в литературе, которые рассматривались под углом зрения трех составляющих модели интерперсональных умений. Во всех трех аспектах боль ные шизофренией обнаруживали дефицит по сравнению со здо ровыми и нешизофреническими пациентами. Указанные три ас пекта межперсонального функционирования, как правило, изуча лись изолированно друг от друга. Об этом свидетельствует и про веденный выше анализ исследований, посвященных проблеме патологии общения при шизофрении.

Целостную картину особенностей социального поведения и общения больных шизофренией, включающую и социально-перцеп тивный, и регуляторный, и поведенческий компоненты, можно получить при анализе реальной деятельности, живого взаимодей ствия в ситуации совместной деятельности.

Специфический характер протекания психических процессов в условиях реального взаимодействия по сравнению с индивидуальной деятельностью подчеркнут в целом ряде психологических исследований [81; 102; 83].

В условиях совместной деятельности общение выступает не только как предмет изучения, но и как методологический прин цип, позволяющий проанализировать специфику протекания пси хических процессов в этих условиях и выявить ряд специфических свойств личности, необходимых для успешного осуществления и достижения цели совместной деятельности.

В системе негативных изменений психики, входящих в струк туру шизофренического дефекта и создающих его своеобразие, одно из центральных мест занимает аутизм, суть которого, по определению Э. Блейлера [172], впервые использовавшего этот термин, заключается в отрыве больного от реальности и погружении в мир внутренних переживаний. На уровне психологического анализа аутизм рассматривается нами как. патология личности со стороны одного из ее наиболее значимых качеств — социаль ной направленности, что проявляется в первую очередь в нару шении общения. Направленность является центральным интеграт ивным качеством личности, ее ядром и включает в себя целост ную систему установок, ценностных ориентации, интересов, жиз ненных позиций по отношению к труду, другим людям, обществу в целом. Личностная направленность формируется на основе си стемы потребностей, которые существенно определяют постиже ние человеком действительности. В этой системе одно из главных мест занимает потребность в общении, порождающая специфиче скую активность человека в установлении контактов с другими людьми, в ориентации на других людей, формирующая социаль ную направленность личности. Нарушения общения и социальной направленности личности рассматриваются нами как существен ные составляющие психологического синдрома шизофренического дефекта.

С первых дней рождения общение становится для человека основной формой его жизнедеятельности. Посредством общения, первоначально организуемого взрослыми, ребенок научается вос принимать и осваивать окружающую его действительность. Он учится правильно действовать в предметном и социальном мире в соответствии с выработанными в обществе формами и способа ми предметных операций, в соответствии с нормами и эталонами поведения, принятыми в данной конкретной социальной среде, к которой он принадлежит. Общение становится основным усло вием, без которого невозможно познание человеком действительности, формирование у него эмоционального отклика на эту дей ствительность и адекватного поведения, основанного- на таком по знании и эмоциональном отношении.

Решающее значение для развития ребенка имеет переход от индивидуальных форм взаимодействия со взрослыми и ближай шим социальным окружением к широким общественно-коллективным формам взаимоотношений. Освоение ребенком правил коллективного поведения вырабатывает у него сознание необхо димости действовать сообразно этим правилам, оценивать соб ственное поведение с точки зрения принятых нормативов поведения. Ребенок включается в общественные отношения и взаимо связи, порождающие определенные отношения к коллективу, тру ду, обществу и к самому себе. Возникшие из системы действи тельных взаимоотношений людей, собственные внутренние отно шения личности превращаются в те или иные волевые качества, привязанности, вкусы, привычки, стиль внутренней жизни челове ка. Этот стиль связан с развитием рефлексивных свойств лично сти, ее самосознания, которое формируется из опыта взаимоотно шений с другими людьми. Коммуникативные черты характера важны не только для развития мотивов и способов общения, но и для того, чтобы познать самого себя. Из опыта взаимоотношений с другими людьми создается объективная основа оценочных отно шений ребенка к самому себе [5].

При анализе психологической сущности аутизма исходным явилось предположение о ведущей роли в его детерминации сни жения потребности в общении. Потребностно-мотивационные и — эмоциональные характеристики личности, в отличие, например, от характеристик познавательных процессов, представляют ту об ласть, которая с трудом поддается экспериментальному изучению. Об этих личностных особенностях скорее можно составить представление из анализа жизненного пути человека и из непо средственных наблюдений за его поведением, что, в частности, составляет важную часть клинического метода исследования. В литературе имеются прекрасные образцы такого клинического описания аутистических личностей. X . Аспергер [168] особо подчеркивает недостаточность чувства душевности у аутистов. Содержанием этой психической характеристики являются установ ление отношений с другими людьми, способность принимать уча стие в других, сочувствовать им. Л. Каннер [197] отмечал свое образную неспособность этих лиц к аффективным контактам. Г. Е. Сухарева [144] и Т. П. Симеон [131] более определенно связывали проявления аутизма со снижением потребности в об щении.

В пользу предположения о ведущей роли потребностно-побу дительного компонента в патологии общения у лиц шизофрениче ского круга говорят также данные исследований дизонтогенеза младенческого возраста у детей с генетически обусловленным по вышенным риском заболевания шизофренией. Среди отклонений развития, свойственных этим детям, отмечается целый ряд пси хофизиологических особенностей, свидетельствующих о наруше ниях в сфере формирования потребностей. У детей отмечаются плохой сон, двигательная пассивность либо чрезмерная возбуди мость, плохое развитие моторики. Выступает диссоциация разви тия в виде парадоксальности реакций: их отсутствие на грубый дискомфорт — мокрые пеленки, одиночество, громкий шум — и наличие чрезмерных реакций неудовольствия на прикосновение, ласку, купание, на тихие звуки и т. д. Комплекс дисфункций пси хофизического развития развертывается на фоне дефицитарности психической деятельности: у них наблюдаются нивелированность эмоционально-волевых реакций, слабость коммуникативных свя зей. Отмечаются особое гипомимическое выражение лица ребен ка с отсутствием «ищущего» взгляда, задержки предречевого развития при нормальном слухе, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звук опроизношения, рудиментарность «комплекса оживления» на по явление близких [184; 37; 10].

Сходные отклонения психического развития в младенческом возрасте отмечали родители наблюдаемых нами детей (70 чело век), находившихся в дневном полустационаре ИК. П ВНЦПЗ АМН СССР, у всех был диагностирован ранний детский аутизм шизофренического генеза [28].

Еще с младенческого возраста у исследованных нами детей отсутствовало инициативное поведение, выражающееся в стрем лении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, дви жением, позднее — привлечь внимание взрослого к игрушкам, вступить с ним в деловой контакт. Все эти проявления активности обычно выступают как выражение определенной потребности и зарождающегося произвольного поведения, поскольку потреб ность порождает соответствующую активность, направленную на ее удовлетворение.

Отсутствие инициативы в общении прежде всего свидетель ствует о дефиците соответствующей потребности. Среди фактов недостаточности эмоциональных реакций на появление матери и близких, слабой выраженности «комплекса оживления» и гуле ния обращают на себя внимание отдельные случаи симбиотической связи ребенка с матерью, когда потребность в присутствии матери приобретала характер гипертрофированной витальной потребности. Это сочеталось с отсутствием желания установить контакт с другими людьми. В последующем развитии детей- аутистов это проявляется в отношениях со сверстниками: они не стремятся вступить в контакт с другими детьми, организовать с ними игру, избегают их, предпочитают играть в одиночестве. В лучшем случае вступают в контакт и включаются в игру по инициативе других. По свидетельству родителей и нашим наблюдениям, дети-аутисты не склонны задавать вопросы, чтобы по лучить на них ответы: их вопросы стереотипны, и они, как правило, знают на них ответы. Они не склонны рассказывать, что происходит в полустационаре, где они провели целый день, от вечают лишь на отдельные вопросы родителей, не стремятся по лучить оценку своей деятельности или поведения. При этом боль шинство детей этой группы более отзывчивы на похвалу, чем на порицание. Можно предположить, что порицание всегда тре бует изменения поведения ребенка, а поощрение подкрепляет и одобряет предыдущие действия, не требуя от него проявления активности.

Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками зна чительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо за нимают пассивно-оборонительную позицию. Обращения за по мощью к старшему, воспитателю чрезмерно редки. Еще более редки жалобы-заявления о нарушении правил внутреннего рас порядка или игры другими детьми. Специально проведенные психологические исследования [36] показали, что жалобы дошколь ников лишь в редких случаях следует рассматривать как прояв ление ябедничества. Мотивы таких заявлений большей частью продиктованы не желанием сделать товарищу неприятное, а стрем лением как-то закрепить, уточнить только что усвоенное правило. Освоив его в какой-то мере, ребенок уже не может спокойно относиться к его нарушению. Ограниченность или отсутствие та ких жалоб-заявлений у дошкольников может свидетельствовать о недостаточной потребности (и соответственно активности) в освоении правил поведения в широком смысле. Дефицит актив ности особенно проявляется у детей-аутистов в отношении правил взаимоотношений, освоение которых представляет гораздо более трудную задачу, чем бытовых правил, прежде всего потому, что оно требует умений встать на точку зрения другого.

Выполнение даже самых элементарных правил взаимоотноше ний требует большой волевой выдержки и, следовательно, внут ренней активности ребенка для преодоления импульсивных реак ций, порождаемых конфликтом. Признание права за другими является самым сложным для детей при освоении правил взаимо отношений. С особыми трудностями постижения и выполнения детьми-аутистами этих правил часто связаны непреодолимые пре пятствия, возникающие при попытке ввести их в детский кол лектив.

Исследованные нами дети с ранним детским аутизмом раз личались по своим возможностям включения в деятельность, спе циально организованную взрослым. В зависимости от возмож ности такого включения они были отнесены к разным группам, различающимся по уровню общения.

Одну из них составили дети, характеризующиеся достаточ но высоким уровнем реактивного общения при дефиците общения инициативного. У них был диагностирован ранний детский аутизм конституционального и постпроцессуального генеза при благо приятном течении шизофрении. Для них была характерна особая форма психического развития — дизонтогенез искаженного типа [144; 166], который проявляется в ускоренном формировании одних сторон психики при отставании других ее сторон.

Учитывая определяющую роль общения в психическом разви тии ребенка [80], мы полагаем, что патология общения, ее глубина могут во многом определить характер дизонтогенеза.

Рассмотрение общения как одного из ведущих факторов в психическом развитии ребенка позволяет предположить, что снижение его потребностного компонента и связанного с этим дефи цита в первую очередь активного, инициативного общения значи тельно тормозит развитие психики в ряде важных его аспектов. Вместе с тем относительная сохранность реактивных форм общения, возможность ребенка включаться в специально организован ные виды деятельности способствуют относительно благоприят ному развитию прежде всего тех сторон психики, формирование которых существенно не опосредовано активным общением.

Характерными с этой точки зрения оказываются особенности речевого развития таких детей. Все они хорошо понимали обра щенную к ним речь, выполняли все словесные инструкции. По данным экспериментально-психологического и логопедического исследований, их словарный запас был достаточным, не наблю далось грубых нарушений грамматического строя речи. Вместе с тем у детей этой группы при хорошем словарном запасе отмечались бедность спонтанной речи, часто грубые нарушения звук опроизношения, которые с возрастом могли быть «справлены логопедом. Явно страдала выразительность речи: отсутствовали интонации, эмоциональная окраска, иногда ребенок говорил слишком тихо, как бы бормотал про себя, либо слишком быстро и непонятно, не сопровождая свою речь выразительной мимикой и не глядя на собеседника. Таким образом, у исследованных детей в первую очередь страдали формы активной речи: спонтан ность, артикуляция, выразительность, они не старались донести свою речь до собеседника, сделать ее понятной, не стремились по собственной инициативе что-либо рассказать. Страдала в пер вую очередь коммуникативная функция речи, обращенная речь.

Усвоение языка (пассивная речь) развивалось нормально, а иногда с опережением. Мы полагаем, что такая диссоциация ре чевого развития с недостаточностью активных форм речевого воз действия при хорошем пассивном словаре существенно связана с дефицитом активного общения, обусловленного снижением его потребностно-мотивационного компонента.

Следует отметить, что существует и другая точка зрения на природу аутизма. В частности, в качестве причины аутизма полагается недостаточность развития средств общения. Так, на пример, В. Е. Каган [56] определяет аутизм как психопатологи ческий синдром, проявляющийся в недостаточности общения. Синдром создается на основе нарушения первичных структур, к которым относятся «предпосылки общения», что формирует, по мнению автора, способность к адекватному восприятию и пе реработке информации, развитие выразительных средств обще ния, взаимопонимания и возможности адекватного планирования и гибкого варьирования поведения.

К предпосылкам общения в первую очередь следует отнести потребность в установлении эмоциональных контактов с други ми людьми, которая на ранних этапах развития ребенка прояв ляется в комплексе оживления при появлении близких. Отсут ствие этого комплекса свидетельствует о существовании дефицита соответствующей потребности. Это затрудняет развитие других сторон психики, необходимых для общения: социально-перцеп тивных способностей (восприятие мимики, жестов, поз других людей), развитие выразительных движений и т. д., т. е. средств общения.

Развитие средств общения вторично по отношению к потребн остно-мотивационным характеристикам. В дальнейшем, действи тельно, недостаточность средств общения не может не оказывать обратного влияния на формирование мотивации общения, снижая ее, что в свою очередь тормозит развитие средств общения, т. е. они взаимообусловливают друг друга. В данном случае речь идет об исходной детерминации патологии общения, в которой ведущая роль, как мы полагаем, принадлежит снижению потребности в общении. Так, например, факты нарушения эмо ционального общения ребенка со взрослым в доречевом периоде онтогенеза не позволяют рассматривать речевую патологию (как средство общения) в качестве первичной причины дефицита общения.

Признание в качестве ведущих в синдроме раннего детского аутизма нарушений средств общения часто связано с синдромальным, вненозологическим подходом к его изучению [228]. Однако для многих отечественных психиатров характерен нозо логический подход к проблемам раннего детского аутизма [145; 28]. Как отмечает М. Ш. Вроно, аутизм — понятие неоднознач ное, он может быть обусловлен различными заболеваниями: шизо френией, органическими поражениями ЦНС, патологической кон ституцией (психопатией) и другими врожденными аномалиями и т. д. «По нашим наблюдениям,— пишет автор,— чаще всего он связан все же с шизофренией или, по крайней мере, с наслед ственным предрасположением к шизофрении» [27. С. 8].

Подчеркивая ведущую роль дефицита потребности в общении в картине аутизма, мы имеем в виду лишь определенный его ва риант, обусловленный шизофренической патологией. Такой недостаточностью определяются, на наш взгляд, специфичность имен но этого вида аутизма и отличие от других его разновидностей, например от аутизма органического генеза, определяемого пре жде всего нарушением средств общения. Ведь если бы нарушение речевого общения было обусловлено слабым развитием языковых способностей, способностей к речевым обобщениям, это в первую очередь сказалось бы на усвоении языка, его грамматических форм, словарном запасе. У наблюдаемых нами детей все эти стороны речи развивались нормально, а у некоторых из них — даже с опережением. Страдали лишь активная речь и ее выра зительные средства.

Обнаружение черт диссоциации психического развития имело принципиальное значение в определении специфического для шизофренической патологии своеобразного «искаженного типа дизонтогенеза» [144; 131; 166]. В настоящее время все исследова тели, имеющие дело с шизофренической патологией, постоянно подчеркивают эту ее особенность. Вместе с тем, как это было уже указано выше, имеется большое многообразие точек зрения на природу и сущность нарушений психики при шизофрении. Противоречивость этих воззрений во многом можно объяснить недостаточным вниманием к изучению генеза этой патологии. Как ни парадоксально, среди достаточно многочисленных экспе риментально-психологических исследований, направленных на анализ дизонтогенеза при шизофрении, нет ни одного систематического исследования, проведенного в возрастном аспекте, не де лалось попыток проследить становление этой патологии на раз ных возрастных этапах. Необходимостью такого изучения и было продиктовано исследование особенностей познавательной деятель ности у детей, больных шизофренией, проведенное в онтогенети ческом плане.

ncpz.ru

Речь и общение при шизофрении

Фестиваль разных тренингов «Ближний круг»

VIII-я Международная научно-практическая конференция «Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности»

IV Фестиваль реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «Другие?»

II международная научная конференция «Ребенок и мир: открытые возможности»

V Международная научно-практическая конференция «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика»

XVI Европейский психологический конгресс

    Коммуникация при шизофрении

    Описание шизофрении, как и любого другого психиче­ского заболевания, есть описание её симптомов, складываю­щихся в их более сложные комплексы – синдромы, которые с определённой последовательностью сменяют друг друга, давая нам возможность говорить о том или ином диагнозе. Говорить о тех или иных объективно выявляемых симпто­мах психических расстройств можно, описывая поведение больного в контексте той или иной ситуации, общения с тем или иным человеком. С точки зрения теории коммуникации, общение может быть признано симптомом психического рас­стройства при наличии двух критериев: а) поведение чело­века должно быть необычным в данной ситуации для данной культуры, и б) оно возникает непроизвольно. Следует также отметить, что в любом акте общения присутствует как вер­бальная составляющая (что конкретно сказано), так и невер­бальная – мимика, жестикуляция, особенности интонации голоса, а также контекст общения, причём информация о содержании общения передаётся одновременно по всем этим каналам. Большое значение в общении имеет то обстоятель­ство, является ли информация, передающаяся по всем этим каналам, единообразной (например: девушка, пригласившая к себе домой юношу, ласковым голосом здоровается с ним, улыбается, и в ответ на его объятие прижимается к нему) – этот вариант называется конгруэнтным общением, при кото­ром отношение к собеседнику определяется недвусмысленно, или различной (в ответ на попытку юноши в этой ситуации обнять девушку она говорит, что не хочет этого, но делает это нежным голосом и её тело устремляется к нему). Второй вариант называется неконгруэнтным общением, и юноше приходится догадываться, что же на самом деле имеется в виду: принять ли за истину вербальное сообщение девушки о том, что она не хочет более интимного общения, или, пре­небрегая её словами, повести себя ещё более настойчиво, посчитав, что именно интонация и движение тела, а также контекст ситуации – ведь девушка сама пригласила его в гости – являются более существенными (118).

    Здесь следует подчеркнуть, что никакой вид общения не возникает случайно. В психологии, как и в экономике, со­храняются только те процессы, которые приносят какую- либо, путь и извращённую, пользу. Как конгруэнтное, так и неконгруэнтное общение преследуют своими целями до­биться от собеседника какого-то определённого поведения (даже если это намерение и не осознаётся самим человеком). Например, можно предположить, что во втором случае ис­тинная цель девушки – разжечь чувства юноши. Кроме того, в процессе общения всегда передаётся информация о вну­треннем состоянии человека – ценная обратная связь, без которой никакое систематическое взаимодействие невоз­можно. Работая с тяжёлыми личностными расстройствами и шизофренией, мы очень часто видим, как весь процесс внутрисемейного общения пронизан «двойными связками». Сельвини Палацолли так описывала стиль общения в таких семьях: «Каждый отчаянно стремится захватить право определять взаимоотношения, и каждый снова и снова про­должает проверять свою позицию, таким образом посто­янно подвергая себя риску поражения. Однако спесь, эта гипертрофированная гордыня, гнездится в каждом из супру­гов и не может согласиться с поражением. Неудача (или даже возможность её) оказывается совершенно невыноси­мой, она должна быть предотвращена любой ценой. Уход от конфликта сам по себе не решает проблему, в данном слу­чае это равносильно признанию поражения. Борьба должна продолжаться, но без риска для противников. И они нахо­дят единственный выход – избегание какого-либо определе­ния отношений. Каждый должен дисквалифицировать своё определение взаимоотношений прежде, чем другой получит шанс сделать это» (122).

    Таким образом, и любой психиатрический симптом, про­являющийся в каком-либо поведении, также может быть рассмотрен как способ бессознательной манипуляции окру­жающими. Невротические симптомы в этом отношении по­строены более просто, и недаром одним из признаков невроза является относительно легко выявляемая психиатром ситуа­ционная вторичная выгода от невротического поведения (на­пример, широко распространённая головная боль жён, по­могающая, сохраняя свой статус жены, избежать интимных отношений с нелюбимым мужем). С симптомами шизофре­ническими дело обстоит сложнее.

    Дж. Хейли описывал суть шизофренического пове­дения как избегание чёткого определения своего поведения и намерений для того, чтобы, с одной стороны, по бессозна­тельным механизмам сделать свою коммуникацию более эф­фективной, с другой стороны, избежать ответственности за свои действия и в любом раскладе остаться невиновным и хорошим для всех.

    Любое обращение одного человека к другому можно схе­матично описать так:

    2. сообщаю что-то

    4. в данной ситуации

    Для того, чтобы, обращаясь к кому-то, избежать опреде­ления своего поведения, можно использовать множество спо­собов. Например:

    1. Для того, чтобы отрицать, что именно этот человек обращается к собеседнику, можно назваться каким-нибудь другим именем, например, представиться как Сталин или марсианин, либо сообщить, что его устами разговаривает Бог (а не он сам). Также можно сказать, что высказывание было сделано непроизвольно, когда человек не мог управлять собой – под действием алкоголя или по приказу «голосов». Кроме того, обращение может быть исполнено в виде какого- нибудь символического физиологического действия (напри­мер, мочеиспускания, дефекации или зевоты), как будто на самом деле это было вовсе не обращение, а проявление не­кого физиологического процесса.

    2. Самый простой способ отрицать то, что человек что-то сказал – это амнезия. Кроме того, для этого можно заявить, что он неправильно понял собеседника и имел в виду что-то совсем иное. Также можно изобрести свой собственный язык, или общаться так, чтобы вербальная и невербальная комму­никация противоречили друг другу (например, сказать «Я рад тебя видеть» унылым тоном с тоскливым выражением лица). Кроме того, для отрицания своего поведения можно погрузиться в трансовое состояние. Когда гипнотику в трансе внушается, что его рука становится всё более лёгкой и сама начинает подниматься выше и выше и это происходит, то позже на вопрос о том, как это происходило, пациент с ис­кренним удивлением ответит, что рука, действительно, под­нималась сама помимо его воли. Однако, с другой стороны, кто же мог поднять руку кроме самого пациента?

    Подобные же феномены происходят и при шизофрении. Ещё Павлов в своей статье «Пробная экскурсия физиолога в область психиатрии» отмечал крайнюю общность с точки зрения физиологи между шизофреническим психозом и гип­нотическим трансом: «едва ли можно сомневаться в том, что шизофрения в известных вариациях и фазах действительно представляет собой хронический гипноз» (167). Ту же точку зрения высказывают и гипнотерапевты эриксонианского направления, например, М. Эриксон (9), С. Гиллиген (10). Стоит вспомнить, что гипнотический транс отличается от состояния бодрствования именно фокусировкой сознания. В бодрствующем состоянии оно сфокусировано вовне, а в трансе – на внутреннем мире человека, его чувствах, ощуще­ниях и зрительных образах. Глубокий, стойкий уход в себя, свои переживания при обесценивании (т. е. отказе от опреде­ления отношения) реальных вещей внешнего мира есть один из характерных признаков шизофрении.

    3. Для того, чтобы отрицать то, что человек обращается к какому-либо конкретному собеседнику, можно начать вслух разговаривать с самим собой, или называть собеседника дру­гим именем. Кроме того, можно заявить, что собеседник (до­пустим, сосед) – не тот, за кого он себя выдаёт, а тайный со­трудник ФСБ, и соответственно, начать разговаривать с ним не как с соседом, а как с тайным сотрудником ФСБ, что, опять же, исключает возможность определения истинного характера отношений.

    4. Отрицать ситуацию, в которой ведётся беседа, можно, нарушив ориентировку в месте, времени и ситуации. Кроме того, можно начать переносить прошлый опыт в настоящее и будущее («мне никто не мог помочь – и вы не поможете»).

    В исследованиях группы Г. Бейтсона (46) подобного рода общение, построенное по типу «двойной связки» (double bind), было квалифицировано как «шизофреногенное». Для подобного рода отношений Г. Бейтсон выявил три квалифи­цирующих признака:

    1. Общение должно быть важным для данного человека.

    2. Во время общения одновременно передаются два про­тиворечащих друг другу сообщения (для определения этого был использован термин «неконгруэнтность» – например, слова и мимика, пантомимика, интонация не соответствуют друг другу).

    3. Правилами общения запрещено прояснять, что именно имеется в виду.

    Было выявлено, что само по себе шизофреногенное обще­ние нередко встречается не только у больных шизофренией. Однако в других случаях оно носит временный характер – алкоголь выделяется из организма, головная боль и злость проходят, психотравмирующая ситуация завершается, и человек начинает общаться конгруэнтно. Принципиальная разница в коммуникации между больными шизофренией и неврозами, как указывали Юнг и Хейли (118), коли­чественная – насколько постоянно человек общается некон­груэнтно и насколько глубоко эта неконгруэнтность заходит. К этим же выводам приходят и патопсихологии: важно не только то, в эксперименте в принципе встречаются соскаль­зывания мышления или недостаточная заинтересованность больного при выполнении того или иного теста, но насколько часто эти явления происходят в различных тестах (168). В то время как невротик просто использует неконгруэнтность для отрицания своего сообщения (например, раздражённо гово­рит: «Садитесь!» нежеланному посетителю в конце рабочего дня – это всё же позволяет посетителю догадаться о том, что его здесь не особенно ждут), больной шизофренией усиливает свою неконгруэнтность настолько, что в поведении отрица­ется сам факт отрицания определения своего поведения: на­пример, при входе в комнату нежеланного посетителя боль­ной не просто молчит и делает вид, что не замечает его – это уже, пусть неконгруэнтно, но проявило бы уже отношение к человеку, но начинает себя вести так, как будто он чем-то крайне занят в комнате или в своих мыслях – это позволяет избежать общения и при этом не определять своего поведе­ния как избегающее. Той же цели служат и символические высказывания, действия, а также выражение своих истин­ных чувств в качестве метафор – словами и поведением. В более легком варианте это будет высказывание: «Я чувствую себя так, как будто мир рухнул и все меня предали» – с соот­ветствующим суицидальным поведением, в более тяжёлом – зашивание рта нитками в знак протеста, что к мнению боль­ного не прислушались, в ещё более тяжёлом – разорванность речи и мышления как выражение страха перед жизнью, по­зволяющая надёжно спрятаться от этой жизни за стенами психиатрической клиники.

    Кроме того, отказ от чёткого определения своих намере­ний гарантирует и отсутствие поражений, ибо кто ничего не делает – тот никогда не проигрывает. И это обстоятельство для нашего пациента, воспитанного в духе двойной связки: «ты должен быть всегда победителем и принимать только точные решения, но при этом тебе запрещено в борьбе при­чинять другим неудобства и делать ошибки, набираясь через них опыта» оказывается исключительно важным. Ведь чётко выполнить это родительское предписание возможно только уйдя в шизофренический тип реагирования: «Я во­обще хороший и талантливый, но не смог выполнить всего возложенного на меня потому, что заболел неизлечимым за­болеванием, что к тому же осложняется тем, что я не могу осознать, чем я болею, и не способен к целенаправленным действиям для того, чтобы справиться с болезнью. Вот если бы меня кто-то (не дай Бог!) вылечил, я бы безусловно смог оправдать родительские надежды».

    В Ветхом Завете было установлено: «Если продастся тебе брат твой, Еврей, или Евреянка, то шесть лет должен онбыть рабом тебе, а в седьмой год отпусти его от себя на свободу… Если же он скажет тебе: «не пойду я от тебя, потому что я люблю тебя и дом твой», потому что хорошо ему у тебя, то возьми шило и проколи ухо его к двери; и будет он рабом твоим навек» (Второзаконие 15, 12-17). Чем же так приятна была доля раба, что Моисею пришлось специально прописывать такой закон? Только одним: раб избавлен от тяжести принятия на себя ответственности. Сколь же сладостна, несмотря на постоянное унижение и обязанность выполнять самую тяжёлую работу, доля безответственного человека, что даже собственных ушей оказывалось не жалко!

    Точно так же человек, избегающий по бессознательным механизмам определения своего поведения, отношений и намерений, избегает и ответственности, попадая под категорию невменяемости.

    Безусловно, немалую роль в переходе пациента к шизофреническому стилю реагирования играет и специфическая ранимость личности, основанная, как показывают современные исследования, на снижении функции лобной коры на фоне аутоиммунных, токсических и медиаторных нарушений. Ошибочным является противопоставление биологических и психологических механизмов патогенеза друг другу.

    Они, как показывает практика, всегда идут рука об руку, и усиление биологических нарушений всегда приводит к отягощению психологических и семейных проблем. В то же время регулярные стрессы, которым пациенты подвержены из-за психологической слабости и ранимости их личности, а также постоянные семейные проблемы по всем законам развития стрессовых реакций гарантированно приводят к нарушению биологического функционирования мозга. Поэтому параллельно с описываемыми психологическими методами воздействия, а нередко и опережая их, всегда должна проводиться научно обоснованная биологическая терапия.

    Ещё одним весомым основанием использовать шизофренический тип общения для пациента является нарциссическая ярость – мощный заряд разрушительных негативных эмоций, неизменно выявляющийся в психике больного шизофренией при проведении психоаналитической терапии.

    Она возникает как реактивное образование вследствие глубокого ощущения собственной слабости, неполноценности пациента и соответствующего страха уничтожения со стороны внешнего мира. Эта ярость сдерживается либидо – энергией любви к близким. Спотниц так описывает этот процесс: «Целостность психики и судьба внешнего объекта становятся ставкой в битве между агрессивным объектным катексисом, сражающимся за контроль над моторикой, и либидинальным катексисом, контролирующим моторику для предотвращения агрессивных действий. В этих состояниях высокого напряжения энергии либидо хватает, чтобы сдерживать враждебное поведение, но недостаточно, чтобы быть организующей силой психического аппарата. Исход этой битвы предрешен в пользу более мощного соперника.

    Установление паттернов шизофренической реакции уменьшает напряжение в достаточной степени, чтобы сохранить объект, но дезорганизует психический аппарат, что приводит к психозу… Чтобы прояснить бессознательную операцию, я еще раз подчеркну, что пациент постоянно испытывает давление сильного желания убивать и защищается от него тем, что выводит из строя свой психический аппарат с его высоким потенциалом к деструктивным действиям.

    Разрушить потенциально деструктивную самость, чтобы предотвратить опасные действия, направленные против других людей, – все равно, что вдребезги разбить винтовку, чтобы не нажать на курок» (1).

    Уходя в мир символов, пациент должен куда-то потратить энергию, которая должна была бы пойти на социальную адаптацию и развитие его личности, а также хотя бы как-то объяснить самому себе смысл происходящего (при том, что истинные цели своего поведения по правилам подсознательной игры прояснению не подлежат). Тут и приходит на помощь инициация с использованием эндогенных механизмов мифоритуального комплекса «смерть-второе рождение», опи­санного Зайцевой-Пушкаш и другими авторами, изучавшими традиционные культуры (2) (39). Больной не просто удаля­ется от общения с людьми и работы – он занят постижением важных, неведомых непосвящённым знаний и совершением действий под руководством высших, захватывающих его волю сил. После этого его ждёт совсем новая жизнь – иногда наполненная новым, непостижимым для других смыслом, а иногда просто доживать свой век обессиленным и безволь­ным, как выжатый лимон. Но теперь это безволие имеет объ­яснение: «Всё происшедшее полностью истощило меня, это не я убегаю от жизни, это моя болезнь. Я сам не могу ничего сделать, но я надеюсь на то, что всё как-нибудь образуется (то есть кто-то решит за меня мои проблемы)». В обоих этих случаях, как показывает Ялом, человек отказывается от принятия на себя ответственности за свои действия и свою жизнь, передоверяя её «конечному спасителю» (40).

    Кроме того, мы постоянно видим, что общение в семьях больных шизофренией, как уже отмечалось выше, постро­ено на «двойных связках». Отличие пациента от членов его семьи состоит в том, что, во-первых, они используют «двой­ные связки» периодически, отказываясь от них там, где это препятствует социально-трудовой адаптации, а, во-вторых, пациент является менее важным членом семьи, чем кто-то из родителей или сиблингов, и, несмотря на то, что этот другой член семьи оказывается психически болен ещё тя­желее, чем наш пациент, последний по бессознательным ме­ханизмам функционирования семейной системы приносится в жертву семейной стабильности. Объявление его больным позволяет другим грустно вздохнуть: «Эх, как бы хорошо мы жили, если бы Вася не болел шизофренией», – и успо­коиться, забыв о собственных интрапсихических проблемах и сложностях в общении. Любовь у родителей ушла (или её никогда не было), а разводиться и начинать жизнь сначала страшно. Осознать это для них – погрузиться в пучину от­чаяния, и тут снова приходит на помощь Васина болезнь: «Мы честные, порядочные, ответственные люди. Как же мы можем расстаться, когда наш сын так тяжело болеет! Мы вместе для того, чтобы спасти его». Опытным психиатрам известно, что зачастую самые большие проблемы в семье начинаются именно тогда, когда психически больной член семьи вдруг выходит в чистую ремиссию.

    Впрочем, выйти в чистую ремиссию ещё не значит вы­здороветь навсегда. Ведь наш пациент всю жизнь провёл в мирке своей семьи, общавшейся «двойными связками» и скрывавшими от себя и друг от друга свои истинные чув­ства и намерения. А выздороветь – значит выйти в большой мир, где люди общаются совершенно иначе и где «двойные связки» употребляются относительно редко, а успешные люди (о, ужас!) открыто говорят друг другу о своих чувствах, желаниях и намерениях, и при этом не боятся совершать новые ошибки, руководствуясь изречением У. Черчилля: «Успешность – это умение идти от поражения к поражению, не теряя оптимизма!» В таких условиях наш пациент ни­когда не жил, и, в отсутствие психосоциальной реабилита­ции, он просто не представляет, как так можно действовать. Он пытается из самых лучших побуждений общаться так, как научился в своей семье, но его не понимают и отторгают, считая нелепым чудаком. Нарастает социально-трудовая де­задаптация, и вскоре, подобно заключённому, освободивше­муся после долгого срока лишения свободы и не сумевшему приспособиться к свободе, о которой он так долго мечтал, наш пациент возвращается в мир своей семьи, вызывающий у него самые негативные чувства, но стиль общения в кото­ром для него более привычен. А начать общаться по-другому обычно означает стать чужим для своей родительской семьи в условиях, когда новые социальные связи заводятся с боль­шим трудом и из-за неумения их развивать не отличаются стойкостью, что чревато хроническим одиночеством.

    Таким образом, отказ от определения своих отношений и уход в шизофренический стиль реагирования имеет для па­циента ряд больших преимуществ:

    1. Избегание ухода в самостоятельную жизнь и принятия на себя ответственности за свои действия.

    2. Обеспечение безопасности своих близких, предохраняя их от излияния своей нарциссической ярости.

    3. Стабилизация психического состояния своих близких и отношений в родительской семье.

    4. Избегание ошибок и поражений.

    5. Сохранение отношений с родителями.

    6. Предотвращение полного одиночества.

    7. Обретение смысла своей жизни за счёт развития мифоритуального комплекса «смерть-второе рождение».

    Как указывала Н.П. Бехтерева (116), всякое длительно текущее неврологическое или психиатрическое заболевание приводит к формированию устойчивого патологического состояния головного мозга, при котором психика сопротивляется попыткам врачей вылечить пациента, и выход из которого возможен только через фазу декомпенсации (по возможности – управляемой). То же утверждает и психоанализ, одним из важнейших инструментов которого является работа с бессознательным сопротивлением пациента. Поэтому, как справедливо указывали Хейли (118), Минухин (121), Витакер (50), Сельвини Паллацолли (122) и др., первым этапом в работе с больным шизофренией является «выкорчёвывание» его из занятой им «экологической ниши» отказа от определения отношений. Это можно делать двумя путями. Первый – наиболее распространённый путь прямой атаки, когда пациент извлекается из его внутрисемейного окружения в психиатрический стационар, где его отношения определяются директивно медперсоналом (и поэтому избежать их определения невозможно), а симптомы психических расстройств, с помощью которых пациент манипулировал окружением, обрываются с помощью психофармакотерапии или коматозных методов лечения, что вынуждает пациента искать другие пути общения и поведения в мире. Однако результаты использования этого метода напоминают распространённую в современной политике ситуацию, когда крупная развитая держава берётся срочно цивилизовать соседнюю страну, находящуюся в варварском состоянии, методом крупной военной операции, надеясь на то, что в дальнейшем соседи проведут у себя цивилизованные демократические выборы и заживут наконец как люди. Сначала всё идёт блестяще: соседняя страна быстро оказывается оккупированной, все её вожди клянутся в верности демократическим идеалам бледнолицых братьев, в страну широким потоком направляется гуманитарная помощь. Однако последняя быстро разворовывается, чему по какой-то причине только помогают демократически избранные власти, в нищих провинциях поднимает голову и крепнет партизанское движение, с которым всё труднее оказывается справляться, новые и новые военные операции приносят всё меньшие результаты при всё больших затратах, и постепенно крупная развитая держава обнаруживает, что цена удержания варварских соседей от окончательного хаоса становится всё более высокой. В определённый момент у крупной развитой державы возникает синдром психотерапевтического выгорания, она плюёт на проблемы соседей и уходит, примирившись со всеми репутационными и экономическими потерями, расценив ситуацию как неизлечимую в принципе, когда самым лучшим способом будет отгородиться от соседей как можно более высоким забором, чтобы больше никогда их не видеть. Только получится ли?

    Мудрым политикам известно, что для окультуривания варварской страны следует прежде всего наладить тесные связи с правящими элитами и в первую очередь не торопясь окультурить их, обучая правителей и их детей в своих ВУЗах, оказывая этим элитам военную и экономическую помощь для того, чтобы они сами навели у себя порядок, и создать экономические условия, чтобы жителям страны выгоднее и легче было заниматься мирным трудом, нежели разбойничать. Далее начинается тонкая дипломатическая работа, насыщенная хитрыми, незаметными снаружи, но точно просчитанными ходами. Данный процесс оказывается значительно более длительным и менее блистательным вначале, нежели описанный ранее метод лобовой атаки, но зато даёт значительно лучшие и стойкие отдалённые результаты.

    Подобным образом действует и приобретающий всё большую популярность в последнее время принцип лечения психических заболеваний с опорой на сообщество, когда целями бригады специалистов, работающих с больным и его близкими является построение среди последних адекватной иерархической структуры, обученной самостоятельно успешно справляться со всеми возникающими проблемами.

    Имеется ещё один важный момент, характерный не только для больных шизофренией, но для личностно незрелых людей вообще. Если для человека зрелого важны слова, которые он говорит и которые говорятся ему (вторая сигнальная система по Павлову), то для незрелой личности слова сами по себе малосущественны и значимыми являются внешние выражения душевной жизни: поступки и жесты (первая, филогенетически более древняя сигнальная система). С этим человечество столкнулось ещё во время крушения Древнего Рима, когда стройная система римских законов, основанная на логике и доказательности слова уступила место законам жестов и поступков. Вместо речи или логически составленного заявления франкское законодательство «Салическая Правда» (169) для возложения части своего долга на родственников предписывало пригласить 12 соприсяжников – свидетелей из ближайших родственников, выйти на крыльцо своего дома, встать лицом внутрь дома – цивилизация жеста, встать именно так, тогда это будет по закону, – и бросать эту горсть правой рукой, обязательно правой, через свои плечи на ближайших троих родственников, по отцу, потом по матери и т.д, и тогда они должны заплатить половину того, что не достает для уплаты штрафа. Если эти ближайшие уже заплатили – еще на следующих родственников. Потом он должен без обуви, без пояса, с колом в руке прыгнуть через плетень, и тогда требование закона о расплате родственников за должника вступало в законную силу. Если же, наоборот, человек хотел отказаться от родства, чтобы не расплачиваться по чужим долгам, то он должен был прийти к судье и там разбросать над своею головою палки длиною в локоть на все стороны света. Среди незрелых людей царствовал и царствует именно поступок, жест, и именно на них и должен опираться психотерапевт на первых этапах своей работы, больше уделяя внимания работе с действием и переживанием чувств, нежели чем с логичным обсуждением происходящего, очередь которого приходит значительно позже. Эта идея является одной из стержневых в обосновании использования телесно-ориентированной психотерапии при шизофрении, основанной на использовании танца, жестов, движения. К.-Х. Лёйнер, в свою очередь, описывая свою методику символ-драмы (42), подчёркивал, что на первых этапах работы с визуализируемыми образами их разбор и интерпретация возможны, но нежелательны, что также отражает сложности наших пациентов в логическом постижении мира и большей важности именно действия и переживания, хотя бы и воображаемого.

    В практике врача-психиатра периодически встречаются больные, мышление и эмоционально-волевое реагирование которых, согласно данным экспериментально-психологического исследования (ЭПИ), являются сильно изменёнными текущим эндогенным процессом, в то время как данные пациенты оказываются замечательно адаптированными в обществе, имеют хорошие семьи или личные отношения, и попадают в поле зрения врача-психиатра по поводу умеренно выраженных проблем невротического характера. Важным вопросом для нас было: какие именно компенсаторные механизмы помогают им при достаточно выраженном шизофреническом патосимптомокомплексе избежать социально-трудовой дезадаптации и жить достаточно счастливой, полноценной жизнью?

    С этой целью нами были проведены клинические осмотры в сочетании с ЭПИ 32 подобных больных. У всех из них были обнаружены признаки шизофренического патопсихологического симптомокомплекса от лёгкой до умеренной степени выраженности с изменением как мотивационной, так и операциональной сферы мышления по шизофреническому типу. В то же время клинически у них нельзя было уверенно говорить о наличии текущего эндогенного процесса в его прогредиентной форме: структурно-динамически они уверенно удерживались на невротическом уровне, не отмечалось ни аутизации, ни социально-трудовой дезадаптации. Причиной обращения к психиатру у них являлись умеренно выраженные тревожные и психосоматические расстройства.

    В процессе изучения механизмов компенсации было от­мечено, что для этой группы пациентов были характерны высокий интеллект и высокие значения по шкалам «исте­рия» и «психопатия» в СМИЛ (т. е. личностные особенно­сти, компенсирующие постепенно развивающиеся на фоне болезни шизоидные и депрессивные черты, благодаря ко­торым на некоторых этапах болезни они сами и их близкие иногда отмечали, что их характер стал даже лучше, чем до болезни). В меньшей степени, нежели у других пациентов, у них были выражены нарушения мимики; они были спо­собны неплохо понимать истинный смысл мимических ре­акций собеседников. Все они благодаря своему высокому интеллекту и способности устанавливать гармоничные объ­ектные отношения сумели выработать интересный способ адаптации: в условиях характерных для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса неравномерности и непоследовательности процесса обобщения с уравниванием значимости основных и второстепенных признаков предме­тов и понятий они обучались для решения данных вопросов подробно расспрашивать собеседников о том, что именно сле­дует сделать и по каким именно критериям следует принять правильное решение, после чего, получив необходимые ин­струкции и в точности их выполняя, они действовали, в том числе во время тестирования, весьма эффективно. Если же в процессе ЭПИ им давали тест с «глухой» инструкцией (когда психолог отказывался давать подробные разъяснения о том, как правильно выполнять тест, ограничиваясь стандартной постановкой задачи), существенные нарушения мышления немедленно отражались в результатах в виде тенденции к уравниванию значимости главных и второстепенных при­знаков предметов и понятий, смысловых соскальзываний с актуализацией нестандартных свойств и отношений, отчет­ливой склонностью к чрезмерному обобщению при определе­нии понятий, проявлений разноплановости мышления.

    Кроме того, хорошо простроенные объектные отношения были для пациентов и источником мотивации к конструк­тивной деятельности. При этом следует ещё раз подчеркнуть, что личные отношения у всех обследованных пациентов этой группы были достаточно структурно чётко простроены, с на­лаженной внутрисемейной иерархией и обратной связью. Все они работали и были ценимы как специалисты или даже руководители организаций, а периодически возникавшие эмоционально-волевые декомпенсации быстро сглаживались окружающими, хорошо знавшими личностные особенности пациентов: «Шеф сегодня не в духе, зайдите завтра или да­вайте мы с вами сами всё решим».

    Часто для решения своих проблем больные данной группы спонтанно использовали приём визуализации образов: «Рабо­таю я как-то у станка, и тут появляются «голоса». Ну, я по­нимаю, что это дело потенциально опасное, станочек выклю­чаю, рядом сажусь и представляю красивый сад, яблоньки, ручеёк, как я там отдыхаю – голоса и уходят постепенно. А я отдохну и дальше к работе».

    Таким способом, главными механизмами спонтанной лич­ностной компенсации, препятствующей развитию социально- трудовой дезадаптации и уменьшающей выраженность эмоционально-волевых нарушений у больных шизофренией оказывались высокий интеллект, выраженность возбудимого и истерического радикалов в личности, чётко структурно простроенные, с налаженной внутрисемейной иерархией и обратной связью, объектные отношения (что, в свою очередь, невозможно без достаточной интеграции Супер-Эго, способности ответственно относиться к себе и своей жизни) и уме­ние преодолевать декомпенсации с помощью визуализации образов. Эти наши наблюдения подтверждают мнение Керн­берга, что прогноз психотерапевтического лечения при тяжё­лых расстройствах личности в большей степени зависит не от тяжести заболевания, а от качества объектных отношений и степени интеграции Супер-Эго (20).

    Каковой же должна быть стратегия решения проблем больного шизофренией и его микросоциального окруже­ния? Как мы уже показывали выше, в основе её должны быть ходы, делающие неэффективной обычную стратегию проблемно-решающего поведения пациента, основанную на манипуляции окружением с помощью своих симптомов, за­маскированной отказом от определения своего поведения и намерений. Эти ходы делятся на ряд категорий:

    1. Создание в микросоциальном окружении пациента стройной иерархической структуры с чётко прописанными правами и обязанностями всех её членов, ответственностью за невыполнение своих обязанностей, и главой, способным обеспечивать соблюдение всех этих законов, а также работа­ющей обратной связью, позволяющей каждому члену семьи верно понять последствия своих действий. В такой структуре не остаётся места для неопределённости отношений.

    2. Эффективная биологическая терапия, направленная на коррекцию медиаторных, токсических и аутоиммунных расстройств, приводящих к специфической шизофрениче­ской ранимости личности и развитию психозов. Кроме того, биологическая терапия приводит к ограничению способно­сти пациента поддерживать прежний стиль внутрисемейного реагирования, что также создаёт условия для изменения характера внутрисемейных отношений и поиска больным новых возможностей для реализации себя во внешнем мире.

    3. Противопоставление общению, основанному на «двой­ных связках», парадоксальных действий психотерапевта, направленных на предписание пациенту в замаскирован­ной форме его же шизофренического стиля реагирования. Это также разрушает бессознательную игру пациента и его близких: продолжение прежнего поведения и реагирования теперь начинает означать подчинение психотерапевту и, со­ответственно, чёткое определение отношений.

    4. Учитывая наклонность больных шизофренией к транс­овому функционированию, для получения доступа к их пе­реживаниям и коррекции их личности также может быть использована гипнотерапия, которая, кроме всего прочего, обладает и выраженным позитивным действием и на био­логические процессы, также являющиеся движущими си­лами болезни – интоксикацию, аутоиммунные нарушения, расстройства медиаторного обмена. Вместе с тем большин­ство данных пациентов маловосприимчивы к обычным ме­тодикам гипнотического наведения из-за негативизма, на­рушения концентрации внимания и расстройств мышления. Поэтому в этих случаях гипнотической работе должна пред­шествовать когнитивная тренировка, направленная на кор­рекцию данных проблем.

    5. Шизофреническая инициация мифоритуального ком­плекса «смерть-второе рождение» (35) с перекладыванием всех своих проблем и ответственности на «конечного спа­сителя» (40) должна быть с использованием соответствую­щего стыковочного сценария(11) и работы в трансе заменена на инициацию развития зрелой, успешной личности, достаточно сильной, чтобы, в отличие от множества других людей, успешно справиться со всеми своими трудностями как во внутреннем, так и во внешнем мире (сценарий соб­ственной исключительности) (40). Это особенно необходимо ещё и потому, что больные шизофренией ввиду дисфункцио­нальности их семей имеют вокруг себя намного больше при­меров жизненных провалов и тупиков, нежели успехов, и для победы им часто действительно необходимо стать исклю­чением из общего правила жизненных неудач, установивше­гося в их роду.

    6. На первых этапах работы с больным преимущественное внимание должно уделяться не логическому разбору суще­ствующих трудностей, а совершению в первую очередь род­ственниками пациента конкретных действий, демонстриру­ющих соблюдение новых законов, основанных на принципах иерархии и обратной связи.

    Данные действия приводят к разрушению прежних сте­реотипов в отношениях, стиле реагирования и поведении. Но для окончательного решения вопроса пациент и его близкие должны быть обучены действовать по-другому и накопить достаточный опыт гармоничного выражения своих чувств и проблемно-решающего поведения как в вопросах внутрен­ней, так и внешней жизни. Это также оказывается важными целями дальнейшей индивидуальной и семейной психотера­пии, а также социально-трудовой реадаптации. Изложению практических способов достижения данных целей и посвя­щена эта книга «Практическая психотерапия шизофрении».

    «Эта книга — не учебник. Это — скорее, путевые заметки человека, который 13 лет вместе со своими коллегами исследовал область на стыке психиатрии и психологии, которая показалась ему интересной — психотерапию и реабилитацию больных шизофренией.

    Нельзя сказать, что мы здесь были первыми. Многие трудились здесь до нас, и во многом мы пытались идти по их стопам. Что-то из описанного оказывалось в нашем опыте верным, что-то нет — и наш опыт будет истинным не во всём и не для всех. Пробуя разное, мы пытались систематизировать самые разные подходы, предполагая, во всех них — таких непохожих друг на друга методах работы классических психиатров, психоаналитиков, когнитивно-поведенческих психотерапевтов, НЛП-ров, гипнотизёров, семейных психотерапевтов, сторонников терапии творчеством – есть что-то общее, что помогает победить эту страшную болезнь, совсем недавно считавшуюся неизлечимой». Мадорский В.В.

    psy.su