Реципрокная депрессия st

Содержание:

«Медзаписки» — медицинский блог

Медицинский блог «Медзаписки» — информация про болезни, их лечение, диагностику, профилактику. Информация для врачей и пациентов.

11 мар. 2013 г.

Реципрокные изменения при инфаркте миокарда с подъемом ST

На сегодняшний день динамика ЭКГ остаётся основным методом определения тактики лечения острого инфаркта миокарда. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в контралатеральных отведениях ЭКГ часто сопровождается депрессией ST, так называемые реципрокные изменения ЭКГ. Значимость реципрокных изменений на ЭКГ при ОИМ активно обсуждалась в течение многих лет, но однозначного ответа получено не было.

Магнитно-резонансная томография сердца ретроспективно способна определить зону повреждения миокарда и, при отсутствии ревасуляризации инфаркт-ассоциированной артерии, область вероятного развития некроза. Метод может быть дополнен поздним контрастированием гадолинием для оценки жизнеспособности миокарда, что имеет важное прогностическое значение.

Авторы настоящей статьи предположили, что реципрокные изменения ЭКГ отражают большую зону повреждения миокарда аналогично выявляемой при МРТ сердца.

Материалы и методы. Для исследования были отобраны 35 пациентов, которым по поводу ОИМ с подъемом ST выполнена чрескожная коронарография. Все пациенты имели отснятые до вмешательства и пригодные для анализа ЭКГ. Существенных демографических различий в данной выборке пациентов не было. В течение 3 дней после вмешательства всем пациентам была выполнена МТР сердца (1.5T).

На представленных ЭКГ оценивалось наличие или отсутствие реципрокных изменений, которые при переднем ОИМ с подъёмом ST определялись как депрессия ST≥1 мм в двух и более нижних грудных отведениях, или в двух и более передних грудных отведениях при нижнем ОИМ с подъемом ST. Из анализа исключены пациенты с изменениями задней стенки.

Результаты и выводы. После статистического анализа данных было выявлено, что пациенты с реципрокными изменениями ЭКГ имеют практически в два раза большую зону повреждения миокарда, чем без этих изменений (р 6:57

www.medzapiski.ru

Электрокардиограмма (ЭКГ) при ишемической болезни сердца

Стенокардия:

Очаговая дистрофия миокарда (острый коронарный синдром. У многих больных стенокардией, особенно на ранних стадиях заболевания, на ЭКГ, зарегистрированной в состоянии покоя, нет патологических изменений. Они выявляются во время приступа стенокардии или при функциональных тестах, специально применяемых для диагностики ишемической болезни сердца. Это пробы с физической нагрузкой и медикаментозными средствами.

Данные тесты повышают частоту выявления электрокардиографических признаков коронарной недостаточности и позволяют отличить их от некоронарных изменений. Наиболее характерными изменениями на ЭКГ являются депрессия сегмента ST (в типичных случаях — горизонтальная) и уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т; часто он становится отрицательным или двухфазным, иногда увеличивается до гигантского остроконечного зубца.

Могут фиксироваться преходящие нарушения ритма и проводимости. Для стенокардии Принцметала типична элевация сегмента SТ во время приступа, что свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда. При неполной вазоконстрикции или частичной компенсации кровотока возможна депрессия сегмента SТ.

Повторные приступы стенокардии Принцметала протекают обычно с одинаковыми изменениями ЭКГ в тех же отведениях. При длительном мониторном наблюдении за больным, страдающим этой формой стенокардии, выявляются эпизоды безболевого повышения сегмента SТ, что также бывает обусловлено спазмом коронарных артерий.

Изменения ЭКГ, свойственные стенокардии, как правило, исчезают через несколько минут или часов после его окончания. Если эти изменения сохраняются несколько суток, то говорят о развитии острой очаговой дистрофии миокарда. Для этой формы ишемической болезни сердца наряду с динамикой сегмента SТ весьма характерна инверсия зубцов Т в отведениях, регистрирующих потенциалы пораженной зоны. Острая очаговая дистрофия (острый коронарный синдром) может стать промежуточным звеном между стенокардией и инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда:

Электрокардиографические проявления ишемии, повреждения и некроза миокарда зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов. Считается, что острая ишемия миокарда проявляет себя главным образом изменениями зубца Т, а повреждение — смещением сегмента SТ, хотя эти процессы часто сочетаются и разграничить их трудно.

При субэпикардиальной ишемии миокарда над зоной поражения регистрируются отрицательные зубцы Т.

При субэндокардиальной ишемии миокарда выявляется положительный зубец Т увеличенной амплитуды. Значительно чаще имеется распространение субэндокардиальной ишемии на субэпикардиальные отделы, т.е. трансмуральная ишемия. В связи с этим появление инверсии зубца Т нужно расценивать как вероятный признак трансмуральной ишемии. В отведениях, регистрирующих потенциалы зоны, противоположные области ишемии, отмечаются реципрокные изменения зубца Т, направленного в обратную сторону по отношению к зубцам Т, регистрируемым в области ишемии.

Как отмечалось выше, ишемия миокарда может проявляться не только изменениями зубца Т, но и смещением сегмента SТ, причем чаще наблюдается его депрессия. Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Выявляются патологический глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения.

ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания.

На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1—2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т (от нескольких часов до 1—3 суток). Процессы, происходящие в это время, могут быть обратимы, и описанные выше ЭКГ-изменения могут исчезнуть, но чаще они переходят в следующую стадию с образованием некроза в миокарде. Электрокардиографически это проявляется возникновением патологического зубца Q и уменьшением амплитуды зубца R.

Очаг некроза окружен зонами повреждения и ишемии, поэтому на ЭКГ наряду с указанными признаками выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т. В течение нескольких часов зона некроза увеличивается, что сопровождается дальнейшим увеличением зубца Q и уменьшением зубца R, вплоть до появления зубца QS при трансмуральном поражении.

Через 5—10 суток от начала заболевания зубец Т становится отрицательным, более глубоким. Глубокий, остроконечный, отрицательный зубец Т называют коронарным.

В последующие недели в пораженном участке происходят процессы организации и репарации. Зона повреждения уменьшается и исчезает, уменьшается и воспалительная реакция. В связи с этими процессами сегмент SТ становится изоэлектричным, а зубец Т — менее глубоким. Эту стадию заболевания называют подострой.

В дальнейшем происходит рубцевание некротического очага. Этот процесс продолжается несколько недель и может затягиваться на несколько месяцев. На ЭКГ при этом постепенно уменьшается зубец Q, который иногда полностью исчезает; увеличивается амплитуда зубца R. Зубец Т может остаться инвертированным или сглаженным, но иногда становится положительным. Таким образом, электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда могут в последующем сохраниться, но в некоторых случаях ЭКГ нормализуется.

Электрокардиограмма при инфарктах различной локализации. В большинстве случаев инфаркт локализуется в миокарде левого желудочка. Инфаркт миокарда правого желудочка встречается значительно реже.

В миокарде левого желудочка выделяют переднюю, боковую и заднюю стенки, поражение которых находит отражение в различных отведениях ЭКГ.

Инфаркт передней стенки левого желудочка:

При инфарктах передней стенки в отведениях V1—V4 появляется патологический зубец Q (при трансмуральном поражении), уменьшается амплитуда зубца R. Там же выявляются подъем сегмента SТ и характерные изменения зубца Т. Аналогичные изменения желудочкового комплекса обычно отмечаются в отведениях I, II и AVL. В отведениях III и AVF при этом наблюдается реципрокная депрессия сегмента SТ.

Характерные для инфаркта миокарда изменения, выявляемые в отведениях V1—V3, отражают поражение передней стенки и прилегающей к ней части межжелудочковой перегородки. Признаки инфаркта в отведении V4 указывают на поражение верхушки. При изолированном верхушечном инфаркте характерные признаки выявляются только в отведении V4.

Инфаркты боковой стенки проявляются характерными изменениями желудочкового комплекса в отведениях I, II, AVL, V5—V7.

Инфаркты высоких отделов боковой стенки могут не сопровождаться отчетливыми изменениями желудочкового комплекса в обычных отведениях или проявляются патологическим зубцом Q только в отведении AVL. Диагностике высокого бокового инфаркта способствует регистрация ЭКГ в отведениях V53 и V63, где характерные для инфаркта изменения более отчетливы.

Изолированное поражение боковой стенки встречается редко, чаще инфаркт передней или задней стенки распространяется на боковую.

Инфаркты задней стенки левого желудочка:

Различают нижний, или диафрагмальный, и верхний, или базальный, отделы задней стенки. Соответственно выделяют заднедиафрагмальный (задненижний) и заднебазальный инфаркты миокарда.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда встречается значительно чаще, чем заднебазальный. При заднедиафрагмальном инфаркте патологический зубец Q выявляется в отведениях II, III и AVF. Там же отмечается характерная динамика сегмента SТ и зубца Т. В отведениях от передней стенки повреждение дифрагмальной области миокарда проявляется реципрокной депрессией сегмента SТ. Заднебазальный инфаркт проявляется только увеличением амплитуды зубца R в отведениях V1, V2 и V3. Патологический зубец Q в обычных отведениях ЭКГ не наблюдается. Он может быть выявлен при регистрации ЭКГ в отведениях V7, V8 и V9.

Изолированное поражение заднебазальной области — большая редкость. Чаще эта область поражается при обширных задних инфарктах, когда, кроме заднебазальной, в процесс вовлекаются и заднедиафрагмальная область, а нередко и верхние отделы боковой стенки.

Циркулярный инфаркт:

При этом инфаркте поражаются передняя, задняя и боковая стенки левого желудочка и межжелудочковая перегородка. На ЭКГ выявляются признаки переднеперегородочного, бокового и заднедиафрагмального инфаркта, в частности регистрируются патологические зубцы Q или SQ в отведениях I, II, III, AVL, AVF, а также V1—V6.

Инфаркт правого желудочка:

Изолированный инфаркт правого желудочка является большой редкостью. Чаще наблюдается поражение правого желудочка одновременно с инфарктом передней или задней стенки левого желудочка.

У больных с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда вовлечение в процесс правого желудочка, как правило, отражается на ЭКГ в отведениях V3R и V4R. Наиболее информативным признаком вовлечения правого желудочка является подъем сегмента SТ в этих отведениях в первые дни заболевания. У больных с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда, особенно при правожелудочковой недостаточности, в дополнение к обычным отведениям целесообразно использовать отведения V3R и V4R. У больных с переднеперегородным инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка этот признак не информативен.

Электрокардиограмма при мелкоочаговых (не трасмуральных) инфарктах миокарда:

При таких инфарктах комплекс QRS ЭКГ не претерпевает существенных изменений, т.е. не выявляется патологического зубца Q и снижения амплитуды зубца R. Изменения касаются главным образом формы зубца Т и положения сегмента SТ. В отведениях, регистрирующих потенциалы пораженной области, зубцы Т чаще инвертированные, глубокие, сегмент SТ, как правило, смещен ниже изоэлектрической линии.

Электрокардиограмма (ЭКГ) при аневризме сердца:

Наиболее типичным электрокардиографическим признаком аневризмы сердца является стабилизация изменений, свойственных острому или подострому периоду инфаркта миокарда, на протяжении многих месяцев и лет. На ЭКГ видно трансмуральное поражение какого-либо отдела левого желудочка, т.е. зубец QS и подъем сегмента SТ в различных отведениях в зависимости от локализации поражения. Нередко там же отмечаются глубокие коронарные зубцы Т. Основные признаки аневризмы сердца чаще наглядно выявляются при аневризмах передней стенки левого желудочка, несколько меньше — при поражении боковой и задней стенки.

Дифференциальная электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда:

Диагностика инфаркта миокарда в некоторых случаях весьма затруднительна, так как изменения ЭКГ, напоминающие признаки очагов ишемии, повреждения и некроза, бывают при ряде физиологических и патологических состояний. Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки инфаркта. Позиционные изменения отличаются от инфаркта миокарда отсутствием характерной для инфаркта динамики сегмента SТ и зубца Т ЭКГ, а также уменьшением глубины зубца Q при регистрации ЭКГ на высоте вдоха или выдоха.

Гипертрофия и дилатация желудочков сердца иногда имитируют электрокардиографические признаки инфаркта миокарда. Так, при гипертрофии левого желудочка и межжелудочковой перегородки может регистрироваться глубокий зубец Q в левых грудных отведениях, а также в отведениях I и AVL или II и III; иногда отмечается желудочковый комплекс типа QS в правых отведениях. Нередко имеются смещения сегмента SТ выше или ниже изоэлектрической линии, инверсия зубца Т, что имитирует признаки ишемии и повреждения миокарда.

Глубокий зубец Q, депрессия и подъем сегмента SТ возможны при гипертрофических кардиомиопатиях, в частности при субаортальном стенозе. Синдром QIIISI, который способен имитировать картину заднедиафрагмального инфаркта миокарда, нередко наблюдается у больных с острым легочным сердцем.

Дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и имитирующих его проявлений гипертрофии и дилатации желудочков помогают другие изменения ЭКГ, свойственные указанным состояниям (типичная для инфаркта динамика, свойственная гипертрофии, увеличение амплитуды зубцов R и S).

Блокада ветвей пучка Гиса нередко затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ. Наибольшие затруднения вызывает блокада левой ножки пучка Гиса, при которой возможны желудочковый комплекс типа QS и подъем сегмента SТ в правых грудных отведениях.

Феномен WPW очень часто имитирует электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, так как регистрируемая в некоторых отведениях отрицательная D-волна имеет вид патологического зубца Q. При синдроме WPW типа А отрицательная D-волна чаще бывает в отведениях I и AVL, а при синдроме типа В она может выявляться в отведениях II, III, AVF, а также V1.

Кроме описанных, многие другие состояния могут сопровождаться изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, что вызывает необходимость исключения инфаркта миокарда. Так, высокий подъем сегмента SТ бывает при перикардитах, миокардитах, синдроме ранней реполяризации желудочков; депрессия сегмента SТ и инверсия зубца Т возможны при хронической ишемии, дистрофии миокарда, изменениях электролитного баланса, черепно-мозговых травмах и многих других заболеваниях.

Иногда трудно диагностировать по ЭКГ повторные инфаркты миокарда в области рубца. В таких случаях диагностике помогают сопоставление старых и новых ЭКГ и выявление динамики. Чаще всего она состоит в изменениях сегмента SТ и зубца Т, причем возможна так называемая ложноположительная динамика. Реже выявляется углубление зубца Q или уменьшение амплитуды зубца R.

medkarta.com

Реципрокная депрессия st

При развитии истинного инфаркта миокарда сегменты ST обычно возвращаются к основанию в течение нескольких часов. Постоянная элевация сегмента ST часто указывает на формирование желудочковой аневризмы, ослабление и выпирание желудочковой стенки.

Как и инверсия зубца T, элевация сегмента ST может быть замечена при многих других состояниях, кроме ишемического повреждения миокарда. Встречается даже тип элевации сегмента ST в здоровом сердце. Это явление упоминалось как преждевременная реполяризация (элевация точки J). Точка J — место соединения сегмент ST и комплекса QRS.

Как элевация сегмента ST при повреждении миокарда можно отличить от элевации точки J? При повреждении миокарда у элевации сегмента ST имеется отличительная конфигурация. Эта элевация восходящая и сливается с зубцом T. При элевации точки J зубец T имеет обычную форму.

Эти антагонистические изменения, отмечаемые в противоположных отведениях, называются реципрокными (дискордантными) изменениями. Понятие дискордантности применяется не только к зубцам Q, но также и к сегменту ST и изменениям зубца T. Таким образом отведение, отдаленное от инфаркта, может зарегистрировать депрессию сегмента ST.

Патологические зубцы Q, показывающие образование инфаркта, имеют тенденцию быть более широкими и глубокими. Критерии патологичности зубцов Q :

Правая коронарная артерия проходит между правым предсердием и правым желудочком и затем загибается на заднюю поверхность сердца. У большинства людей она имеет нисходящую ветвь, которая кровоснабжает АВ-узел.

Левая коронарная артерия делится на левую нисходящую и левую огибающую артерии. Левая нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку и большую часть межжелудочковой перегородки. Огибающая артерия проходит между левым предсердием и левым желудочком и кровоснабжает боковую стенку левого желудочка. Приблизительно у 10% населения она имеет ветвь, которая поставляет кровь к АВ-узлу.

Локализация инфаркта может быть сгруппирована в несколько анатомических групп. Это нижние, боковые, передние и задние инфаркты миокарда. Возможны комбинации этих групп, например переднебоковой ИМ, которые очень часто встречается.

Хотя при большинстве образований ИМ патологические зубцы Q сохраняются в течение всей жизни пациента, это не обязательно верно при нижних ИМ. В течение первого полугодия у 50% пациентов исчезают критерии патологических зубцов Q. Наличие маленьких зубцов Q в нижних отведениях может поэтому предполагать рубцовые изменения после ИМ. Помните, однако, что маленькие нижние зубцы Q также могут быть заметны в норме.

Передний ИМ не всегда сопровождается формированием зубца Q. У некоторых пациентов может быть только нарушена нормальная прогрессия зубца R в грудных отведениях. Как Вы уже знаете, в норме грудные отведения показывают прогрессивное увеличение высоты зубцов R от V1 к V5. Амплитуда зубцов R должна увеличиваться, по крайней мере, на 1 мВ в каждом отведении от V1 до V4 (и часто V5). Эта динамика может нарушиться при переднем ИМ, данных эффект называют замедленной прогрессией зубца R. Даже при отсутствии патологических зубцов Q, замедленная прогрессия зубца R может показать передний ИМ.

Замедленная прогрессия зубца R не является специфичной для диагноза переднего ИМ. Она также может быть замечена при правожелудочковой гипертрофии и у больных с хроническими заболеваниеми легких.

Другая полезная подсказка. Поскольку нижняя и задняя стенки обычно имеют общее кровоснабжение, задний ИМ часто сопровождается образованием инфаркта нижней стенки.

Одно напоминание: Наличие большого зубца R, превышающего амплитуду зубца S зубец в отведении V1, является также критерием диагноза правожелудочковой гипертрофии. Диагноз правожелудочковой гипертрофии, однако, требует наличия отклонения электрической оси вправо, которое отсутствует при заднем ИМ.

medicine-live.ru

Для чего мы делаем ЭКГ при инфаркте пациентам в Красноярске

В клинической оценке боли в груди, электрокардиография в Красноярске является важным дополнением к истории болезни и физического обследования пациентов. Своевременный и правильный диагноз у пациентов с острым инфарктом миокарда оказывается жизненно важным, так как оперативное проведение реперфузионной терапии может улучшить прогноз. Наиболее часто используемым электрокардиографическим критерием для выявления острого инфаркта миокарда четкий подъем сегмента ST на ЭКГ в двух или более анатомически соседних грудных и стандартных отведениях. Острая ишемия и инфаркт миокарда ассоциируется с подъемом сегмента ST, которые развивается достаточно быстро и его часто легко идентифицировать, но знания общих «псевдо» моделей инфаркта имеет важное значение, чтобы избежать ненужного использования тромболитической терапии.

По опыту работы в Красноярске мы знаем, что на ранних стадиях острого инфаркта миокарда по ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной. Менее чем у половины больных с острым инфарктом миокарда имеются четкие диагностические изменения, когда ишемия оставляет на записи кардиограммы свой первый след. Около 10% больных с установленным острым инфарктом миокарда (на основе четкой истории болезни, анамнеза и ферментативных маркеров) не имеют развития подъема сегмента ST или депрессии. В большинстве случаев, однако, серийные электрокардиограммы показывают развиваются изменения, которые, как правило, следуют общепризнанной модели.

Сверхострые Т волны на ЭКГ

Пожалуй, основные явственные приметы острого инфаркта миокарда, которые проявляются раньше всего настолько тонкие, что содержатся в повышении только амплитуды зубца Т в ишемических зонах. Зубцы Т делаются более заметными и симметричными, и их называют «гиперострые». Сверхострые Т волны наиболее заметны в передних грудных отведениях и более видимы, когда у врача есть предыдущие ЭКГ для сравнения. Эти изменения зубцов Т обычно присутствует только от 5 до 30 минут после наступления инфаркта, а затем следуют видоизменения ST-сегмента.

Отклонения ST-сегмента на кардиограмме у пациентов в Красноярске

Кардиологами принято, что элевация сегмента ST часто первой признается признаком острого инфаркта миокарда и, зачастую, обнаруживается в течение ближайших часов после манифестации симптомов. Изначально сегмент ST может разогнуться, с потерей угла ST-Т волны. Тогда зубец Т становится уширенным, а сегмент ST приподнимается и изменяет свою обычную вогнутость. В дальнейшем происходит повышение сегмента ST, он как правило, становится выпуклой вверх. Уровень подъема сегмента ST варьируется от минимальных изменений 10 мм.

Патологические волны Q

Когда развивается острый инфаркт миокарда трансформация записи кардиограммы приводят к потере высоты волны Р развитию патологической волны Q комплекса QRS. Оба эти отклонения формируются в следствии потери жизнеспособного миокарда под записываемым электродом, а волна Q единственная форма электрокардиографических признаков некроза миокарда. Волны Q могут развиться в течение одного-двух часов после появления симптомов острого инфаркта миокарда, хотя часто они выявляются по ЭКГ через 12 часов, а иногда задержка происходит и до 24 часов. Присутствие патологической волны Q, однако, не обязательно означает, что инфаркт завершился. Если элевация сегмента ST и Q-волн проявляются на электрокардиограмме и болевой синдром в груди имеет место, то пациенту можно еще помочь, прибегая к тромболизису или прямой интервенции на коронарных артериях в рентгеноперационной. Такой подход при выявлении патологической ЭКГ используют кардиологи в Красноярске.

Когда возникает распространенный инфаркт миокарда, зубцы Q выступают в качестве явного знака некроза. С более локализованным инфарктом участки рубцовой ткани могут сократиться в процессе заживления под воздействием лечения, уменьшение величины электрически пассивной области и вызывает пропадание Q волн.

Динамические изменения сегмента ST и зубцов Т на кардиограмме

По мере развития инфаркта уменьшается высота сегмента ST, а Т-волны начинают инвертировать. Подъем сегмента ST, вызванный нижним инфарктом миокарда может занять до двух недель, а затем ЭКГ приходит к норме. Подъем сегмента ST, вызванный передним инфарктом миокарда может оставаться еще дольше, и, если формируется и развивается аневризма левого желудочка, он может сохраняться неопределенно долгое время. Инверсионная волна Т нередко фиксируется на ЭКГ в течение нескольких месяцев, а иногда остается как неизменный симптом инфаркта.

Реципрокная депрессия сегмента ST в грудных отведениях, удаленных от места острого инфаркта, известно, как взаимное изменение и является весьма чувствительным индикатором острого инфаркта миокарда. Реципрокные изменения проявляются примерно до 70% при нижних и до 30% передних инфарктов.

Надо понимать, что депрессия сегмента ST, должна быть именно горизонтальной или нисходящей. Присутствие реципрокных отклонений крайне значительно, когда есть колебания в клинической значимости элевации сегмента ST. Взаимные видоизменения сильно указывают на острый инфаркт, по нашим данным в Красноярске на кардиограмме их чувствительность и положительная прогностическая ценность более 90%, хотя и отсутствие их на кардиограмме не отвергает диагноза.

Патологическое развитие взаимных реципрокных видоизменений на ЭКГ остается неопределенным. Реципрокные изменения зачастую наблюдается при крупном инфаркте, и они могут отражать расширение миокарда или возникать в результате сосуществования дистанционной ишемии. Кроме того, это могут быть доброкачественные электрические явления. Позитивные потенциалы, которые регистрируются с помощью электродов, обращенной к зоне острого повреждения проецируются как негативные отклонения в отведениях, противолежащих зоне ишемической травмы, производя подобным образом «зеркальные» изменения. Обширные взаимные депрессии сегмента ST в отдаленных регионах миокарда часто свидетельствует о широкой распространенности атеросклероза с многососудистым изменением и, следовательно, несет в себе неблагоприятный прогноз.

alfa-med.su

Электрокардиографическая диагностика острого коронарного синдрома

Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации. В 2007 г. от болезней системы кровообращения умерли 1,2 млн человек.

В настоящее время существуют высокоэффективные методы лечения, позволяющие не только снизить смертность от инфаркта миокарда, но и уменьшить вероятность развития сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и прочих осложнений, ведущих к инвалидизации.

От своевременности диагностики инфаркта миокарда зависит эффективность лечения. В данной статье представлены современные критерии электрокардиографической диагностики острых форм ИБС. Они могут использоваться врачами скорой медицинской помощи, в задачи которых входят проведение интенсивной терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и обеспечение их транспортировки в стационар.

Динамика электрокардиографических признаков ОКС

Развитие ишемии миокарда при ОКС в первую очередь проявляется изменением зубца Т. При полной окклюзии коронарных артерий формируется высокий и широкий зубец Т, в среднем через 30 мин после развития клинических проявлений ОКС.

При анализе ЭКГ больного с ОКС важно учитывать не только размер и наличие инверсии зубца Т, но и его форму. Варианты изменения зубца Т в первые часы проникающего инфаркта миокарда представлены на рис. 1.

Рис. 1. Варианты изменений зубца Т как признак длительной ишемии миокарда, характерной для острейшей фазы ОИМ: А— зубец Т в V4 очень высокий и широкий, по величине превышает комплекс QRS; В— отведение V3 — депрессия ST сегмента в точке j и широкий высокий Т зубец; С— широкий высокий Т, намного больше QRS комплекса; D— очень высокий остроконечный зубец Т, по форме напоминающий таковой при гиперкалиемии (этот вариант встречается реже)

При ОИМ с элевацией сегмента ST зубец Т в среднем через 72 ч от начала заболевания становится отрицательным, но не глубже 3-5 мм. В дальнейшем, как правило, через месяц форма зубца Т нормализуется; если это происходит раньше, то следует исключить повторный ОИМ с «псевдонормализацией» зубца Т.

При неполной окклюзии коронарной артерии происходит инверсия зубца Т, он становится отрицательным в тех отведениях, где должен быть (или был при сравнении с предыдущей ЭКГ) положительным. Подробнее критерии изменения зубца Т на фоне ишемии без подъема сегмента ST представлены ниже.

  • зубец Т должен быть положительным в отведениях I, II, V3–6;
  • зубец Т должен быть отрицательным в отведении aVR;
  • зубец Т может быть отрицательным в III, aVL, aVF, V1, реже в V1, а при вертикальном расположении электрической оси сердца у молодых людей и во II отведении;
  • при персистирующем ювенильном варианте ЭКГ зубец Т может быть отрицательным в V1, V2 и в V
  • глубина отрицательного зубца Т превышает 1 мм;
  • инверсия зубца Т регистрируется как минимум в двух соседних отведениях;
  • глубина зубца Т в отведениях V2–4, превышающая 5 мм, в сочетании с увеличением коррегированного интервала Q — Т до 0,425 с и более при наличии зубца R может являться результатом спонтанной реперфузии и развиваться вследствие ОКС с подъемом ST.

Формирование патологического зубца Q может начаться через 1 ч после развития окклюзии коронарного сосуда и завершиться через 8-12 ч с момента развития симптомов ОКС. Ниже представлены характеристики патологического зубца Q в зависимости от отведения, в котором регистрируют ЭКГ:

  • в отведении V2 любой зубец Q считается патологическим;
  • в отведении V3 практически любой зубец Q свидетельствует о наличии нарушений;
  • в отведении V4 зубец Q глубже 1 мм или шире 0,02 сек, или глубже (шире) зубца Q в отведении V5 в норме не регистрируется;
  • в III отведении зубец Q не должен превышать 0,04 с по ширине и составлять более 25% от величины зубца R;
  • в остальных отведениях зубец Q в норме не должен быть шире 0,03 с;
  • исключение составляют отведения III, aVR, и V1, где в норме могут регистрироваться непатологические широкие и глубокие зубцы Q, а также отведение aVL, где зубец Q может быть шире 0,04 с или глубже 50% от величины зубца R при наличии положительного зубца Р в этом отведении.
  • Подъем сегмента ST при полной окклюзии коронарной артерии развивается быстро и стабилизируется к 12 ч от начала развития симптоматики.

    При анализе ЭКГ, оценивая величину элевации сегмента ST, важно учитывать не только степень его подъема, но и форму его элевации. На рис. 2 представлена характерная динамика изменения сегмента ST при формирующемся проникающем инфаркте миокарда.

    Рис. 2. Динамика изменений реполяризации на фоне ОКС с подъемом сегмента ST. Исходно нормальный сегмент ST в 07:13 имеет вогнутую форму, в 07:26 он выпрямился (от точки j до верхушки Т прямая линия), затем приобрел выпуклую форму, и в 07:56 элевация сегмента ST увеличилась, что характерно для ОИМ е подъемом сегмента ST

    Таким образом, если сегмент ST приобретает выпуклую форму, а его элевация еще не достигла критического уровня, нужно расценивать данные изменения как субэпикардиальное повреждение, которое следует лечить с помощью реперфузионной тромболитической терапии.

    Однако изменения реполяризации не всегда начинаются с изменения формы сегмента ST. В ряде случаев этот сегмент остается вогнутым и элевация формируется на фоне продолжающейся ишемии. Такой вариант подъема сегмента ST является диагностически более благоприятным, так как площадь поражения миокарда в этом случае существенно меньше, чем при выпуклой форме ST.

    Изредка форма сегмента ST остается вогнутой, а подъем его настолько незначителен, что признаки инфаркта можно не заметить, в этом случае помогает анализ формы зубца Т.

    При интерпретации обязательно учитываются наличие «ишемического» зубца Т, характерного для острейшей фазы ОИМ, реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST, ЭКГ в динамике (сравнение с исходной и в процессе наблюдения), форма (выпуклость) сегмента ST, а также наличие патологического зубца Q.

    Критерии оценки элевации сегмента ST при ОКС

  • Степень подъема сегмента ST оценивается по расположению точки j (место перехода комплекса QRS в сегмент ST) относительно верхнего уровня интервала Р — R. При этом изменения должны регистрироваться как минимум в двух последовательных отведениях.
  • Для мужчин старше 40 лет подъем сегмента ST на 2 мм и более в грудных отведениях V2–3 и на 1 мм и более в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6 считают патологическим.
  • Для мужчин моложе 40 лет элевация сегмента ST, превышающая 2,5 мм в отведениях V2–3 и 1 мм и более в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6 считается патологической.
  • У женщин элевация сегмента ST, превышающая 1,5 мм в отведениях V2–3 и 1 мм, в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6, считается патологической.
  • При низком вольтаже менее выраженный подъем сегмента ST (0,5 мм и более) может считаться диагностически значимым.
  • В дополнительных отведениях V7–9 диагностически значимым является подъем 0,5 мм.
    1. В дополнительных отведениях V3–4 подъем R на 0,5 мм считают патологическим.
    2. Элевация сегмента ST может быть транзиторной, в 20 % случаев происходит спонтанный тромболизис.
    3. Боковой инфаркт миокарда на фоне полной окклюзии левой огибающей артерии или диагональной ветви передней межжелудочковой коронарной артерии может привести к развитию проникающего ОИМ без признаков подъема ST или с очень незначительной элевацией ST только в отведении aVL. Потенциалы боковой стенки хуже всего отражаются при стандартной съемке ЭКГ.
    4. Далее представлен порядок интерпретации ЭКГ при наличии депрессии сегмента ST.

    5. Степень депрессии оценивается в точке j и соотносится с нижним уровнем интервала Р — R.
    6. Депрессия является патологической только в том случае, если она зарегистрирована как минимум в двух последовательных отведениях.
    7. Депрессия сегмента ST не может быть признаком субэндокардиального инфаркта, если она является реципрокной.
    8. Депрессия сегмента ST, достигающая 0,5 мм и более, зарегистрированная в отведениях V2–3 и (или) составляющая 1 мм и более в отведениях I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 и V4–6, расценивается как признак острого субэндокардиального инфаркта (повреждения) миокарда.
    9. Появление депрессии глубиной 0,5 мм, не являясь признаком субэндокардиального инфаркта, свидетельствует о повышенном риске его развития. Если она персистирует, несмотря на применение всего арсенала соответствующей терапии, целесообразно проведение коронаропластики в течение 48 ч.
    10. Депрессия сегмента ST, превышающая 2 мм, зарегистрированная в трех и более отведениях, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Риск смертельного исхода составляет 35% в течение ближайшего месяца и 47% в течение 4 лет, если не выполнена коронаропластика.
    11. Депрессия сегмента ST в восьми и более отведениях при сочетании с элевацией в отведениях aVR/ V1 является признаком поражения основного ствола левой коронарной артерии или поражения нескольких крупных коронарных артерий, если она достигает 1 мм.
    12. Необходимо учитывать, что критерии ишемических изменений на ЭКГ не применяют для выявления инфаркта миокарда, если у пациента отмечаются нарушения внутрижелудочковой проводимости с выраженными изменениями реполяризации, синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта, желудочковый замещающий ритм, а также искусственный водитель ритма, стимулирующий желудочки. В этих случаях имеются исходные нарушения реполяризации и изменения желудочкового комплекса.

      Признаки гипертрофии желудочков, тромбоэмболии легочных артерий, а также электролитные нарушения затрудняют диагностику ОКС. В этих случаях следует в первую очередь учитывать клинические проявления заболевания.

      Определение маркеров некроза миокарда (тропонина или MB-фракции КФК) и ЭхоКГ, выполненные в стационаре в процессе наблюдения, помогут верифицировать диагноз.

      В ряде случаев подъем сегмента ST выявляется у пациентов без острого коронарного синдрома; так, у молодых мужчин элевация сегмента ST может достигать 3 мм в правых грудных отведениях. Кроме того, при синдроме ранней реполяризации регистрируется подъем сегмента ST, который имеет вогнутую форму и максимально выражен в отведении V4; примеры таких изменений представлены на рис. 3.

      Рис. 3. Варианты подъема сегмента ST в норме: а— характерен для лиц мужского пола, чаще регистрируется у молодых людей; б— синдром ранней реполяризации; в— неспецифические изменения реполяризации, проявляются вогнутым подъемом сегмента ST, инверсией зубца Т, характерная особенность — короткий интервал Q— T

      Особенности изменений на ЭКГ в зависимости от локализации ИМ

      При анализе ЭКГ важно учитывать особенности изменений, характерные для различных вариантов локализации ишемического повреждения.

      Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST может проявляться реципрокной депрессией в определенных отведениях. В ряде случаев при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях реципрокные изменения выражены более отчетливо, чем прямые признаки повреждения миокарда. Иногда на основании наличия реципрокной депрессии с целью выявления прямых признаков инфаркта миокарда требуется снять дополнительные отведения, чтобы диагностировать ОКС с подъемом сегмента ST.

      Многое зависит от варианта окклюзии коронарных артерий (анатомическое расположение коронарных артерий представлено на рис.).

      При персистирующей окклюзии основного ствола левой коронарной артерии, как правило, развивается кардиогенный шок со смертельным исходом. На ЭКГ выявляют признаки обширного передне-перегородочного инфаркта с захватом боковой стенки.

      При субтотальной окклюзии основного ствола левой коронарной артерии на ЭКГ выявляют депрессию сегмента ST свыше 1 мм в 8 и более отведениях в сочетании с элевацией сегмента ST в отведениях aVR и (или) V1.

      Если окклюзия передней межжелудочковой артерии произошла дистальнее отхождения диагональной ветви, то развивается передний инфаркт миокарда, который проявляется формированием инфарктных изменений в отведениях V2–4, при такой локализации ОИМ реципрокные изменения обычно не выявляются.

      Нарушение кровотока по передней межжелудочковой коронарной артерии (ПМЖКА) проксимальнее отхождения диагональной ветви приводит к развитию переднебокового ОИМ. Наличие признаков переднего ОИМ сочетается с подъемом ST в отведении aVL, подъем на 0,5 мм является высокочувствительным признаком ОИМ, а 1 мм — высокоспецифичный признак проксимальной окклюзии ПМЖКА. При таком варианте окклюзии регистрируются реципрокные изменения в III отведении.

      При полном отсутствии кровотока в ПМЖКА (окклюзия проксимальнее отхождения перегородочной ветви) появляются изменения не только в V2–4, но и в отведениях aVR, aVL и V1.

      Элевация сегмента ST в V1 не является специфическим признаком ОИМ и часто встречается в норме, однако элевация сегмента ST, превышающая 2,5 мм, — надежный критерий повреждения перегородки и (или) передних базальных отделов, что было установлено при сопоставлении данных ЭхоКГ с данными электрокардиографии.

      Реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST регистрируются в отведениях II, III, aVF и V5. Подъем сегмента ST в aVR, превышение амплитуды реципрокной депрессии сегмента ST в III отведении над подъемом сегмента ST в aVL, депрессию ST в V5, а также блокаду правой ножки пучка Гиса относят к предикторам окклюзии ПМЖКА проксимальнее отхождения перегородочной ветви.

      При окклюзии боковой ветви левой огибающей коронарной артерии или диагональной ветви ПМЖКА, развивается инфаркт боковой стенки. Такой инфаркт приблизительно в 36% случаев проявляется подъемом ST в отведении aVL, как правило, не превышающим 1 мм. Только в 5% случаев подъем ST достигает 2 мм. У 1/3 пациентов с боковым ОИМ изменения на ЭКГ отсутствуют, в 2/3 случаев имеется некоторый подъем или некоторая депрессия сегмента ST.

      Наиболее надежным признаком ОИМ с подъемом ST являются реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST в отведениях II, III и aVF. При окклюзии ПМЖКА или ПКА боковой инфаркт проявляется подъемом ST значительно чаще — в 70-92% случаев. При окклюзии ОВЛКА инфаркт боковой стенки часто сочетается с задним ОИМ.

      Приблизительно в 3,3-8,5% случаев инфаркт миокарда, подтвержденный результатами биохимического анализа (МВ-КФК и тропониновый тест), имеет заднюю локализацию. Так как на ЭКГ, зарегистрированной в 12 стандартных отведениях, изменения в виде подъема сегмента ST не выявляются, изолированный ОИМ задней стенки может остаться не диагностированным.

      Выявить ОИМ задней стенки можно по реципрокным изменениям в правых грудных отведениях. Изменения будут проявляться депрессией сегмента ST в отведениях V1–4 (иногда только в V2–4, если исходно была небольшая элевация в пределах нормальных значений в отведении V1, а иногда только в V1).

      Кроме того, в правых грудных отведениях часто регистрируется высокий реципрокный зубец R как следствие формирования зубца Q в отведениях, характеризующих потенциалы задней стенки. В ряде случаев выявить реципрокную депрессию в правых грудных отведениях непросто, так как у многих пациентов исходно имеется небольшой подъем ST в V2–3 и реципрокная депрессия будет менее отчетливой, поэтому важна оценка ЭКГ в динамике.

      Для подтверждения заднего ОИМ следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7–9 (пятое межреберье, задняя подмышечная линия — V7, вертикальная линия от угла левой лопатки — V8, левая паравертебральная линия — V9). Рутинный анализ дополнительных отведений у всех больных с болями в грудной клетке не применяется, так как наличие реципрокных изменений в правых прекардиальных отведениях является достаточно чувствительным признаком заднего ОИМ.

      Кровоснабжение нижней стенки левого желудочка в 80% случаев осуществляется правой коронарной артерией (ПКА), в 20% — огибающей ветвью (OB) ЛКА.

      Окклюзия ПКА является самой частой причиной развития нижнего инфаркта миокарда. При проксимальной окклюзии ПКА, выше отхождения ветви правого желудочка, развитие нижнего инфаркта сочетается с формированием инфаркта правого желудочка.

      На ЭКГ инфаркт нижней стенки проявляется формированием элевации сегмента ST в отведениях II, III и aVF и почти всегда сопровождается наличием реципрокной депрессии в отведении aVL.

      Если причиной развития нижнего инфаркта является окклюзия огибающей ветви ЛКА, то на ЭКГ имеются признаки повреждения не только нижней, но и задней, а также боковой стенок левого желудочка.

      Так как при сочетании нижнего и бокового инфаркта реципрокная депрессия в aVL, являющаяся следствием нижнего инфаркта, нивелируется подъемом сегмента ST, являющегося признаком бокового инфаркта, в отведении aVL изменения не регистрируются. Однако в отведениях V5–6 подъем сегмента ST, как признак бокового инфаркта миокарда, должен выявляться. Если в aVL нет реципрокной депрессии сегмента ST и признаки бокового инфаркта в V5–6 отсутствуют, то подъем ST в отведениях II, III и aVF может рассматриваться как псевдоинфарктный.

      Проксимальная окклюзия ПКА приводит к развитию ОИМ правого желудочка (ПЖ) на фоне нижнего ОИМ. Клинически такой инфаркт проявляется развитием гипотензии, ухудшением самочувствия от применения нитратов и улучшением самочувствия на фоне внутривенного введения растворов. Краткосрочный прогноз характеризуется высокой вероятностью развития осложнений со смертельными исходами.

      На ЭКГ ОИМ ПЖ проявляется подъемом сегмента ST в отведениях V1–3 и симулирует передне-перегородочный инфаркт миокарда. Характерной особенностью инфаркта правого желудочка является выраженность подъема сегмента ST в V1–2, в отличие от ОИМ передне-перегородочной локализации, при котором максимальная элевация сегмента ST наблюдается в отведениях V2–3.

      Для верификации инфаркта правого желудочка необходимо снять дополнительные правые грудные отведения: V4R (электрод для регистрации грудных отведений следует расположить в точке, находящейся в пятом межреберье по среднеключичной линии справа) и V3R (регистрируется на участке, находящемся между точками расположения электродов для регистрации отведений V1 и V4R).

      Подъем сегмента ST в отведениях V3–4R на 0,5 мм и более считается диагностически значимым. ЭКГ в дополнительных отведениях V3–4R следует снимать в тех случаях, когда на ЭКГ регистрируются изменения, характерные для нижнего инфаркта миокарда.

      При сочетании с выраженной гипертрофией правого желудочка подъем ST в грудных отведениях может быть существенным и напоминает передний инфаркт даже при наличии подъема в отведениях II, III и aVF.

      В заключение важно отметить, что в целом чувствительность ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда, по данным зарубежных кардиологов и специалистов неотложной медицинской помощи, составляет всего 56%, следовательно, у 44% пациентов с острым инфарктом электрокардиографические признаки заболевания отсутствуют.

      В связи с этим при наличии симптоматики, характерной для острого коронарного синдрома показана госпитализация и наблюдение в стационаре, диагноз будет установлен на основании других методов обследования.

      Вместе с тем именно ЭКГ является тем методом, который позволяет определить наличие показаний к тромболитической терапии. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, при полной окклюзии коронарной артерии целесообразно проведение тромболизиса с целью восстановления кровоснабжения миокарда.

      В связи с этим при выявлении элевации сегмента ST на ЭКГ у больного с клиническими признаками острого коронарного синдрома показана экстренная госпитализация именно в тот стационар, в котором возможно проведение тромболитической терапии. В остальных случаях рекомендуется госпитализация с диагнозом: «ОКС без подъема ST» в любой стационар, где имеется отделение реанимации.

      www.ambu03.ru