Ремиссия в депрессии

Ремиссия 1-ой депрессии на 90 процентов?- это ремиссия?

Здравствуйте Доктор. Мне очень неловко красть Ваше драгоценное время своим, м б не важным вопросом. Но буду рад, если Вы мне ответите.
Помогите разобраться. В последние 5 лет были длительные, каждодневные стрессы, связанные с личной жизнью и своим здоровьем. Но я как и многие несчастные на этом форуме, не придавал, сейчас я только понимаю, \\\»очень серьезной болезни\\\»- никакого медикаментозного лечения. Но и характер мой- не подарок- с рождения имеет сильно выраженные тревожно-мнительные черты. Конечно же, выслушав меня, психиатр поставил мне тревожную депрессию (симптомы классические- тревога, страх, дереализация, бессоница), полагаясь на мои плачи \\\»какой я бедненький, и какие же я тяжелые стрессы я перенес! Даже врач чуть не плакал от сочувствия\\\». Конечно же я сейчас, как послушный мальчик- прилежно сижу на антидепрессантах, на \\\»носочках, в белой рубашечке, как на свадьбу\\\» прихожу к своему психиатру (этим я ему очень нравлюсь- своей прилежностью), веду список- когда я увеличиваю дозы, в общем как школьник изучающий сложный предмет.
Но мое внутреннее чутье, подсказывает мне, что депрессию мою вызвали не стрессы- а я сам. Как мне это уточнить?
Хотя я четко понимаю, что все равно надо отпринимать антидепрессанты нужным курсом, пока они не восстановят и не нормализуют серотониновую нейротрансмиссию в головном мозге.
Да, для этого должно пройти время, м б даже много месяцев, чтобы понять как подействуют на меня антидепрессанты. Это я хорошо понимаю.
Т е если серотониновая нейротрансмиссия в гол. мозге нормализуется на все 100%,- значит у меня депрессия, которую вызвали многочисленные повторяющиеся стрессы, обусловленные не зависимыми от меня обстоятельствами.
А если например антидепрессанты уже наладили серотониновую нейротрансмиссию (т е пришло время, когда уже д б наступить ремиссия, а она не наступила), значит дело во мне, в моей реакции на стрессы правильно? И следовательно антидепрессанты до конца не должны мне помочь, верно? И естественно останется какая-то симптоматика?
Вопрос- то каков примерно процент остаточной симтоматики, если например у меня вторичная депрессия? Если например сравнить со 100 процентным выздоровленим?
И как определить остаточную симтоматику ( например, я вылечился- но выздоровление оцениваю на 90%). Это как считать 10%- это остаточные симптомы при вторичной депрессии? Или можно оценить как ремиссию?

Буду очень ждать ответ и благодарю Вас Доктор зараннее.

Комментарии

В первую очередь, для решения вопроса об эндогенности вашего заболевания необходимо знать следующее:

1) наличие семейной предрасположенности к психо-эмоциональным расстройствам ( случаи шизофрении, психозов, аффективных расстройств, фобий, повышенной тревожности, суицидов, наркоманий, в том числе и алкоголизма в семье по обеим линиям);

2) наличия родовой травмы или нейроинфекции или же грубых травм головы или нейроинфекций в детском или возрослом возрасте.

О наличии длительных психострессов вы уже писали.

При наличии фактора № 1 или № 2 или же комбинации этих двух факторов, длительные стрессы в состоянии послужить пусковым моментом для развития того или иного психо-эмоционального расстройства ( депрессии, фобии, навязчивости, посттравматическое стрессовое расстройство и даже шизофрения ).

Если таких факторов нет, а имели место лишь длительные стрессы или какие-то особенности воспитания, то они могут привести к появлению акцентуаций характера и личностных расстройств с нарушением поведения.

Если имеют место чисто эндогенные расстройства, за исключением шизофрении, то лечение ( правильное ) антидепрессантами приводит в 95% случаев к наступлению ремиссии. Если же 100% ремиссии не удается достичь, то либо лечение было проведено не верно, либо диагноз был поставлен неверно, либо же параллельно с основным расстройством имеет место и другое расстройство ( коморбидное ), которое лечить надо иначе.

Вот так, приблизительно, я могу ответить на ваш вопрос.

psychoambulanz.ru

Жить с болезнью: Депрессия — После депрессии жизнь продолжается

Н.В. Захарова, врач-психиатр

Нередко бывает, что в период депрессии и вне её к врачу как будто приходят два разных человека. Задача врача — не только сохранить ремиссию как можно дольше и предотвратить рецидив, но и помочь разобраться в причинах заболевания, принять пациенту факт заболевания, возможно, научить жить по-новому.

Чтобы понять тактику врача на этом этапе, надо разобраться — что же такое ремиссия при психическом расстройстве. В настоящей публикации рассмотрим ремиссии при рекуррентной депрессии – форме заболевания с чередующимися фазами подавленности, апатии, тоски и безрадостности, достигающих тяжести, вынуждающей человека обращаться за помощью к специалистам. Лечение депрессии – удел квалифицированных врачей, особенно если появляются мысли о нежелании жить, терапия в «активный» период болезни расписана множеством протоколов и обозначена в десятках руководств. Другое дело – ремиссии, представляющие, по сути, один из этапов заболевания. Традиционно считалось до недавнего времени, что ремиссии при рекуррентной депрессии лечить не надо, заболевание подразумевает восстановление всех психических функций, однако при более пристальном рассмотрении все оказалось не так просто.

Ремиссии при рекуррентной депрессии принято подразделять на полные (возврат к доболезненному состоянию и восстановление всех функций) и неполные (выделяют три вида остаточных симптомов — депрессивные, вегетативные и личностные).

Исследователями неоднократно доказана следующая неблагоприятная тенденция: после каждой повторной депрессии качество ремиссии снижается. Если после первого эпизода порядка 50-70% пациентов полностью восстанавливаются и напрочь забывают о перенесённом болезненном состоянии, то после третьего — риск сохранения остаточной депрессивной симптоматики и рецидива повышается в три-четыре раза.

Каждый врач, наблюдающий пациента на стадии становления ремиссии после депрессивного эпизода, задаёт себе два вопроса: «Чем лечить?» и «Как долго лечить?». Ответы, как правило, находятся в процессе близкого знакомства с пациентами, которые с удивлением отмечают, что настолько полно и подробно ещё никому никогда о себе не рассказывали, не открывали душу, находя понимание и поддержку.

На первый вопрос психиатров (чем лечить остаточную симптоматику депрессии) ответ, вроде бы, очевидный — конечно, антидепрессантами! Но как выбрать из всего широкого спектра? Какой препарат предпочтительнее? В какой дозировке?

Обратимся к сухим и непредвзятым цифрам статистики научных исследований. Самыми надежными, исключающими предвзятость экспертов, считаются терапевтические программы, построенные по принципу двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Суть их заключается в том, что отбирают две группы пациентов, сопоставимые по полу, возрасту, физическому состоянию и с одинаковыми диагнозами. Одной группе в качестве терапии дают лекарственное средство, а второй — плацебо (таблетку такой же формы, цвета и размера как лекарство, но без действующего вещества). При этом ни врач, ни пациент не знают, кто в какой группе пациентов находится и что под оболочкой этой таблетки — препарат или мел. Врач скрупулезно отмечает изменения состояния всех пациентов, а оценку результатов и выводы таких исследований проводят эксперты, не общавшиеся с больными, но знавшие где лекарство, а где плацебо. Критерием эффективности терапии во всех таких работах, как правило, выступает показатель частоты обострений в группе фармакотерапии по сравнению с плацебо.

Показатели многочисленных исследований, проведенных по указанной методике, неумолимо доказывают их необходимость и незаменимость на стадии ремиссии. Для сравнения: при терапии трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин) частота обострений варьирует от 0 до 28%, тогда как в отсутствие активной терапии указанный показатель находится в диапазоне 33,3-80%. Риск обострения на фоне приёма современных антидепрессантов несколько больше — 8,5-45,9%, но все-таки значительно ниже риска рецидива на фоне приема плацебо. Это означает, что из ста пациентов, принимающих трициклики, рецидив произойдет примерно у 28, а из ста человек с таким же заболеванием, но обходящихся без лечения, — у 80…

У большинства людей возникает вполне закономерный вопрос – неужели теперь необходимо принимать антидепрессанты пожизненно? Не способствуют ли психиатры формированию лекарственной зависимости от антидепрессантов? К сожалению, по поводу длительности поддерживающей (противорецидивной) терапии однозначного мнения среди психиатров, придерживающихся традиционного фармакологического подхода нет. В официальных руководствах обозначается срок минимум в полгода.

Почему нет единой стандартной схемы поддерживающей терапии антидепрессантами и почему необходимо регулярно посещать врача после выписки из стационара?

Согласно общепринятой точке зрения лекарственная терапия в межфазный период, прежде всего, нацелена на предотвращение рецидивов большой депрессии и подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от его состояния, характера течения заболевания, переносимости.

Однако объяснения такого подхода различаются.

Традиционный подход подразумевает постепенное полное восстановление всех функций, возможный лишь на фоне приема лекарств, соответственно, специалисты рекомендуют лечение «до победного конца», то есть до полной ремиссии, после чего можно задуматься о снижении или отмене препаратов.

Другие ученые весьма резонно считают, что полнота и качество ремиссии зависит не только и не столько от характера терапии, но обусловлены врожденными особенностями, заложенными на генетическом уровне. Другими словами, формирование полных или неполных ремиссий заложено на биологическом, молекулярном уровне.

Как это проявляется?

Выяснилось, что существует не только два типа людей — предрасположенных к депрессивным расстройствам – «лабильных» и «стрессоустойчивых».

С первым типов вроде все понятно — они легко впадают в уныние, склонны все принимать близко к сердцу, «копаться в себе», жить прошлым, переживать бурные эмоции с нестабильностью вегетативной нервной системы, тревожащиеся по поводу и без, «паникеры». У таких пациентов депрессии формируются относительно легко и сопровождаются усилением вегетативных расстройств – нарушения сна, пищеварения с неприятными ощущениями в теле, сбоем в эндокринной системе и т.д. По миновании депрессивной фазы эти расстройства могут сохраняться на сниженном уровне, в целом, мало отличимым от того, что было до болезни. В силу перенесенной депрессии зачастую лишь заостряются черты тревожности и неустойчивости, на которые пациенты и обращают внимание.

Те же, кого принято называть «стрессоустойчивыми», на самом деле тоже переживают периоды подавленности и депрессии, однако вследствие неспособности разобраться и понять, или даже принять свои переживания, как бы отрицают хандру, мрачные периоды списывают на лень, либо «маскируют» депрессию болезнями внутренних органов — сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Самым же распространённым поводом для обращения за специализированной помощью у таких пациентов становятся жалобы на снижение работоспособности — они не замечают подавленности или тоски, но болезненно реагируют на трудности концентрации внимания, способность воспринимать тексты, планировать рабочее время и т.д. То есть, важнейшим нарушением для них становится изменение когнитивных функций (роли которых в развитии депрессии посвящена отдельная публикация).

Учесть все нюансы психического состояния для адекватного подбора схемы терапии способен только опытный врач, который внимательно изучит все данные о болезни, доболезненных особенностях, факторах начала заболевания.

Опыт пережитой депрессии почти всегда откладывает отпечаток в душе. Некоторые говорят, что стали мудрее, рассудительнее и бережнее относиться к себе и близким, научились избегать провоцирующих ситуаций. Другие отмечают, что обрели «философский», а по сути, пессимистический, саркастический или ироничный взгляд на прошлое и будущее. Так или иначе, мироощущение у большинства людей несколько меняется. По этому поводу к настоящему времени сформуловано несколько гипотез, которые мы рассмотрим в других статьях .

www.mindlabyrinth.ru

Ремиссия в депрессии

(анализ данных литературы и результатов оригинального сравнительного рандомизированного исследования антидепрессантов разных поколений)

А.В. Городничев, Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов

Актуальность рассматриваемой проблемы связана с высокой распространённостью рекуррентной депрессии. По данным различных эпидемиологических исследований, риск развития депрессивного эпизода определяется как 15-20 % среди женщин и 6-12 % у мужчин (WHO Mental Health Collaborating Centers, 1989). По современным данным, она составляет среди мужчин 6 % и 15 % – среди женщин, а риск заболевания в течение жизни достигает 20 % [8, 29]. Важной задачей во время проведения длительной профилактической терапии является психообразовательная работа и постоянный мониторинг состояния пациента. Отсутствие у больного элементарных представлений о смысле профилактической терапии, важности соблюдения режима дозы антидепрессанта, сроков профилактического лечения неизбежно приводит к падению доверия между пациентом и врачом, частичному или полному отказу от профилактической терапии.
Однако основным фактором, вызывающим социальную дезадаптацию, профессиональное снижение и, в дальнейшем, инвалидизацию, вызывает, как правило, не отдельный депрессивный эпизод, а рецидивирование (рекуррентность) депрессии. По данным 25-летнего исследования J. Angst с соавт. [5], оказалось, что повторные эпизоды у пациентов, перенесших один депрессивный эпизод, развиваются у 86,1 %, из них у 68,7 % больных отмечаются 1-5 повторных эпизодов, а у 10,5 % – более 10 повторных эпизодов. В связи с этим основная цель терапии включает в себя не только лечение текущего депрессивного эпизода, но и предотвращение развития новых депрессивных эпизодов (профилактическая терапия). Существует большое количество достоверных данных о том, что преждевременное прекращение антидепрессивной терапии значительно повышает вероятность рецидива текущей депрессии и появления новых депрессивных фаз.
Открытие в 50-х годах прошлого века антидепрессантов и начало в конце 60-х – начале 70-х их использования с профилактической целью открыло огромные возможности в терапии депрессивных расстройств. Накоплена значительная доказательная база о высокой эффективности большинства известных антидепрессантов при профилактике рекуррентного депрессивного расстройства (РДР). Одним из наиболее изученных трициклических антидепрессантов ТЦА является имипрамин. Классическое исследование, посвящённое профилактической эффективности антидепрессантов, проведено E. Frank, D. Kupfer [11]. Исследование, длившееся 5 лет, показало высокую профилактическую эффективность имипрамина в дозах 150-200 мг/сут. Имипрамин существенно превосходил плацебо (р Из антидепрессантов нового поколения для профилактики РДР широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Противорецидивный эффект пароксетина при рекуррентной депрессии был показан в двойном-слепом плацебо-контролированном [24] и двух слепых сравнительных с имипрамином [7, 31] исследованиях. Наши данные также подтверждают эффективность пароксетина при профилактике рекуррентной депрессии [4].
Профилактические свойства выявлены также у флуоксетина [13, 15, 21]. При длительной терапии снижают риск рецидива депрессии и ряд других антидепрессантов, например, циталопрам [16, 24], флувоксамин [28] и сертралин [10] (Montgomery S. с соавт., 1991). Профилактические свойства показаны у антидепрессантов группы ИМАО обратимого действия. Так, доказана эффективность моклобемида (аурорикс) при профилактике рекуррентной депрессии [20]. Способность достоверно уменьшать риск рецидива депрессии выявлена также у препаратов тетрациклической структуры (с различным механизмом действия) – мапротилина (лудиомил) [27], миансерина (леривон) [17]. Эффективны препараты группы с норадренергическим и специфическим серотонинергическим механизмом действия. К этой группе относится миртазапин (ремерон) [25]. Свою профилактическую эффективность в двухлетнем открытом мультицентровом исследовании доказал и дулоксетин (Raskin J. с соавт., 2002) и новый дофаминергический антидепрессант бупропион [30].
Значительные результаты достигнуты и в развитии стратегий профилактической терапии, существуют рекомендации по продолжительности профилактики, динамике дозы антидепрессанта при переходе от активной терапии к профилактическому этапу [1, 12, 18, 21, 24].
Значительные достижения в понимании необходимости длительной профилактической терапии РДР привели к тому, что, начиная со второй половины девяностых годов, всё больше зарубежных и отечественных исследователей стали обращать внимание на ремиссию, её свойства и клинические характеристики. Такое пристальное внимание к феномену ремиссии связано с тем, что появляется всё больше данных о влиянии клинических характеристик и качества ремиссии на течение всего заболевания (вероятность рецидива, скорость наступления следующей фазы, качество жизни в межприступный период, профессиональный уровень).
Активное изучение ремиссии при рекуррентной депрессии началось с середины 90-х годов, когда специально созданная комиссия в составе авторитетных специалистов по профилактике депрессивных расстройств предложила для оценки результата профилактической терапии использовать термин «ремиссия» [12].
Центральным аспектом ремиссии, привлекающим наибольшее внимание исследователей и врачей, является её качество. В настоящее время принято выделять полную и неполную ремиссию. Значение полной (чистой) ремиссии для эффективности профилактической терапии РДР убедительно показал ряд исследований. Так, по данным L.L. Judd с соавт. (1997), риск возникновения обострения/рецидивов у пациентов с неполной ремиссией столь же высок как у больных, перенесших 3 депрессивных эпизода. К.В. Захаровой [3] выделены 4 типа ремиссий: полная ремиссия, ремиссия с преобладанием тревожной симптоматики, ремиссия с преобладанием астенической симптоматики и гипотимная ремиссия. В этой же работе было показано, что наиболее стойкой и прогностически благоприятной является бессимптомная (полная) ремиссия.
В общей медицине выделяют два типа ремиссии – частичную, когда в результате лечения исчезают или ослабевают основные клинические проявления болезни, и полную, при которой, кроме того, нормализуются и параклинические показатели. Оценка качества ремиссии в отдельных областях психиатрии недостаточно разработана и носит фрагментарный характер.
В настоящее время используется несколько принципиально различных способов оценки ремиссии. Важнейшим критерием для оценки эффективности антидепрессантов являются авторитетные, валидные шкалы. В первую очередь это шкалы для оценки тяжести депрессии Гамильтона и Монтгомери-Асберга. Эти шкалы используются длительное время и показали свою целесообразность на протяжении десятков лет как в научных исследованиях, так и в практической деятельности. Наши данные, полученные при проведении годового исследования профилактической эффективности антидепрессантов, также подтверждают важность и наглядность использования шкалы Гамильтона для оценки качества ремиссии (рис. 1).
Значительные различия, достигающие достоверных значений начиная с 9 месяца терапии, были выявлены между пациентами, принимавшими пароксетин и тианептин, у которых качество ремиссии было достаточно высоким (Различная динамика выбывания пациентов из исследования также оказалась в значительной степени ориентированной на качество ремиссии. Так, пациенты, принимавшие пароксетин и тианептин (показатель ремиссии 4-7 баллов ШГ) выбывали из исследования значительно реже, чем пациенты, принимавшие амитриптилин или флуоксетин (показатель ремиссии 6-7,5 баллов ШГ). Хотя эти различия и не достигали достоверных значений вследствие небольшого размера выборки, однако, прежде всего это связано с небольшими размерами групп, но имелась отчётливая тенденция к превосходству пароксетина над амитриптилином (р = 0,055).
Данные по критерию «дожития» Каплана-Мейера приведены на рисунке 2.
Таким образом, качество ремиссии оказывается ключевым фактором для прогноза дальнейшего течения заболевания или возникновения нового рецидива. Очевидно также, что профилактическая терапия РДР должна решать максимальные задачи и ставить своей целью достижение ремиссии высокого качества т. е. быть максимально (чистой), близкой к интермиссии, описанной Крепелином. Использование психометрических шкал позволяет объективно и достаточно просто, в том числе и в практической деятельности, оценивать уровень достижения этой непростой терапевтической задачи.
Другим способом оценки качества ремиссии являются заполняемые самими пациентами шкалы (самоопросники). Такие субъективные данные помогают обнаружить важные для диагностики симптомы депрессии, избежать недостаточной диагностики. За десятилетия развития методов психометрии было разработано множество самоопросников для оценки тяжести депрессии и тревоги (Спилбергера, Бека…). В нашем исследовании профилактической эффективности антидепрессантов для оценки уровня тревоги и депрессии в период ремиссии использовались опросники тревоги и депрессии Бека. Если по показателю тревоги различия качества ремиссии у респондеров и нонреспондеров отсутствовали, то результаты оценки депрессивной симптоматики оказались существенными и неожиданными, что свидетельствует о важности субъективных методов оценки качества ремиссии. По уровню депрессии (шкала депрессии Бека) более высокое качество ремиссии отмечалось среди респондеров (по сравнению с нонреспондерами), что согласуется с приведёнными выше объективными данными шкалы Гамильтона. Эти данные приведены в таблице 1.
Различие по выраженности тревожной симптоматики у респондеров и нонреспондеров оказалось незначительно и статистически недостоверно. Клинических различий по выраженности тревожной симптоматики между респондерами и нонреспондерами также не наблюдалось, при становлении ремиссии подавляющее число пациентов переставали жаловаться на тревогу, беспокойство, соматические эквиваленты тревоги.
При анализе показателей шкалы Бека для оценки депрессии выраженность депрессивной симптоматики в период ремиссии в группе нонреспондеров оказалась значительно (р Объяснить сохранение депрессивной симптоматики по самооценке депрессии Бека можно длительностью существования как самого депрессивного расстройства, так и затяжным характером текущего депрессивного эпизода у большинства пациентов в исследовании. Логично предположить, что преобладание депрессивной симптоматики по шкале депрессии Бека у нонреспондеров характеризует не наличие депрессивного эпизода (синдрома), а отдельные депрессивные симптомы или депрессивные черты в структуре личности. Показатели шкалы Бека могут также свидетельствовать о более высоком качестве ремиссии среди респондеров (по сравнению с нонреспондерами). Полученные данные позволяют ставить вопрос об использовании для изучения ремиссии при РДР более тонких диагностических шкал, чем, например, шкала Гамильтона. Важным этот аспект диагностики качества ремиссии является и для эффективности профилактической терапии, так как успешная диагностика самого начала депрессивного эпизода позволила бы быстро и адекватно оптимизировать текущую терапию. В то же время, необходимо отметить, что утверждать, будто выявленные различия относятся однозначно к остаточной депрессивной симптоматике и не имеют отношения к структуре личности, было бы преждевременным. Таким образом, для оценки стабильности состояния (ремиссии), учитывая важное значение этого показателя для прогноза заболевания, могут быть использованы 3 типа оценки:

Именно использование всех возможностей клинической оценки позволяет достоверно и полно оценить качество состояния, внести своевременные изменения в фармакотерапию и рассмотреть прогностические перспективы заболевания в целом. Однако в практической деятельности такой подход является достаточно сложным в связи с дополнительными затратами времени и отсутствием у практических врачей навыков использования шкал и опросников.
Несмотря на значительное количество исследований, посвящённых качеству ремиссии, пока недостаточно внимания уделяется динамике ремиссии, её «дозреванию». Очевидно, что качество ремиссии на протяжении межприступного периода неодинаково и имеет свою динамику. Состояние пациента может значительно колебаться от эутимного до субдепрессивного уровня. Выявление факторов, влияющих на стабильность ремиссии и её качество, является задачей будущих исследований. Очевидно, что в этот перечень факторов войдут все явления, способные вызвать рецидив, и события, способные укреплять стабильность состояния. К первым можно отнести соматическое заболевание, эмоциональное напряжение (дистресс), семейные конфликты, сезонный фактор, использование соматической терапии, в первую очередь препаратов, способных усиливать депрессивную симптоматику. Ко вторым – благоприятную семейную обстановку, атмосферу поддержки, активный образ жизни, профессиональную и социальную успешность. Однако влияние этих факторов на субсиндромальные колебания в рамках ремиссии предстоит выяснять в дальнейших исследованиях.
По данным нашего исследования, значительное влияние на эффективность профилактической терапии и динамику качества ремиссии на протяжении года оказывает наличие нежелательных явлений (НЯ), т. е. переносимость длительной фармакотерапии. Данные о распространённости НЯ приведены в таблице 2.
В группах пациентов, принимавших Паксил (пароксетин) и тианептин, процент НЯ был незначителен, они не являлись причиной выбывания пациентов из исследования. В группе пациентов, принимавших флуоксетин, все НЯ (17,3 %) были связаны с нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что типично для СИОЗС, НЯ были незначительны по выраженности и не приводили к выбыванию пациентов из исследования. В группе пациентов, принимавших амитриптилин, НЯ, связанных с холинолитическими эффектами, оказалось немного (5 %). Видимо, это связано с тем, что холинолитические расстройства выявлялись уже на ранних этапах антидепрессивной терапии и либо являлись причиной отмены препарата, либо проходили самостоятельно ко времени перехода на профилактическую терапию. Существенной проблемой для профилактической терапии амитриптилином явилась дневная седация. По сравнению с этапом активной антидепрессивной терапии на профилактическом этапе этот побочный эффект доставлял значительно больше проблем, чем на этапе активной терапии. У 45,5 % пациентов, принимавших амитриптилин, отмечалась чрезмерная седация. В первую очередь пациенты жаловались на сонливость в дневное время, интеллектуальную заторможенность. В одном случае это явилось причиной отказа пациента от участия в исследовании (6-й месяц терапии). Несколько пациентов признавали, что самостоятельно изменяли схему терапии, уменьшая дозу препарата. Таким образом, частота НЯ является показателем, по которому группы пациентов, принимающих современные антидепрессанты, существенно (р Можно предположить, что, обладая меньшим количеством НЯ, современные антидепрессанты, в нашем исследовании это СИОЗС, позволяют достигать большей чистоты ремиссии, так как НЯ могут восприниматься как симптомы депрессии, ухудшать качество жизни и облегчать возникновение следующего эпизода.
По нашему мнению, наличие побочных эффектов влияет не только на качество ремиссии, но и на такой аспект как «дозревание» ремиссии (см. рис. 1). Если в группах пациентов, принимавших Паксил (пароксетин) и тианептин, улучшение качества ремиссии сохранялось на протяжении всего года терапии, то среди пациентов, принимавших амитриптилин, после полугода профилактики динамика качества ремиссии полностью исчерпала себя и до окончания года сохранялась на уровне 7 баллов.
Однако высокое качество ремиссии, отсутствие НЯ, среди пациентов, принимающих АД нового поколения, приводит к новым проблемам, требующим специального изучения. Так, критическое отношение к наличию хронического заболевания у пациентов, принимавших АД нового поколения, значительно снижалось, в то время как у пациентов, принимавших трициклические антидепрессанты (амитриптилин), сохранялось на высоком уровне в течение всего года наблюдения. Эти данные приведены на рис. 3.
Динамика показателей этого пункта шкалы Гамильтона качественно отличается от динамики показателей по другим пунктам. Так, на 2-й месяц терапии, т. е. в период формирования качественной ремиссии, значение этого показателя шкалы Гамильтона во всех группах существенно снижалось, что указывало на уменьшение выраженности депрессивной симптоматики. Однако, начиная с 7 месяца, т. е. через полгода после становления терапевтической ремиссии, показатели этого пункта у пациентов, принимавших антидепрессанты нового поколения, и у пациентов, принимавших амитриптилин, менялись в противоположном направлении. Среди пациентов, принимавших антидепрессанты нового поколения, критичность к заболеванию постепенно снижалась. Клинически в этот период времени пациенты начинали высказывать сомнения в наличии у них хронического заболевания, исчезали имевшиеся ранее опасения развития рецидива депрессии, пациенты высказывали идеи о полном выздоровлении и невозможности возвращения депрессии. В одном случае это привело к отказу от противорецидивной терапии, в других случаях длительная терапия была продолжена после проведения психообразовательной беседы. В отличие от группы пароксетина, флуоксетина и тианептина при лечении амитриптилином существенной динамики этого показателя не наблюдалось до конца исследования. Клинически на всем протяжении терапии у пациентов этой группы сохранялось сознание болезни. Возможно, в некоторых случаях, критичность к заболеванию поддерживалась наличием субдепрессивной симптоматики или существовавшими в лёгкой форме НЯ, в первую очередь, дневной седацией. К 12-13 месяцам терапии различия между группами по показателю «критика к наличию заболевания» достигали статистической значимости (р
Дискуссия
Таким образом, основываясь на результатах многочисленных зарубежных исследований, включая данные систематических обзоров [19], а также на приведённых в статье собственных данных, можно утверждать, что ключом к успешной терапии РДР является достижение и поддержание качественной клинической ремиссии. Никакие факторы или причины хронификации депрессии (за исключением тяжёлых соматических заболеваний) не должны являться поводом для того, чтобы перестать стремиться к достижению наиболее чистой ремиссии.
В ранних исследованиях 80-90 годов [11, 21] главной задачей являлось проведение профилактической терапии, сохранение адекватных доз при переходе от активной терапии к этапу профилактики рецидивов, контроль за длительностью лечения. Однако в XXI веке акцент изучения всё больше смещается на ремиссию. Если в конце XX века ремиссия была во многом формальным определением, то в настоящее время ремиссия стала важнейшей целью любого этапа терапии депрессии и предметом пристального изучения. Прежде у психиатров фактически существовало не более трёх стратегий профилактической терапии: терапия в той же дозе, что и на этапе активной фазы, терапия меньшей дозой, отказ от профилактики [6]. В настоящее время переориентация в терапии рекуррентной депрессии на достижение бессимптомной ремиссии позволяет относится к профилактике как динамичной и гибкой стратегии, сочетающей в себе всё разнообразие существующих антидепрессантов, психотерапию и психообразование. Таким образом, профилактическая терапия из формального контроля за приёмом препарата с фиксированием депрессивных симптомов превратилась в тщательное наблюдение за чистотой ремиссии, её динамикой, качеством жизни, комплаенсом и психообразовательной работой.
Появление нового поколения антидепрессантов привело к значительному распространению профилактической терапии. При равной профилактической эффективности антидепрессантов нового поколения существенно уменьшилась частота побочных эффектов, что позволило длительно применять антидепрессанты и поддерживать высокий уровень социального функционирования и качества жизни больных.
Однако новые возможности, открывшиеся благодаря достижениям психофармакологии, создают и новые проблемы. Высокий, постоянно улучшающийся уровень ремиссии, отсутствие нежелательных явлений могут, со временем, приводить к снижению критики к наличию депрессии как хронического рецидивирующего заболевания (что описано на примере данного исследования), создавать иллюзию полного выздоровления и приводить к сомнениям в целесообразности профилактической терапии, полному или частичному отказу от лечения.
Хотя наиболее исследованным и эффективным методом достижения ремиссии и её поддержания является фармакотерапия, однако в последнее время всё более важную роль в терапии РДР играет психотерапия и психообразовательная работа с пациентами и их родственниками [19].
Обращение исследовательского интереса к феномену ремиссии привело к значительному прогрессу в понимании проведения и повышения эффективности фармакопрофилактики рекуррентной депрессии. В то же время исследования ремиссии как мультидисциплинарного явления необходимо продолжать в связи с наличием в этой области значительного количества открытых вопросов.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline.

t-pacient.ru