СаМорозов детский аутизм и основы его коррекции

Литература

1. Аутизм: методологические аспекты коррекции / Под ред. Морозова С.А. – М.: Сигналъ, 2002.

2. Аутизм: методологические рекомендации по коррекционной работе / под ред. Морозова С.А. (материалы к спецкурсу). – М.: Сигналъ, 2002.

3. Аутичный ребенок: проблемы в быту / Под ред. Морозова С.А. – М.г 1998.

4. Баенская Е.Р. Помощь в воспитании детей с особенностями эмоционального развития. – М.г 2000.

5. Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Психологическая помощь при ранних нарушениях эмоционального развития. – М.: Полиграф сервис, 2001.

6. Башина. М. Аутизм в детском возрасте. – М., 1999.

7. Башина. М. Ранний детский аутизм // Исцеление. – М., 1993.

8. Веденина М.Ю. Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации. Сообщение I // Дефектология. – 1997. – № 2. – С. 31–40.

9. Веденина М.Ю., Окунева О.Н. Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации. Сообщение II // Дефектология. – 1997. – № 3. – С. 15–20.

10. Гилберг К., Питере Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты. – СПб., 1998.

11. Грэндин Т., Скариано М. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма / Пер. с англ. – М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

12. Де Клерк X. «Мама, это человек или животное?» Об аутизме. Пер. с франц. – СПб., 2001.

13. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др. Дети с нарушениями общения: Ранний детский аутизм. – М.: Просвещение, 1989.

14. Детский аутизм. Хрестоматия: Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений. Издание 2-е, переработанное и дополненное // Сост. Шипицына Л.М. – СПб.: Дидактика плюс, 2001.

15. Дилигенский Н. Слово сквозь безмолвие. – М: Центр лечебной педагогики, 2000.

16. Каган. Е. Аутизм у детей. – Л.: Медицина, 1981.

17. К медико-психолого-педагогическому обследованию детей с аутизмом / Материалы к семинару «Детский аутизм и основы его коррекции». – М.: Сигналъ, 2002.

18. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., Ульянова Р.К., Морозова Т.И. Дети с нарушениями общения. – М.: Просвещение, 1989.

19. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение I // Дефектология. – 1987. – № 6. – С. 10–16.

20. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение II // Дефектология. – 1988. – № 2. – С. 10–15.

21. Лебединская К.С. Медикаментозная терапия раннего детского аутизма // Дефектология. – 1994. – № 2. – С. 3–8.

22. Лебединский В.В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза // естник Моск. Университета, Серия 14, психология, 1996, № 2. – С. 18–24.

23. Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка // Дефектология. – 1996. – № 3. – С. 55–56.

24. Морозов С.А. Актуальные проблемы детей с аутизмом в России // Гражданское общество – детям России. – М., 2001. С. 69.

25. Морозова Т.Н., Морозов С.А. Мир за стеклянной стеной. Книга для родителей аутичных детей. – М.: Сигналъ, 2002.

26. Морозов С.А. Детский аутизм и основы его коррекции (материалы к спецкурсу). – М.: Сигналъ, 2002.

27. Морозов С.А. Основы социальной и правовой помощи лицам с аутизмом (материалы к семинару). – М.: Сигналъ, 2002.

28. Морозов С.А. Система помощи страдающим аутизмом в России: современное состояние и возможные пути развития // Инновации в российском образовании. Специальное (коррекционное) образование. – М., 1999. – С. 105–108.

29. Морозов С.А. Специальное образование при аутизме и аутистических чертах личности // Специальная педагогика / Под ред. Н.М. Назаровой. – М., 2000. – С. 300–316.

30. Морозова Т.И. Характеристика и основные принципы коррекции речевых нарушений при раннем детском аутизме // Дефектология, 1990, № 5. – С. 59–66.

31. Морозова Т.И. Формирование коммуникативной функции речи у детей, страдающих ранним детским аутизмом, как профилактика вторичной школьной дезадаптации // Социальная и клиническая психиатрия, 1992, т. 2, вып. 2. – С. 93–96.

32. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: пути помощи. Изд. 2-е, стереотипное. – М.: Теревинф, 2000.

33. Никольская О.С. Проблемы обучения аутичных детей // Дефектология. – 1995. – № 2. – С. 8 – 17.

34. Нуриева Л.Г. Развитие речи у аутичных детей: Методические разработки. – М.: Теревинф, 2003.

35. Питере Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию. Пер. с англ. – М.: ЛАДОС, 2003.

36. Юханссон И. Особое детство. – М.: Центр лечебной педагогики, 2001.

med.wikireading.ru

Консультация по коррекционной педагогике на тему:
Ребенок с РДА

Мини — треннинг «Педагог + ребенок с РДА»

Предварительный просмотр:

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение

«Детский сад №137 компенсирующего вида»

города Чебоксары Чувашской Республики

Тренинг – игра на заседании сообщества учителей-дефектологов:

«Педагог + ребенок с РДА»

I квалификационной категории

Задание 1 – У ребенка наблюдается «полевое поведение», нет интереса к совместным играм с детьми. Какие приемы помогут ввести аутиста в группу сверстников?

Задание 2 – Ребенок не заходит в помещение, где предполагается проводить занятие или диагностику. Ваши действия.

Задание 3 — У ребенка отмечаются выраженные двигательные или сенсорные стереотипии, мешающие проведению занятий. Например, ребенок с РДА стучит по всем поверхностям. Ваши действия для привлечения его к занятию.

Задание 4 — Ребенок не реагирует на обращенную речь, не смотрит в сторону находящегося рядом человека, не взаимодействует. Какие действия можно предпринять для установления контакта?

Задание 5 – Ребенка необходимо научить есть новый продукт (груша). Распишите алгоритм ваших действий.

1. У ребенка наблюдается «полевое поведение», нет интереса к совместным играм с детьми.

2. Ребенок не заходит в помещение, где предполагается проводить занятие или диагностику.

Необходимо понять, с чем связано нежелание заходить в незнакомое помещение. Наиболее частые причины таковы:

  • страх, основанный на предыдущем негативном опыте;
  • страх, основанный на отсутствии опыта посещения незнакомых помещений;
  • страх разлуки с родителями (может быть связан с прошлым опытом).
  • Во всех описанных случаях необходимо действовать с осторожностью:

  • Дать ребенку возможность привыкнуть к ситуации, понять, что его ждет что-то интересное и приятное.
  • Если ребенок зашел в коридор, то необходимо вынести туда самые привлекательные игрушки, позволить ему побыть там вдвоем с мамой (возможно, не снимая куртки и шапки). Если негативная реакция очень сильна, в первое посещение можно ограничиться таким кратким пребыванием.
  • В дальнейшем необходимо продолжить использование метода десенсибилизации имеющегося страха: запланировать частые (не реже двух раз в неделю) краткие посещения, в течение каждого из которых постепенно увеличивать время пребывания ребенка и как бы «заманивать» его в комнату для занятий.
  • 3. Отмечаются выраженные двигательные или сенсорные стереотипии.
    Как правило, наличие выраженных стереотипии предполагает:

  • поиск адекватных действий, в которых может использоваться данное стереотипное движение (например, если ребенок стучит по всем поверхностям, то адекватное использование этого движения – стучать по барабану);
  • поиск действий, при выполнении которых ребенок не может осуществлять стереотипии (например, если он режет бумагу, он в это время не стучит);
  • поиск поощрений для последующих занятий;
  • построение занятий таким образом, чтобы стереотипные движения находились хотя бы под частичным контролем взрослого (например, ребенок выполняет самые простые и короткие задания, за которые его поощряют, позволяя стучать по барабану или бубну);
  • обучение выполнять по инструкции действия, не совместимые со стереотипными движениями (например: «Положи руки на колени», «Делай, как я» и т.п.);
  • поощрение предоставляется только в те моменты, когда отсутствуют стереотипии.
  • Ребенок погружен в стереотипные виды деятельности — игры, разговоры.

    В таком случае возможны две основные стратегии:

  • Развивать взаимодействие с ребенком в контексте его стереотипных интересов;
  • Учить ребенка контролировать свое поведение и реализовывать свои стереотипные интересы в определенное время и в определенных условиях.
  • 4. Ребенок не реагирует на обращенную речь, не смотрит в сторону находящегося рядом человека, не взаимодействует.

    Такое поведение при аутизме встречается очень часто, и оно значительно затрудняет проведение коррекционной работы. В зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и от выбранного подхода, стратегия планирования коррекции может
    быть разной. При опоре на поведенческий подход, планируется:

  • Поиск того, что может привлечь внимание ребенка (в будущем это поможет нам при выборе подкрепляющих стимулов и материалов для занятий);
  • Фиксацию спонтанных способов взаимодействия (например, спонтанного подражания);
  • Начальную работу по формированию так называемого «учебного поведения». Когда ребенок научится смотреть в сторону человека, который его зовет; выполнять простые просьбы и инструкции; подражать нескольким движениям; выполнять адекватные его уровню развития невербальные задания – тогда мы переходим к составлению дальнейшей коррекционной программы.
  • 4. Ребенка необходимо научить есть новый продукт

  • Мы кладем маленький кусочек груши на тарелку, и рядом держим готовое поощрение.
  • Мы демонстрируем ребенку, что нужно делать (дотрагиваемся до груши), и помогаем ему сделать тоже.
  • Как только ребенок дотронулся до груши — он сразу получает поощрение (например, кубик шоколада).
  • И так далее, постепенно продвигаемся каждый день, пока не придем к конечной цели — ребенок съест кусочек груши. После того, как мы достигли этой цели, можно будет начать работать над постепенным увеличением количества еды, и введением нового продукта.

    3. Ребенок взаимодействует в приятных для него ситуациях, но при этом отмечается негативизм к обучению.

    • В таких случаях, как правило, планируется несколько диагностических занятий, в течение которых важно пытаться разнообразить ситуации взаимодействия, доступные ребенку. Если за пять-шесть занятий наблюдается положительная динамика (в том смысле, что ребенок принимает новые элементы в упомянутых приятных ситуациях), то дальнейшая работа может строиться в таком же русле. Если же ребенок отвергает любые нововведения и действует только в русле своего стереотипа и/или стремится только к получению приятных ощущений, тогда, чаще всего (разумеется, после обсуждения происходящего с родителями), в действие вступают уже упомянутые программы по формированию «учебного поведения».
    • Правильный ответ: алгоритм одевания на улицу:

      1. сесть на стул и снять сандалии, положить их в рюкзак;

      2. встать, снять брюки, положить их в рюкзак;

      3. достать теплые носки из сапог, сесть на стул и надеть носки;

      4. встать, взять комбинезон, сесть на стул и надеть комбинезон;

      5. встать, взять сапоги и надеть их, застегнуть липучку;

      6. встать, взять шапку и надеть ее;

      7. взять куртку, надеть ее, застегнуть молнию;

      8. взять шарф, надеть его;

      9. достать из карманов варежки и надеть их.

      Не стоит пытаться научить ребенка всему и сразу, лучше всего сосредоточиться на одном, наиболее доступном навыке.

      Устранение проблем с приемом пищи.

      Речь не идет о том, что ребенка нужно крепко держать всей семьей, и насильно разжав челюсти, запихивать ему в рот ложку с кашей. Речь идет о процессе, в котором требуется терпение и настойчивость, но не применение физической силы .

      Одна из самых распространенных техник — это » неубирание ложки «

      Прежде чем начать данную процедуру, проводится тестирование мотивационных стимулов, и определяются наиболее мотивационные поощрения, которые любит ребенок. Это могут быть как игрушки, так и съедобные поощрения. Эти поощрения должны постоянно находиться под контролем взрослого, чтобы ребенок не смог получить к ним доступ.

      Во-вторых, подготавливается продукт, который ребенок должен научиться есть. Данный продукт можно использовать в размельченном виде (например, яблочное пюре), или в обычном виде — но небольшое количество (яблоко, порезанное на маленькие кусочки — размер 1Х1 см.)

      После этого, ребенок садится напротив взрослого таким образом, чтобы у него не было много возможностей убежать — например, не садить посередине комнаты, а возле стола или возле стены.

      Взрослый показывает ребенку то, что он должен съесть, те поощрения, которые он получит, и просит ребенка сесть спокойно. После этого, взрослый берет чайную ложку, берет ей небольшое количество продукта — на кончике ложки, и придвигает ложку ко рту ребенка, держа ложку посередине нижней губы ребенка (но не пытаясь просунуть ложку в рот).

    • Ложка остается в этой позиции, пока ребенок не откроет рот самостоятельно, и не позволит ложке вместе с ее содержимым попасть в рот.
    • Если ребенок отворачивает голову — ложка движется за ним.
    • Если ребенок открыл рот, и пища попала ему в рот, но он ее сразу выплевывает — взрослый может подхватить эту порцию обратно в ложку, и держать ложку опять. Если подхватить не получилось — взрослый берет новую порцию и опять держит ложку, пока ребенок не откроет рот и не съест.
    • Если ребенок съедает ту пищу, которая на ложке — то получает поощрение. И процедура повторяется, пока не закончится вся порция.
    • Держание ложки возле рта ребенка может продолжаться от 5-ти секунд до 20-30 минут (и более). Обычно «первый шаг — он самый трудный». То есть, количество времени, которое пройдет до того, как ребенок примет первую ложку намного больше, чем для всех последующих.

      Поэтому, важно помнить, что не следует форсировать события и заставлять ребенка открыть рот или убеждать его, что если он откроет рот, то получит много чего интересного и вкусного. Здесь, открывание рта — это выбор и свобода действия самого ребенка. Он должен принять это решение самостоятельно и без нажима. Поэтому, взрослый, который выполняет данную процедуру, должен вести себя спокойно, и не теряя самообладания держать эту ложку, что бы ни случилось.

    • Дотронуться до кусочка еды пальцем.
    • Поднять кусочек еды.
    • Поднять кусочек еды и понюхать.
    • Дотронуться до кусочка еды, и облизать палец.
    • Поднять кусочек еды, донести до рта, и дотронуться кончиком языка.
    • Поднять кусочек еды и положить в рот.
    • Поднять кусочек еды, положить в рот, прожевать и проглотить.
    • Например, мы обучаем ребенка пробовать грушу.

    • Мы повторяем это действие, пока ребенок не сможет самостоятельно (без физической подсказки и уговоров) дотронуться до груши.
    • На следующий день мы начинаем с того, что ребенок дотрагивается до груши, но как только он дотронулся — он получает словесное поощрение, но не шоколад.
    • Только после того, как ребенок поднимет кусочек груши — только тогда он получит шоколад.

    Список рекомендуемой литературы на русском языке по проблеме раннего детского аутизма:

    1. Аутизм: методологические аспекты коррекции / Под ред. Морозова С.А. – М.: Сигналъ, 2002.

    2. Аутизм: методологические рекомендации по коррекционной работе / под ред. Морозова С.А. (материалы к спецкурсу). – М.: Сигналъ, 2002.

    3. Аутичный ребенок: проблемы в быту / Под ред. Морозова С.А. – М.г 1998.

    4. Баенская Е.Р. Помощь в воспитании детей с особенностями эмоционального развития. – М.г 2000.

    5. Баенская Е.Р., Либлинг М.М . Психологическая помощь при ранних нарушениях эмоционального развития. – М.: Полиграф сервис, 2001.

    6. Башина. М. Аутизм в детском возрасте. – М., 1999.

    7. Башина. М. Ранний детский аутизм // Исцеление. – М., 1993.

    8. Веденина М.Ю. Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации. Сообщение I // Дефектология. – 1997. – № 2. – С. 31–40.

    9. Веденина М.Ю., Окунева О.Н. Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации. Сообщение II // Дефектология. – 1997. – № 3. – С. 15–20.

    10. Гилберг К., Питере Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты. – СПб., 1998.

    11. Грэндин Т., Скариано М. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма / Пер. с англ. – М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

    12. Де Клерк X. «Мама, это человек или животное?» Об аутизме. Пер. с франц. – СПб., 2001.

    13. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др. Дети с нарушениями общения: Ранний детский аутизм. – М.: Просвещение, 1989.

    14. Детский аутизм. Хрестоматия : Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений. Издание 2-е, переработанное и дополненное // Сост. Шипицына Л.М. – СПб.: Дидактика плюс, 2001.

    15. Дилигенский Н. Слово сквозь безмолвие. – М: Центр лечебной педагогики, 2000.

    16. Каган. Е. Аутизм у детей. – Л.: Медицина, 1981.

    17. К медико-психолого-педагогическому обследованию детей с аутизмом / Материалы к семинару «Детский аутизм и основы его коррекции». – М.: Сигналъ, 2002.

    18. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., Ульянова Р.К., Морозова Т.И. Дети с нарушениями общения. – М.: Просвещение, 1989.

    19. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение I // Дефектология. – 1987. – № 6. – С. 10–16.

    20. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение II // Дефектология. – 1988. – № 2. – С. 10–15.

    21. Лебединская К.С. Медикаментозная терапия раннего детского аутизма // Дефектология. – 1994. – № 2. – С. 3–8.

    22. Лебединский В.В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза // естник Моск. Университета, Серия 14, психология, 1996, № 2. – С. 18–24.

    23. Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка // Дефектология. – 1996. – № 3. – С. 55–56.

    24. Морозов С.А. Актуальные проблемы детей с аутизмом в России // Гражданское общество – детям России. – М., 2001. С. 69.

    25. Морозова Т.Н., Морозов С.А. Мир за стеклянной стеной. Книга для родителей аутичных детей. – М.: Сигналъ, 2002.

    26. Морозов С.А. Детский аутизм и основы его коррекции (материалы к спецкурсу). – М.: Сигналъ, 2002.

    27. Морозов С.А. Основы социальной и правовой помощи лицам с аутизмом (материалы к семинару). – М.: Сигналъ, 2002.

    28. Морозов С.А. Система помощи страдающим аутизмом в России: современное состояние и возможные пути развития // Инновации в российском образовании. Специальное (коррекционное) образование. – М., 1999. – С. 105–108.

    29. Морозов С.А. Специальное образование при аутизме и аутистических чертах личности // Специальная педагогика / Под ред. Н.М. Назаровой. – М., 2000. – С. 300–316.

    30. Морозова Т.И. Характеристика и основные принципы коррекции речевых нарушений при раннем детском аутизме // Дефектология, 1990, № 5. – С. 59–66.

    31. Морозова Т.И. Формирование коммуникативной функции речи у детей, страдающих ранним детским аутизмом, как профилактика вторичной школьной дезадаптации // Социальная и клиническая психиатрия, 1992, т. 2, вып. 2. – С. 93–96.

    32. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: пути помощи. Изд. 2-е, стереотипное. – М.: Теревинф, 2000.

    33. Никольская О.С. Проблемы обучения аутичных детей // Дефектология. – 1995. – № 2. – С. 8 – 17.

    34. Нуриева Л.Г. Развитие речи у аутичных детей: Методические разработки. – М.: Теревинф, 2003.

    35. Питере Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию. Пер. с англ. – М.: ЛАДОС, 2003.

    36. Юханссон И. Особое детство. – М.: Центр лечебной педагогики, 2001.

    nsportal.ru

    Морозов С.А. ДЕТСКИЙ АУТИЗМ И ОСНОВЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ

    Транскрипт

    1 Морозов С.А. ДЕТСКИЙ АУТИЗМ И ОСНОВЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ СОДЕРЖАНИЕ 5 Предисловие 9 Понятие о детском аутизме и аутистических чертах личности 13 Эпидемиология детского аутизма 17 Общая симптоматология детского аутизма 39 Этиология, патогенез и клиникопсихологическая структура детского аутизма 65 Диагностика детского аутизма 87 Современные подходы к коррекции детского аутизма 103 Литература ПРЕДИСЛОВИЕ Синдром детского аутизма (ДА) изучается в России более 50 лет. За эти годы проведено много интересных исследований, по проблеме аутизма и его коррекции опубликованы сотни медицинских, психологических, педагогических работ. Тем не менее, аутизм продолжает привлекать к себе внимание профессионалов разных специальностей и общества в целом, и тому есть немало причин: аутизм встречается достаточно часто (чаще, чем изолированные глухота и слепота, вместе взятые); трудно найти отклонение в развитии со столь необычной и многообразной симптоматикой; несмотря на большое количество публикаций, остаются неясными многие аспекты этиологии, патогенеза, систематики и лечения аутизма (основоположник учения о детском аутизме американский психиатр L. Каппег еще в конце 50-х годов не без горькой иронии писал, что статей по аутизму, наверное, больше, чем самих аутистов, но это не прибавляет ясности в понимании проблемы); во многих странах (в том числе в России) далеки от решения организационных и методических проблем коррекционной работы; социальные проблемы, возникающие в связи с аутизмом, отличаются большой сложностью. За последние 20 лет состояние помощи лицам с аутизмом в России заметно изменилось: расширился спектр предлагаемых медицинских услуг, появились государственные и негосударственные образовательные учреждения, заявляющие о готовности к обучению и воспитанию аутичных детей. Самое главное то, что тема перестает быть неизвестной,

    2 новой, аутизм избавляется от ореола загадочности и таинственности, созданного некоторыми недалекими авторами популярной литературы, и на аутистов все чаще смотрят не как на инопланетян, а как на детей, которых нужно понять и которым необходимо помочь. Вместе с тем, можно констатировать, что к началу XXI века система помощи аутичным детям, подросткам и взрослым в России только начинает складываться. Этот процесс сдерживается многими факторами (отсутствие государственной концепция помощи лицам с таким нарушением развития, недостаточность юридического и нормативно-правового обеспечения, дефицит специально подготовленных кадров и т.д.), но с учетом социальноэкономической ситуации последних 15 лет надеяться на быстрый прогресс в этой области вряд ли возможно и сейчас. Общество помощи аутичным детям «Добро» — первая в России общественная организация, взявшая на себя смелость не только представлять интересы аутичных детей и подростков, но и бороться за их права. Главная уставная цель деятельности Общества «Добро» — способствовать созданию и развитию системы помощи аутичным детям в России, а среди конкретных направлений работы — распространение знаний об аутизме, подготовка психолого-педагогических кадров для работы с аутичными детьми. В рамках программы АРО «Assistance for Russian Orphans, Помощь детям-сиротам в России», финансируемой Агенством по международному сотрудничеству США (AMP США, USAID), в годах в ряде регионов России силами Общества «Добро» проведены семинары «Детский аутизм и основы его коррекции». Тематика и содержание семинара были расценены слушателями и руководителями базовых организаций в регионах как актуальные и практически важные, и, учитывая большую потребность в такого рода работе, Программа АРО сочла целесообразным издание этих материалов. Настоящую работу следует рассматривать как продолжение серии публикаций по проблеме детского аутизма и его коррекции (см. «Аутичный ребенок: проблемы в быту», «Аутизм: методические рекомендации по психолого-педагогической коррекции», «Аутизм: нарушения обмена веществ и их коррекция» и др.). В ней даны современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, систематике и диагностике детского аутизма, основных подходах к его коррекции. Материал по дифференциальной диагностике, лечению, социальной помощи, работе с родителями будет представлен в дальнейших публикациях. Общество помощи аутичным детям «Добро» выражает глубокую благодарность USAID за финансирование настоящего проекта, а также организациям «Хольт Интерне-шенел Чилдренс Сервисез» (Holt) и «Чаритиз Эйд Фаун-дейшн» (CAP), совместно осуществляющим этот проект.

    3 ПОНЯТИЕ О ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ И АУТИСТИЧЕСКИХ ЧЕРТАХ ЛИЧНОСТИ Термин «аутизм» (от греческого «autos» — сам) был введен известным швейцарским психиатром, одним из основоположников учения о шизофрении E.Bleuler в начале XX века. Bleuler под аутизмом понимал отгороженность от мира, уход в себя и считал его патогномоничным для шизофрении. В дальнейшем было показано, что аутизм встречается при нарушениях психической конституции, при пато-характерологических формированиях личности (например, депривационные синдромы слепых, глухих включают аути-зацию), при органических поражениях головного мозга и др. расстройствах. В некоторых случаях аутизм проявляется очень рано, в первые годы и даже месяцы жизни ребенка, занимает центральное, ведущее место в клинической картине и оказывает властное негативное влияние на все дальнейшее психическое развитие ребенка. В таких случаях говорят о детском аутизме (ДА) который считают клинической моделью особого — искаженного — вида психического дизонтогенеза. Мы определяем детский аутизм как искаженный вариант первазивного нарушения психического развития, связанный с дефицитом вязальной потребности в общении вследствие патологии эмоциональной и интеллектуальной сфер психики. 1 Искаженность психического дизонтогенеза при ДА проявляется в том, что отдельные психические функции развиваются замедленно, тогда как другие — патологически ускоренно. Так, например, нередко развитие гнозиса опере-жает праксис (при нормальном психическом развитии — наоборот), не по возрасту богатый словарный запас сочетается с недостаточным уровнем понимания речи, повышенный интерес к ее акустической стороне — с совершенно неразвитой коммуникативной функцией, успешность в выполнении некоторых тонких движений — с общей задержкой моторного развития и т.д. В ряде случаев наблюдаются не все требуемые для диагностики РДА клинические характеристики, однако не вызывает сомнений, что коррекция должна опираться на методы, принятые для работы с аутичными детьми; в этих случаях нередко говорят об аутистических чертах личности. Согласно мнению впервые описавшего синдром ДА американского психиатра L.Kanner, при детском аутизме отмечаются:

    4 аутизм и аутистические переживания, стереотипное, однообразное поведение элементами одержимости, особое нарушение речевого развития, а также то, что все вышеперечисленные нарушения становятся достаточно отчетливыми не позднее 2-2,5лет. По критериям Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10), принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, WHO), принятым для детского аутизма (F84.0, F84.1 и F ), при аутистическом расстройстве личности отмечаются: качественные нарушения в сфере социального взаимодействия, качественные нарушения способности к общению и ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности. Эти критерии приняты официально, однако в столь общем виде они не могут не вызывать сомнений из-за явно расширительного толкования клинических проявлений аутизма. Если следовать этим критериям формально, то им во многих случаях соответствуют дети не только с аутизмом, но и с умеренной, тяжелой и глубокой интеллектуальной недостаточностью (F7.1 — F7.3). О современных диагностических критериях детского аутизма и основных особенностях их применения будет сказано ниже. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА Как уже отмечалось, аутизм встречается чаще, чем изолированные глухота и слепота вместе взятые, однако статистические данные о частоте встречаемости неоднозначны. На это есть свои причины: недостаточная качественная определенность диагностических критериев; различия в оценке возрастных границ синдрома (в России — практически не старше 15 лет, в странах Западной Европы, США и Японии — без возрастных ограничений); различия в понимании причин ДА, механизмов его развития, самой сущности аутизма. В ставших классическими отечественных и зарубежных работах частота детского аутизма обычно оценивается как 4-6 случаев на 10 тыс. новорожденных. На практике, однако, встречается большое количество детей, у которых симптоматика не вполне строго соответствует медицинским критериям, но, тем не менее, аутистическимй синдром является ведущим в клинической картине и применяемые при аутизме методы коррекции оказываются единственно возможными. Известным английским психологом L.Wing были разработаны другие, клинико-психологические критерии диагностики, применение которых показало, что аутизм встречается с частотой случаев на 10 тыс. новорожденных.

    5 Сходные данные в последние годы приводят и некоторые отечественные авторы (В.М.Башина, 1999), что, однако, отражает реальное состояние статистических данных по детскому аутизму в России далеко не полно. Об этом говорят результаты исследования, проведенного Министерством образования Российской Федерации в 1997 г. Во все субъекты Федерации было разослано письмо за подписью заместителя Министра образования, в котором содержался вопрос о числе детей с аутизмом и сходными расстройствами в регионе. Ответы получены из 49 из 89 субъектов Федерации, среди которых особое место занимают Москва и Санкт-Петербург, где проблема аутизма изучается десятилетиями. В других регионах положение иное. Ответы показывают, что учет количества детей с аутизмом или не ведется совсем, или ведется плохо, или — что особенно печально — не понимается сам предмет вопроса. Например, из республики Марий-Эл ответили, что на учете состоит шесть детей с мутизмом, все они посещают логопедические группы в детсадах и, следовательно, проблема ДА в республике вообще не актуальна (чиновники Министерства образования этой республики не различают термины «мутизм» и «аутизм» — и нет проблемы). В других ответах ссылаются на данные литературы, указывают на процент умственно отсталых, изданные органов здравоохранения по частоте шизофрении у детей и т.п. Но даже в тех регионах, где детская психиатрическая служба работает активно и на современном уровне, число аутичных детей по крайней мере на порядок ниже ожидаемого (С.А.Морозов, 1999). Так, например, в *** области у главного детского психиатра области на учете состоит 102 ребенка с аутизмом при населении в 5,5 млн. (0,2 на 10000). Этот психиатр известен как очень хороший профессионал, исключительно порядочный и уважаемый человек, но напрашивается вывод: либо в данном регионе дети с аутизмом почему-то не родятся, либо уровень диагностики, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Многие ведущие западные специалисты (Е. Schopler, G.Mesibov, С. Gillberg, T.Peelers etc.) отмечают, что в последние годы частота детского аутизма растет (прежде всего, за счет относительно легких форм) и сообщают о случаях на 10 тыс. новорожденных. На этом фоне выше приведенные данные по России выглядят тем более тревожными. В ряде работ показано, что частота аутизма не зависит от национального, расового, географического и многих других факторов, что подчеркивает не локальный, а общечеловеческий, глобальный характер этого тяжелого психического расстройства. Следует, однако, специально остановиться на двух моментах, которые в ранних (70-80 годы XX века) работах отмечались даже на уровне диагностических критериев. Длительное время считалось, что аутичные дети рождаются чаще в семьях с высоким интеллектуальным и социальным уровнем. Это мнение сложилось на ранних этапах развития помощи аутичным детям, когда даже среди специалистов (прежде всего детских

    6 психиатров) уровень информированности о ДА был недостаточным, само понятие «детский аутизм» оказывалось доступным лишь для немногих, а уж такой диагноз вообще считался казуистикой, «уделом избранных». Представьте, что родителю сообщают о том, что у его ребенка глубокая умственная отсталость или злокачественная, ядерная шизофрения, что он «необучаем» и что никаких перспектив интеллектуального, речевого, личностного, социального развития нет. Кто примет это как данность и последует совету сдать ребенка в систему учреждений соцзащиты населения («в собес»), а у кого хватит мужества усомниться в диагнозе и продолжить борьбу за будущее своего ребенка? Ответ понятен, как понятно и то почему родителям с более высоким социальным и интеллектуальным уровнем рано или поздно удавалось добраться до правильного диагноза — «синдром раннего детского аутизма» — так он звучал в МКБ-9. Постепенно информация об аутизме распространялась все шире и среди специалистов, и среди населения; все меньше становилось ошибочных диагнозов; был официально отвергнут термин «необучаемость»; все больше прав появлялось у граждан (вспомните историю России за последние 15 лет). Опыт Общества «Добро» показывает, что если в е годы среди родителей было много докторов и кандидатов наук, видных деятелей науки и искусства, чиновников высоких рангов, то в настоящее время среди родителей представлены все слои общества. Сходные тенденции отмечены и за рубежом. В некоторых работах по проблеме аутизма, опубликованных в 70-е годы и ранее указывалось, что аутичные дети в семье чаще всего первые. Эти данные оказались не совсем корректными, так как не принималось во внимание, есть ли в семье другие дети — от вторых, третьих и т.д. родов. Последующее изучение этого вопроса, проведенное более внимательно, показало, что очень часто, если первый ребенок оказался аутичным, семья (даже в условиях высокой социальной защищенности) не решается на рождение второго ребенка из-за тяжелых жизненных проблем, возникших в связи с первым ребенкомаутистом (т. наз. «генетический stoppind»). При изучении некоторых сообществ, где по традиционным или религиозным мотивам принято иметь столько детей, сколько дано природой, показано, что дети с аутизмом рождаются и вторыми, и третьими и т.д. (с какой частотой — см. ниже). Еще одним важным аспектом эпидемиологии является общепризнанный факт, что у мальчиков аутизм встречается в 4-5 раз чаще, чем у девочек. По данным C.Gillberg (1989), среди детей с тяжелыми аутистическими расстройствами мальчиков и девочек встречается примерно поровну, тогда как при легких нарушениях соотношение мальчиков и девочек значительно выше, чем 5:1. NB. Проблема аутизма у девочек представляет особый интерес. Опыт показывает, что в части случаев при своевременной адекватной коррекции девочки с аутизмом

    7 достигают удовлетворительной адаптации уже к 7-8 годам и в дальнейшем у них не возникает слишком сложных проблем, но в большинстве случаев (особенно если аутизм сочетается с выраженной интеллектуальной недостаточностью) их состояние оказывается чрезвычайно ригидным, неподатливым к психолого-педагогическим воздействиям; причины этого явления неизвестны. ОБШАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА Семиотика аутистического расстройства сложна и многообразна в сравнении с другими нарушениями психического развития. По L. Каппег, основными признаками детского аутизма, как указано выше, является триада симптомов: 1. аутизм с аутистическими переживаниями; 2. стереотипное, однообразное поведение с элементами одержимости; 3. своеобразные нарушения речевого развития. Симптоматика аутизма подробно и многократно описана в литературе, и поэтому здесь приводится кратко. Стержневым признаком является аутизм, который К.С.Лебединская определяет как «отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой». Наиболее ярко аутизм проявляется в возрасте 3-5 лет. На более ранних этапах развития из-за незрелости психики симптомы аутизма, как правило, сглажены, неярки (что затрудняет диагностику) и относятся в основном к соматовегетативной и двигательной, а несколько позднее — к эмоционально-аффективной сферам. После 9-10 лет даже в отсутствие коррекционной работы симптомы аутизма могут несколько сглаживаться, что, однако, никак не означает «выздоровления». В числе наиболее характерных проявлений аутизма в раннем возрасте можно назвать следующие (причем ни одно не встречается абсолютно во всех случаях): большинство аутичных детей не фиксирует взгляд на лице другого человека, не может выносить сколько-нибудь длительно прямого зрительного контакта «глаза в глаза». Даже если такой контакт возникает, он оказывается непродолжительным — ребенок отводит взгляд, а в других случаях «смотрит насквозь» или останавливает внимание на какой-то детали (очки, усы, блестящие сережки). В то же время он может часами завороженно следить за пылинками в солнечном луче, смотреть на огонь или на текущую воду, на колышащуюся на дереве листву или проплывающие по небу облака; первая улыбка хотя и появляется вовремя, но не адресуется кому-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью, иными аффективными реакциями других людей; к окружающим аутичный ребенок относится довольно безразлично, взаимодействует с ними вяло, нередко проявляя отрицательное отношение к контакту: на руки не просится,

    8 часто предпочитает находиться в кроватке, в манеже, в коляске и т.п.; на руках не приспосабливается, при кормлении не выбирает удобного положения и остается напряженным; позу готовности не проявляет или проявляет очень вяло; в то же время иногда легко идет на руки ко всем; близких ребенок с аутизмом начинает узнавать своевременно, но при этом достаточно насыщенной и продолжительной эмоциональной реакции не проявляет; к ласке ребенок с аутизмом относится необычно: иногда равнодушно (терпит ее) или даже неприязненно, но даже если положительно, то быстро пресыщается; отношение к дискомфорту парадоксальное: либо вообще не переносит, либо безразличен к нему; потребности в контактах с другими людьми (даже близкими) не испытывает, быстро пресыщается в контактах и стремится их избегать; длительное время многие аутичные дети не дифференцируют живое и неживое (протодиакризис): аутичный ребенок отнимает игрушку у сверстника, как будто берет ее с полки, и ему невдомек, что он может кого-то обидеть; он карабкается по вашему телу, опираясь на лицо и цепляясь за ваши волосы, как будто взбирается вверх по шведской стенке, но то, что вам это неприятно или даже больно — такой мысли просто не возникает. Для поведения аутичного ребенка характерен феномен тождества, проявляющийся в стремлении к сохранению привычного постоянства, в противодействии любым изменениям в окружающем. Внешне это может выразиться в самой различной форме: в беспокойстве, тревоге, страхах, агрессии, самоагрессии и др. Характерным, диагностически значимым симптомом детского аутизма, по-видимому, патогенетически связанным с феноменом тождества, считаются разнообразные, отличающиеся большой стойкостью стереотипии. Они могут быть самыми разнообразными по характеру и модальности: моторными (раскачивания, потряхивание руками, прыжки, пробежки, однообразные манипуляции с предметами и т.п.), сенсорными (например, ритмические надавливания на глазное яблоко, стремление к ритмическим вестибулярным раздражителям — кружиться на руках у взрослого, качаться на качелях и т.п.), речевыми (многократное, бессмысленное повторение слов, фраз, идиосинкретическихоборотов, звукосочетвний), идеаторными (навязчивое повторяющееся воспроизведение одних и тех же мыслей, рассказов, историй) и т.д. Стереотипии проявляются в стремлении к жесткому постоянству в бытовых привычках (пища, посуда, одежда, прогулки, книги, музыкальные произведения и т.д.), сложных ритуалах.

    9 Так, например, один из наших воспитанников, войдя в любое помещение, обязательно должен был прикоснуться к батарее отопления, но реальная ситуация (дом, школа, магазин, оффис и т.д.) при этом абсолютно не упитывалась, что часто приводило к конфликтным ситуациям. В другом случае аутичный мальчик с сохранным интеллектом (учится по программе массовой школы) не мог сесть в трамвай, если он не определенного маршрута, не синий, не чехословацкого производства и если в нем есть свободные места для сидения; ребенок осознавал, что может опоздать на занятия, и поэтому очень расстраивался и плакал, но если трамвай не соответствовал его критериям, войти в него спокойно не мог. По мнению многих психологов и клиницистов (В.В.Лебединский и др., 1990; К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1991; О.С.Никольская и др., 1997) стереотипии развиваются в основном как момент аутостимуляции, носят гиперкомпенсаторный характер, и попытки «сломать», запретить их, как правило, приводят к ухудшению состояния ребенка. Например, представьте: аутичная девочка стоит в манеже и часами раскачивается, держась за ограждение; взрослый спрашивает ее о чем-то, настойчиво предлагает поиграть. В ответ девочка начинает раскачиваться еще сильнее. Взрослый продолжает настаивать, и — на первый взгляд совершенно неожиданно — ребенок начинает ритмично вокализировать!для опытного психолога ясно, что лпо еще один способ аутостимуляции — через ритмически организованный звук. Но некомпетентный взрослый (родитель или ктото еще) продолжает настаивать — и возникает срыв: аффективная вспышка, агрессия, самоагрессия. Для аутичного ребенка стереотипия является средством повышения аффективной устойчивости, средством защиты от неприятных, неприемлемых внешних воздействий, и запретить стереотипии, не дав ничего взамен, значит обезоружить ребенка, сделать его в еще большей мере беззащитным и беспомощным. Другие авторы (И.А.Скворцов и др., 2000) считают, что «смысловое, эмоциональное содержание поведенческим стереотипиям у ребенка с аутизмом придается окружающими взрослыми», на самом же деле стереотипии обусловлены исключительно диснейрогенетическими явлениями (подробнее эта точка зрения будет рассмотрена ниже). Стереотипность проявляется и в игре: очень типично однообразное, бессмыссленное повторение одних и тех же действий: ребенок вертит бутылку из-под минеральной воды, перебирает между пальцами веревочку, выкладывает горизонтальные ряды из кубиков, пуговиц, монет и т.д. — из чего угодно, часто использует для игры самые разнообразные неигровые предметы. Игрушки если и используются, то не по назначению (крутить колесико у перевернутой машины или бессмысленно двигать ее туда-сюда, но не кукол катать или кубики возить). Дети с аутизмом любят переливать воду, играть с сыпучими

    10 материалами, но, играя в песочнице, аутичный ребенок ничего не строит и не лепит из песка, а просто пересыпает его. Вместе с тем, не следует слишком быстро и легко делать заключение о бессмысленности таких действий. Пример. Практически не говорящий мальчик часами занят тем, что заталкивает под ковер ремень и вытаскивает его обратно. На первый взгляд, в этом многократно повторяющемся действии никакого смысла нет, но спустя год, когда мальчик заговорил, выяснилось, что он играл в метро: поезд входит в тоннель и выезжает из тоннеля и т.д. И первым, кто установил, даже скорее почувствовал связь этой игры с поведением мальчика в метро была, конечно же, умная, чуткая, добрая мама. NB: никто не знает ребенка лучше, чем его родители. Они как никто другой заинтересованы в успехе коррекционной работы, и к сообщаемым ими сведениям следует относиться с максимальным вниманием (сохраняя, конечно, достаточный уровень критичности). При определенных условиях родители могут стать и самыми ценными помощниками специалистов в коррекционной работе. Неравномерность развития при аутизме отчетливо проявляется в моторике. Движения аутичных детей угловатые, вычурные, нечетко соразмеренные по силе и амплитуде. Нередко отдельные сложные движения ребенок выполняет успешнее, чем более легкие, иногда тонкая моторика развивается в отдельных своих проявлениях раньше, чем общая, а движение, свободно, точно и легко совершаемое в спонтанной активности, оказывается трудновыполнимым в произвольной деятельности. Очень рано появляются страхи, которые могут быть как диффузными, неконкретными, на уровне общей тревоги и беспокойства и дифференцированными, когда ребенок боится определенных предметов и явлений. Перечислить конкретные объекты страха поистине невозможно, их перечень можно продолжать бесконечно: зонт, шум электроприборов, мягкие игрушки, водопроводный кран, собаки, все белое, машины, подземные переходы, все влажное и мн.лр. Страхи различны по своей природе. Принято выделять страхи гиперсензитивные, сверхценные и неадекватные. Гиперсензитивные страхи — следствие повышенной чувствительности к звуковым, световым и другим сенсорным воздействиям: например, звук, не вызывающий у большинства людей неприятных ощущений, для ребенка с аутизмом может оказаться чрезмерно сильным, стать источником дискомфорта. То же относится к слишком яркому свету, кричащему сочетанию цветов, резким запахам, прикосновению и др. Помимо низкого порога дискомфорта значительную роль играют и более сложные, качественные характеристики: ребенок спокойно переносит звук работающего поблизости отбойного молотка, но не выносит звука кофемолки, работающей в соседней комнате.

    11 В других случаях пугающий объект действительно является источником определенной опасности, но занимает слишком большое место в переживаниях ребенка, его опасность как бы переоценивается. Такие страхи называют сверхценными, и они свойственны всем детям, но если при нормальном развитии страх постепенно изживается, занимает соответствующее реальности место, то при аутизме повторные взаимодействия с пугающим объектом не только не смягчают, но усиливают страх, фиксируют его, делают стойким. И, наконец, страх тоже может быть связан с реальным пугающим событием (например, в поликлинике сделали укол), но фиксируется только какой-то его элемент (белый цвет халата медсестры — «обидчицы»), который и становится предметом страха (все белое — и стакан с молоком, и белая блузка матери, и белый лист бумаги. ) — это неадекватные страхи.. Общей особенностью страхов при РДА вне зависимости от их содержания и происхождения является стойкость, трудно преодолимость, сила и яркость связанных с ними негативных переживаний. Еще одной особенностью внутреннего мира детей с аутизмом являются аутистические фантазии. Они возникают, как правило, на основе вполне реальных явлений — жизненных эпизодов, впечатлений от прочитанного, мультфильмов, других телепередач. Их основная черта — оторванность от реальности, слабая и неполная связь с окружающим. Эти фантазии, отличающиеся большой стойкостью, как бы замещают реальные переживания и впечатления, нередко отражают страхи ребенка, его сверхпристрастия и сверхценные интересы, осознанные им в меру своих возможностей и преломленные через призму аутистического мировосприятия, иногда — нарушения сферы влечений и инстинктов. Приводимые разными авторами особенности речевого развития аутичных детей многочисленны, но в основном совпадают. К наиболее существенным можно отнести следующие. Мутизм (отсутствие речи) отмечается у значительной части детей с аутизмом. В одних случаях мутизм существует изначально (речи никогда не было и нет), и, тогда, как правило, в анамнезе отмечаются тяжелые органические нарушения, и актуальным становится дифференциальный диагноз с той или иной формой алалии. В других случаях речь развивалась, по мнению родителей, вроде бы нормально, но с 1,5-2 лет начинался ее регресс, завершавшийся мутиз-мом. По мнению западных авторов, мутизм встречается как минимум у 50% детей с аутизмом, отечественные же специалисты считают, что мутизм отмечается не более, чем у 25-30% аутичных детей. В логопедии выделяют полный (тотальный) и селективный мутизм. То, что мы наблюдаем при аутизме, ни в один из этих видов вполне не вписывается. Аутистический мутизм нельзя назвать ни тотальным, потому что практически во всех случаях он изредка

    12 прорывается более или менее развернутой «плавающей» фразой (как правило, на высоте аффекта, чаще негативного), ни селективным, поскольку единых условий (например, дома говорит, вне дома — нет), в которых ребенок устойчиво пользуется речью, выделить невозможно. Следует учитывать, что и при алалии, и при селективном мутизме возможно развитие вторичных аутистических расстройств. NB: принято считать, что экспрессивная речь развивается раньше внутренней. У многих аутичных детей с мутизмом первыми речевыми проявлениями становятся правильно сформированные развернутые фразы, что свидетельствует об определенном уровне сформированпости внутренней речи при отсутствии экспрессивной. Эти данные в общепринятую теорию не укладываются, но не следует спешить с выводами, потому что ау-тичные дети сказанные ими в аффекте «плавающие» фразы понимают далеко не всегда. Для детского аутизма очень характерны эхолалии -повторение слов, фраз, сказанных другим лицом. Они часто бывают отставленными (то есть воспроизводимые не тотчас, а спустя некоторое время) и смягченными (сказанное другим лицом несколько видоизменяется: добавляются или переставляются отдельные слова, меняются некоторые флексии и т.п.). Природа эхолалии при аутизме, по-видимому, неоднозначна. Их рассматривают и как затянувшийся естественный эхолалический период речевого развития, и как следствие непонимания обращенной к ребенку речи, и как своеобразное нейродинамическое расстройство, и как следствие аффективных аутистических нарушений (Т.И.Морозова, 2001). По мнению В.В.Лебединского (1996), сам факт возникновения эхолалии указывает на определенную степень сохранности речедвигательной системы. Развитие эхолалии (особенно если они несут коммуникативную нагрузку) рассматривается многими авторами как хороший прогностический признак. При аутизме во многих случаях в речи встречается большое количество слов-штампов и фраз-штампов, фонографичность («попугайность»), что при часто хорошей памяти создает иллюзию развитой речи, однако почти всегда ребенок недостаточно понимает (а иногда почти совсем не понимает) того, что говорит таким образом. Фразы-штампы, как правило, двух-, редко трехсложные, аграмматичные, употребляются обычно как протоимперативы, то есть для обозначения актуальных потребностей ребенка. Фонографическая речь чаще всего воспроизводит стихотворные фрагменты, песни; особую значимость для ребенка играет ритмическая организация речевого материала как момент аутостимуляции, но иногда могут воспроизводиться и достаточно большие прозаические тексты. Очень важно обращать внимание родителей на понимание воспроизводимого: если ребенок не понимает того, что говорит, как бы отрывает фонетическую сторону речи от

    13 содержательной, то это не только не способствует речевому и интеллектуальному развитию, но закрепляет и усиливает патологические моменты. Нарушения коммуникативной функции речи со всей отчетливостью проявляются в отсутствии обращения, что отмечается с самых первых речевых проявлений. «Мама», «папа», «баба» и т.п. — даже если эти слова оказываются у ребенка в числе первых (что, как будет показано выше, бывает далеко не всегда), они не обращены к кому-либо, в том числе к матери. В более старшем возрасте, даже обладая некоторыми речевыми навыками, аутичный ребенок стремится избежать обращения либо с помощью невербальных протоимперативов, либо, если использования речи избежать нельзя, прибегает к безличным словам-командам типа «хочешь пить», «дать есть», «пойдешь гулять» и т.п. У части детей с аутизмом при хорошо развитой монологической речи отмечается несостоятельность в диалоге. Такая речь ребенка при внимательном рассмотрении оказывается не только монотематичной в русле сверхценного интереса, но и насыщенной многочисленными заимствованиями из книг, разговоров взрослых, телепередач, мультфильмов и т.п. Внешнее оформление нередко оказывается не только верным по смыслу и грамматически правильным, но весьма интересным в стилистическом отношении. Как правило позднее, чем обычно, в речи аутичного ребенка появляются личные местоимения (особенно «Я»), и еще дольше он их неправильно употребляет (о себе — «он (она)» или «ты», о других иногда «я»); это связывают с нарушением развития самосознания у аутичных детей. По мнению В.В.Лебединского и О.С.Никольской (1981), в тяжелых случаях ДА страдает генетически наиболее ранний уровень самосознания — представления о своем физическом «Я»: дети с выраженными проявлениями аутизма отождествляли себя с изображением в зеркале в возрасте шести лет (в норме — в три года), но на просьбу показать те или иные элементы лица (нос, глаз, ухо) одни из них показывали на себе, другие же — в зеркале. Это расценивается как рассогласование между отдельными сторонами физического «Я» и связывается с «явлениями недоразвития в речи детей-аутистов координаты «я» как ядра всей временно-пространственной системы языка» (Лебединский В.В., Никольская О.С., 1981; Лебединский В.В., 1985). В речевом развитии при детском аутизме весьма характерны нарушения семантики. Обращает на себя внимание неадекватное использование слов, игнорирование их обычных значений, что чаще всего расценивали как трудности усвоения лингвистического значения, смысла слов. В описаниях аутичных детей с плохо развитой речью, как правило, отмечается, что слова и фразы используются только в очень ограниченных контекстах, как это делают совсем маленькие дети на первых этапах речевого развития. Такие наблюдения говорят о том, что

    14 у детей с аутизмом происходит длительная задержка на самых ранних стадиях лексического развития (Tager-Flusberg H., 1989). В начале 80-х годов XX века было выдвинуто предположение, что глубинной причиной аутизма является неспособность приобретать базальные концептуальные знания, лежащие в основе формирования понятий. По мнению H.Tager-Flusberg (1989), если это и верно, то лишь для аутичных детей с «низким уровнем функционирования, low functioning», то есть, как правило, с интеллектуальной недостаточностью. У аутичных детей с более развитой речью трудности формулирования понятий, связанных с конкретными образами и явлениями, невелики и не отличаются существенно от того, что наблюдается в норме или при легких формах умственной отсталости. На основании этого сделан вывод, что аутизм не характеризуется первичным дефицитом в концептуальной или семантической сфере, а семантический дефицит ограничен неспособностью детей использовать значения слов при переработке информации на более высоком уровне, но не в приобретении понятий или смысла самих по себе (Н. Tager-Flusberg, 1989). Дети с аутизмом испытывают значительно большие, чем в норме, трудности при использовании слов в силу самой своей природы допускающих относительность понимания значений (глаголы, предлоги, союзы, некоторые прилагательные и др.). На «буквальность» аутичных детей в использовании слов, в трактовке понятий указывал еще L.Kanner (1949). Он описал поведение ребенка, который научился говорить «да», когда отец сказал, что посадит его себе на плечи, если мальчик скажет «да», и это слово стало обозначать желание попасть к отцу на плечи. Другой ребенок поправил отца, говорившего о картинах, висящих на стене, указав, что картины висят около стены и т.п., из чего было заключено, что аутичным детям трудно, если не невозможно, использовать значения слов иначе, чем в явном исходном смысле. Представляется неправомерным связывать проблемы семантики речи аутичных детей только с когнитивными трудностями. Влияние аффективной сферы на развитие семантики речи аутичных детей обнаруживается, например, в автономности речи. В норме это непродолжительный этап речевого развития, для которого характерно употребление слов (нередко искаженных ) в значении, часто не совпадающем с их значениями в речи взрослых. Одно и то же слово может обозначать самые разнородные предметы, которые могут быть объединены на основании двух-трех признаков. «Такие «обобщения», свойственные ребенку, являются не продуктами осознанной операции, а результатом установок, обусловленных аффективно-моторными реакциями: объективно разнородные предметы объединяются в одном слове в силу их сопринадлежности к аффективно однородной ситуации. «Малая (автономная) речь» свидетельствует о несформированности предметного сознания» (С.Л.Рубинштейн, 1989, с.465).

    15 В.ВЛебединский и О.С.Никольская (1981) считают, что у детей с аутизмом в случае отсутствия мутизма наряду с общеупотребительной речью сохраняет свое значение и автономная, которая обладает тенденцией вытеснять первую, особенно в аффективно насыщенных ситуациях, например, в аутистических играх. Сохранение автономной речи с преобладанием аффективно-образного звукового компонента не только задерживает речевое развитие в целом, но вносит в это недоразвитие свою специфику — диссоциацию между акустической и смысловой сторонами слова. Для большинства детей с аутизмом характерны нарушения грамматического строя речи: определенные трудности представляют грамматические категории числа, времени, лица, сложные предложения и т.д. Некоторые исследователи расценивали это как лимитирующий фактор в развитии как речи, так и всей психики при детском аутизме; при этом особо подчеркивались трудности переноса выученных грамматических правил в спонтанную речь (D. Churchill, 1972; 1978). В последующем в работах G. Bartolucci (R.J. Pierce, G.Bartolucci, 1977) и D. Cantwell et al. (1978) было показано, что аутизм не связан с фундаментальными проблемами синтаксиса, и что у аутичных детей не развивается каких-либо специфических аномальных синтаксических структур: развитие грамматического строя в основном соответствовало норме, но происходило с некоторой временной задержкой. Представляется, что такое расхождение в оценке состояния грамматического строя у детей с аутизмом обусловлено различиями контингента и условий обследования.т.и.морозова (1990) показала, что у аутичных детей с более тяжелой патологией нарушения грамматического строя речи встречались в 87% случаев, тогда как у воспитанников с более легкими формами РДА — в 56%. Результат зависит также от стадии коррекционного процесса и его содержания: при направленной работе по коррекции речевого развития у многих аутичных детей не только с нормальным, но и с негрубо сниженным интеллектом грамматический строй речи значительно развивается, а в некоторых случаях нормализуется вплоть до абсолютной грамотности (Морозова Т.И., 1992). Как показывает практика, нарушения звукопроизношения при аутизме не характеризуются какими-либо специфическими паттернами ошибок. Вместе с тем, Т.И.Морозовой (1990) показана широкая вариабельность процента аутичных детей с нарушениями звукопроизношения (57-100%) и нарушениями или неразвитостью фонематического слуха (17-71%), что зависит от глубины аутистических расстройств. Кроме того, подчеркивается, что нарушения звукопроизношения могут быть обусловлены как недостаточностью коммуникативной функции речи (а конкретно — малой речевой практикой), так и органическими нарушениями нервной системы и периферического

    16 речевого аппарата. Это определяет необходимость дифференцированного подхода к коррекции нарушений звукопроизношения и различный прогноз. В исследования особенностей речи при ДА большое внимание уделяется нарушениям просодики, и это не случайно, так как просодика, взаимодействуя с синтаксисом, граматикой, семантикой представляет собой один из центральных компонентов речи. Просодика тесно связана также с эмоциональной стороной речи и обычно взаимодействует с невербальными коммуникативными проявлениями. Уже и самых ранних исследованиях, посвященных речи аутнчных детей (Kanner L, 1946), было отмечено, что к наиболее поразительным особенностям речи при ДА относится стойкость просодических нарушений, их способность дольше сохраняться в речи, несмотря на успешное развитие других ее компонентов. Поданным Т.И.Морозовой (1990), нарушения просодики отмечается в большинстве случаев (от 67% до 100% -в зависимости от степени выраженности аутистических расстройств) и включают скандированность, нарушения эмоционального рисунка фразы, нарушения темпа речи, причем можно выделить несколько типичных паттернов просодических нарушений (Т.И.Морозова, 2001). Практически все перечисленные симптомы отклонений в речевом развитии могут встречаться и при других вариантах патологии, однако при ДА большинство из них имеет определнные характерные особенности. Кроме того, все эти отклонения в большей или меньшей степени обусловлены недоразвитием коммуникативной функции речи, что накладывает весьма характерный отпечаток. Во всяком случае, речевые нарушения при ДА требуют специальной коррекции или, по крайней мере, учета особенностей психического развития детей с аутизмом. Большой интерес представляет интеллектуальное развитие детей с аутизмом. По данным зарубежных и отечественных авторов от 2/3 до 3/4 детей с аутизмом страдают той или иной степенью интеллектуальной недостаточности, и в последнее время и абсолютная частота атипичного аутизма, его процент среди всех аутистических расстройств растет. Главная особенность интеллектуального развития при аутизме — его неравномерность, парциальность, проявляющаяся весьма своеобразно: справляясь с заданиями абстрактного характера, ребенку труднее выполнить такое же по сложности задание даже с минимальным насыщением социального характера. Так, пример 2+3=? для аутичного ребенка несравненно легче, чем задача «у тебя было два яблока, мама (сестра, тетя, учительница) дала еще три, сколько стало?» Или вспомните, как в знаменитом фильме «Человек дождя» главный герой, которого гениально играет Да-стин Хоффман, не может решить, сколько дадут сдачи с одного доллара, если шоколадка стоит 50 центов ( =?), хотя перед этим в уме перемножал четырехзачные числа и извлекал корень седьмой

    17 степени. Или иногда, обладая хорошей орентировкой в пространстве, ребенок тем не менее не в состоянии правильно распределить при письме текст на листе бумаги. Неравномерность развития интеллектуальных функций вызывает ряд вопросов в связи с использованием IQ как показателя интеллектуального развития при аутизме. Во-первых, 1Q разрабатывался для классических форм умственной отсталости, для ЗПР, для нормы; в какой степени он применим при аутизме, когда психика характеризуется иными особенностями? Во-вторых, если аутичный испытуемый не справляется с заданием, как решить, что он не может его выполнить в силу трудностей интеллектуального характера, или не принимает инструкции из-за аутистической отгороженности от окружающего? В- третьих, хорошо известно, что при аутизме пресыщение наступает быстро, и если ребенок неуспешен, то является ли причиной тому интеллектуальная несостоятельность или уже развившееся пресыщение? В любом случае следует относиться к оценке интеллектуальных возможностей аутичного ребенка очень осторожно. В ряде концепций именно нарушения когнитивного развития считают центральными в патогенезе аутизма, и даже иногда высказывается мнение, что ДА следует рассматривать как своеобразный вариант интеллектуальных расстройств. По мнению U. Frith, S. Baron- Cohen и мн. др. для лиц с аутизмом характерен особый способ мышления, своя «theory of mind» (теория мышления). Это мнение основано на многочисленных клинических наблюдениях и экспериментальных данных. Показано, что дети с аутизмом плохо понимают скрытый, переносный смысл, юмор, иронию, плохо оперируют символическими понятиями, не способны в достаточной мере понять мотивы поступков и побуждения других людей, посмотреть на что-либо с позиций другого человека — и т.д. и т.п., что столь часто встречается в жизни и без чего немыслимо реальное социальное поведение. S. Baron-Cohen иллюстрирует свою точку зрения многочисленными примерами. Приведем один из них, наиболее известный, схема которого дана на рис. 1. Эксперимент «Салли — Энн». У Салли есть корзинка, у Энн — коробка. Салли кладет в корзинку шарик (рис. 1, 1) и выходит из помещения (рис. I, 2). Шалунья Энн берет шарик из корзинки Салли и кладет его к себе в коробку (рис. 1, 3). Возвращается Салли и хочет поиграть со своим шариком. Где она будет искать шарик?(рис. 1, 4) — Это главный тестовый вопрос. Потом задают еще два контрольных вопроса: «Куда Салли положила шарик вначале?» и «Гдележит шарик на самом деле?». Правильный ответ на главный тестовый вопрос: Салли будет искать шарик в корзинке. Чтобы так ответить, нужно как бы поставить себя на место Салли: да, шарик в коробке, но Салли этого не знает, потому что ее не было в помещении, когда шарик переложили, то есть представление

    18 Салли является ложным. Нормальный ребенок в возрате трех-четырех лет это понимает без труда и легко применяет понятие ложного представления (убеждения) к другим людям, он сталкивается с такими ситуациями в ходе общения со сверстниками и взрослыми многократно. Правильно на этот вопрос отвечают и дети с синдромом Дауна (рис. 1, 5). Из участвовавших в эксперименте детей с аутизмом 80% дают ошибочный ответ: они считают, что Салли станет искать шарик в коробке Энн (рис. 1, 6), хотя все произошедшие события описывают правильно. Так же ошибочно дети с аутизмом отвечают на вопросы «Где, по мнению Салли, находится шарик?» и «Салли знает, где сейчас находится шарик?». Делается заключение, что понятия «знать» и «верить», «представлять» для аутичных детей недоступны или, по крайней мере, доступны не полностью (U.Frith, 1989). Даже те авторы, которые, не отрицая первазивного (т.е. тотального, «всепроникающего» характера аутистичес-кого дизонтогенеза, считают ДА преимущественно аффективным нарушением (L.Kanner, 1943; В.ВЛебединский, 1985; К.С.Лебединская и др. (1989); P.Hobson, 1992; 1995; К.СЛебединская, О.С.Никольская, 1991; и др.), признают исключительно большую роль особенностей интеллектуального развития в клинической

    19 картине ДА, в разработке стратегии и тактики коррекционных воздействий, направленных на возможно более полную интеграцию аутичных детей и подростков в общество. Восприятие при аутизме характеризуется рядом особенностей. Детям с аутизмом свойственна особая сенсорная гиперсепзитивность, что проявляется сниженным уровнем порога дискомфорта в отношении сенсорных воздействий различных модальностей. С этим в значительной степени связана неперносимость яркого света, громких звуков, болезненная реакция на прикосновение и т.д., что лежит в основе гиперсензитивных страхов (см. выше). Однако на сходные по интенсивности раздражители аутичный ребенок иногда никак не реагирует, из-за чего в первые годы жизни нередко возникают подозрения о нарушениях слуха или зрения, и с чем связано явление «парадоксального слуха»: ребенок никак не отвечает на крик или громкий голос, но поворачивает голову или откликается на шепот. Такая диссоциированность реакции, повидимому, обусловлена сочетанием низкого уровня порога дискомфорта с повышенными пресыщаемостью и истощаемостью и может рассматриваться как своеобразное проявление запредельного торможения. При детском аутизме также обнаруживаются черты неравномерности, парциальности, фрагментарности восприятия. Так, например, в зрительном восприятии на первом плане оказывается не целостный зрительный образ, а его отдельные компоненты — цвет, форма, размер: тонко оценивая оттенки цветов, ребенок к другим параметрам зрительного восприятия относится формально, а иногда и вообще их игнорирует, не замечает. С фрагментарностью тесно связана гиперселективность восприятия. Это явление ярко описано матерью аутичного ребенка из Фландрии Хильдой Де Клерк в книге «Мама, это человек или животное?» (2001). Ставший названием книги вопрос был задан Томасом, сыном X. Де Клерк: когда он увидел женщину с огромной копной рыжих волос, то оказался в замешательстве, так как «желтая грива» для него — релизер (существенно значимый признак) образа льва, и он не подавляется одновременно воспринимаемыми релизерами образа человека (как это происходит в норме). Ориентировка в окружающем приобретает иной, отличный от обычного характер, и этого нельзя не учитывать в воспитании ребенка, в реакциях взрослого на его поведение, при построении учебно-коррекционного процесса. По мнению многих исследователей, аутичным детям свойственна симультанность восприятия, то есть они воспринимают окружающее как единое целое, недостаточно выделяя (в тяжелых случаях совсем не выделяя) детали. Любые изменения в окружающем отмечаются, но выделить, назвать их, указать на них аутичный ребенок чаще всего не может, реакция оказывается недифференцированной. Представляется, что это свойство обусловлено преимущественным использованием более примитивных форм восприятия, в частности, предпочтение периферического (бокового, скотопического) зрения

    20 центральному (прямому, фотопическому). Следует отметить, что, хотя симультанность весьма характерна для восприятия при аутизме, предельные проявления этого свойства являются, конечно, абстракцией и симультанность хотя бы в некоторой степени поддается коррекции. Такие трудно совместимые, на первый взгляд, свойства, как симультанность и фрагментарность можно рассматривать как крайние проявления диссоциированности восприятия, в основе чего лежат, по-видимому, тонические расстройства. Кроме того, при детском аутизме отмечаются трудности восприятия сукцессивно (последовательно, во времени) организованных процессов: сложно усваиваются такие понятия, как «сначала» и «потом», «вчера», «сегодня» и «завтра», возникают затруднения в речевом развитии, поскольку речь тоже организована сукцессивно. Отмеченные особенности восприятия ставят ряд сложных и принципиальных вопросов о том, как строить коррекционную работу с аутичными детьми, как определять ее цели и задачи. Например, в зрительном восприятии низкий тонус не обеспечивает не только одновременного использования периферического и центрального зрения, но заставляет отдавать предпочтение недостаточно яркому и дифференцированному, но более чувствительному и обладающему более широким полем периферическому зрению. При более легких формах аутизма тонические возможности шире, что позволяет уже использовать центральное зрение, но оставляет недоступным свойственное норме сочетание обоих видов зрительного восприятия и произвольное распределение активности между ними. При аутизме сходные закономерности свойственны и другим сенсорным системам. Большого внимания заслуживает и необычное соотношение в использовании дистантных и контактных сенсорных систем: часто последние сохраняют чрезмерно большое значение в течение длительного, много большего чем в норме времени. При этом прямой связи с уровнем развития онто- и филогенетически более молодых дистантных сенсорных систем не обнаруживается. ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЯЕСКАЯ СТРУКТУРА АУТИЗМА За последние десятилетия XX века представления о причинах возникновения аутизма стали значительно более определенными, хотя о полной ясности в этом вопросе говорить явно преждевременно. Все существующие концепции можно разделить на психогенные и биологические. Представления о психогенной природе аутизма возникли в конце 40-х — начале 50-х годов XX века и развивались в русле психоаналитических представлений. С 1945 г. в

    docplayer.ru