Шизофрении по блейеру

Часть II. Основы психиатрии

Шизофрения

5. Разбор шизофренических расстройств по Е. Блейлеру

Поскольку Е. Блейлер не только дал название болезни, но и глубоко проник в ее сущность, представляется правильным подробнее ознакомиться с его воззрениями, дополнив их некоторыми комментариями. Психиатрам всего мира хорошо известны так называемые четыре «а» Блейлера: ассоциации, аффект, аутизм, амбивалентность. Рассмотрим эти понятия, опираясь на описание Блейлером шизофрении в его «Руководстве по психиатрии» /139, с. 303–362/.

1. Расстройство ассоциативного процесса. При шизофрении ассоциации житейского опыта и здравой логики ослабляются, «разрыхляются», расщепляются. На место разорванных ассоциаций приходят новые, причудливые. Эту особенность Блейлер полагал наиважнейшей. Следует добавить, что ассоциации связаны со всей психикой, которая, таким образом, также расщепляется.

Слабость реалистических ассоциаций приводит к тому, что разные идеи сливаются в одну, одна идея замещается другой, часто встречаются символизации. Возможно, что Блейлеру помогли увидеть данные характеристики шизофренического мышления работы З. Фрейда, которого он высоко ценил. Именно Фрейд описал такие особенности бессознательного мышления, как сгущение, сдвиг, замещение, символизация, — что не случайно, так как бессознательные процессы, которые исследовал Фрейд, также не следуют связующей нити здравого смысла.

Следует заметить, что, возможно, у шизофреников даже бессознательные процессы отличаются большей свободой от закономерностей повседневного опыта. Можно предположить, что при шизофрении расщепляется как сознательная, так и бессознательная сфера души.

Блейлер приводит следующие примеры шизофренического мышления: «Господь Бог — это корабль пустыни», где сведены в одно нелепое предложение идеи из библии о Боге, пустыне, верблюде, вместе с почерпнутым из другого источника образным выражением для обозначения полезного животного». «Параноидная больная считает себя бараном, то есть она соединилась со своим возлюбленным пастором: пастор = Христос = ягненок = баран». «Отсутствие взаимной связи часто отражается в ответах на вопросы: Почему вы не работаете (в домашнем хозяйстве)? «Ведь я не умею по-французски». Здесь сохранена только форма ответа на вопрос; содержание ответа не имеет никакого отношения к вопросу». «Часто получаешь письма от больных, где всевозможные вещи описываются из окружающей обстановки, даже надпись на их ручке; но ни читатель, ни сам больной не знают, зачем пишутся эти банальности».

Также автор отмечает, что порой в мышление больного вклиниваются образы, галлюцинации, являющиеся для него «материализацией» символического смысла: больной видит огонь, его жгут огнем и, таким образом, вместо словесного оформления переживания он галлюцинирует его как реальность. На место понятия «любовь» больной, сам того не замечая, ставит его символ — пламя — и телесно переживает его.

Блейлер пишет, что нередко отсутствует цель мышления, и оно получает внешнее сходство со скачкой идей при МДП, но при скачке идей цель мышления присутствует и только подвергается частой смене. «Из-за всех этих расстройств мышление становится нелогичным, неясным и даже разлаженным, бессвязным, если имеется совокупность целого ряда таких ошибок». Однако Блейлер не судит обо всех шизофренических людях на один манер. Так, он отмечает, что «иногда не хватает только некоторых из тех многочисленных нитей, которые руководят нашим мышлением».

«Из формальных расстройств мышления самые замечательные — это задержки («мысли отнимаются»); они патогномоничны для шизофрении, когда развиваются слишком легко и часто или когда принимают слишком общий и длительный характер».

2. Аффективная сфера. При тяжелых формах шизофрении наиболее резким симптомом является аффективное отупение.

«Даже там, где мы видим более живые аффекты, все поведение носит отпечаток равнодушия, особенно в важных вещах; больные проявляют полнейшее хладнокровие к своим жизненным интересам, к своему будущему, судьбе своей семьи, и в то же время часто с усердием уничтожают пирожные, принесенные посетителями».

«Иногда еще потому не приходится говорить о простом равнодушии, что имеется явственное основное настроение: эйфория, депрессия или страхи. Все же и тут все затягивается шизофренической вуалью: настроение лишено модуляций; больные, совершенно независимо от хода мыслей, пребывают в настроении, предопределенном внутренними моментами; для них нет ничего важного, ничего святого. На всем лежит отпечаток «все равно» то в чистом виде, то с депрессивным или особенно с эйфорическим оттенком.

Вообще, одним из наиболее надежных признаков болезни является недостаток аффективных модуляций, аффективная неподвижность. Можно беседовать с больным на разные темы и не заметить никакой перемены в настроении; особенно это бросается в глаза при маниакальном состоянии, где настроение должно бы очень колебаться».

Далее автор отмечает, что «ни в коем случае аффективная сфера не погибает совершенно. Задевая комплексы, можно часто вызвать живое адекватное движение». Это наблюдение Блейлера указывает на то, что длительное, глубокое, тотальное равнодушие при шизофрении имеет относительный характер. Блейлер тонко замечает, что аффекты и исполнение желаний, не проявляясь на поверхности, могут реализовываться в аутистических идеях больных: аффект как бы уходит внутрь. Далее он добавляет, что «анализ бредовых идей и логических ошибок показывает даже, что аффекты больше владеют мышлением, нежели у здоровых». Это и понятно, так как у здоровых логика, опираясь на реальные факторы, ставит барьер аффективному мышлению.

Блейлер допускает, что болезненный процесс «не уничтожает аффектов, а лишь каким-то образом не дает им функционально проявляться». «Аффекты могут подвергнуться качественным изменениям в том смысле, что то, что должно вызвать радость, вызывает горе или гнев и наоборот — паратимия… Проявления аффекта обыкновенно имеют в себе нечто неестественное. Потому радость шизофреника не увлекает, выражение его страдания оставляет холодным… Также слабо больные иногда реагируют на наши аффекты. Можно говорить, таким образом, о недостатке аффективного контакта, который представляет важный признак шизофрении. Скорее можно чувствовать душевную связь с идиотом, который ни слова не может сказать, нежели с шизофреником, который еще, может быть, недурно беседует интеллектуально, но совершенно недоступен внутренне.

Сами аффекты часто теряют единство. Одна больная убила своего ребенка, которого она любила, так как это был ее ребенок, и ненавидела, так как он происходил от нелюбимого мужа; после этого она неделями находилась в таком состоянии, что глазами она в отчаянии плакала, а ртом смеялась».

Ясно, что расщепленное проявление чувства, описанное в последнем примере, невозможно у человека с цельной психикой: у него произошел бы конфликт чувств, который нашел бы соответствующее выражение в мимике — она не разделилась бы на абсолютно изолированные проявления горя и радости.

3. Амбивалентность. Блейлер пишет, что «благодаря шизофреническому дефекту ассоциативных путей становится возможным сосуществование в психике противоречий, которые, вообще говоря, исключают друг друга» (в этой фразе еще раз высвечивается сущность схизиса).

«Любовь и ненависть к одному и тому же лицу могут быть одинаково пламенны и не влияют друг на друга». Одновременная любовь и ненависть встречаются у многих людей, но они порождают конфликт, противоречие. Схизис в примере Блейлера заключается в том, что любовь и ненависть существуют параллельно, не вызывая сложного внутреннего конфликта, как это бывает при неврозах.

«Больному в одно и то же время хочется есть и не есть; он одинаково охотно исполняет то, что хочет и чего не хочет (амбивалентность воли, двойственность тенденций — амбитендентность)». В данном примере схизис настолько выразителен, что человеку с цельной психикой трудно представить саму возможность подобного. Это тот случай, в отношении которого корректно высказывание Ясперса: «У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к пониманию в тупик… При непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую не поддающуюся описанию лакуну. Сами больные не обнаруживают ничего загадочного в том, что нам кажется совершенно непонятным» /7, с. 542–543/. Хочется отметить последнюю фразу цитаты: в нечувствительности больных к собственному схизису опять же проявляется схизис.

4. Аутизм. «Оторванность ассоциаций от данных реального опыта в высокой степени облегчает аутистическое мышление, которое в сущности основано на игнорировании действительных соотношений. Больной придает малейшим желаниям и опасениям субъективную реальность бреда». Таков аутизм по Блейлеру в тяжелых случаях. В легких случаях потеря контакта с действительностью менее заметна.

Автор приводит интересные случаи: «Больная поет на концерте в больнице, но слишком долго. Публика шумит; больную это мало трогает; закончив петь, она идет на свое место, вполне удовлетворенная… Больные требуют, чтобы их выпустили, сотни раз на день берутся за ручку замка, а когда им раскрывают двери, они и не думают уходить. Они настойчиво требуют, чтобы их посетили; когда посетители наконец приходят, больные не обращают на них никакого внимания».

Соотношение аутистического и реального мира у разных больных разное. Некоторые существуют в обоих мирах — либо по очереди, либо одновременно (двойная ориентировка). Есть и такие больные, для которых, как пишет Блейлер, реальные люди — это «маски», «наскоро сделанные люди». В тяжелых случаях контакт с действительностью ограничивается принятием пищи.

Кроме знаменитых четырех «а» коснемся других представлений Блейлера о шизофрении.

Шизофреническое слабоумие. «Хоть более сложные и тонкие функции, конечно, расстраиваются легче, нежели грубые и простые, все же то, что больной не справляется с отдельной задачей, не зависит от ее трудности. Шизофреник может не сложить двузначных чисел и тут же вслед за тем извлечет кубический корень. Так называемое исследование интеллекта может дать превосходный результат, и все же больной может оказаться абсолютно неспособным правильно управлять собой даже в простой обстановке. Он может хорошо разобраться в философской статье и не понимать того, что нужно вести себя хорошо, если желаешь выписаться из больницы. Там, где задеваются комплексы больного, с ним не столкуешься, он не чувствует грубейших противоречий ни в логике, ни в повседневных реальных представлениях. Шизофреник не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определенному моменту…»

Данная особенность дает ключ к пониманию не только шизофренического слабоумия, но и шизофренического склада ума вообще. И не слабоумный шизофреник удивляет мозаикой своего ума: что-то он не понимает совсем. Причем последнее нередко бывает простым и понятным большинству.

С блейлеровским пониманием шизофренического слабоумия солидаризируются известные психиатры Майер-Гросс и Груле. Груле, в частности, отмечая особенности интеллекта при шизофрении, пишет: «Существует нарушение, расстройство, но не разрушение» /123, с. 24/.

Поведение. «Случаи средней тяжести отмечены недостатком инициативы, отсутствием определенной цели, невниманием к целому ряду факторов действительности, разлаженностью, внезапными выходками и странностями… Во всех случаях замечается извне недостаточная мотивировка многих отдельных поступков, равно как и всего отношения к жизни».

В разделе «Обманы чувств» Блейлер пишет, что больным трудно отстраниться от своих галлюцинаций. Однако «со временем как-то устраивается, что они переводят свои галлюцинации в другой мир, в отколовшуюся часть своего «я», отделенную стеной от действительности. Они, таким образом, могут спокойно работать, несмотря на то, что слышат постоянно голоса или испытывают физические муки». В связи с этим вспоминаю одну женщину с мягкой формой шизофрении, которая мучительно страдала от невыносимых, по ее словам, головных болей, обусловленных растущей опухолью. Она горстями принимала сильные анальгетики, не спала от боли по ночам. Парадокс заключался в том, что, искренне жалуясь на «адские» боли, она в то же самое время со спокойным выражением лица выполняла сложную работу, шутила, свободно общалась. Мучения длились месяц за месяцем, но она не становилась изможденной, продолжала ясно мыслить. Этот парадокс, полагаю, также является одной из загадок многоликого схизиса.

Блейлер описывает расщепленно комичное поведение бредовых шизофреников: больные, именующие себя императорами и римскими папами, «помогают при удобрении поля; царица небесная гладит больным рубашки или мажет себя и стол слюной».

Личность. «Границы между «я» и другими личностями, и даже предметами и отвлеченными понятиями могут стушеваться; больной может отождествлять себя не только с любым другим лицом, но и со стулом, с палкой». Возможно, отмечаемая Блейлером слабость границ является одной из предпосылок психозов, в которых больные теряют грань между собой и окружающим. Субъективная и объективная действительности как бы смешиваются, перетекают друг в друга, как мы видим это в различных вариантах синдрома Кандинского—Клерамбо.

Диагноз. Диагноз шизофрении в обычных случаях, как полагал опытнейший психиатр Е. Блейлер, очень легок. «Черты своеобразия, отрывочности (схизиса. — П. В.), недостаточный аффективный контакт — часто при первом взгляде выдают эту болезнь». Однако в мягких случаях Блейлер писал о трудности признать или исключить шизофренический процесс.

Прогноз. «Прогноз тем хуже, чем яснее шизофреническая картина ассоциативного и аффективного расстройства проступает сквозь острые преходящие симптомы».

bookap.info

ШИЗОФРЕНИЯ

ШИЗОФРЕНИЯ, тяжелое психическое расстройство, влияющее на многие функции сознания и поведения, в том числе мыслительные процессы, восприятие, эмоции (аффекты), мотивацию и даже двигательную сферу. Лучше всего рассматривать шизофрению как синдром, т.е. совокупность симптомов и признаков, поскольку нет согласия в вопросе о причине заболевания. Практика тоже свидетельствует о том, что шизофрения включает несколько расстройств. Каждое из них отличается своеобразием течения и в какой-то мере семейного анамнеза (медицинской истории семьи). При определении типа расстройства учитываются сочетание признаков и симптомов.

Существует много гипотез о причинах шизофрении, начиная с теорий, рассматривающих в качестве такой причины нездоровые взаимоотношения в семье, до биохимических концепций, предполагающих, что в основе болезни лежит нарушение метаболизма головного мозга, приводящее, например, к выработке веществ, вызывающих галлюцинации. Исследования близнецов и приемных детей доказывают важность генетического фактора, однако механизм проявления его действия и способ наследственной передачи неизвестны.

Исторический аспект.

В 1896 немецкий психиатр Э.Крепелин впервые описал состояние, названное им ранним слабоумием (dementia praecox), поскольку больные утрачивали многие интеллектуальные функции очень рано. Он отличал это состояние от множества других психических расстройств, в первую очередь от маниакально-депрессивного психоза, который характеризуется преимущественно перепадами настроения и периодическим восстановлением затронутых болезнью интеллектуальных функций. Крепелин описал также три типа раннего слабоумия: параноидный, гебефренический и кататонический (см. ниже Формы шизофрении). С годами клиническая практика подтвердила обоснованность и полезность классификации Крепелина; ею и сейчас продолжают пользоваться в психиатрии.

Термин «шизофрения» был введен швейцарским психиатром Э.Блейлером в 1911 в монографии Раннее слабоумие, или группа шизофрений (E.Bleuler. Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien). К трем первоначально описанным Крепелином типам шизофрении он добавил четвертую, простую форму. Блейлер пытался описать шизофрению, исходя из «базисных» симптомов – нарушения мышления и эмоциональных изменений. Однако вскоре стало очевидно, что не все лица, по критериям Крепелина и Блейлера отнесенные к больным шизофренией, имеют расстройства, приобретающие хроническое течение или ведущие к деградации. На протяжении многих лет предпринимались попытки уточнить критерии диагностики, чтобы добиться большего единообразия в прогнозе болезни. Например, в 1937 скандинавский психиатр Г.Лангфельдт подразделил шизофрению на две формы – с плохим и хорошим прогнозом – на основании факторов, предшествующих началу болезни, и клинических проявлений в остром периоде. Современные попытки пересмотреть формы шизофрении используют подход Лангфельдта.

Отличительные признаки шизофренических расстройств – нарушения мышления, восприятия, аффекта и моторной функции.

Нарушения мышления, столь свойственные шизофрении, описывались многократно и в разных терминах. При шизофрении мыслительные процессы утрачивают нормальные ассоциативные связи, и больной часто неспособен сосредоточиться на какой-либо умственной задаче. С одной стороны, ненужные, посторонние мысли препятствуют концентрации внимания, ведут к расплывчатости мышления и часто образуют поток сугубо личностного и эксцентричного мыслительного материала – источника множества необычных, даже странных мыслей. С другой стороны, у некоторых больных возникают трудности в порождении мыслей вообще, и они жалуются, что их разум пуст и непродуктивен. Существуют и другие варианты нарушений мышления, когда вторгаются мысли, препятствующие нормальному ходу мыслительной активности или полностью блокирующие его.

На содержание мышления влияет также характерный для шизофрении феномен, а именно бред. Бред – это ошибочные и обычно очень стойкие убеждения, которые с учетом культурной среды больного признаются аномальными. Например, страдающий бредом преследования может быть убежден в том, что за ним шпионят, что его дом начинен «жучками» (прослушивающими устройствами), что полиция, ЦРУ и ФБР следят за ним. Разумеется, для оценки таких убеждений важно знать реальную жизненную ситуацию больного, ибо есть люди, которые действительно находятся под таким наблюдением. Однако многие бредовые сюжеты настолько противоестественны, что повседневного опыта достаточно, чтобы развести их с реальностью. Примером служит бредовое убеждение человека в том, что он был перенесен через космос на другую планету, и там высшие существа наделили его чудесной силой и озарением. Помимо распространенного бреда преследования, существуют и другие виды шизофренического бреда. В их числе – бред утраты контроля за мыслями и движениями, когда больной убежден, что его мысли и движения контролируются внешними силами, например, по проводам, с помощью электроники, телепатии или гипноза.

При шизофрении часто возникают нарушения процессов восприятия. Наиболее распространены слуховые галлюцинации – восприятие несуществующих звуков. Некоторые пациенты слышат голоса почти постоянно, другие только эпизодически. Голоса могут быть доступны для понимания или нет, но, как правило, они понятны пациенту и повторяют его мысли, комментируют их или же его действия, спорят, угрожают, ругают, проклинают. Некоторые авторитетные специалисты рассматривают непрерывные слуховые галлюцинации как диагностический признак шизофрении, если нет доказанного заболевания мозга или хронической наркомании. Возможны также зрительные или тактильные галлюцинации, хотя они значительно менее распространены. Как правило, галлюцинации сочетаются с другими симптомами и часто включены в бредовые убеждения. Например, галлюцинаторные голоса могут восприниматься как часть электронной подслушивающей системы.

Значительно более характерно для шизофрении изменение аффектов (эмоций). Такие изменения включают отсутствие эмоциональной реакции на ситуацию, ранее ее пробуждавшую, либо выражение эмоции, которая не соответствует ни ситуации, ни собственным мыслям больного. В результате у одних больных постоянно «замороженное» или «одеревенелое» лицо, другие же могут смеяться или улыбаться, присутствуя при трагическом событии.

Возможны также двигательные нарушения, хотя они менее распространены, чем описанные выше симптомы. Могут быть затронуты двигательные проявления всех видов – поза, походка, жесты, мимика. Движения могут быть неловкими, жесткими, судорожными, неестественными; в течение длительного времени сохраняются позы, кажущиеся неудобными. Такие двигательные аномалии особенно характерны для кататонической формы шизофрении.

Распространенность.

Как правило, шизофрения начинается в раннем возрасте: при гебефренической форме – часто до двадцати лет или чуть позже, при параноидной форме несколько позднее. Начало после 50 лет для шизофрении нетипично. В больших городах выявляется больше случаев заболевания, чем в пригородах или сельской местности. Однако это может отражать перемещение больных и их семей, а не влияние урбанизованной среды самой по себе. Различия в заболеваемости шизофренией между мужчинами и женщинами незначительны.

Лица, у которых впоследствии развивается шизофрения, зачастую еще до начала заболевания отличаются рядом особенностей. Например, они могут характеризоваться плохой социализацией, быть «одиночками», которые никогда не ходят на свидания и не женятся. Описаны также некоторые особенности младенческого и детского возраста больных, в том числе малый вес при рождении, сниженный коэффициент интеллектуального развития (IQ) по сравнению с братьями и сестрами, не страдающими шизофренией, а также различия в непроизвольных реакциях внутренних органов на стресс. Однако имеются и несколько другие данные. Например, некоторые исследователи пришли к выводу, что детям, у которых впоследствии развивается шизофрения, свойственны стойкие асоциальные черты; другие описывают таких детей как необщительных, не имеющих друзей или чрезмерно чувствительных.

В целом, в Северной Америке риск заболеть шизофренией в течение жизни, оцениваемый в основном по числу госпитализированных больных, составляет от 0,8 до 1%. Вероятно, эта цифра не занижена, так как большинство больных шизофренией в какой-то момент жизни попадает в клинику.

Формы шизофрении.

Наиболее распространена параноидная форма шизофрении, которая характеризуется преимущественно бредом преследования. Хотя другие симптомы – нарушения мышления и галлюцинации – тоже присутствуют, бред преследования больше всего бросается в глаза. Обычно ему сопутствует подозрительность и враждебность. Характерен также постоянный страх, порождаемый бредовыми идеями. Бред преследования может присутствовать годами и в значительной мере развиваться. Как правило, у больных параноидной шизофренией не возникает ни заметных изменений в поведении, ни интеллектуальной и социальной деградации, которые отмечаются у больных другими формами. Функционирование больного может казаться на удивление нормальным, пока не затронуты его бредовые представления.

Гебефреническая форма шизофрении отличается от параноидной как по симптоматике, так и по исходу. Преобладающими симптомами служат заметные мыслительные трудности и расстройства аффекта или настроения. Мышление может быть настолько дезорганизовано, что утрачивается (или почти утрачивается) способность к осмысленному общению; аффект в большинстве случаев неадекватен, настроение не соответствует содержанию мышления, так что в результате грустные мысли могут сопровождаться веселым настроением. В долгосрочной перспективе большинство этих больных ожидает выраженное расстройство социального поведения, проявляющееся, например, склонностью к конфликтам и неспособностью сохранить работу, семью и близкие человеческие отношения.

Кататоническая шизофрения характеризуется в первую очередь аномалиями в двигательной сфере, присутствующими почти на всем протяжении болезни. Аномальные движения бывают самыми разнообразными; это могут быть нарушения позы и выражения лица или выполнение практически любых движений странным, неестественным образом. Больной может часами находиться в нелепой и неудобной манерной позе, чередуя ее с необычными действиями типа повторяющихся стереотипных движений или жестов. Выражение лица у многих больных застывшее, мимика отсутствует или очень бедна; возможны какие-то гримасы вроде поджимания губ. Кажущиеся нормальными движения иногда внезапно и необъяснимо прерываются, порой сменяясь странным двигательным поведением. Наряду с выраженными моторными аномалиями отмечаются многие другие, уже обсуждавшиеся, симптомы шизофрении – параноидный бред и прочие нарушения мышления, галлюцинации и т.д. Течение кататонической формы шизофрении сходно с гебефренической, однако тяжелая социальная деградация, как правило, развивается в более поздний период болезни.

Известен еще один «классический» тип шизофрении, но он наблюдается чрезвычайно редко и выделение его в отдельную форму заболевания оспаривается многими специалистами. Это простая шизофрения, впервые описанная Блейлером, который применял данный термин к больным с нарушениями мышления или аффекта, но без бреда, кататонических симптомов или галлюцинаций. Течение таких расстройств считается прогрессирующим с исходом в форме социальной дезадаптации.

В целом, диагностические границы между разными формами шизофрении несколько расплывчаты, и двусмысленность может возникать и возникает. Тем не менее проведенная классификация сохраняется с начала 1900-х годов, так как она оказалась полезной и для предсказания исхода болезни, и для ее описания.

Диагноз и лечение.

Не существует лабораторного теста, который бы безошибочно выявлял шизофрению. В настоящее время диагноз ставится на основании анализа истории болезни и наблюдения за поведением больного. Поскольку ряд симптомов, сходных с шизофреническими, может возникать и при органических нарушениях, врач должен определить, имеются ли они у больного. К числу таких нарушений, – серьезных, но поддающихся лечению, – относятся, например, хроническое употребление определенных наркотиков, абстинентный синдром, возникающий при отмене наркотиков или алкоголя у лиц с зависимостью от этих средств; инфекционные заболевания центральной нервной системы, в частности нейросифилис. Для постановки диагноза необходимо исключить также психические расстройства, которые могут имитировать шизофрению, но требуют другого лечения.

В то время как в многочисленных лабораториях продолжается поиск биохимических аномалий, вызывающих шизофрению, лечение остается преимущественно симптоматическим и социальным. Обычно используют сочетание сильных транквилизаторов и других лекарственных средств с разнообразными формами психологической и социальной поддержки. Часто лечение проходит в больнице, что особенно оправданно в острой фазе расстройства, когда поведение больных может быть социально неприемлемым, они неспособны осуществлять уход за собой, а кроме того, попадают в категорию высокого риска самоубийства или агрессии. Поскольку страдающие шизофренией часто плохо осознают, что они больны, и не могут заботиться о собственном благополучии, принудительная госпитализация может быть необходима ради самого больного.

В конечном итоге, большинство больных шизофренией оказываются в состоянии жить вне специальных учреждений, особенно если получают хорошую социальную поддержку. Многие из них способны удерживаться на работе. Однако очень часто из-за болезни значительно снижаются трудоспособность и интеллект, так что больному приходится менять профессию. Длительное применение транквилизаторов позволяет подавить многие симптомы шизофрении и отчасти нормализовать состояние. Когда лечение прерывается, наиболее выраженные симптомы в большинстве случаев появляются вновь. Тем не менее у ряда больных после отмены препаратов ухудшения не наступает.

Социальная поддержка очень важна для долговременной помощи больным шизофренией. Она включает наблюдение и консультации квалифицированных специалистов, а также обеспечение таких условий жизни для больных, в которых они не подвергались бы сильным стрессам, поскольку известно, что враждебное или критичное отношение к больному в семье может вызвать повторные приступы. КАТАЛЕПСИЯ; КАТАТОНИЯ; ПАРАНОЙЯ; ПСИХОЛОГИЯ.

www.krugosvet.ru

Шизофрении по блейеру

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения (гр. schizo — дроблю, phren — ум) выделена Эугеном Блейлером (1993) на основании специфического расщепления (схизиса) познавательной функции. Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментализация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолалии и неологизмах — патологических словообразованиях. Характерны аутистическое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи. Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование несоединимых желаний) и амбитендентность (то же — в отношении решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм (уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.

Курт Шнайдер выделил симптомы I ранга при шизофрении: звучание мыслей, спорящие, обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воздействия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффекты и желания, ощущение соматической беспомощности.

Диагностика шизофрении по МКБ-10 требует, чтобы не меньше месяца отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня II.

1) «эхо» — мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей;

2) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие;

3) «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

4) стойкие бредовые идеи, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие, как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).

1) Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и неструктурированным) без отчетливого аффективного содержания;

2) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

3) явления кататонического ступора или возбуждения;

4) «негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое обеднение, уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций.

Имеется деление шизофрении на I тип с преобладанием позитивных симптомов (разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышенная речевая активность) и II тип с преобладанием негативных

симптомов (обеднение и притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нарушения и расстройства внимания). Позитивные симптомы обычно поддаются лечению антипсихотическими препаратами. Негативные симптомы в меньшей степени поддаются лечению.

К основным клиническим формам шизофрении относятся:

1. Параноидная — систематизированный синдром Кандинского-Клерамбо, бред или частые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой.

2. Гебефренная или дезорганизованная — гебоидный синдром, выраженная разорванность мышления или крайне дезорганизованное поведение.

3. Кататоническая — ступор или мутизм, застывание в позах, каталепсия, негативизм, беспричинное импульсивное возбуждение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия.

4. Простая — отчуждение от социальной среды и связанных с работой ситуаций, незаметная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.

Течение. В детстве больные отличаются малой спонтанностью, пониженной реактивностью, они пассивны, послушны и незаметны. Болезнь чаще начинается в 15-25 лет, начало может быть острым или постепенным. Манифестации болезни предшествует продром (грен, предвестник болезни) в виде тревожной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:

1) отчетливая социальная изоляция (аутизм);

2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании;

3) странное поведение;

4) нарушение правил личной гигиены;

5) неадекватный аффект;

6) специфические нарушения речи;

7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т.п.);

8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;

9) отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.

Выделяют следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная, от нем. shub — сдвиг), рекуррентная (циркулярная, периодическая) и малопрогредиентная (вялотекущая). Более типично течение в виде повторяющихся приступов с частичным выздоровлением между ними. Острое начало после стресса или наличие аффективных симптомов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогредиентное течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулического синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины, получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился за счет более эффективного лечения. Параноидные формы стали более частыми, а кататонические и гебефренические — более редкими. Иногда болезнь полностью проходит даже при отсутствии лечения.

Шизоаффективное расстройство, рекуррентная (возвратная) шизофрения включает «шизофренические» и «аффективные» симптомы, которые по представленности, тяжести и продолжительности находятся в относительном равновесии. Временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере в течение двух недель, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства:

A. Соответствие критериям аффективных расстройств умеренной или тяжелой степени выраженности.

Б. В течение большей части времени двухнедельного периода отчетливо отмечается хотя бы один из симптомов перечня I или симптомов 2, 3 перечня II критериев диагностики шизофрении.

B. Критерии групп А и Б должны выявляться в течение одного и того же эпизода и хотя бы на какой-то период одновременно.

Диагноз шизоаффективного расстройства является одним из наиболее сложных в психиатрической нозологии. Как указывают критерии, временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере две недели, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений. Если все вышеописанное является следствием злоупотребления психоактивным веществом, этот диагноз не может быть поставлен.

Образное отличие шизофренической депрессии от меланхолии можно найти у А. Кемпинского: «При эндогенной депрессии колорит мрачен, как будто действительность уходит из внутреннего и внешнего мира, окружающего больного, и неожиданно обнаруживается ее противоположная, черная сторона. То, что обычно наполнено яркими, разнообразными красками жизни, становится черным и благодаря этому приобретает специфическую глубину. Человек видит бессмысленность и мелочность своей прежней жизни и не может понять, как он мог жить до сих пор так легкомысленно.

В отличие от этого при шизофренической депрессии в ощущениях доминирует специфическая, трудная для определения, мрачная пустота. Больной апатичен, не проявляет никакой инициативности, ему трудно принять какое-либо решение или просто совершить усилие воли. Девизом его жизни становится гамлетовское „заснуть и умереть“. Его „королевство“ не от мира сего и вследствие этого нарушается порядок обычного взаимодействия с окружением. Отсюда происходит аморфность восприятия жизни, здесь рождается пустота и мгла, в которой теряются границы между прошлым, настоящим и будущим, а также границы между „Я“ и окружающим миром. Ощущение „бессмысленности“, ощущение того, что ничего не происходит, что жизнь протекает во мгле, иногда оказывается для больного невыносимым. Ему хотелось бы вырваться из беспредметной массы, окружающей и заполняющей его. Чаще всего это ему не удается, и тогда единственным выходом для него становится самоубийство» (Кемпинский, 2002, с. 57).

Шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрениячаще встречается среди биологических родственников больных шизофренией первой степени родства. Диагностические критерии: на протяжении минимум двух лет постоянно или периодически должны обнаруживаться по меньшей мере четыре признака из числа следующих:

1) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным; странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;

2) обеднение контактов и тенденции к социальной аутизации;

3) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

4) подозрительность или параноидные идеи;

5) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

6) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

7) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью без выраженной разорванности;

8) редкие транзиторные психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации.

Содержание мышления больных может включать параноидную подозрительность и идеи отношения (но не бредового характера), магическое мышление, а также фантазии, необычные или фантастические убеждения, не соответствующие данной субкультуре (но не бессвязность мышления). Наблюдается чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.

Неврозоподобные расстройства в рамках вялотекущей шизофрении имеют ряд особенностей. Истерические проявления наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками, психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости в рамках шубообразной шизофрении также отличаются от невротических навязчивостей сопровождающей их резко возрастающей тревогой; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают характер «особого значения». В отличие от шизоидной психопатии при шизотипическом расстройстве аффект может быть неадекватным; начиная с молодого возраста лечается эксцентричность и искажения восприятия.

Происхождение шизофрении. Согласно трехфазной модели Чомпи, Зольные шизофренией страдают частично врожденной и частично приобретенной ранимостью, которая под действием отягчающих обстоятельств приводит их к манифестации психотических проявлений. Определенную эль играют социокультуральные влияния: любовный бред чаще встречается у женщин, а бред ревности — у мужчин.

Генри Сток Салливан (1999) рассматривает шизофрению не столько интрапсихическом аспекте, сколько как результат внешних влияний, которые приводят к тому, что пациент в процессе развития недополучает позитивных межличностных контактов. Он указывает на значение недополучения в детстве положительных межличностных контактов. М. Сешэ большое значение придает фрустрации оральных потребностей матерью, которая не докармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроецировать материнскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными силами (по Фрейду — Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные тенденции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим существованием. При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает сознание от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний, проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций.

Фрида Фромм-Райхман считает, что шизофрения является результатом неадекватных отношений между «шизофреногенной» матерью и ребенком, когда дать является отчужденной, излишне покровительственной и враждебной. I. Малер указывает, что на оральной стадии развития ребенок не может отделиться от шизофреногенной матери, безопасность осуществляется в форме симбиоза; в пубертате для отделения и аутоидентификации ему необходима слишком большая агрессия. Генри Бейтсон описывает феномен «двойного узла», когда ребенок должен выбрать между двумя невозможными альтернативами («Что же ты не обнимешь свою неприкосновенную мамочку, бесчувственный?»).

© Если вы говорите с Богом — это молитва, а если Бог говорит с вами, — это шизофрения.

www.e-reading.mobi