Шизофрения и аффективные психозы

Шизофрения и аффективные расстройства

Наряду с описанными структурными формами повреждения головного мозга к нарушениям или искажениям восприятия могут привести патофизиологические процессы и состояния ЦНС (они и лежат в основе шизофрении и аффективных расстройств). Правда, еще не существует однозначного ответа на вопрос, какие структуры ЦНС при этом затрагиваются, однако не вызывает сомнений то, что первичные причины выявленных у таких больных нарушений восприятия и когниций следует искать в нарушениях функций ЦНС. С точки зрения дифференциальной диагностики описываемые в следующих разделах нарушения восприятия трудно отличить от нарушений внимания (см. Ziel, 1996). Снижение способности воспринимать информацию может интерпретироваться (в зависимости от подхода) то как нарушение восприятия, то как нарушение внимания. Строгое разграничение внимания и восприятия вряд ли вообще возможно; внимание представляет собой не только существенный компонент переработки информации, но играет также решающую роль при активном управлении процессами восприятия (ср. Cohen & Sparling-Cohen, 1993; O’Donnel & Cohen, 1993). В качестве примера можно привести селекцию информации, пространственное перемещение активности восприятия (прежде всего в зрительной модальности), одновременный учет нескольких видов информации (распределение внимания) и, наконец, непрерывный контроль над процессами восприятия. Тем самым у пациентов с нарушениями внимания в рамках повреждения структур ЦНС обнаруживаются и взаимосвязанные нарушения восприятия: нарушение скорости переработки информации и ее воспринимаемого объема, отбора информации, управления процессами восприятия и контроля над ними (ср. Beck, 1972; Cohen & O’Donnell, 1993 a, b; Süllwold, 1995). Поэтому с точки зрения диагностики следует различать первичные нарушения восприятия и нарушения процессов восприятия, которые обусловлены расстройствами функций внимания. Такие расстройства, в свою очередь, представляют собой ведущий когнитивный симптом в симптоматике шизофрении и аффективных расстройств (Nuechterlein & Dawson, 1984; Hartlage, Alloy, Vasquez & Dykman, 1993). Поэтому выявленные у таких больных нарушения восприятия нужно рассматривать в первую очередь на фоне взаимодействия восприятия и внимания.

Следующий аспект касается различия между первичными нарушениями восприятия и изменением оценки воспринятого. Речь идет прежде всего о «социальном» восприятии, например оценке выражения лица или голоса другого человека с точки зрения наличия аффективного компонента. Так как у пациентов и с шизофренией, и с аффективными расстройствами изменяются эмоции (ср. главу 30), то можно ожидать и отклоняющуюся от здоровой эмоциональную оценку содержания восприятия. Однако вытекающие отсюда искажения (например, в случае депрессии (Sackheim & Steif, 1988)), по нашему мнению, не могут рассматриваться как нарушения восприятия.

У пациентов с шизофренией наблюдаются нарушения процессов селекции информации, одновременной переработки разных видов информации, зрительно-пространственного восприятия и нарушения правильной интерпретации мимики (Grüsser & Landis, 1993; Hemsley, 1993). Пациенты с депрессивной симптоматикой имеют повышенный порог восприятия, который можно рассматривать и как пониженную чувствительность, и как следствие «консервативности», т. е. таким пациентам требуется чрезмерно надежный критерий для ответной реакции. Наблюдается и снижение дискриминационной чувствительности к различным аффективным компонентам в выражении лица других людей (радость, грусть), вместе с тем преобладает негативная установка (Gur, Erwin, Gur, Zwil, Heimberg & Kraemer, 1992; Sackeim & Steif, 1988).

studopedia.org

Депрессии при шизофрении

доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь «удельному весу» галлюцинаторно-параноидных и апатических симптомокомплексов.

Особенности депрессивных расстройств при шизофрении: поверхностность, вычурность гипотимических проявлений; психомоторная заторможенность, беспомощность, чувство безнадежности, суицидальные мысли; большая частота субсиндромальных проявлений депрессии с незавершенностью их психопатологической структуры; невыраженность (без дифференцированного чувства тоски) собственно аффективных расстройств при стертости витальных проявлений и нарушений циркадного ритма.

В структуре депрессий, коморбидных прогредиентному эндогенному процессу доминируют следующие признаки негативной аффективности (согласно психопатологической концепции «позитивной–негативной аффективности»; А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999): признаки апатии, анергии, психической анестезии; дисфорические проявления в виде угрюмости, недовольства, раздражительности, капризности, ворчливости.

Для депрессии в рамках шизофрении характерны следующие зависимости: (1) расстройства аффективного регистра обнаруживают тесные коморбидные связи с негативными изменениями; (2) чем более выражены негативные изменения, тем больше редуцируется витальная составляющая депрессии; (3) в ходе видоизменения гипотимических расстройств в клинической картине все большее значение приобретают явления психической анестезии с нарушением восприятия своего психического и телесного «Я», ощущением утраты функций интеллекта, энергетических возможностей, эмоциональности; (6) в наиболее тяжелых случаях, когда аффективные расстройства возникают на фоне шизофренического дефекта, в картине депрессии доминируют апатические и адинамические расстройства.

Депрессивные аффективные симптомы наряду с астенией, нарушениями сна, тревогой и раздражительностью относятся к числу наиболее характерных проявлений продрома шизофрении. Чаще всего наблюдаются: стертые невротические или соматизированные депрессии, субъективно расцениваемые как «периоды переутомления»; либо сезонные «спады» настроения; либо соматогенно или психогенно провоцированные, или аутохтонные (спонтанные) кратковременные или затяжные гипотимические состояния (преобладают или вяло-адинамические расстройства с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, либо тревожный аффект, сопровождающиеся усилением сенситивности, неуверенности в себе, склонности к самоанализу).

Для депрессии в рамках реактивной шизофрении характерны психопатологические проявления в виде «аффективного дисбаланса»: среди клинических симптомокомплексов на первом плане наряду с шизоидными изменениями доминируют явления реактивной лабильности, стертые аффективные фазы, иногда носящие сезонный характер, грубые истерические стигмы, а при реакциях с доминированием овладевающих представлений – расстройства влечений (злоупотребление алкоголем/наркотиками, страсть к перемене мест вплоть до бродяжничества, эротомания). Проявления заболевания (экзацербации, шубы) реализуются при этом варианте психопатоподобной шизофрении чаще всего в форме психогенно провоцированных монополярных либо сдвоенных приступов. При этом если гипомания в период манифестации чаще всего не рассматривается в рамках психической патологии либо квалифицируется как реактивная мания (диагноз шизофрении устанавливается ретроспективно), то атипия клинической картины депрессии, как правило свидетельствует о ее эндогенно-процессуальной природе уже в дебюте. Чаще всего формируются истерические либо тревожные депрессии, определяющие клиническую картину таких психопатологически гетерогенных реакций.

Депрессия в рамках «реакции по типу пограничной эротомании с доминированием овладевающих представлений» (овладевающие представления с мучительными образными воспоминаниями об объекте любви) характеризуется атипией аффективной фазы в виде контраста между слабовыраженной собственно гипотимии и драматическими внешними ее проявлениями (истерическая депрессия); (!) диссоциированность клинической картины становится более отчетливой на этапе завершения депрессивной фазы по мере нарастания таких психопатических проявлений, как эксплозивные реакции, суицидальный шантаж, аутодеструктивные действия. Редукция аффективной составляющей не сопровождается обратным развитием психогенного комплекса, а в ряде случаев, напротив, наблюдается трансформация кататимно окрашенных представлений («душевная боль») в стойкие расстройства самосознания в виде истерической деперсонализация, утяжеляющейся до уровня «раздвоения восприятия». Атипия клинической картины депрессии усугубляется также нарастанием негативных изменений (чаще всего по типу астенического дефекта с редукцией энергетического потенциала).

Депрессии на постприступных этапах течения шизофрении (постшизофреническая депрессия) характеризуется клинико-патогенетической неоднородностью. Большинство авторов признают непосредственную связь депрессий с перенесенным психозом, то есть рассматривает эту группу аффективных расстройств в качестве вторичных по отношению к шизофрении. При этом депрессивные расстройства, определяющие клиническую картину вслед за разрешением психоза, могут соотноситься с эндогенным процессом следующим образом: (1) возникать впервые; (2) существовать в виде факультативных проявлений и на предыдущих этапах течения шизофрении; (3) развиваться в рамках нозогении (психогенной реакции на психоз); (4) формироваться в связи с нейролептической терапией. Может быть выделено два варианта постприступных депрессий: (1) постпсихотические депрессии -формируются в период обратного развития психоза по мере редукции позитивной симптоматики («вскрывающаяся депрессия)»; (2) постшизофренические депрессии по типу нажитой циклотимии — развиваются вслед за редукцией манифестных проявлений психоза вне непосредственной связи с психопатологическими проявлениями более тяжелых регистров (такая «поздняя циркулярность» отражает тенденцию к стабилизации процесса).

В ходе лечения шизофрении нейролептиками возможно развитие нейролептические депрессии. Кардинальной характеристикой выраженной нейролептической депрессии является: начало депрессии с нарастающих явлений акатизии. Наряду с неусидчивостью, непреодолимым стремлением к движению возникают, а затем и усиливаются гиперестетически заостренные явления подавленности, тревоги и ажитации. Аффективные расстройства на всем протяжении сочетаются с симптомами паркинсонизма, акатизии, акайрии, тремором, оральными гиперкинезами и др. проявлениями экстрапирамидного синдрома. К отличительным свойствам гипотимической составляющей синдрома относятся особый физикальный оттенок патологически сниженного аффекта с ощущением чуждости и непереносимости состояния. На более поздних этапах депрессивные расстройства приобретают черты анестетической меланхолии с явлениями психической анестезии, отсутствием чувства сна, угрюмостью, раздражительностью, назойливостью. Наблюдаются также стертые формы нейролептической депрессии: (1) персеверирующая («назойливая») депрессия с преобладанием тревожно-апатических проявлений, идеаторной и моторной заторможенности, тихой маломодулированной речью, моторными стереотипиями; (2) акинетическая депрессия при которой гипотимия с преобладанием брадикинезии, аспонтанности, снижением инициативы сопровождается жалобами на отсутствие энергии; (3) нейролептическая дисфория – характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, эксплозивными реакциями, тревогой с чувством внутреннего напряжения, риском аутодеструктивного поведения.

vmede.org

Лекция X. Аффективные психозы детско-подросткового возраста Маниакально-депрессивный психоз, циклотимия, циклотимоподобная шизофрения. Течение и исход. Одноприступные формы детско-подростковой шизофрении. Шизоаффективный психоз. Клинические иллюстрации

Аффективные психозы детско-подросткового возраста

Маниакально-депрессивный психоз, циклотимия, циклотимоподобная шизофрения. Течение и исход. Одноприступные формы детско-подростковой шизофрении. Шизоаффективный психоз.

На протяжении трех последних лекций речь шла только об аффективных расстройствах в детском и подростковом возрасте, что совершенно не случайно, поскольку аффективные расстройства — депрессии, субдепрессии, мании, гипомании — в детской психиатрии, в том числе пограничной психиатрии и детской психосоматической медицине, занимают особое место в связи со следующими обстоятельствами:

в отличие от психиатрии взрослых, у которых нередко психические расстройства проявляются на “холодном”, то есть лишенном аффективной напряженности, фоне, почти все психические нарушения в детстве протекают в сочетании с яркими депрессивными или маниакальными расстройствами;

депрессивные расстройства у детей и подростков имеют маскированный, скрытый характер, а гипомании не всегда отличимы от естественной детской психодинамики, благодаря чему специалисту, работающему в детском коллективе, без элементарной психиатрической подготовки весьма затруднительно заподозрить в этих случаях психическую патологию;

депрессивные расстройства являются чрезвычайно распространенными в детском и подростковом возрасте — как в качестве одного из второстепенных компонентов психической патологии, так и в виде ведущего психического расстройства — аффективного психоза.

В частной психиатрии при описании клинической картины болезней нам придется использовать пройденный материал, не расшифровывая всякий раз определенные термины, а опираясь на предполагаемый спектр психиатрических знаний.

Итак, аффективным психозом называются эндогенные заболевания (т.е. заболевания, развивающиеся по собственным веутренним закономерностям), протекающие в виде очерченных во времени аффективных состояний — аффективных фаз. Аффективная фаза представляет собой временное и полностью обратимое нарушение психики. К аффективным психозам относятся:

маниакально-депрессивный психоз (МДП), который иначе называется циркулярным психозом или циклофренией;

циклотимоподобная шизофрения (хотя это мнение до сих пор остается дискутабельным).

Данных о распространенности аффективных психозов в детско-подростковом возрасте нет. Психотические формы маниакально-депрессивного психоза практически не встречаются у детей до 10 лет и чрезвычайно редки у подростков. В детско-подростковом возрасте речь идет, как правило, об амбулаторной форме маниакально-депрессивного психоза – циклотимии. Здесь, однако, следует заметить, что и циклотимия, по всей вероятности, значительно менее распространена у детей и подростков, чем циклотимоподобная шизофрения.

Эндогенные депрессии и гипомании у детей и подростков, как было показано в предыдущих лекциях, протекают атипично, “маскируясь» интеллектуальной несостоятельностью, поведенческими нарушениями или соматовегетативными расстройствами. Аффективный психоз дебютирует в любой возрастной группе детства, но чаще всего — в 7-10 лет или в пубертатном кризе (14-16 лет). Преобладает депрессивный тип дебюта. Стереотип развития болезни и при циклотимии, и при циклотимоподобной шизофрении является весьма сходным. Течение болезни в течение нескольких лет определяется серией монополярных (то есть только депрессивных или, крайне редко, только маниакальных фаз) или биполярных (то есть и депрессивных, и маниакальных) аффективных фаз. При этом аффективные фазы могут быть:

отделены друг от друга светлыми промежутками;

характеризоваться континуальным течением (continuo), то есть непрерывным чередованием биполярных (депрессивных и маниакальных) фаз;

проявляться в виде затяжной, порой многолетней депрессией.

Течение в виде отделенных друг от друга монополярных аффективных фаз более характерно для детей до 10-летнего возраста, а континуальное биполярное (двухфазное) течение аффективного психоза и затяжные депрессии более свойственны подросткам.

В большинстве случаев при начале аффективного психоза в детстве смена монополярного течения биполярным происходит около 10-летнего возраста, когда к депрессивным присоединяются гипоманиакальные фазы или на фоне затяжной (хронической) гипомании появляются первые очерченные депрессивные состояния.

Эндогенная депрессия в детско-подростковом возрасте представляет собой достаточно длительное состояние (1-5 мес.), на фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного (двигательного и идеаторного) возбуждения, связанного со страхом, тревогой или дисфорией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом смерти, боли или безумия. Кратковременные (1-14 дней) и затяжные депрессии (более 1 года) встречаются редко.

Еще раз перечислим в суммированном виде типические особенности эндогенной депрессии в детском возрасте: массивность соматовегетативных и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дисфории при малой дифференцированности тоскливого настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств; сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств.

Возрастная динамика депрессивного синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением соматоалгических (похожих на физическую боль) и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и волевыми расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате и пубертате. К пубертату нарастают целенаправленные и демонстративные суицидальные тенденции при исчезновении импульсивных аутоагрессивных действий, характерных для депрессивных дошкольников.

Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также значительно меньшей подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся ситуации. Благодаря повышению витального тонуса, нарастанию активности, подвижности, контактности гипомании часто имеют социально компенсирующий характер. Начальные гипоманиакальные фазы сопровождаются витальным аффектом и соматовегетативными изменениями, в некоторых случаях заслоняющими собственно аффективную симптоматику и формирующими картину маскированной вегетативной гипомании. Возрастная динамика эндогенных гипоманиакальных фаз заключается в постепенной нивелировке витального аффекта и потускнении соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте, появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте, оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений и гневливого или дурашливого оттенка настроения в препубертате и пубертате.

Несмотря на сходство в стереотипе развития болезни при циклотимии и циркулярной шизофрении, имеются некоторые признаки, способствующие их раннему разграничению:

В начале циклотимии доминирующими являются соматизированные и дисфорические (с преобладанием аффекта недовольства) депрессии. Присутствие эпизодов страха или тревоги в депрессивных фазах более характерно для шизофрении.

Депрессии при циклотимии обладают более целостным аффективным ядром и отсутствием или малочисленностью дополнительной (акцессорной, выходящей за рамки аффективного синдрома) симптоматики, которая ограничивается элементарными навязчивыми страхами, иллюзиями, деперсонализационными и дисморфоманическими расстройствами, в то время как при циклотимоподобной шизофрении депрессивная симптоматика более многообразна, а рудиментарные расстройства, выходящие за рамки аффективного регистра, включают специфические симптомы нарушения мышления (наплывы мыслей, обрывы мыслей, параллельные мысли, ощущение пустоты в голове), чувство присутствия постороннего, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, элементарные слуховые галлюцинации и т. д..

Если при циклотимоподобной шизофрении встречается весь типологический спектр гипоманиакальных расстройств, то при циклотимии гипоманиакальные фазы ограничиваются веселой, маскированной (соматизированной), гневливой гипоманиями, а также гипоманией с повышенной активностью.

Гипомании при циклотимии отличаются гармоничностью, продуктивностью и не нивелируют личностных особенностей ребенка, как это происходит даже при продуктивных гипоманиях в рамках шизофрении, а подчеркивают присущие ребенку или подростку до болезни жизнерадостность, экстравертированность, активность, эмоциональную живость, созвучие с окружающими.

Наиболее существенные и значимые различия для дифференциальной диагностики циклотимии и циклотимоподобной шизофрении наблюдаются при динамическом (лонгитудинальном, проспективном) наблюдении больных в видоизменении клинической структуры аффективных фаз.

При циклотимии и депрессивные, и маниакальные состояния с течением болезни усложняются, становясь все более сходными с соответствующими аффективными синдромами взрослых, в то же время дополнительная симптоматика, связанная с особенно характерным для детей аффектом страха, постепенно редуцируется. При циклотимоподобной шизофрении видоизменение повторных аффективных состояний происходит в сторону нарастания волевых нарушений (апатии и адинамии) с резким падением продуктивности, утратой интересов и контактов, углублением или появлением злобности, враждебности, недовольства собой и окружающими, угрюмости, а также расширением или углублением дополнительной (акцессорной) симптоматики неаффективного регистра.

Типичным примером циклотимоподобной шизофрении является случай, приведенный в предыдущей лекции (Алеша). В течение 3 лет клиническая картина болезни постепенно видоизменяется и усложняется от одного аффективного состояния к другому: депрессии становятся более длительными; в депрессии нарастает падение продуктивности, апатия, присоединяется страх и Unlust-аффект (угрюмость, брюзжание, недовольство собой и окружающими, ангедония, которая проявляется в отсутствии удовольствия от любого вида деятельности); все более яркими становятся расстройства других регистров — идеи отношения, иллюзорные и фрагментарные галлюцинаторные расстройства. Наконец, после третьего депрессивного приступа возникает гипоманиакальная фаза с преобладающими соматовегетативными расстройствами в ее начале, психопатоподобными проявлениями в середине и явными признаками гневливого маниакального аффекта в конце состояния, перед началом новой атипичной депрессивной фазы.

Общая особенность течения циклотимии и циклотимоподобной шизофрении у детей и подростков заключается в существовании очерченного многолетнего периода активных проявлений болезни, по завершении которого отмечается постепенное исчезновение продуктивной симптоматики (депрессивной, гипоманиакальной, а также других психопатологических расстройств, выступающих на фоне аффективных синдромов) с формированием многолетней ремиссии (т. е. светлого промежутка, выздоровления), иногда, по-видимому, пожизненной, характеризующейся неглубокими изменениями личности (при циклотимоподобной шизофрении) или их отсутствием (при циклотимии). Время окончания активного периода болезни находится в прямой зависимости от возраста к моменту дебюта заболевания.

В результате статистического анализа получена формула, позволяющая определить возраст к моменту окончания активного периода болезни:

где а — возраст к моменту окончания активного периода болезни,

b — возраст к моменту возникновения аффективных расстройств.

Как показало статистическое изучение обширного клинического материала, при дебюте эндогенных аффективных расстройств у детей до 10-летнего возраста окончание активного периода болезни наступает в пубертатном периоде, а при возникновении аффективных расстройств в препубертате — в юношеском возрасте.

Таким образом, циклотимоподобная шизофрения во многих случаях представляет собой одноприступную шизофрению, в течении которой активный период болезни по существу представляет собой растянутый на несколько лет приступ. Есть данные, что некоторые другие формы течения шизофрении (в том числе с преобладанием гебоидных и психопатоподобных расстройств) также представляют собой одноприступные шизофрении, где приступ является многолетним пролонгированным, а затем наступает пожизненная ремиссия.

При эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами, дебютирующих в детском возрасте, пубертатный или юношеский возраст, таким образом, не только не является периодом обострения заболевания, но чаще всего играет роль благоприятного фактора, способствующего клинической и социальной компенсации больного.

В интермиссии при циклотимии эмоциональное ядро личности остается неизменным, но в отдельных случаях, особенно после затяжных или тяжелых аффективных приступов, отмечается преходящее незначительное снижение продуктивности, связанное с утомляемостью, истощаемостью, аффективной лабильностью.

При циклотимоподобной шизофрении в течение болезни и особенно по окончании ее активного периода становятся очевидными выраженные в той или иной степени эмоциональные изменения при отсутствии или незначительности снижения продуктивности деятельности. Спектр изменений личности ограничивается тремя типами:

Легкой эмоциональной нивелировкой с сохранением присущей до болезни активности.

Выраженными эмоциональными изменениями с незначительным снижением продуктивности.

Отчетливыми признаками аутизации и снижения продуктивности (значительно реже, чем первые два варианта).

В некоторых случаях при определенном эмоциональном снижении или углублении психэстетической пропорции (типа “дерева-стекла”, т.е. сочетания избыточной чувствительности с эмоциональной холодностью) наблюдается очевидный гиперстенический сдвиг с нарастанием активности, имеющей, впрочем, достаточно узкую сферу приложения и нередко сопровождающейся ограничением интересов.

Дизадаптация при циклотимии, хотя и менее выражена, чем при циклотимоподобной шизофрении, благодаря меньшей длительности фаз и активного периода болезни, компенсирующему характеру гипоманий и быстрой редукции астенических проявлений в светлых промежутках, все же включает ряд свойственных детскому возрасту нарушений: снижение успеваемости, страх перед посещением школы, нарушение контактов со сверстниками, имеющих временный характер. Как показывает изучение заболевших циклотимией в детском или подростковом возрасте по достижении зрелости (катамнестические исследования), уровень их социальной адаптации достаточно высок: все больные заканчивают среднюю школу, получают специальность, многие заканчивают ВУЗы; все больные имеют семьи.

Несмотря на неоднозначность структуры ремиссий и существование случаев с затяжным падением продуктивности, уровень социальной адаптации при циклотимоподобном варианте течения шизофрении в целом также вполне удовлетворителен. У больных со сформировавшейся стойкой ремиссией отсутствует необходимость в оформлении инвалидности и тем более в постоянном уходе родителей или помещении в специализированные медицинские учреждения для больных с хроническими психическими заболеваниями.

В связи со сказанным прогноз течения заболевания и социальной адаптации при аффективных психозах с началом в детском и подростковом возрасте является преимущественно благоприятным.

Переходя к характеристике шизоаффективного психоза в детско-подростковом возрасте, следует прежде всего заметить, что он представляет собой также эндогенное психическое заболевание, промежуточное между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Клиническая картина шизоаффективного психоза характеризуется повторяющимися острыми психотическими приступами, в структуре которых ведущее место принадлежит насыщенным аффективным — депрессивным и/или маниакальным — расстройствам, в основном тревожно-депрессивным, боязливо-депрессивным и маниакальным с преобладающим дурашливым или экстатическим оттенком. На фоне выраженной аффективной симптоматики возникают другие психопатологические расстройства: бредовые, в том числе фантастический бред, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные или состояния с нарушением сознания и тяжелыми двигательными нарушениями. Острые полиморфные приступы отделены друг от друга длительными ремиссиями или перемежаются «чистыми» аффективными фазами амбулаторного уровня.

Изменения личности возникают спустя длительное время после начала болезни, после третьего-пятого полиморфного приступа и являются минимальными, ограничиваясь астеноподобными нарушениями, как при длительном течении маниакально-депрессивного психоза, и (не всегда) неглубоким эмоциональным дефектом, характерным для мягких форм шизофрении. Шизоаффективный психоз в нозологическом плане на сегодняшний день может рассматриваться как «промежуточный» между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Шизоаффективный психоз в классическом его понимании, крайне редкий и в зрелом возрасте, почти не встречается у детей и подростков. У детей и подростков острые полиморфные приступы имеют определенную тенденцию к частому повторению в течении короткого срока, т.е. к серийному и континуальному течению. В связи с этим специфический личностный дефект, не оставляющий сомнения в шизофренической природе заболевания, возникает уже в течение полугода-полутора лет после манифестации заболевания. По-видимому, в этих возрастных группах возможно говорить не о шизоаффективном психозе, а о приступах шизоаффективной структуры, к которым относятся полиморфные аффективно-бредовые, аффективные с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, аффективные с бредом фантастического содержания, аффективные со сновидным помрачеением сознания, растерянностью, потерей ориентировки.

У больных с повторяющимися приступами шизоаффективной структуры представлен весь спектр шизофренического дефекта — от легких эмоциональных изменений с сохранением активности до тяжелых форм олигофреноподобного дефекта или дефекта с грубым снижением активности, самостоятельности, инициативы (апатоабулический дефект). Наиболее тяжелые формы дефекта возникают при раннем начале приступов шизоаффективной структуры. С увеличением возраста ребенка к моменту манифестного шизоаффективного приступа вероятность благоприятного исхода нарастает.

В то же время шизоаффективный психоз (в синдромальном понимании) в детско-подростковом возрасте может протекать на амбулаторном уровне, и часть состояний, диагностируемых как циклотимоподобная шизофрения с незначительным личностным изъяном, соответствует признакам шизоаффективного психоза.

Шизоаффективный психоз имеет те же тенденции течения, что и описанные выше при циклотимии и циклотимоподобной шизофрении. Окончание многолетнего активного периода болезни с сериями приступов шизоаффективной структуры или континуальной сменой биполярных фаз можно также рассчитать по приведенной выше формуле.

При этом клиническая сущность окончания активного периода болезни при различных различных заболеваниях (циклотимоподобной шизофрении, психозе шизоаффективной структуры и циклотимии) является неоднозначной: если при циклотимоподобном варианте течения шизофрении окончание активного периода болезни по существу равнозначно выздоровлению после затяжного стертого приступа, возможно, единственного в жизни, то при шизоаффективном психозе активный период болезни в детско-подростковом возрасте завершается многолетней ремиссией, обязательно прерывавшейся в дальнейшем новым полиморфным психотическим приступом. При циклотимии после активного периода болезни, более короткого, чем при шизофрении, наступает светлый промежуток, полностью свободный от аффективной симптоматики, т. е. интермиссия (выздоровление), длительность которой трудно прогнозировать из-за немногочисленности катамнестических наблюдений (верифицированных случаев циклотимии у детей в мировой литературе и наших собственных наблюдениях относительно мало).

Для примера психоза шизоаффективной структуры приводим следующее наблюдение:

refdb.ru