Шизофрения и сахарный диабет типа 2

Шизофрения и сахарный диабет – причинно-следственные связи

Актуальность

Результаты крупных эпидемиологических исследований показывают. что пациенты с шизофренией умирают на 15-30 лет раньше, чем лица из общей популяции. при этом 60% случаев преждевременной смерти не связаны с патологией центральной нервной системы. Большая часть летальных исходов связана непосредственно с сердечно-сосудистыми причинами.

У лиц, страдающих шизофренией в 2-3 раза выше риск развития сахарного диабета. Возможно, что на повышение риска влияет прием антипсихотиков. Но ассоциация между двумя заболеваниями была отмечена еще в XIX веке задолго до внедрения в клиническую практику данной группы препаратов.

Целью настоящего мета-анализа было определить происходит ли у пациентов с впервые возникшим эпизодом шизофрении нарушение гомеостаза глюкозы.

Выполнен анализ исследований, в которых шла речь об оценке показателей метаболизма глюкозы у индивидуумов с впервые возникшим эпизодом шизофрении, которые не получали ранее антипсихотики. Сравнение проводилось со здоровыми лицами.

Поиск исследований проводился в базах данных EMBASE, MEDLINE и PsycINFO. В анализ вошли исследования случай-контроль, в которых измерялся уровень глюкозы плазмы крови натощак, уровень глюкозы после глюкозотолерантного теста, показатель инсулина, инсулинорезистентность, гликированный гемоглобин (HbA1c).

Результаты

Из 3660 исследований в финальный анализ были включены 15. Это были 731 пациент с шизофренией и 614 здоровых индивидуумов (группа контроля).

  • У пациентов с впервые возникшим приступом шизофрении, уровень глюкозы плазмы натощак (Hedges g = 0.20; 95% CI, 0.02-0.38; P = 0.03), концентрация глюкозы после орального глюкозотолерантного теста (Hedges g = 0.61; 95% CI, 0.16-1.05; P =0.007), концентрация инсулина натощак (Hedges g = 0.41; 95% CI, 0.09-0.72; P = 0.01) и индекс НОМА, отражающий инсулинорезистентность (Hedges g = 0.35; 95% CI, 0.14-0.55; P = 0.001) были статистически выше, чем у лиц из контрольной группы.
  • Уровень гликированного гемоглобина при этом достоверно не различался между пациентами основной и контрольной групп (Hedges g = −0.08; CI, −0.34-0.18; P = 0.55).

    Заключение

    Результаты мета-анализа свидетельствуют о нарушении гомеостаза глюкозы во время первого эпизода шизофрении. что может указывать на повышение риска развития диабета.

    У пациентов с шизофренией необходимо проводить мониторинг обмена глюкозы, что позволит вовремя назначить лечение.

    Источник: Toby Pillinger, Katherine Beck, Cristian Gobjila, et al. JAMA Psychiatry. 2017.

    internist.ru

    ШИЗОФРЕНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2

    Транскрипт

    1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ Л.М. БАРДЕНШТЕЙН А.М. МКРТУМЯН Г.А. АЛЕШКИНА ШИЗОФРЕНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2 (в о п р о с ы к о м о р б и д н о с т и и п с и х о ф а р м а к о т е р а п и и) Учебное пособие Москва ИНФРА-М 2013

    2 УДК (075.8) ББК 56.14я73 Б24 Рекомендовано к изданию Ученым советом ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России Рецензенты: И.И. Сергеев д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ; Н.А. Петунина д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППО ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ Авторы: Л.М. Барденштейн д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, засл. врач РФ; А.М. Мкртумян д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова; Г.А. Алешкина канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Б24 Барденштейн Л.М., Мкртумян А.М., Алешкина Г.А. Шизофрения и сахарный диабет типа 2 (вопросы коморбидности и психофармакотерапии): Учеб. пособие. М.: ИНФРА-М, с. (Высшее образование). ISBN В учебном пособии описаны современные представления о клинике и диагностике шизофрении, а также о проблеме побочных эффектов антипсихотической терапии. Освещен вопрос коморбидности шизофрении и сахарного диабета. Особое внимание уделено методам выявления метаболических нарушений, развивающихся при использовании нейролептиков новой генерации. Представлены тестовые задания для самостоятельной подготовки студентов. ББК я73 ISBN Барденштейн Л.М., Мкртумян А.М., Алешкина Г.А., 2013

    3 Общие сведения Шизофрения прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности. Шизофрения характеризуется высокой распространенностью, неблагоприятным течением с развитием в ряде случаев глубокого дефекта психики, негативными социальными последствиями для больного, в связи с чем занимает особое место в психической патологии. Учитывая высокую стоимость лечения, выплаты по инвалидности и листам нетрудоспособности, шизофрению относят к самым дорогостоящим психическим заболеванием. Исторический экскурс Учение о шизофрении связано с именем немецкого психиатра Э. Крепелина ( ), выделившего клинически гетерогенную группу расстройств, которая характеризовалась началом в юношеском возрасте и процессуальным течением с развитием глубокого психического дефекта. Выделенное на основании единства симптоматики, течения и исхода новое психическое заболевание Э. Крепелин назвал «ранним слабоумием» (dementia praecox). Дальнейшие исследования расширили представления о клинической картине, вариантах течения и возможных исходах «раннего слабоумия». Было показано, что заболевание может начинаться в зрелые годы и не всегда заканчивается деменцией. В начале ХХ в. швейцарский психопатолог Э. Блейлер ( ) предложил термин «шизофрения» (дословно расщепление ума, от греч. σχίζω раскалываю и φρήν ум, рассудок). Специфическим признаком шизофрении Э. Блейлер считал не единство течения заболевания, а устойчивый комплекс клинических симптомов, к которым относил расщепление психических процессов, нарушение взаимосвязи между мышлением, эмоциями и поведением. К. Шнайдер ( ) предложил диагностические критерии, включавшие симптомы первого ранга (слуховые псевдогаллюцинации, комментирующие галлюцинации, идеи воздействия, галлюцинации в форме диалога, открытость, отнятие и вкладывание мыслей) и менее характерные симптомы второго ранга (другие типы галлюцинаций и бредовое восприятие). Значительный вклад в изучение шизофрении внесен психиатрами российской школы А.В. Снежневского, детально исследовавших варианты течения шизофренического процесса и особенности клинической картины. В настоящее время в мировой психиатрической практике для диагностики шизофрении используются критерии Международной

    4 классификации болезней десятого пересмотра (класс V МКБ-10 психические расстройства и расстройства поведения), принятой в 1993 г. Эпидемиология шизофрении Заболеваемость составляет один случай на 1000 населения и не зависит от расовой принадлежности. Средний возраст начала заболевания лет для мужчин и лет для женщин. Распространенность шизофрении среди мужчин и женщин примерно одинакова и составляет соответственно 1,1 и 1,9%. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с шизофренией составляет 57 лет у мужчин и 65 лет у женщин, что на 20% меньше, чем в общей популяции. Период наиболее интенсивных проявлений болезни (до 55 лет) характеризуется высоким суицидальным риском. Факторами риска самоубийства больных шизофренией считаются осознание болезни, высокий уровень образования и притязаний, отсутствие работы и семьи, депрессивная симптоматика, частые рецидивы и неприспособленность к внебольничным условиям. Рецидив в течение 2 лет после первой госпитализации развивается у 40 60% больных. У пациентов, страдающих шизофренией, в 2 раза выше вероятность сердечно-сосудистой смертности, чем в общей популяции. Такой высокий риск соответствует высоким показателям ожирения, липидных нарушений, артериальной гипертензии, снижению физической активности и курению. Также коморбидными с шизофренией считаются рак и сахарный диабет (СД) типа 2. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к дисфункции сердечно-сосудистой и нервной систем. Острые осложнения (диабетическая кома) и сосудистые осложнения СД вносят свой вклад в структуру смертности больных шизофренией. Этиология и патогенез шизофрении Этиология шизофрении неизвестна. Определенное значение в развитии заболевания придается генетическим факторам. Риск развития шизофрении зависит от степени родства с больным шизофренией и количества заболевших в роду. При наличии одного больного родителя риск составляет 5 6%, при наличии больного сиблинга 10%, при наличии больного сиблинга и одного из родителей 17%, при наличии двух больных родителей или больного однояйцового сиблинга 46%. Социокультуральные факторы, вероятно, повышают риск развития шизофрении при наличии наследственной предрасположенности. Существуют различные теории развития шизофрении. Психоаналитическая концепция формирования шизофрении связана с именем З. Фрейда. Психотическая симптоматика рассматривалась им как перенос недопустимого собственного желания вовне. Современная пси-

    5 хоаналитическая гипотеза связывает происхождение заболевания с дефицитарными отношениями больного с родителями в первые 2 3 года жизни, приводящими в дальнейшем к недостаточной автономности функционирования личности, коммуникативным нарушениям, низкому уровню самоутверждения и самооценки. Заложенная в раннем детстве неполноценность выливается в манифестацию психоза в более позднем возрасте при воздействии социального стресса. В настоящее время наиболее убедительной моделью происхождения шизофрении считается модель стресс-диатеза. Согласно этой модели заболевание развивается при взаимодействии стрессора окружающей среды и специфической уязвимости диатеза, обусловленной генетической предрасположенностью или сформировавшейся в течение жизни (алкоголизм, травма). Патогенез шизофрении до настоящего времени остается неясным. Выявленные у больных шизофренией многочисленные изменения различных мозговых структур, в частности увеличение объема желудочков мозга, атрофии коры, патологии нейронов недостаточно специфичны и не позволяют сформулировать убедительную концепцию патогенеза шизофрении. Значительная роль в патогенезе шизофрении отводится нарушению метаболизма нейромедиаторов. Наибольшее распространение получила дофаминовая гипотеза, согласно которой избыточное количество дофамина в подкорковых структурах связано с выраженностью позитивных симптомов, в то время как его недостаток в коре головного мозга способствует развитию негативных проявлений и когнитивных нарушений (рис. 1). Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, наиболее эффективно устраняют симптомы шизофрении. Рис. 1. Дофаминовая дисфункция при шизофрении (П.Б. Джонс, П.Ф. Бакли, 2008)

    6 Клиническая картина шизофрении Больным шизофренией в преморбидном периоде свойственны определенные личностные особенности. В 44% случаев наблюдается шизоидный тип личности. Неспособность устанавливать эмоциональные межличностные отношения, замкнутость, чрезмерная углубленность в фантазирование, сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми, низкая эмпатия, отсутствие интуиции. Отмечаются также параноидный, ананкастный, истерический и другие личностные типы. Продромальный период предшествует манифестации психоза на протяжении недель или месяцев. Происходит заострение преморбидных черт личности, особенно шизоидных, которое сочетается с неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и продуктивности. Манифестация психоза развивается остро или в ряде случаев в течение недель и месяцев. Клиническая картина шизофрении отличается разнообразием психопатологических феноменов. В патологический процесс вовлекаются практически все сферы психической деятельности. Аффективная сфера Апатия эмоциональная тупость, безразличие к себе и окружающему, отсутствие интересов, желаний. При апатическом аффекте отмечаются обеднение мимики, монотонность речи. Характерна амбивалентность сочетание разнородных эмоций. При шизофрении наблюдаются как мании, так и депрессии. Преимущественно развиваются атипичные мании гневливая, дурашливая. Шизофренические депрессии характеризуются эндогенными качествами: витальная окраска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения. Выявляются кататонические включения, психические автоматизмы, бредовые идеи, не являющиеся вторичными по отношению к депрессивному аффекту. Аффективные нарушения при шизофрении могут быть моно- и биполярными. Депрессивная симптоматика отмечается у 60% больных шизофренией. Характерно отсутствие аффективной окраски бредовых идей, даже связанных с неприятным содержанием. Если аффекты сохранены, то не обладают достаточной глубиной и естественностью. Мышление Бредовые идеи разнообразны и касаются преследования, отношения, особого значения, чужих родителей, величия, сверхчеловеческих способностей. По бредовому трактуется и сам процесс мышления. Больной считает, что он читает чужие мысли, передает их на расстояние, а его собственные известны окружающим. Характерны ощущение вклады-

    7 вания или отнятия мыслей, эхо мыслей, прерывание мыслительных процессов, ведущие к разорванности речи, неологизмы, резонерство. Примером разорванности мышления может служить следующая фраза: «После смерти родителей стали происходить странные вещи, это не сложнее, чем вырастить урожай винограда». При этом набор разорванных ассоциаций почти всегда объединяется больным в грамматически правильное предложение. Также нарушения мышления проявляются в виде спонтанных «соскальзываний» с темы беседы, чрезмерной обстоятельности или аморфного мышления с недостаточной категоричностью и уклончивостью суждений. Бредовой интерпретации подвергается восприятие окружающего, трактовка общения и ситуации не соответствует действительности. Характерна интенсивная и непродуктивная увлеченность метафизическими, религиозными, парапсихологическими идеями. Типично отсутствие осознания болезни. Нарушения памяти в целом менее характерны и связаны с трудностями концентрации внимания, затруднениями в организации и интеграции нового опыта. Восприятие Обманы восприятия могут наблюдаться в любой сенсорной модальности, но чаще всего они проявляются в виде слуховых галлюцинаций. Псевдогаллюцинации, детально описанные русским психиатром В.Х. Кандинским ( ), характеризуются следующими особенностями: чаще проецируются внутри тела, например «внутренние голоса» звучат внутри головы больного; не имеют характера объективной действительности и не смешиваются с реальными объектами; находятся в представляемом пространстве; носят непроизвольный, насильственный характер, субъективно переживаются как «сделанные», возникшие помимо воли больного вследствие воздействия внешних сил. Для шизофрении типичны вербальные псевдогаллюцинации комментирующего или антагонистического характера. Реже отмечаются зрительные, обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации. Волевая сфера Для больных шизофренией характерна патология волевой сферы. Типичны выраженные в разной степени слабость побуждений, снижение активности. Гипобулия (снижение энергетического потенциала) проявляется вялостью, ослаблением стремления к деятельности. При абулии больные почти полностью бездеятельны, активность сводится к удовлетворению витальных потребностей. Одним из нарушений

    8 волевой сферы является амбитендентность одновременное возникновение противоположных побуждений. Отсутствие собственных волевых импульсов создает почву для автоматической подчиняемости, а также импульсивных поступков, внезапных неадекватных действий, часто агрессивного характера. С волевыми расстройствами тесно связаны нарушения психомоторной сферы, представленной совокупностью двигательных действий, находящихся под волевым контролем. Наиболее ярким примером патологии психомоторики являются кататонические расстройства. Пассивная подчиняемость (восковая гибкость) сопровождается повышением мышечного тонуса, когда больной способен длительное время сохранять приданную позу, иногда крайне неудобную. К проявлениям восковой гибкости относится симптом воздушной подушки, выражающийся в повышении тонуса мышц шеи, пациент продолжительное время лежит с приподнятой над подушкой головой. При симптоме капюшона больные неподвижно сидят или стоят, натянув на голову халат или одеяло. Симптом «хоботка» вытянутые вперед губы при сжатых челюстях. Мутизм (молчание) больной не реагирует на обращенную к нему речь, не отвечает на вопросы. Негативизм состояние, характеризующееся немотивированным сопротивлением пациента действиям или просьбам окружающих. При пассивном негативизме больной не выполняет просьбы, при активном негативизме совершает противоположные действия. Эхолалия повторение слов и фраз окружающих. Эхопраксия повторение движений окружающих. Вербигерация повторение одних и тех же слов и фраз. Сознание У большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное, сохранена ориентировка в окружающем. Ориентировка же в собственной личности может искажаться и зависеть от содержания бредовых идей. Относительно редко при шизофрении возникают состояния помрачненного сознания, представленные в основном онейроидом. Онейроидное (сновидное) помрачнение сознания характеризуется полной отрешенностью от внешнего мира и наличием ярких грезоподобных переживаний фантастического характера (путешествия, превращения, катастрофы, войны, космические полеты). Негативная и позитивная психопатологическая симптоматика Английский невропатолог Д.Х. Джексон предложил разделение психопатологических симптомов на продуктивные, обусловленные

    9 деятельностью неповрежденных слоев нервной системы и негативные, связанные с самим патологическим процессом. К негативным симптомам шизофрении относятся следующие. Аутизм отсутствие потребности в общении. Часто сочетается с уплощенным, неадекватным аффектом. Больные шизофренией отличаются отдаленностью от окружающего мира, недоступностью в контакте. Отношения больных с окружающими становятся поверхностными, дистанцированными. Внешние обстоятельства почти не оказывают влияния на внутренний мир больного, содержание которого составляют необычные мысли, фантазии, галлюцинаторно-бредовые переживания. Иногда наблюдается редкая, встречающаяся в основном при шизофрении форма контакта с окружающими: так называемая психическая обнаженность утрированная, неуместная откровенность, иногда с малознакомыми людьми. Абулия, которая сочетается с апатией, образуя апатоабулический синдром, особенно характерный для состояния шизофренического дефекта. К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия) разлаженность, расщепление психики, неравномерность нарушения психических функций. При этом некоторые психические функции могут быть грубо расстроенными, а родственные им остаются сохранными. Отмечаются грубые расстройства мышления при достаточной сохранности памяти. Нарушена логическая сторона речи при сохранности грамматической. Эмоциональная тупость сочетается с ранимостью. Это своеобразное сочетание получило название «дерево и стекло». Схизис затрагивает все сферы психической деятельности, его проявлениями сопровождаются многие симптомы шизофрении. Амбивалентность, амбитендентность, психическая обнаженность при аутизме, переживание расщепления «я» при деперсонализации. Отмечается дисгармония между настроением и мимикой, например больной смеется, узнав о смерти близкого человека, хотя ему не смешно. Наибольшую выраженность негативные изменения приобретают при конечных состояниях, шизофренной деменции. Психотические продуктивные симптомы включают бред, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы и нарушения мышления. При шизофрении наблюдаются многие психотические синдромы. Паранойяльный синдром характеризуется постепенным формированием систематизированного бреда, до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. Включает идеи преследования, отношения, ревности, паралогическую оценку действительности и расстройствами мышления в виде обстоятельности, монотонности, резонерства. Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые идеи и галлюцинации, одной из разновидностей этого синдрома, наи-

    10 более характерной для шизофрении, является синдром психического автоматизма (синдром Кандинского Клерамбо). Этот синдром наряду с псевдогаллюцинациями и бредом воздействия включает различные психические автоматизмы. К идеаторному (ассоциативному) автоматизму относятся следующие симптомы: ментизм насильственно возникающий наплыв мыслей, образов, мышление помимо воли; сделанность мыслей возникновение «чужих» мыслей, подстроенных представлений; симптом открытости ощущение, что окружающим известны мысли и переживания; симптом разматывания воспоминаний внезапное возникновение образного, интенсивного ложного воспоминания о событиях, якобы имевших место в прошлом, но с тех пор давно забытых; насильственное мышление «отнятие» мыслей, их насильственное прерывание и вкладывание; эхо мысли звучание собственных или «сделанных» мыслей. Сенестопатический автоматизм включает различные крайне неприятные ощущения в теле с переживанием воздействия посторонней силы. Кинестетический автоматизм отчуждение движений и действий. Двигательные акты переживаются как не принадлежащие больному, являющиеся результатом постороннего влияния. Психические автоматизмы иногда сопровождаются транзитивизмом бредовой убежденностью в том, что окружающие испытывают то же, что и сам больной. Парафренный синдром систематизированный бред преследования и величия, как правило, фантастического характера с явлениями псевдогаллюцинаций и психического автоматизма. В наиболее типичных случаях при непрерывно-прогредиентном течении шизофренического процесса наблюдается постепенная смена паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов. Кататонический синдром включает двигательные нарушения, нарушения побуждений. Кататония может протекать при ясном сознании (люцидная) и характеризоваться двигательными и волевыми нарушениями и на фоне онейроидного помрачнения сознания. Выделяют следующие варианты кататонического синдрома: кататонический ступор проявляется обездвиженностью с мутизмом, сниженными реакциями на раздражение. Ослаблена болевая чувствительность, отсутствует зрачковая реакция на боль. В зависимости от выраженности различных кататонических расстройств выделяют ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор. В наиболее тяжелой форме кататонический ступор протекает с выражен-

    11 ным повышением мышечного тонуса и оцепенением больного в эмбриональной позе (рис. 2); кататоническое возбуждение проявляется импульсивностью, стереотипным повторением одних и тех же движений, эхопраксией, эхолалией, вербигерацией. В отличие от маниакального возбуждения отмечается стремление к движению, а не стремление к деятельности. Больные стереотипно двигаются по небольшому участку, поведение не мотивировано, не связано с настроением. Рис. 2. Кататонический ступор (http:/raptus.ru/archives/category/muzey/fotopshicheski bolnih) Непсихотические продуктивные симптомы. При шизофрении могут возникать различные неврозоподобные (ипохондрические, обсессивные, фобические) и психопатоподобные нарушения (гебоидные, эсплозивные). От нешизофренических эти симптомы отличаются необычностью, вычурностью, нелепостью. Сенестопатиям шизофренической природы свойственны вычурность и насильственный характер ощущений. Фобии при шизофрении отличаются нелепым содержанием с быстрым присоединением сложных, причудливых ритуалов. Хроническая аутопсихическая деперсонализация наблюдается преимущественно при шизофрении.

    12 Шизофренический процесс накладывает отпечаток на все сферы жизнедеятельности больных, в том числе своеобразно проявляется в их творчестве (рис. 3). Рис. 3. Рисунок больного шизофренией с бредовыми идеями изобретательства считавшего, что можно изобрести аппараты, которые будут передвигаться без топлива благодаря форме и «гравитации». (http:/raptus.ru/archives/category/muzey/foto-pshicheski bolnih) Автор следующего рисунка (рис. 4) перенесла психотическое состояние, сопровождавшееся онейроидным помрачнением сознания с видением ярких фантастических образов, космических, инопланетных сюжетов. Больная «видела гибель мира, когда все вокруг взрывалось и рушилось, и в дыме и грохоте огромными вереницами летали человеческие черепа и нанизывались на ее голову».

    13 Рис. 4 (http:/raptus.ru/archives/category/muzey/foto-pshicheski bolnih) Классификация и диагностические критерии шизофрении Общими диагностическими критериями шизофрении (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ- 10) являются следующие. 1. Психотический эпизод продолжительностью не менее 1 мес, сопровождаемый как минимум одним из следующих признаков: псевдогаллюцинации, открытость мыслей, эхо мыслей; бред воздействия, бредовое восприятие, ощущение постороннего влияния на мысли и действия; вербальные галлюцинации, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой в виде диалога; стойкие бредовые идеи нереалистичного содержания, например идентификация себя с политическими деятелями. 2. При отсутствии вышеуказанных признаков должно наблюдаться не менее двух симптомов, представленных ниже: стойкие галлюцинации любой сферы в сочетании с нестойкими, рудиментарными бредовыми идеями, лишенными отчетливого эмоционального содержания, или с постоянными сверхценными идеями; разорванность речи, неологизмы; кататонические симптомы: возбуждение, ступор, негативизм, мутизм, восковая гибкость, стереотипии;

    14 негативные симптомы: нарастающая апатия, аутизм, уплощение и неадекватность эмоциональных реакций, утрата интересов, снижение социальной продуктивности (не вызванные депрессией или нейролептической терапией). В зависимости от структуры клинических проявлений выделяют следующие формы шизофрении. Параноидная шизофрения (F 20.0) наиболее часто встречаемая форма шизофрении, характеризуется рядом параноидных симптомов: бред преследования, отношения, воздействия, телесных изменений высокого происхождения, особого предназначения, ревности. Наиболее характерным является бред воздействия и преследования; галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления (смех, свист); обонятельные или вкусовые галлюцинации, различные телесные ощущения. Иногда отмечаются зрительные галлюцинации. Негативные симптомы (эмоциональная сглаженность, нарушение волевых функций) присутствуют, но не доминируют в клинической картине. Гебефреническая (гебефренная) шизофрения (F 20.1) обычно начинается в возрасте лет. При этом типе наблюдается непредсказуемое, лишенное эмоциональной окраски поведение с дурашливостью и расторможенностью. Бред и галлюцинации отличаются фрагментарностью и нестойкостью. Неадекватный аффект сопровождается гримасами, манерностью, дурашливостью. Мышление дезорганизовано, речь разорвана, поведение бесцельное. Прогноз обычно плохой из-за быстрого развития негативных симптомов. Кататоническая шизофрения (F 20.2). Обязательным критерием является наличие психомоторных расстройств, выраженность которых может варьировать в широких пределах. Для определения кататонической формы шизофрении в клинической картине должны присутствовать следующие нарушения: кататонический ступор, кататоническое возбуждение, стериотипии, негативизм, мутизм, восковая гибкость, застывание в неадекватной, вычурной позе. кататонические возбуждение и ступор могут сменять друг друга. кататонические феномены могут сочетаться с онейроидным помрачнением сознания. Следует отметить, что единичные кататонические симптомы могут транзиторно возникать при любой форме шизофрении. Простой тип шизофрении (F 20.6) относительно редкое расстройство, для которого характерно постепенное развитие странностей в поведении, прогрессирующее снижение продуктивности. Бред, галлюцинации, кататонические проявления отсутствуют. В клиниче-

    15 ской картине доминируют негативные симптомы (уплощение аффекта, утрата побуждений), развивающиеся без предшествующей отчетливой психотической симптоматики. Недифференцированная шизофрения (F 20.3). Данная рубрика применяется в случае несоответствия клинической картины критериям отдельного типа, при сочетании признаков нескольких форм. Включаются психотические расстройства, отвечающие общим критериям шизофрении, продолжительностью более 1 мес. Описаны следующие типы шизофренического процесса: непрерывный; эпизодический с нарастающим дефектом (негативная симптоматика); эпизодический со стабильным дефектом; эпизодический ремитирующий (реккурентный) с полными или практически полными ремиссиями вне обострений. Диагноз шизофрении устанавливается на основании анализа психического статуса и данных психиатрического анамнеза. Выраженность и динамику психопатологических проявлений шизофрении определяют с помощью шкалы оценки позитивных и негативных симптомов PANSS Positive and Negative Sindrom Scale (S.R. Kay, A. Fiszbein, L.A. Opler, 1987), которая полностью представлена в приложении. Терапия шизофрении В настоящее время в мировой психиатрической практике все большее признание получают стратегии раннего терапевтического вмешательства при шизофрении, происходит смещение психофармакотерапевтического воздействия на ранние этапы шизофренического процесса. Исследования последних лет подтверждают негативное влияние отсрочки адекватного лечения шизофрении после первых психотических проявлений на социальное функционирование и качество жизни пациентов. При этом особое значение придается первым двум годам заболевания как определяющим дальнейшее течение шизофренического процесса. Основными средствами для лечения шизофрении являются антипсихотические препараты. Первый нейролептик хлорпромазин, созданный в 1950-х годах, первоначально использовался в анестезиологии как блокатор вегетативных реакций. Применение хлорпромазина сопровождалось выраженным седативным эффектом без нарушения сознания. В дальнейшем были синтезированы различные антипсихотические средства с преобладающим воздействием на подкорковые образования в виде блокады пост- и пресинаптических D 2 — дофаминовых рецепторов: блокада D 2 -дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе обеспечивает редукцию психотических симптомов;

    16 блокада D 2 -дофаминовых рецепторов базальных ганглиев приводит к развитию экстрапирамидных нарушений; блокада D 2 -дофаминовых рецепторов передних гипофизарных маммотрофических клеток ведет к повышению секреции пролактина. Представители этой группы препаратов получили название классических (типичных) нейролептиков. К ним относятся: хлорпромазин (аминазин) производное фенотиазина, блокирует центральные адренергические и дофаминергические рецепторы. Обладает выраженным седативным эффектом. Купирует различные виды психомоторного возбуждения, страх и тревогу. Галлюцинаторнобредовая симптоматика редуцируется тем полнее, чем больше она связана с возбуждением и аффективными расстройствами. Максимальная суточная доза 600 мг; трифлуоперазин (трифтазин) производное фенотиазина. Эффективен в отношении галлюцинаторных и бредовых состояний, при онейроидно-кататоническом возбуждении. В малых дозах обладает активирующим эффектом, используется при вялоапатических состояниях у больных шизофренией. Максимальная суточная доза 120 мг; галоперидол производное бутирофенона, блокирует постсинаптические дофамиергические рецепторы, расположенные в мезолимбической, экстрапирамидной системах, гипоталамусе. Устраняет бред, психомоторное возбуждение. Обладает мощным антигаллюцинаторным действием. Эффективен в отношении хронического вербального галлюциноза, сочетающегося с апато-абулическими расстройствами. Максимальная суточная доза 40 мг. Нейролептики нового поколения существенно отличаются от своих предшественников рядом фармакологических свойств. Главным отличием новой группы антипсихотических препаратов от их классических предшественников оказалось то, что они не вызывают или вызывают в значительно меньшей степени экстрапирамидные нарушения, в связи с чем и получили название атипичных. Вместе с тем атипичные нейролептики обладают отчетливым антипсихотическим эффектом не только в отношении позитивной, но и негативной симптоматики. Имеются данные о благоприятном влиянии этих препаратов на когнитивные нарушения у больных шизофренией. Классификация атипичных антипсихотических препаратов по механизму действия 1-я группа атипичные нейролептики мультирецепторные блокаторы: клозапин (азалептин, лепонекс), оланзапин (зипрекса) и кветиапин (сероквель). В механизме их действия преобладает серотониндофаминовый антагонизм (5HT 2 /D 2 ), который сочетается с выраженным аффинитетом к холинергическим (M 1 ) и гистаминовым рецепторам (H 1 ).

    17 2-я группа атипичные нейролептики с селективным механизмом действия: селективные серотонин-дофаминовые антагонисты рисперидон (рисполепт) и зипрасидон (зелдокс); замещенные бензамиды сульпирид (эглонил) и амисульприд (солиан). Бензамиды селективно блокируют дофаминовые рецепторы 2-го и 3-го типов (D 2 /D 3 ); «дофаминовый стабилизатор» арипипразол (абилифай). Парциальный агонист D 2 -/5HT 1A -рецепторов и антагонист 5HT 2A — рецепторов. Клозапин (азалептин, лепонекс) синтезирован в 1980-х годах, является родоначальником класса атипичных нейролептиков. Обладает слабым аффинитетом к D 2 -рецепторам и сравнительно высоким к 5-НТ 2 -рецепторам, что обусловливает низкую частоту развития экстрапирамидных побочных эффектов. Клозапин самый эффективный препарат для больных, резистентных к другим антипсихотическим средствам. Суточная доза мг. Оланзапин (зипрекса) обладает широким рецепторным профилем со значительным аффинитетом к серотониновым и мускариновым рецепторам. Препарат эффективен в отношении позитивных, негативных, аффективных и когнитивных симптомов шизофрении. Средняя доза оланзапина 5 20 мг, максимальная рекомендуемая 30 мг. Наличие инъекционной формы позволяет использовать его у пациентов с дезорганизованным поведением при невозможности перорального приема. Кветиапин (сероквель) также обладает полиморфной рецепторной активностью, преимущественно взаимодействует с серотониновыми 5НТ 2 -рецепторами, а также D 1 и D 2 -дофаминовыми рецепторами и а 1 и а 2 -адренорецепторами. Редуцирует аффективные, особенно депрессивные симптомы, положительно влияет на когнитивные функции у больных шизофренией. Эффективен в качестве поддерживающей терапии шизофрении. Рисперидон (рисполепт) селективно блокирует серотонинергические 5НТ 2, дофаминергические D 2, α-адренергические и гистаминовые Н 1 -рецепторы в центральной нервной системе. Эффективен в отношении психотических симптомов, в том числе кататонических проявлений, а также негативной симптоматики шизофрении. Средняя терапевтическая доза 4 6 мг/сут. Максимальная суточная доза 12 мг. Зипразидон (зелдокс) также обладает мультирецепторной активностью. Средние дозы мг/сут. Положительно влияет на когнитивное и социальное функционирование больных шизофренией. Амисульпирид (солиан) селективно блокирует D 2 и D 3 — дофаминэргические рецепторы. Эффективен в отношении продуктивной психотической симптоматики (в дозе мг), а также нега-

    18 тивных симптомов, уменьшает заторможенность ( мг). Максимальная суточная доза составляет 1200 мг. Сульпирид (эглонил) обладает мягким антипсихотическим и активирующим эффектом. Применяется в комплексной терапии депрессивно-параноидных состояний. Эффективен в отношении негативных симптомов в дозах мг. Антипсихотический эффект проявляется в дозах, превышающих 800 мг. Максимальная суточная доза 1600 мг. Арипипразол (абилифай) характеризуется частичным агонизмом в отношении дофаминовых D 2 -рецепторов и антагонизмом в отношении серотониновых, 5-НТ 2А -рецепторов. При избыточном количестве дофамина арипипразол оказывает антагонистическое воздействие на дофаминергическую передачу и в то же время выступает в роли частичного агониста дофамина в условиях его дефицита, что обеспечивает возможность устранения побочных эффектов, обусловленных блокадой дофаминовых рецепторов. Арипипразол обладает эффективностью в отношении позитивных, негативных и когнитивных симптомов шизофрении. Средняя доза мг/сут, максимальная 30 мг. Поддерживающую терапию следует продолжать в течение года после первой манифестации психоза и не менее 5 лет после двух экзацербаций. Побочные эффекты нейролептической терапии Ортостатические нарушения, головокружения, сонливость, вялость, обусловлены седативным эффектом нейролептиков, носят дозозависимый характер и редуцируются в процессе адаптации к препарату. Следует отметить возможность удлинения интервала Q T, что может приводить к развитию аритмий. Возможны нарушения гемопоэза в виде агранулоцитоза (клозапин). В данном случае рекомендуется замена антипсихотического препарата. Экстрапирамидный синдром Средняя терапевтическая доза типичного нейролептика обеспечивает связывание 70 80% дофаминовых рецепторов базальных ганглиев мозга, что лежит в основе развития экстрапирамидных нарушений. Для оценки тяжести неврологических побочных эффектов используется шкала лекарственно-вызванной акатизии (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (T.R. Barnes, 1989) и шкала оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона Ангуса (SAS) Rating scale for extrapyramidal side effects (G.M. Simpson, JWS. Angus, 1970). Психометрические шкалы полностью представлены в приложении. Для коррекции экстрапирамидных расстройств назначают антипаркинсонические препараты циклодол и акинетон. К экстрапирамидным расстройствам относятся паркинсонизм, острая дистония, акатизия и поздние дискинезии.

    19 Нейролептический паркинсонизм проявляется тремором конечностей, головы, языка, мышечной ригидностью с повышением мышечного тонуса и симптомом «зубчатого колеса». При острой дистонии наблюдается неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу, спазм жевательных мышц (тризм), зевание, нарушение глотания, смазанная, затрудненная речь (дизартрия), обусловленная гипертонусом языка, высовывание языка, спазм глазодвигательных мышц (окулогирные кризы). Для акатизии, вызванной приемом нейролептиков, характерны ощущение беспокойства, суетливость, раскачивание, перетоптывание с ноги на ногу, постоянная ходьба для уменьшения беспокойства, невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких минут. Акатизия часто ошибочно принимается за ухудшение психотической симптоматики. β-адреноблокаторы (пропранолол) при этом расстройстве часто оказываются эффективнее антихолинергических средств. Малокурабельным осложнением нейролептической терапии является поздняя дискинезия, проявляющаяся непроизвольными хореиформными, атетоидными или ритмическими движениями языка, челюсти, туловища, конечностей. Поздняя дискинезия развивается у 30% пациентов, регулярно принимающих типичные нейролептики более года. К числу неврологических осложнений антипсихотической терапии относится злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Частота возникновения этого осложнения при терапии типичными антипсихотиками составляет 0,7 1,8%. Проявляется помрачнением сознания, психомоторным возбуждением, гипертермией, острыми соматовегетативными и неврологическими дисфункциями. Смертность при этом синдроме составляет 11,6%. Для лечения используют интенсивную инфузионную терапию и лимфогенную детоксикацию. Гиперпролактинемия Пролактин гормон передней доли гипофиза. Дофамин оказывает ингибирующее действие на его секрецию. Антипсихотические препараты за счет блокады D 2 -рецепторов передних гипофизарных клеток стимулируют секрецию пролактина, способствуя развитию гиперпролактинемии. При этом нейролептики, обладающие высоким сродством к D 2 -рецепторам (галоперидол), оказывают более выраженное влияние на секрецию пролактина. Из атипичных антипсихотических препаратов способностью стимулировать секрецию пролактина обладают амисульпирид (солиан), сульпирид (эглонил), рисперидон (рисполепт). Синдром нейролептической гиперпролактинемии характеризуется увеличением уровня пролактина в плазме крови выше 512 мме/л у

    20 женщин и 475 мме/л у мужчин, что вызвано приемом антипсихотических препаратов. У женщин гиперпролактинемия проявляется галактореей, нагрубанием и болезненностью молочных желез, дисменореей вплоть до аменореи. У мужчин выявляются сексуальные дисфункции (снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушения эякуляции), гинекомастия, галакторея. В долгосрочной перспективе риск развития ишемической болезни сердца, остеопороза, бесплодия, онкологических заболеваний яичников и гипофиза. В случаях когда снижение дозировок или смена антипсихотического препарата невозможна, проводят медикаментозную коррекцию уровня пролактина. В настоящее время для снижения концентрации пролактина используется производное алколоида спорыньи бромокриптин, являющийся агонистом дофамина, а также его пролонгированная форма каберголин (достинекс). При применении агонистов дофамина у больных шизофренией необходимо учитывать возможное обострение психотической симптоматики в связи с повышением содержания дофамина. Метаболический синдром После внедрения в клиническую практику атипичных нейролептиков основным их достоинством считали незначительную частоту неврологических побочных эффектов. По мере накопления клинического материала появились данные, что при использовании некоторых атипичных антипсихотиков значительно увеличивается риск развития ряда обменных нарушений, входящих в структуру метаболического синдрома. В 2005 г. Международной федерацией диабета (IDF) для диагностики метаболического синдрома приняты критерии: окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин; триглицериды 1,70 ммоль/л; общий холестерин >5,2 ммоль/л; артериальное давление 130/85 мм рт. ст.; содержание глюкозы натощак 6,1 ммоль/л. Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии 3 и более из перечисленных признаков. Пациенты с шизофренией часто имеют 1 или более из вышеперечисленных факторов риска. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз метаболического синдрома устанавливают при наличии одного из вариантов нарушений углеводного обмена гипергликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе или СД типа 2.

    21 Ожирение проявляется избирательным накоплением жира в брюшной полости, интраперитонеально (висцеральное ожирение). Побочным эффектом антипсихотического препарата считается повышение массы тела более чем на 7% от исходной. Наряду со ю ожирения большое клиническое значение имеет характер распределения жировой ткани. У многих больных шизофренией, получающих антипсихотическую терапию, отмечается абдоминальный тип ожирения. Этот тип распределения жировой ткани характеризуется преимущественным накоплением жира в области передней брюшной стенки и в брюшной полости и неблагоприятен в плане развития эндокринных и сердечно-сосудистых заболеваний. При абдоминальном ожирении происходит преимущественное увеличение объема адипоцитов без увеличения их количества (гипертрофический тип ожирения). При этом количество инсулиновых рецепторов на клеточной мембране адипоцита остается прежним и чувствительность жировых клеток к инсулину снижается, в результате активируется процесс липолиза, а в крови повышается уровень триглицеридов и свободных жирных кислот. Мышечная ткань и печень усиливают захват этих метаболитов и уменьшают инсулинзависимый транспорт глюкозы, что ведет к развитию инсулинорезистентности. Чтобы компенсировать эти нарушения, β-клетки поджелудочной железы увеличивают выработку инсулина, развивается гиперинсулинизм. У многих больных с абдоминальным ожирением отмечается гиперинсулинемия натощак и после нагрузки глюкозой. Увеличение массы тела и метаболические нарушения чаще всего вызывают атипичные антипсихотические препараты, относящиеся к группе мультирецепторных блокаторов. Другие атипичные нейролептики также не лишены этих свойств. Атипичные антипсихотические препараты по способности вызывать увеличение массы тела можно расположить следующим образом (в порядке убывания): Оланзапин клозапин рисперидон амисульпирид кветиапин. Сахарный диабет Сахарный диабет это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, обусловленной абсолютным или относительным дефицитом инсулина. Выделяют два основных типа СД. В основе СД типа 1 лежит аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы, ведущая к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД типа 1 в основном дебютирует в молодом возрасте (до 30 лет) и составляет 10 15% всех случаев диабета. СД типа 2 характеризуется сниженной чувствительностью тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и относительной инсулиновой недостаточностью

    22 или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Развитие СД типа 2 ассоциировано с ожирением, дислипидемией, недостаточной физической активностью. В общей популяции риск развития СД типа 2 увеличивается после 40 лет и возрастает каждое последующее десятилетие жизни. На долю этой формы диабета приходится 85 90% случаев заболевания. При СД больные жалуются на сухость во рту, жажду (до 3 5 л в сутки), полифагию (повышенный аппетит), полиурию, особенно в ночные часы, слабость, зуд кожи, снижение остроты зрения. Продолжительность и качество жизни больных СД определяются формированием и прогрессированием сосудистых осложнений. К микроангиопатии (поражение сосудов мелкого калибра капилляров) относятся диабетическая ретинопатия и диабетическая нефропатия; к макроангиопатии (поражение средних и крупных сосудов) ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, окклюзия периферических сосудов. Рис. 5. Глазное дно при сахарном диабете Отмечена коморбидность СД и некоторых психических заболеваний. Депрессия ассоциируется с низкой физической активностью, повышающей риск ожирения и развития СД типа 2. Депрессия и шизофрения связаны с недостаточным самообслуживанием пациентов с диабетом, включая прием препаратов, диету, контроль уровня глюкозы крови. Эмоциональные проблемы, связанные с диабетом, могут привести к развитию депрессии.

    23 Прогноз и диабета, и психических заболеваний (шизофрения, депрессия) в плане осложнений, резистентности к терапии и смертности, в случае коморбидности хуже, чем при их отдельном течении. Применение атипичных нейролептиков также может демаскировать диабет у генетически предрасположенных лиц. В настоящее время наибольшее распространение получили две гипотезы формирования нарушений углеводного и липидного обмена в процессе антипсихотической терапии. Согласно одной из них метаболические расстройства являются прямым побочным эффектом нейролептической терапии. Возникновение обменных нарушений объясняется воздействием атипичных нейролептиков на нейромедиаторный обмен. Развитие метаболических нарушений связывают с влиянием антипсихотиков на инсулиннезависимую утилизацию глюкозы. Обнаружена способность нейролептиков ингибировать транспорт глюкозы в клетки феохромоцитомы (РС 12) в культуре и повышать клеточные уровни транспортных изоформ глюкозы GLUT1 и GLUT3, что ведет к гипергликемии. В большинстве случаев формирование СД связано с увеличением массы тела, вызванным антипсихотическими препаратами. Избыточный вес является четко установленным фактором риска развития этого заболевания. В настоящее время предрасполагающими факторами для возникновения гипергликемии на фоне антипсихотической терапии шизофрении считаются: наследственность, отягощенная СД; избыточный вес до начала лечения; увеличение веса более чем на 10% во время приема препарата; возраст более 45 лет. Формирование нарушений углеводного обмена у больных шизофренией, принимающих атипичные антипсихотические препараты, происходит в более короткие сроки и в более молодом возрасте, чем у пациентов, принимающих классические нейролептики (галоперидол). Сроки формирования СД у больных, принимающих галоперидол, соответствуют тенденциям в общей популяции.

    24 % длительность терапии (годы) Оланзапин Галоперидол Рис. 6. Длительность терапии, предшествующей выявлению нарушений углеводного обмена Применение атипичных антипсихотиков, относящихся к группе мультирецепторных блокаторов, оказывает неблагоприятное влияние на достижение компенсации СД на фоне антидиабетической терапии, по сравнению с галоперидолом. Применение атипичных нейролептиков является фактором риска развития гипергликемии у больных, не имевших до терапии нарушений углеводного обмена. Использование галоперидола не ведет к повышению уровня гликемии. У 16% принимавших оланзапин выявляется нарушение углеводного обмена к 8-й неделе антипсихотической терапии по результатам перорального теста толерантности к глюкозе. При этом у 4% пациентов определен СД, у 12% нарушение толерантности к глюкозе. 12% 4% Оланзапин 84%

    25 Галоперидол 100% нормальная толерантность к глюкозе нарушенная толерантность к глюкозе СД Рис. 7. Частота встречаемости нарушений углеводного обмена у больных шизофренией через 8 нед антипсихотической терапии, % Одно из грозных осложнений СД развитие диабетического кетоацидоза. Показатель смертности в этих случаях может превышать 10% при отсутствии своевременной диагностики и лечения. При шизофрении показатель смертности выше, чем в общей популяции, в силу недооценки больными своего состояния, несвоевременного обращения за медицинской помощью вследствие снижения критических способностей, обострения психопатологической симптоматики. Для многих больных шизофренией характерна соматическая анозогнозия, которая заключается в отрицании соматического заболевания и отражает общее снижение критических способностей у этих пациентов. Соматическая анозогнозия ведет к декомпенсации коморбидной соматической патологии и формированию резистентности к психофармакотерапии. Основные методы диагностики метаболических нарушений 1. Антропометрический метод включает измерение веса, роста, окружностей талии (ОТ) и бедер (ОБ), определение их соотношения. ОТ измеряют гибким сантиметром с погрешностью 0,5 см, между реберной дугой и подвздошным гребнем, на уровне минимальной окружности. Нормальные значения ОТ у мужчин и женщин указаны выше. ОБ измеряют гибким сантиметром (погрешность измерения 0,5 см) на уровне большого вертела бедренной кости. Тип ожирения определяется по величине соотношения ОТ/ОБ. Значения ОТ/ОБ, превышающие 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин, свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Для клинической оценки степени ожирения (табл. 1) применяется метод вычисления индекса массы тела (ИМТ),

    26 или индекса Кетле, по формуле: ИМТ = МТ/Р 2, где ИМТ индекс массы тела, МТ вес (кг), Р рост (м). ИМТ Классификация ожирения по индексу массы тела Типы массы тела 40,0 Ожирение 3-й степени Морбидное ожирение Таблица 1 2. Биохимический метод определение уровня глюкозы плазмы, триглицеридов и общего холестерина натощак. Биохимические показатели у больных с СД типа 2 оценивают с учетом целевых значений углеводного и липидного обмена для СД. Целевые показатели это значения уровня гликемии и липидного профиля, соответствующие компенсации СД (табл. 2). Таблица 2 Показатели углеводного и липидного обмена в норме и при компенсированном сахарном диабете типа 2 Показатель Норма, ммоль/л Целевые значения для СД 2, ммоль/л Глюкоза Necessary cookie Accept

    docplayer.ru