Шизофрения и туберкулез

Туберкулез и психические заболевания

Психически больные относятся к группам высокого риска заболевания туберкулезом. Среди больных психиатрических стационаров лица с активным туберкулезом составляют 3— 6 %. Частота психических заболеваний у больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания составляет 3— 4 %. Летальность от туберкулеза у психически больных в несколько раз выше, чем среди психически здоровых людей. В психиатрических больницах велика опасность распространения туберкулезной инфекции. Взрослые в психиатрических больницах заболевают туберкулезом в 4—5 раз чаще, чем в соматических стационарах.

Причины высокой заболеваемости туберкулезом психически больных многообразны и не вполне ясны. Указывают на роль плохих условий содержания больных, несоблюдение ими элементарных гигиенических правил во время длительного пребывания в психиатрических стационарах. Обращают внимание на ослабление иммунитета, которое связывают с неполноценным питанием, отказами принимать пищу, нарушениями режима поведения. Допускают также, что психические заболевания ослабляют регулирующую роль ЦНС в системе иммунитета.

Заболевают туберкулезом чаще больные шизофренией, реже — с атеросклеротическим слабоумием и другими психическими заболеваниями. У большинства психически больных заболевание туберкулезом связано с эндогенной реактивацией.

Психическое заболевание чаще является первым, и на его фоне развивается туберкулез. Если же психическое заболевание возникает у больного туберкулезом, тяжесть течения последнего увеличивается. Реже оба заболевания — туберкулез и психическую болезнь — выявляют одновременно. У большинства психически больных туберкулез возникает и развивается как бы бессимптомно, что во многом связано с изменениями психики и неспособностью больного обратить внимание на появившиеся признаки поражения легких. Определенное значение имеют трудности обследования психически больных. Туберкулез очень часто диагностируют в запущенных стадиях: 60—70 % больных являются бактериовыделите-лями, более чем у 80 % в легких обнаруживают полости распада. Чаще диагностируют инфильтративный туберкулез, нако нередко выявляют и казеозную пневмонию. Туберкулез легких часто осложняется легочным кровотечением, легочно-сердечной недостаточностью, нередко возникают внелегочные поражения.

Течение туберкулеза бывает особенно острым у апатичных, бездеятельных, заторможенных психически больных.

У активных, подвижных больных туберкулез протекает более торпидно и менее тяжело. Обострение туберкулеза и его ремиссия могут сопровождаться обострением или, наоборот, улучшением клинических проявлений шизофрении. При оценке психического статуса у больных туберкулезом следует иметь в виду, что некоторые противотуберкулезные препараты (особенно циклосерин, реже — изониазид) способны оказывать токсическое действие на ЦНС. Циклосерино-вый психоз, а также поражение психики в результате приема изониазида требуют немедленной отмены противотуберкулезной терапии и проведения комплексных лечебных мероприятий, направленных на устранение последствий токсического воздействия на ЦНС.

Лечение туберкулеза у психически больных проводят в специальном отделении психиатрического стационара. При выборе противотуберкулезных препаратов учитывают возможный психотропный эффект ряда противотуберкулезных препаратов, а также их взаимодействие с лекарственными средствами, применяемыми в психиатрической практике.

medkarta.com

Глава 26. Шизофрения и туберкулез

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о взаимоотношении шизофрении с туберкулезом легких.

Еще недавно (почти до середины прошлого века) всерьез дискутировался вопрос о том, что между ними есть линейная связь, а шизофрения является чем-то вроде паратуберкулеза.

Почвой для подобных суждений служило то обстоятельство, что среди душевнобольных был очень высоким процент страдающих “чахоткой”. Кроме того, многие исследователи отмечали сходство шизоидной и фтизической конституций. (Выражение habitus phtisicus означает не только модный для XIX века “чахоточный вид” с томной бледностью, нездоровым румянцем и лихорадочным блеском глаз, но и определенный тип телосложения – астенический, с плоской и суженой грудью, малой дыхательной экскурсией ребер и, соответственно, слабой вентиляцией верхушек легких, наиболее “тропных” к очагам туберкулезной инфекции. Такой соматотип, как ранее отмечалось, коррелирует с непрерывно-прогредиентной шизофренией).

Представление о единой природе “чахотки с кровохарканьем” и сумасшествия нашло свое отражение в художественной литературе (рассказ А.П.Чехова “Черный монах”).

Однако строгий анализ соотношения шизофрении и туберкулеза не дает подтверждений ни о взаимосвязи причинности обоих заболеваний, ни о взаимозависимости при их утяжелении или послаблении. Образно выражаясь, речь идет о патологическом тандеме, параллельно разрушающем душу и тело. Сейчас известно, что для возникновения туберкулезного процесса имеет значение не столько конституциональная предрасположенность, сколько продолжительность контакта с больным туберкулезом, массивным выделителем микобактерий, и их вирулентность. Но ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит сопротивляемости организма туберкулезной инфекции, в свою очередь зависящей от клеточного иммунитета. Последний приобретается при первичном инфицировании или путем активной иммунизации вакциной BCG. Также среди причин возникновении туберкулезного процесса далеко не последнюю роль играют неполноценное питание, стрессы, недостаточная инсоляция и всевозможные экологические вредности.

Успехи в лечении туберкулеза во 2-ой половине XX века привели к снижению смертности от этого заболевания среди шизофреников с 50 % в 35 – 39 гг. до 5 – 7 % к 1985 г. (Данные цифры относятся к больным, находившимся в профильных противотуберкулезных отделениях психстационаров).

Но в последнем десятилетии XX века общее количество больных туберкулезом в мире вновь стало резко увеличиваться. Рост инфицированных и заболевших туберкулезом составил свыше 60 %. Главная причина новой волны туберкулезной инфекции связана с появлением штаммов микобактерий, устойчивых к большинству известных противотуберкулезных препаратов (т.н. “полирезистентные” микобактерии).

В России, помимо этого, на неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом повлияли локальные конфликты, миграции больших групп населения, политические и экономические потрясения “эпохи перемен”.

Понятно, что самым социально незащищенным слоем граждан оказались психбольные, в т.ч. больные шизофренией. Среди них возросло число вновь заболевших туберкулезом и количество рецидивов среди больных, ранее стойко излеченных. Стали преобладать диссеминированные и инфильтративные формы над очаговыми. Участились случаи диагностики обширных деструктивных процессов и казеозной пневмонии (некогда исключенной из классификации туберкулеза). Вновь встал вопрос о взаимосвязи шизофрении и туберкулеза (хотя для обоих процессов она определена их коморбидностью).

Анализ нынешней ситуации с туберкулезной инфекцией среди контингента страдающих шизофренией приводит к малоутешительным выводам:

1) В ближайшие десятилетия продолжится волнообразный рост числа больных туберкулезом среди пациентов-шизофреников (в т.ч. в связи с тем, что туберкулез является рецидивирующим заболеванием).

2) Летальность в этой группе больных на 40 – 50 % будет связана с туберкулезом.

Эти выводы и цифры необходимо принимать во внимание тем менеджерам здравоохранения, которые ответственны за оказание фтизиатрической и психиатрической видов помощи населению, в т.ч. за смертность среди больных шизофренией. Учитывая сказанное, необходимо предпринять ряд неотложных мер по исправлению нынешней неблагоприятной ситуации, особенно по профилактике появления полирезистентных форм туберкулеза и к недопущению реинфекции у больных, поддающихся лечению. Для этого требуется выполнение принципов терапии туберкулеза: ее непрерывности (до излечения), комплексности и адекватности (применение противотуберкулезных средств новых поколений, к которым микобактерии еще не успели выработать устойчивость). Также необходимо предупреждение скученности больных, соблюдение режимов аэрации, инсоляции и полноценного питания.

Лица, страдающие сочетанной патологией (душевной и туберкулезом), помещаются в специализированные противотуберкулезные стационары или специальные отделения при психиатрических больницах. В настоящее время комплексное лечение туберкулеза пациентов-шизофреников проводится на фоне активной или поддерживающей психофармакотерапии. В результате есть опасность гепатотоксических, аллергических и т.п. лекарственных осложнений. Подчас, полипрагмазия носит вынужденный характер из-за малоупорядоченного поведения больных, либо из-за отказа от приема медикаментов. Но в любом случае следует применять психотропные средства в пределах необходимого минимума, либо вовсе отказаться от них. Переводы больных в другие стационары возможны лишь при их клиническом выздоровлении по поводу туберкулеза.

www.medlinks.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему: Особенности туберкулеза легких у больных с многолетним типом течения шизофрении

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности туберкулеза легких у больных с многолетним типом течения шизофрении

На правах рукописи

ШАМАНОВА Наталья Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С МНОГОЛЕТНИМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

14.02.02 — эпидемиология 14.01.16 — фтизиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Зоркальцева Елена Юльевна

Бобров Александр Сергеевич

Грищенко Николай Геннадьевич Жданова Светлана Николаевна

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «¿/¿^ » ^/¿-.-/л 2012 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета ДМ 001.038.01 при Научном центре проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан З^^Я./иР 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Туберкулез и психические заболевания сегодня являются острой и актуальной медико-социальной проблемой как в России в целом, так и в Иркутской области в частности.

В РФ в последние годы наблюдается относительная стабилизация заболеваемости туберкулезом (Яблонский П.К. с соавт., 2011). На фоне общероссийской стабилизации заболеваемости туберкулезом Иркутская область, по-прежнему, характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией (Савилов Е.Д., Огарков О.Б. с соавт., 2010). В 2010 г. территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом составил 147,3 на 100 000 и при этом почти в 2 раза превысил аналогичный показатель по РФ.

Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально дезадаптированных групп населения, в том числе имеющих психические отклонения различной степени выраженности (Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1998; Рогачева М.Г., 2002; Амлаев K.P., Баронова О.Д., 2008; Одинец B.C. с соавт., 2009). Больные с психическими заболеваниями среди медицинских групп риска по частоте выявляемое™ туберкулеза находятся на первом месте (средняя заболеваемость — 8,7 на 1000) (Сельцовский П.П. с соавт., 2007).

Российскими и зарубежными учеными широко обсуждаются эпидемиологические проблемы туберкулеза среди различных уязвимых групп населения (Мархаев А.Г., 2004). Однако в научной литературе недостаточно освещен вопрос распространения туберкулеза среди больных с психическими расстройствами, количество которых, к сожалению, увеличивается (Нечаева О.Б. с соавт., 1998; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1998). При этом, наиболее часто среди психических заболеваний у больных туберкулезом встречается шизофрения (Юдина И.Э., 2000; Галынина Е.Ю, 2006).

Сочетание туберкулеза и психического заболевания повышает угрозу распространения возбудителя туберкулезной инфекции: психические больные не могут в полной мере соблюдать лечебно-охранительный режим и санитарно-гигиенические нормы поведения, а также выполнять врачебные рекомендации при амбулаторном лечении (Борзенко A.C. с соавт., 2007).

Следовательно, требуется совершенствование подходов к своевременному выявлению туберкулеза у психических больных, в том числе у больных шизофренией, и индивидуализации наблюдения в зависимости от течения психического заболевания.

В Иркутской области данная проблема остается не исследованной. Необходим комплексный анализ ситуации с сочетанной патологией на примере

Иркутской области, как одного из регионов с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

Цель исследования — изучить эпидемиологические аспекты сочетания туберкулеза и шизофрении в Иркутской области, изучить взаимное влияние этих форм патологии и особенности течения туберкулеза в зависимости от течения шизофрении для совершенствования подходов к методам выявления и лечения.

1. Изучить особенности эпидемиологии сочетания туберкулеза и психической патологии в Иркутской области.

2. Определить основные факторы риска развития туберкулеза у больных шизофренией.

3. Охарактеризовать клинические проявления и эффективность лечения туберкулеза у больных с многолетним течением шизофрении.

4. Выявить особенности течения и эффективность лечения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении.

1. Впервые изучены особенности эпидемиологии сочетания туберкулеза и психической патологии в Иркутской области. Определены показатели заболеваемости туберкулезом у психических больных в Иркутской области, оценена динамика заболеваемости в этой группе риска и вклад в общий показатель заболеваемости туберкулезом.

2. Впервые определены основные факторы риска развития туберкулеза у больных шизофренией.

3. Впервые изучены особенности течения и эффективность лечения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении.

4. Усовершенствованны информативная база и методы работы с указанной группой пациентов.

Установлен более высокий уровень заболеваемости туберкулезом психически больных в сравнении с психически здоровыми пациентами, установлен высокий риск заражения туберкулезом при длительном нахождении пациентов в условиях психиатрического стационара. Это дает обоснование настороженности врачей-психиатров в отношении развития туберкулеза, а также требует строгого соблюдения кратности профилактических ФЛГ-обследований (2 раза в год) пациентов, состоящих на диспансерном учете в психиатрических учреждениях.

Определены основные факторы риска развития туберкулеза у психически больных, установлен высокий риск рецидивов туберкулеза у данной группы пациентов, что позволяет индивидуализировать подходы к диагностике и диспансерному наблюдению данной группы пациентов.

Оценены особенности течения и эффективность лечения туберкулеза у больных шизофренией, установлен высокий риск лекарственной устойчивости у этих пациентов, что позволяет индивидуализировать режимы химиотерапии с учетом риска лекарственной устойчивости у пациентов с распространенными и деструктивными формами туберкулеза.

Знание особенностей взаимного влияния заболеваний может быть использовано в преподавательском процессе на кафедрах «Туберкулеза» и «Психиатрии» ИГМАПО.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутской областной психиатрической больницы № 2 и в учебный процесс кафедр «Туберкулеза» и «Психиатрии» ИГМАПО и кафедры «Фтизиопульмоноло-гии» ИГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением в психиатрических учреждениях, выше среднего показателя заболеваемости туберкулезом всего населения Иркутской области.

2. Среди пациентов с сочетанием психической патологии и туберкулеза достоверно чаще выявляются рецидивы туберкулеза, чем среди психически здоровых пациентов.

3. Факторами риска развития туберкулеза легких у больных шизофренией являются: возраст 35^4 года у мужчин и возраст старше 55 лет у женщин; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное нахождение в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострения психотической симптоматики; нахождение в местах заключения в анамнезе.

4. Эффективность лечения туберкулеза у пациентов с сопутствующей шизофренией ниже, чем у психически здоровых больных: чаще наблюдается замедленная рентгенологическая динамика, реже закрываются полости распада, позже нормализуется ЛИИ.

5. Клиническая картина, эффективность лечения и вероятность рецидивов туберкулеза зависят от тяжести и прогредиентности психического заболевания.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008,2009,2010).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 182 источник — на русском и 38 — на иностранных языках, и приложения. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 47 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для характеристики сложившейся в Иркутской области эпидемиологической ситуации в отношении психической патологии и туберкулеза нами были использованы данные конъюнктурных обзоров по состоянию психиатрической и противотуберкулезной помощи населению Иркутской области в 2005-2010 гг., данные форм № 089/у за 2005-2010 гг.

Для оценки особенностей клинического течения и эффективности лечения туберкулеза легких проводилось обследование и наблюдение пациентов в психо-туберкулезных и не туберкулезных отделениях Иркутской областной психиатрической больницы № 2 (ИОПБ № 2) и в областном противотуберкулезном диспансере г. Иркутска (ОПТД) в 2007-2009 гг.

Проведено комплексное обследование 321 пациента, которые были разделены наЗ группы (табл. 1):

1-я (основная) группа — пациенты, страдающие туберкулезом легких, с сопутствующим диагнозом шизофрения;

2-я группа сравнения — пациенты с туберкулезом легких, без сопутствующей психической патологии;

3-я группа сравнения — пациенты с шизофренией, без сопутствующего туберкулеза легких.

Больные 1-й (основной) группы, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа (п = 63) — непрерывнотекущая параноидная шизофрения (заболевание с неуклонно-поступательной динамикой, при котором отсутствуют полноценные ремиссии) — 56,3 %: мужчин — 54 (85,7 %), женщин — 9 (14,3 %);

2 подгруппа (п = 33) — приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (периодическое возникновение приступов заболевания на фоне непре-рывнотекущего вялого течения, после которых не возникает грубых изменений личности или дефекта) — 29,5 %: мужчин — 26 (78,8 %), жетдин — 7 (21,2 %);

3 подгруппа (п = 16) — другие формы шизофрении (гебефреническая, ка-татоническая, простой тип шизофрении) — 16 человек: мужчин -13 (81,3 %),

Число обследованных пациентов в зависимости от пола _

Пол Клинические группы Всего п = 321

1-я п = 112 2-я п = 109 3-я п = 100

Мужчины 93 83,0 73 67,0 70 70,0 236 73,5

Женщины 19 17,0 36 33,0 30 30,0 85 26,5

Для анализа взаимного влияния туберкулеза и шизофрении, а также особенностей течения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении разработана анкета, отражающая медико-социальные факторы исследованных пациентов, особенности выявления, течения и лечения туберкулеза, а также характеристику сопутствующей психической патологии.

Анкеты заполнялись путем интервьюирования пациентов и их родственников, а также выкопировки историй болезни. При проведении исследования учитывалась информация о сопутствующих заболеваниях (согласно заключениям узких специалистов), проведении химиотерапии, результатах дополнительных исследований.

Использовались результаты традиционных методов обследования пациентов, производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации по следующей формуле:

(4мц. + 3ю.+ 2п. + с.)х (пл.кл. +1)

где мц. — миелоциты, ю. — юные, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядерные, пл.кл. — плазматические клетки, мои. — моноциты, лимф. — лимфоциты, а — эозинофилы. В норме лейкоцитарный индекс интоксикации составляет 0,3-1,5 (Дунтау А.П., 2000).

Эпидемиологические методы исследования включали в себя оценку многолетней и территориальной заболеваемости. Статистические методы исследования — параметрические методы сравнения (Т-критерий Стыоденга), непараметрические методы (критерий Вилкоксона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика заболеваемости психическими расстройствами, в том числе шизофренией, в Иркутской области представлена в таблице 2.

Заболеваемость психическими расстройствами _в Иркутской области в 2005-2010 гг.

‘ ——— Годы Показатель «-——._____ 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Психические расстройства, всего абс. 8446 9597 6527 8321 7539 7758

на 100 тыс. 331,8 379,7 259,5 331,8 264,9 309,6

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра абс. 584 602 539 499 338 555

на 100 тыс. 22,8 23,7 21,44 19,89 13,5 22,1

Из представленной таблицы следует, что в течение исследуемого периода происходили незначительные колебания уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами в области (р = -0,37; р > 0,05). В среднем в Иркутской области в 2005-2010 гг. ежегодно выявлялось 8031,3 пациентов с психическими расстройствами, выявленными впервые в жизни (312,9 на 100 тыс.), что статистически значимо ниже среднего уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами в РФ за эти же годы (363,7 на 100 тыс.;/? 0,05). В среднем ежегодно выявлялось 519,5 пациентов с впервые в жизни установленной шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20,57 на 100 тыс.), что больше среднего показателя по РФ в среднем в 2 раза.

Колебания болезненности психическими расстройствами в Иркутской области, так же как и первичной заболеваемости, незначительны (р = 0,66; р > 0,05). В среднем в 2005-2010 гг. ежегодно насчитывалось 73521,5 пациентов с психическими расстройствами (2921,1 на 100 тыс.), что соответствовало среднему уровню показателя по РФ в данный период (2959,0 на 100 тыс.) (табл. 3).

Представленные данные свидетельствуют, что колебания болезненности шизофренией и расстройствами шизофренического спектра также незначительны (р = -0,03; р > 0,05). В среднем ежегодно насчитывается 12076,8 пациентов с данной патологией (480,5 на 100 тыс.), что существенно превышает данный показатель по РФ (431,0 на 100 тыс.;р 0,05).

Средний показатель распространенности психической патологии, подлежащей диспансерному учету, среди впервые выявленных больных туберкулезом составил 2762 на 100 тыс., что в 1,7 раза больше среднего числа больных с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением среди всего населения Иркутской области — 1609 на 100 тыс. (р рении

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

п % п % п % п % п % п %

18-24 16 17,2 1 5,3 320 13,8 179 16,0 518 9,1 362 6,9

25-34 18 19,3 — — 742 32,0 398 35,7 1887 33,2 1065 20,3

35—44 28 30,1* 2 10,5* 454 19,6* 229 20,5 1137 20,0* 1312 25,0

45-54 20 21,5 7 36,8 469 20,2 167 14,9 1410 24,8 1507 28,7

55-64 10 10,7* 7 36,8* 242 10,4 81 7,2* 506 8.9 682 13,0*

65 и > 1 1,1 2 10,5 93 4,0 64 5,7 228 4,0 320 6,1

Всего 93 100,0 19 100,0 2320 100,0 1118 100,0 5686 100,0 5248 100,0

Примечание: * — р 54 48,2

В большинстве случаев туберкулез у больных шизофренией был выявлен в психиатрических стационарах. При этом 64 (57,2 %) пациента первой группы до выявления туберкулеза более года непрерывно находились на лечении в психиатрических стационарах, из них: у 35 (54,7 %) туберкулез был выявлен впервые, т.е., вероятнее всего, имело место внутрибольнич-ное заражение; у 29 (45,3 %) — наблюдался рецидив. Среди 35 пациентов с вновь выявленным туберкулезом значительное большинство (23 человека, 65,7 %) были выявлены в Иркутской областной психиатрической больнице № 2 (ИОПБ № 2 — с. Александровск, Боханский район),/? 10 лет 64 19 57,2* 17,0 88 23 88,0* 23,0

Всего 112 100,0 100 100,0

Таким образом, риск развития туберкулеза у больных шизофренией зависит не от длительности непрерывного лечения в психиатрическом стационаре, а от условий нахождения и частоты обострений в течении шизофрении.

У психически здоровых пациентов в большинстве случаев, туберкулез был выявлен в различных соматических стационарах.

В первой группе пациентов контакт с больным туберкулезом установлен реже, чем во второй группе (р < 0,01), однако среди них выявлено большее число больных, находившихся в местах лишения свободы (р < 0,05).

У большинства больных, страдающих шизофренией, туберкулез легких был выявлен при прохождении профилактического осмотра; у психически здоровых пациентов — при обращении с жалобами (р < 0,01) (табл. 12).

Распределение обследованных больных по методу выявления_

Метод выявления с сопутствующей шизофренией без сопутствующего психического заболевания

Профилактический осмотр 88 78,6* 30 27,5*

Обследование при обращении с жалобами 24 21,4* 79 72,5*

Всего 112 100,0 109 100,0

В обеих клинических группах большинство составляли пациенты с вновь выявленным туберкулезом легких. Однако среди больных с сопутствующей

шизофренией доля пациентов с рецидивом туберкулеза была значительно больше <р < 0,01).

В целях сравнительной оценки клинической картины и эффективности лечения туберкулеза легких в двух клинических группах, мы выбрали только пациентов с впервые выявленным туберкулезом. Первая группа- 65 больных с вновь выявленным туберкулезом с сопутствующей шизофренией, вторая группа — 82 больных с вновь выявленным туберкулезом без сопутствующего психического заболевания.

Начало туберкулеза у пациентов с инфильтративной ________формой заболевания_

Начало туберкулеза Больные туберкулезом

Острое 8 16,0* 22 50,0*

Подострое 17 34,0 11 25,0

Бессимптомное 25 50,0* 11 25,0*

Всего 50 100,0 44 100,0

Таким образом, более частое бессимптомное начало туберкулеза у больных шизофренией связано не только с клинической формой туберкулеза, а также с психическим состоянием пациентов, приемом психотропных препаратов, и, возможно, со сниженной реактивностью организма.

Для группы больных с туберкулезом и шизофренией была характерна менее тяжелая клиническая структура туберкулеза: меньше процент диссе-минированного (р < 0,01) и фиброзно-кавернозного туберкулеза (р < 0,05), больше процент очагового процесса (р < 0,05), реже выявлялось бактерио-выделение (р < 0,01).

Несмотря на это, лечение больных первой группы оказалось менее эффективным (табл. 14,15).

Возможно, это связано с тем, что 100 % вновь выявленных пациентов из первой группы получали лечение по I режиму химиотерапии, во второй

группе — по I и III режимам ХТ лечение получали только 57,3 % пациентов (р < 0,01), по IIa режиму - 6,1 %, 116 - 14,6 %, по индивидуальному режиму - 22 %.

Оценка эффективности лечения по данным рентгенологической динамики процесса после завершения основного курса химиотерапии

Динамика Больные туберкулезом

Положительная динамика 42 64,8* 66 80,5*

Замедленная динамика 16 24,5* 9 11,0*

Отрицательная динамика 5 7,7 7 8,5

Без динамики 2 3,0 — —

Всего 65 100,0 82 100,0

Оценка эффективности лечения по закрытию полостей распада и прекращению бактериовыделения по завершению основного курса химиотерапии

Показатель Больные туберкулезом

с сопутс шизоф гвующей ренией без сопутствующего психического заболевания

Закрытие полостей распада 6 16,7* 21 41,2*

Абациллирование 5 55,5 27 54,0

вость к различным ПТП — у 19 (38,0 %), что меньше данного показателя в первой группе.

При изучении уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и его динамики в процессе лечения было установлено, что у больных шизофренией средний уровень ЛИИ при выявлении туберкулеза, а следовательно и тяжесть туберкулезной интоксикации, были значимо ниже, чем у психически здоровых пациентов (р < 0,05). Однако нормализация ЛИИ в процессе лечения у больных шизофренией происходила в более поздние сроки, по сравнению с пациентами без шизофрении, что также свидетельствует о более низкой эффективности лечения больных с сочетанной патологией.

Для оценки особенностей выявления, клинической картины и эффективности лечения туберкулеза в зависимости от тяжести психического заболевания было проведено сравнение пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией — 63 человека (первая подгруппа) и с приступообразно-про-гредиентным типом течения параноидной шизофрении — 33 человека (вторая подгруппа).

Для пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией характерно выявление туберкулеза на фоне многолетнего течения психического заболевания (более 10 лет) и более прогредиентной его динамики. Длительность течения шизофрении у больных с приступообразно-прогредиентной ее формой к моменту диагностики туберкулеза легких оказалась статистически значимо меньшей.

Бессимптомное начало туберкулеза было отмечено у 57,2 % (п = 36) первой подгруппы, значительно реже встречалось острое (п = 9, 14,3 %) и подострое (п = 18,28,5 %) течение. У больных второй подгруппы — бессимптомное начало встречалось реже (п = 12,36,4 %;/; < 0,05), подострое - чаще (п = 15, 45,4 %).

Пациенты первой подгруппы чаще поступали с рецидивами и реже с вновь выявленным туберкулезом, чем больные второй группы (р < 0,05).

Существенных различий в клинической структуре туберкулеза легких у больных с разной формой течения параноидной шизофрении не выявлено.

Для оценки эффективности лечения у больных с разным типом течения параноидной шизофрении были взяты пациенты только с вновь выявленным туберкулезом легких. В первой подгруппе (непрерывнотекущая параноидная шизофрения) — 34 человека; во второй подгруппе (приступообразно-прогредиентное течение) — 22 человека.

Оценка эффективности лечения у больных параноидной шизофренией с вновь выявленным туберкулезом легких но окончании основного курса лечения

Больные туберкулезом легких и параноидной шизофренией

Показатель непрерывнотекущая приступообразно-прогредиентная

Хорошая положительная динамика — из них перевод в ш гр. (клиническое излечение туберкулеза) 23 5 67,6* 14,7 20 3 90,9* 13,6

Замедленная динамика 10 29,5* 1 4,55*

Отрицательная динамика 1 2,9 1 4,55

Всего 34 100,0 22 100,0

Закрытие полостей распада 6 35,3 5 33,3

Абациллирование 2 40,0 4 100,0

При изучении уровня ЛИИ в данных подгруппах было установлено, что для больных шизофренией различных типов течения характерна одинаковая тяжесть туберкулезной интоксикации при выявлении туберкулеза. Однако нормализация ЛИИ в процессе лечения происходи- быстрее в случае приступо-образно-прогредиентнош течения параноидной шизофрении и, следовательно, можно говорить о значимо лучшей эффективности лечения таких пациентов, чем пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией.

В 1-й подгруппе пациентов при дальнейшем наблюдении, несмотря на хорошие результаты химиотерапии на первом году, обострения наблюдались в 7 (20,6 %) случаев по сравнению с 1 (4,5 %) случаем во 2-й подгруппе (р < 0,05).

1. Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением в психиатрических учреждениях, выше данного показателя по Иркутской области в 1,4 раза. Заболеваемость туберкулезом пациентов с шизофренией больше среднего показателя по Иркутской области в 3 раза.

2. Факторами риска развития туберкулеза легких у больных шизофренией являются: возраст 35-44 года у мужчин и старше 55 лет у женщин; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное нахождение в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных;

периодические обострения психотической симптоматики; нахождение в местах заключения в анамнезе.

3. Туберкулез у больных шизофренией характеризуется: бессимптомным началом и преимущественным выявлением при профилактических осмотрах; благоприятной клинической структурой заболевания; меньшей тяжестью туберкулезной интоксикации при выявлении туберкулеза; редким обнаружением МБТ в мокроте; высокой частотой лекарственной устойчивости.

4. Эффективность лечения туберкулеза у больных с шизофренией ниже, чем у психически здоровых больных, что проявляется замедленной рентгенологической динамикой и сохранением деструкции в легких, а также более поздней нормализацией ЛИИ.

5. Среди пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией по завершению основного курса химиотерапии положительная динамика наблюдается реже, чем у больных с приступообразно-прогредиентным течением параноидной шизофрении. У пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией чаще наблюдаются обострения и рецидивы туберкулеза, чем у больных с приступообразно-прогредиентным течением эндогенного психического заболевания.

1. Необходимо строгое соблюдение профилактического рентгенологического обследования два раза в год пациентов, состоящих на диспансерном учете в психиатрических учреждениях.

2. Необходима фтизиатрическая настороженность у врачей-психиатров при работе с группами риска. Среди пациентов с шизофренией это мужчины в возрасте 35-44 лет и женщины в возрасте старше 55 лет; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное непрерывное пребывание в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострениями психотической симптоматики; нахождение ранее в местах заключения. В группах риска, в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории области проводить туберкулинодиагностику и, по возможности, диаскинтест 2 раза в год.

3. В связи с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ у пациентов с шизофренией и относительно небольшим процентом обнаружения МБТ в мокроте необходим эмпирический подбор химиотерапии, особенно у пациентов с распространенными и деструктивными формами туберкулеза.

4. В связи с большим риском рецидивов туберкулеза легких у психически больных, особенно при тяжелых формах заболевания, психическая патология

должна расцениваться как отягощающий фактор, и данные пациенты должны наблюдаться в 3-й группе диспансерного учета (клиническое излечение туберкулеза) в течение не менее 3-х лет, независимо от величины остаточных посттуберкулезных изменений.

5. Необходимо обязательное проведение противорецидивных курсов химиотерапии в течение 3-х лет после окончания основного курса лечения туберкулеза у психически больных пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щеулова С.Н., Карпюк Ю.В., Косинына (Шаманова) Н.В. Течение и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза : сборник материалов. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. -С. 164-168.

2. Шаманова Н.В., Карпюк Ю.В. Течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Актуальные проблемы клинической медицины : материалы XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.-С. 183-185.

3. Шаманова Н.В., Карпюк Ю.В. Особенности клинических проявлений и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // К вопросу об эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах республики : материалы науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Кяхтинского противотуберкулезного диспансера. — Улан-Удэ,

4. Шаманова Н.В. Социальные аспекты и клиническая структура туберкулеза у лиц, страдающих шизофренией //Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2009. — № 7. — С. 183-185.

5. Шаманова Н.В. Особенности больных туберкулезом легких с сопутствующей шизофренией различных типов течения // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — Архангельск, 2010. — № 1. -С. 130-131.

6. Шаманова Н.В. Туберкулез легких у больных с разным типом течения шизофрении // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. науч. трудов: выпуск VII (XXX). — Якутск, 2010.-С. 89-92.

7. Шаманова Н.В. Эпидемиология туберкулеза и психической патологии в Иркутской области // Актуальные вопросы туберкулеза : сборник, поев. 20-лет. каф. туберкулеза. — Иркутск, 2010. — С. 56-59.

8. Шаманова Н.В. Клиническая структура и эффективность лечения туберкулеза у лиц, страдающих шизофренией // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию М.М. Авербаха. — М., 2010 — С. 25-26.

9. Шаманова Н.В. Возрастно-половая структура пациентов с вновь выявленным туберкулезом легких с сопутствующей психической патологией и без нее // Практическая гериатрия : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Иркутск, 2011.-С. 31-33.

10. Шаманова Н.В. Туберкулез легких у больных шизофренией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — Иркутск, 2011. -№ 2 (78). — С. 123-125.

11. Карпнж Ю.В., Шаманова Н.В. Психические проявления у ВИЧ-инфицированных с сопутствующим туберкулезом (клинический случай) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — № 5 (68). — 2011. -С. 53-56.

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации МБТ — микобактерия туберкулеза РФ — Российская Федерация ТОД — туберкулез органов дыхания ФПГ — флюорография

Подписано в печать 11.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60×84’/,е. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

medical-diss.com