Шизофрения ипохондрическая форма

Ипохондрическая шизофрения Г. А. Ротштейн. Г. А. Ротштейн ипохондрическая шизофрения

ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ МЗ РСФСР
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ ЦИУ

Г. А. РОТШТЕЙН
ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Под редакцией чл.-корр. АМН СССР

проф. А. В. Снежневского

Ипохондрические расстройства встречаются весьма часто. Об этом знают не только психиатры. Врачи самых разных специальностей нередко обнаруживают у обращающихся к ним больным резчайшую диссоциацию между массой жалоб и незначительностью или полным отсутствием объективных соматических расстройств.

В подавляющем большинстве случаев, это — ипохондрия. Но к такому заключению приходят не сразу. Нередко этому предшествуют многие недели тщательного лабораторного и клинического исследования как в поликлинике, так и в соматическом стационаре. Лишь после этого больной получает направление к психиатру.

Но и психиатрическая диагностика ипохондрического расстройства не легка. Ипохондрические состояния в психопатологическом и клиническом отношении чрезвычайно разнообразны. От глубокой древности (Гиппократ, Гален) до наших дней идет неустанная работа над ипохондрией, ее симптоматологией, синдромологией, клиникой и терапией.

Симптоматологическая эра психиатрии трудилась, главным образом, над дифференциацией клинических картин ипохондрии. Она сделала в этом отношении очень много. Благодаря трудам исследователей XVIII—XIX столетий, Петра Вельцина, А. Т. Болотова, М. Д. Чулкова, М. X. Пекена, И. Е. Дядьковского, И. И. Энегольма (см. монографию Д. Д. Федотова), П. И. Ковалевского, С. С. Корсакова, Помма, Фальре, Жорже, Дюбуа, Барраса, Браше, Мишеа и др. наши сведения относительно разнообразия клинических картин ипохондрии весьма обширны. Однако, в нозологическую эру психиатрии, сложившуюся к началу нашего века, выдвинулись задачи, решение которых невозможно только на основании наследия прошлого. Ипохондрия перестала рассматриваться, как единая болезнь. В нозологическую эру ипохондрия стала синдромом, встречающимся в клинике самых разных психических болезней как экзогенно-органического, танк и эндогенного ряда.

Диагностика болезней экзогенно-органического круга, протекающих с ипохондрическими расстройствами, при всей своей трудности, не идет ни в какое сравнение с трудностями диагностики ипохондрических вариантов так называемых эндогенных заболеваний, в особенности шизофрении. Не случайно и на протяжении нозологической эры психиатрии возникали и возникают попытки представить ипохондрические расстройства, лежащие вне круга экзогенно-органических страданий, в качестве самостоятельного заболевания (В, М. Бехтерев, Рейхард, Шильдер, Кан, Браун, Зоммер, Вихман, Н. П. Татаренко, Н. Н. Зотина, А. Н. Терентьева, Е. М. Холодковская, А. П. Штесс, С. 3. Пащенков). Это вызывало и вызывает возражения то решительные, то половинчатые (Кречмер, Блейлер, Яррейсс, 3. И. Израелович, С. И. Харченко, М. А. Гольденберг и Л. А. Фельдман, Л. Л. Рохлин, К. А. Скворцов). В общем и целом идея о существовании самостоятельной, «эссенциальной», «автохтонной» ипохондрической болезни признания не получила. Однако твердой уверенности в этом еще нет: по поводу конкретных больных то и дело возникают тяжелые сомнения — шизофрения это или нет.

Нам представляется, что источником этих сомнений в, значительной мере является недостаточная изученность ипохондрической шизофрении. Течение шизофрении чрезвычайно многообразно. Известно, что при некоторых ее типах на длительном этапе болезни не выявляются в более или менее резком виде изменения личности, отсутствуют отчетливые явления психоза. По сравнению с злокачественно текущими типами этой болезни, первые —«совсем не похожи на шизофрению», но только на начальных, нередко затяжных, этапах течения. Поздние этапы с убедительностью обнаруживают шизофреническую природу болезни.

Существование таких типов шизофрении, практическая потребность их ранней диагностики и целенаправленного лечения стимулировали разработку вопроса о формообразовании при шизофрении. Форма шизофрении, это — тип ее течения, выражающийся в закономерности смен клинических картин, состояний больного. Только при таком содержании понятия «форма шизофрении» она заключает в себе прогноз, дает основание видеть в «доброкачественной» инициальной клинической картине далеко недоброкачественное в своем дальнейшем течении заболевание.

Вопросы формообразования шизофрении были поставлены в нозологическую эру психиатрии еще в период ее становления. Их разработка продолжается до сих пор. Однако шизофрения с ипохондрическими расстройствами нашла в этой работе противоречивое и нечеткое отражение.

Крепелин, как известно, не считал, что существует самостоятельная ипохондрическая форма шизофрении. Он рассматривал ипохондрические расстройства, как особенности, сообщаемые клиническим картинам болезни при разных формах шизофрении и на разных этапах ее течения. Порою ипохондрические расстройства побуждали его говорить об особом варианте определенного этапа течения той или иной формы (примером может служить выделенный им вариант ипохондрического слабоумия в течении гебефренической формы), порою он не придавал ипохондрическим расстройствам никакой формообразующей роли (например, при кататонии, при параноидной форме). Таким же было отношение к ипохондрическим расстройствам при шизофрении со стороны немецких последователей Крепелина (Блейлер, Ланге, Зимерлинг, Керер, Гохе и др.). Однако крепелиновская школа немецких психиатров дала описание и оценку таких ипохондрических расстройств при шизофрении, которые проявлялись при разных ее формах то на одном, то на другом этапе. Синтетической оценки таких случаев шизофрении, течение которых характеризовалось бы преобладанием ипохондрической симптоматики на всем протяжении течения болезни, — от ее инициальных проявлений до конечных состояний — они не дали. А так как только такого рода наблюдения могли дать основание к выделению самостоятельной ипохондрической формы этой болезни (Л. Л. Рохлин, Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский), то вопрос этот остался недостаточно ясным и побудил к дальнейшим исследованиям.

Честь выделения ипохондрической шизофрении в качестве самостоятельной формы принадлежит С. И. Консторуму, Э. Г. Окуневой и С. Ю. Барзак. Их клиническое описание, дифференциально-диагностические критерии и патогенетические взгляды выдержали практическую проверку. В руководствах по психиатрии (М. О. Гуревича, В. А. Гиляровского) стала фигурировать «ипохондрическая форма шизофрении». Всеми этими авторами она описывалась, как форма с вялым доброкачественным течением, проявляющаяся от начала до конца почти исключительно сенестопатическими ипохондрическими картинами. Однако, постепенно клиническое содержание ипохондрической шизофрении стало расширяться. Стали вписываться (и все в рамках единой ипохондрической формы) самые разные клинические картины (депрессивные, параноидные, парафренные), разные типы течения (непрерывное, ремитирующее) (В, А. Гиляровский, Г. Н. Мамот, А. Е. Бланкфельд, Л. А. Станкевич и др.) по-разному стал представляться исход ипохондрической шизофрении и ее курабельность.

Возникла настоятельная необходимость, диктуемая в первую очередь практическими задачами ранней диагностики и терапии, наново, разобраться во всей этой проблеме.

Такого рода попытка и предпринята в этой книге.
Глава 1

ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Общая психопатология ипохондрии разрабатывалась весьма интенсивно на протяжении всей истории психиатрии. Тем не менее, подавляющее большинство авторов продолжает говорить о едином и единственном «ипохондрическом синдроме» (В. П. Осипов, Ясперс, Лемке, Карл Шнейдер и др.), «хоровод» (Яррейсс) которого складывается из «ипохондрически измененного способа ощущения», измененного настроения и своеобразного направления и окраски представлений» (Волленберг).

Каждое из «слагаемых» этого «хоровода» — патологические ощущения, патологические идеи и расстройства настроения — привлекало к себе внимание многих исследователей. Однако каждый из этих симптомов изучался в значительной мере изолированно, вне связи друг с другом. Симптоматология ипохондрии значительно опередила ее синдромологию. Впрочем, и в области симптоматологии ипохондрии — как раз в самом трудном ее разделе патологических ощущений — осталось много неясного.

Патологическим ощущениям, имеющим при ипохондрии очень большое значение, посвящена поистине огромная литература (подробный обзор ее приведен, в диссертации Г. Н. Мамот). Однако, подавляющее число исследований имеет в виду описательную характеристику и патогенез этих расстройств и лишь немногие (В. М. Бехтерев, К. А. Скворцов, Яррейсс) — психопатологическую их дифференциацию и классификацию.

Что касается описательной их характеристики (хорошие сводки даны в работах К. А. Скворцова и Яррейсса), то расстройства эти, объединявшиеся раньше под названием парестезии, а со времени опубликования работы Дюпре и Камьюса (1907 г.) получившие наименование сенестопатий, весьма разнообразны. Больные жалуются на чувство ползания мурашек, чувство прикосновения к коже меха, покалывания, онемения, отупения, жжения, поскабливания, похолодания, отслоения, растягивания, стягивания, скручивания, подогревания, давления; на чувство прилива крови к голове, журчания жидкости, пульсации; на чувство распирания, лопания, разрывов и отваливания частей тела или внутренностей, спазмов, судорог, болей; чувство слипания, срастания; сердцебиения, замирания сердца, стеснения дыхания, колик; чувство песка в суставах, кусков кожи или пленки в мозгу, шариков в ухе, живых существ в желудке, гвоздя в костях, дыры в черепной коробке, чувство прохождения тока, намагничивания и т. д., и т. д.

Эти патологические ощущения могут быть легкими и чрезвычайно интенсивными, мучительными, принимающими алгический характер; они могут быть локализованы и диффузны; постоянны и изменчивы; определенны и неясны; обыденны и причудливы до фантастичности.

В. М. Бехтерев разделял патологические ощущения у душевнобольных на три группы: психоанестезии, психогиперестезии и психоалгии. Психоанестезии выражаются более или менее ясным ослаблением чувственного восприятия и могут наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере органов чувств. Они обусловливаются «либо общим, понижением сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания болезненными явлениями». Прототипом первых в нормальном состоянии является «то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людней во время дремоты или сна», прототипом второго — «то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания». Что касается психической гиперестезии, то она, по В. М. Бехтереву, обусловливается «или общим обострением всех психических процессов и повышением их яркости или же специальным сосредоточением внимания на тех или других впечатлениях».

Заслуживает внимания то, что психоанестезии, по В. М. Бехтереву, иногда имеют не диффузный, а «системный» характер и тогда больные иногда говорят «что они не чувствуют своей головы, своего тела, своих внутренностей», что нередко сочетается с бредом отсутствия внутренностей, наступления смерти и т. п. Патологические ощущения этого типа участвуют, таким образом, в формировании психосензорных и нигилистических расстройств ипохондрического круга. Интересно далее указание В. М. Бехтерева на то, что психоалгии «нередко вступают в теснейшее соотношение со слуховыми и иными галлюцинациями».

В. М. Бехтерев сделал, как видим, значительный шаг в сторону дифференциации сенсопатий в зависимости от синдрома, в котором они проявляются, но работу эту не завершил.

Не сделано это и Яррейссом, хотя он и предпринял очень интересную и плодотворную попытку разделения ипохондрических состояний на формы. Критерием дифференциации для него, однако, служит характер патологической идеи (подробнее об этом несколько ниже); что же касается сенсопатий, то он не соотносил их к различным формам ипохондрии и разрабатывал изолированно. Отмечая обилие их оттенков, их то точную, то чрезвычайно неопределенную локализацию, обыденность и фантастичность содержания, многообразие и изменчивость, Яррейсс подразделяет их на семь групп по чисто внешним признакам. Первая группа — парестезии. Это своеобразные сенсации, типа ползания мурашек, прикосновения меха, для которых невозможно установить причины во внешнем раздражении. На основании качественных особенностей, они делятся на две подгруппы: парестезии торможения (глухие, тупые, бесчувственные, «как мертвые») и парестезии возбуждения (давление, потягивание, подергивание, постукивание; кишение, зудение, ползание; чувство наэлектризованности; почесывание; покалывание, жжение, нарывание).

Ко второй группе относятся термические патологические ощущения: «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле до самого сердца», «горячие волны по всему телу» и т. п. К третьей группе — патологические ощущения бурления крови: «прилив крови к голове», «шум крови в голове», «пульсация в черепе», чувство переливания крови из одного органа в другой и т. п. К четвертой группе — патологические ощущения натяжения и спазмов; к пятой — патологические ощущения в сердце; к шестой — общие неприятные ощущения (чувство общего напряжения, усталости, вялости) и к седьмой — странные (необычные, особенные) ощущения: гудение в членах, щелканье в голове, чувство образования кожицы в мозгу, чувство металлического шарика в голове, чувство расчленения черепных костей, чувство движения всех внутренностей и т. п.

Чисто описательная классификация сенсопатий, встречающихся при ипохондрических состояниях, предпринятая Яррейссом, остается в психопатологическом и клиническом отношении в значительной мере бесплодной, поскольку различия между его группами патологических ощущений не могут быть отнесены к различным ипохондрическим синдромам и не являются патогномоничными для каких-либо нозологических единиц.

Первая попытка дифференциации сенсопатий, встречающихся при ипохондрии, адекватная необходимости разработки синдромологии ипохондрии принадлежит К. А. Скворцову. Он выделяет иллюзии, парестезии, галлюцинации и псевдогаллюцинации общего чувства, т. е. принципиально ту же градацию сенсопатий, какая имеет место и в сфере так называемых высших анализаторов.

Понятие парестезии совпадает у К. А. Скворцова с содержанием этого понятия, цитированным уже выше по Яррейссу; это — истинное ощущение; близко к парестезиям стоят телесные иллюзии, трудно отличимые от первых, но все же имеющие, по мнению автора, свой особый, отличный от парестезии, механизм, быть может, центрифугальный. Галлюцинации общего чувства четко отличимы от парестезии и иллюзий: парестезия, это — истинное ощущение, галлюцинация — ложное восприятие.

Определив принципиально важное различие между парестезиями и иллюзиями общего чувства, с одной стороны, и галлюцинациями общего чувства, с другой, К. А. Скворцов, не дал четкого психопатологического признака, дифференцирующего эти две группы сенсопатий.

Его сформулировал А. В. Снежневский. По А. В. Снежневскому, галлюцинации общего чувства приобретают, по сравнению с сенестопатиями, новый, качественно не сводимый к более простым патологическим образованиям, признаки предметности: чувство расползания стенки желудка и образование в стенке желудка узкой продолговатой щели; чувство давления на мозг и нахождение в мозгу металлического шарика, — несмотря на близость этих переживаний, они четко дифференцируются по этому признаку то как «темное» (И. М. Сеченов), недифференцированное чувство («расползанием, «давление»), то как дифференцированное на уровне предметного сознания представление («щель», «шарик»).

Не менее сложно нахождение психопатологического признака, по которому можно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций в области общего чувства. Известно, что еще автор учения о псевдогаллюцинациях В. Х. Кандинский указывал на то, что псевдогаллюцинации резко отличаются от истинных галлюцинаций лишь в области зрения и слуха; в области остальных анализаторов найти резкую границу между галлюцинациями и псевдогаллюцинациями трудно. Тем не менее, это возможно: когда больной, говоря о возникшей у него дырке в желудке утверждает, что она появилась под влиянием действия радиолучей, тогда сомнения в псевдогаллюцинаторной природе этого явления отпадают. Признак «сделанности» дифференцирует галлюцинации и псевдогаллюцинации и в сфере общего чувства.

Таким образом, мы располагаем в настоящее время критериями различения патологических ощущений, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций в области анализатора внутренней среды. Это служит существенным подспорьем для дифференцированного построения синдромологии ипохондрических состояний.

Лучше, чем с сенсопатиями, обстоит дело с патологическими идеями при ипохондрии. Все согласны с тем, что при ипохондрических состояниях могут иметь место сверхценные, навязчивые и бредовые идеи. Они различаются так же, как и неипохондрические патологические идеи, — останавливаться на этом нет необходимости.

Тем не менее, в вопросе об ипохондрическом бреде, точнее, — в вопросе об отнесении той или иной бредовой идеи к разряду ипохондрических, — нет полного согласия и ясности. Известно, что ипохондрическая бредовая идея, — бредовая идея болезни, — может по своему содержанию быть различной. Е. Н. Каменева отмечает следующие разновидности ипохондрических бредовых идей в зависимости от содержания патологической убежденности больного: больной может быть убежден, во-первых, в том, что он вообще болен; во-вторых, в том, что он болен каким-либо определенным заболеванием (рак, сифилис), поразившим весь организм или какой-либо из его органов; в-третьих, в том, что изменились контуры его тела, что он стал, например, похож на женщину, что у него появились груди, уменьшился половой член и т. д. (бред метаморфозы); в-четвертых, в том, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее неприятные ощущения (бред одержимости или бред внутренней зоопатии Дюпре и Леви); в-пятых, в том, что с помощью электричества, магнетизма, гипноза у него разрушают, калечат внутренности (бред воздействия, входящий в синдром катестезического бреда В. А. Гиляровского); в-шестых, в том, что его организм атрофируется, отмирает, разлагается (нигилистический бред).

Отнесение к разряду ипохондрического столь разнообразного по содержанию бреда вызвало возражение со стороны Л. Л. Рохлина. Он считает это выражением тенденции к расширению рамок ипохондрического бреда. Автор полагает, что от «ипохондрического» должны быть отграничены психопатологические состояния с болезненным изменением самочувствия или патологическими восприятиями своего тела (явления деперсонализации, расстройство схемы тела, нигилистический бред, бредовые идеи воздействия, одержимости и другие) в тех случаях, когда больные «нейтральны в отношении своего здоровья и у них нет переживания мнимого заболевания». От «ипохондрии», как одного из патологических вариантов сознания и чувства болезни, следует, далее, отличать также истерическую нозофилию, истерический уход в болезнь, навязчивые страхи заболеть, различные нозофобические состояния.

Вопрос, поднятый Л. Л. Рохлиным, не нов: еще Яррейсс указывал на то, что ипохондрическая идея с формальной точки зрения ничем не отличается от других бредовых и сверхценных идей. Однако, Яррейсс же и указывал, что отнесение любой бредовой идеи к разряду ипохондрических определяется тем, какова, собственно, «сцена», на которой все разыгрывается. В центре болезненного состояния ипохондрика стоят не столько видоизмененные и причудливые взаимоотношения с внешней средой больного, как личности, сколько взаимоотношения с нею (внешней средой) функций его тела, его собственные взаимоотношения со своим телом. Разница между обычным бредовым синдромом и ипохондрическим не может быть проведена формально: ипохондрического бреда, который мог бы быть совершенно отделен от параноидной системы, не существует.

Если Л. Л. Рохлин, в своем стремлении «отграничить» ипохондрический бред понимает нечто подобное, то с ним нельзя не согласиться. Если же он считает, как это дают основание полагать его разборы случаев Е. Н. Каменевой и А. Л. Эпштейна, что как только ипохондрический бред приобретает характер бреда воздействия или нигилистического бреда, он теряет характеристику ипохондрического и становится просто бредом воздействия и просто нигилистическим, то с этим согласиться нельзя. Нельзя согласиться и с Е. Н. Каменевой в том, что катестезический бред лишь «близко стоит» к ипохондрическому, а нигилистический лишь «близок» к ипохондрическому бреду Котара.

Как у Л. Л. Рохлина, так и у Е. Н. Каменевой, мы встречаемся с известной нерешительностью и сомнениями в отнесении бреда к ипохондрическому в тех случаях, когда он приобретает черты «сделанности» (черты синдрома Кандинского-Клерамбо) или черты отрицания и громадности (черты бреда Котара). Для такого рода сомнений и нерешительности нет, по нашему мнению, никаких оснований, так как черты «сделанности» и черты отрицания и громадности ни в какой мере не устраняют основного психопатологического критерия ипохондрического бреда, — он остается бредом болезни, бредом разрушения и гибели собственного организма.

Надо согласиться с Шильдером, Яррейссом и А. В. Снежневским в том, что бред физического уродства (так называемая дисморфофобия Крепелина), подробно исследованный у нас Ю. С. Николаевым и М. В. Коркиной, также относится к ипохондрическому бреду. Яррейсс указывает, что по содержанию ипохондрическая бредовая идея может быть бредом болезни, бредом смерти и бредом уродства, она может касаться заболевания, повреждения, изменения собственного тела и воздействия на него.

Можно было бы ожидать, что многообразие сенсопатий и патологических идей, входящих в состав ипохондрии, повлечет за собой выделение различных ипохондрических синдромов, разных по структуре, по характеру и взаимоотношению сочетающихся в них симптомов. Этого, однако, не произошло. Максимальная дифференциация ипохондрических синдромов, какая дается в современной зарубежной психиатрической литературе, это разделение всей ипохондрии на сверхценную, ананкастную и бредовую (Яррейсс) по признаку господствующей патологической идеи. Значительно дальше пошла в этом отношении советская психиатрия. В. А. Гиляровским еще в двадцатых годах был выделен синдром так называемого катестезического бреда. Затем был выделен сенестопатический ипохондрический синдром (Г, Н. Мамот), дисморфофобический синдром (Ю. С. Николаев), деперсонализационно-ипохондрический синдром (П. Г. Гирляндина из клиники П. Ф. Малкина), параноидно-ипохондрический, ипохондрический Котара и ипохондрический бредовой синдром с бредом одержимости (E. Н. Каменева). Были попытки разделения ипохондрических синдромов на шизофренические и нешизофренические (А. Е. Бланкфельд) и на острые и вялые (Л. Л. Рохлин).

Таким образом, трудами советских авторов были созданы предпосылки к построению дифференцированной синдромологии ипохондрии.

Наибольшее значение для шизофрении имеют бредовые синдромы. Психопатологический анализ бредовых ипохондрических состояний показывает, что ипохондрический бред бывает обыденным и фантастическим, ограниченным и широким, моно- и политематичным, устойчивым и изменчивым, чувственным (образным) и толкующим, хаотическим и систематизированным. Сенсопатии, входящие в состав бредовых ипохондрических синдромов, представлены в виде сенестопатий, истинных галлюцинаций и псввдогаллюцинаций общего чувства. Перечисленные особенности бреда и сенсопатии выступают не в случайном сочетании, а в совершенно закономерном. Определенные сочетания бреда и сенсопатий выступают в закономерной коррелятивной связи как с фоном настроения, так и с выраженностью шизофренического изменения личности больного. Другими словами, симптомы, совместно образующие тот или иной вариант ипохондрического бредового состояния, взаимоопределяют характер друг друга, причем это взаимоопределение не отличается от того, что наблюдается при формировании шизофренических бредовых синдромов неипохондрического содержания. Различие между бредовыми ипохондрическими и неипохондрическими синдромами при шизофрении относится не к структурной разнице, а лишь к тому, чтобы патологический процесс преобладает в разных инстанциях— при одних на уровне анализа внешней, при других — на уровне анализа внутренней среды. Это дает основание выделить: а) ипохондрический паранойяльный синдром, б) ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром, в) ипохондрический парафренный синдром, г) ипохондрический депрессивно-параноидный синдром и д) сенестопатически-ипохондрический синдром (синдром вяло текущей шизофрении).

metodich.ru

Шизофрения ипохондрическая форма

Серпуховитина Татьяна Владимировна

ВЯЛОТЕКУЩАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (клинико-генеалогическое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Значимость проблемы ипохондрии не только для психиатрии, но и для общей медицины подтверждается данными о том, что контингент больных с ипохондрическими расстройствами составляет высокую долю от числа всех лиц, обращающихся за медицинской помощью (Горбацевич Л. А.,1987; Плешаков, В. И.,1988; Blumer D. et Heibronn M.,1981; Katon W. et al.,1984, Goldberg D. et Bridges K., I988; Kellner R.,1989).

Возрастная частота ипохондрических расстройств, представляющих диагностические, экспертные, терапевтические сложности, отражает далеко не весь объем теоретических и практических аспектов проблемы, в рамках которой вопрос о роли наследственных факторов при небредовых ипохондрических состояниях (и в том числе — эндогенно-процессуальных) занимает особое место.

Специальное исследование семейного отягощения при вялотекущей ипохондрической шизофрении способствует разрешению одной из дискуссионных теоретических проблем, связанных с систематикой небредовых ипохондрических расстройств.

В клинико-генеалогическом аспекте вялотекущая ипохондрическая шизофрения до настоящего времена изучена недостаточно, что объясняется рядом причин: отсутствием единых диагностических критериев изучаемых, расстройств, несоответствием проводимых исследований современным методическим требованиям, объективными сложностями обследованиями, репрезентативных выборок семей.

Источником разногласий, связанных с клинической симптоматикой ипохондрических состояний, являются принципиально противоположные подходы к оценке изучаемых расстройств. При этом традиционному подходу, постулирующему нозологическое разграничение психопатологические образований круга небредовой ипохондрии противопоставляется их объединение на симптоматологической основе (концепция соматоформных расстройств).

Приводимые в отдельных клинических исследованиях (Ротштейн Г. А.,1961; Эглитис Р. И.,1976; Huber G., 1957) сведения о семейном отягощении шизофренией пробандов с ипохондрической формой эндогенного процесса позволяют предполагать, что эта форма обнаруживает генетическую общность с наследственным кругом шизофрении. В то же время авторы, разделяющие концепцию соматоформных расстройств (Katon et al., I985; Violon A. K., I984; Chaturvedi S.,1985,1988,1989) выдвигают гипотезу о том, что патология круга небредовой ипохондрии детерминирована самостоятельным генотипом.

Ограниченность и противоречивость данных о семейном отягощении при вялотекущей ипохондрической шизофрении диктует необходимость изучения згой формы с использованием современных генетически информативных подходов.

Настоящая работа представляет собой попытку дифференциации небредовых ипохондрических состояний при вялотекущей ипохондрической шизофрении на патогенетической основе путем анализа генеалогических данных, полученных в результате исследования полярных по тяжести болезни подтипов вялотекущей ипохондрической шизофрении: сенестоипохондрии и невротической ипохондрии. Изучение репрезентативных выборок семей пробандов с указанными подтипами вялотекущей ипохондрической шизофрении при условии соблюдения методических требований, предъявляемых к исследованиям такого рода, создает возможности для анализа полученных результатов с помощью используемых в современной клинической генетике статистических подходов.

Интерпретация клинико-генетических соотношений, характеризующих систему подверженности к вялотекущей ипохондрической шизофрении способствует уточнению клинической систематики этой формы, а следовательно, решению ряда практических задач (дифференциально-диагностических, прогностических, лечебных).

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы является клинико-генеалогическое изучение вялотекущей ипохондрической шизофрении.

Для достижения поставленной цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Представить генеалогическую характеристику вялотекущей ипохондрической шизофрении, дифференцированной в зависимости от тяжести болезни у пробанда;

2. Провести анализ возможных генетических корреляций между изученными подтипами вялотекущей ипохондрической шизофрении и манифестными формами, с одной стороны, и вариантами вялотекущей шизофрении, протекающей без ипохондрических расстройств — с другой.

3. Определить вклад конституциональных генетических факторов в развитие изученных подтипов вялотекущей ипохондрической шизофрении .

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической Психиатрии MR СССР.

Основной из использованных в исследовании методов — клинико-генеалогический, обеспечивающий решение поставленных задач. Исследование проведено с учетом принципов генетической информативности (личное обследование всех родственников I степени родства пробандов, независимый тип регистрации семей, использование необходимых эпидемиологических характеристик). При статистических расчетах использован метод генетико-корреляционного анализа, проведенный в лаборатории генетики НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ ЖН СССР при непосредственном участии кандидата биологических наук В. И. Трубникова.

При проведении расчетов семейного отягощения учитывались только данные о родственниках I степени родства — родителях и сибсах (потомство пробандов исключалось в связи с несоответствием этой категории родственников 15-летнему возрасту). Диагностика психической патологии, выявленной в семьях пробандов, проводилась в соответствии с МКБ-9 с учетом критериев квалификации психозов и пограничных состояний, принятых в отечественной психиатрии (Снежневский А. В., 1983; Наджаров Р. А.,1987; Тиганов А. С.,1981; Смулевич А. Б., 1987; Шостакович Б. Д.,1988; Лакосина Н. Д.,1988).

Материал исследования составили две равные выборки семей, в которых пробанд страдает вялотекущей ипохондрической шизофренией: основная — семьи 25 пробандов с сенестоипохондрическим подтипом (65 родственников 1 степени родства пробандов) и архивная — семьи 25 пробандов с невротически-ипохондрическим подтипом (61 родственник I степени родства пробандов).

Все пробанды, включенные в основную выборку (сенестоипохондрический подтип вялотекущей ипохондрической шизофрении) обследованы лично. Архивная выборка (невротический подтип вялотекущей ипохондрической шизофрении) сформирована частично путем анализа генеалогического архива клиники (материал Э.Б. Дубницкой), частично — путем личного обследования.

Диагноз вялотекущей ипохондрической шизофрении устанавливался в соответствии со следующими критериями, разработанными на основе исследований, проведенных в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (Смулевич А. Б.,1987; 1988; Дубницкая Э. Б. 1977; Аведисова А. С., 1983):

I. Преобладание на всем протяжении болезни ипохондрических расстройств: а) эссенциальных сенестопатий, предпочтительно локализовавшися в голове или в области костно-мышечного аппарата, становящихся в результате стойкой ипохондрической фиксации основным содержанием психической жизни; б) патологических телесных сенсаций, утрачивающих признаки сходства с соматической с динамикой от органоневротических проявлений к расстройствам общего чувства тела, редукцией и стереотипизацией истерической и/или обсессивно-фобической симптоматики, тенденцией к самощажению с поисками помощи, повторными обследованиями.

2. характерный для вялотекущих форм шизофрении стереотип развития болезни: а) длительный латентный период; б) активный период с манифестацией патологически продуктивной симптоматики ипохондрического круга, интегрированной с дефектом; в) период стабилизации с частичной редукцией психопатологических проявлений.

3. Наличие признаков дефекта по шизофреническому типу: а) с признаками редукции энергетического потенциала, явлениями аутохтонной астении с пассивной констатацией факта жизненного краха вследствие тяжелого психического заболевания; б) с относительно незначительными негативными расстройствами — снижением психической продуктивности, высших критических функций, заострением конституциональных патохарактерологических свойств, нарастающей чудаковатостью.

Картина болезни у пробандов с сенестоипохондрическим подтипом вялотекущей шизофрении соответствует описаниям сенестоипохондрии, относимой к наиболее тяжелому полюсу ипохондрических состояний при вялотекущей шизофрении (Эглитис И. Р.,1976; Басов А. М.,1981; Тутенева Т. Г, 1981; Смулевич А. Б.,1987).

Признаки утраты психической активности, спонтанности, инициативы, аффективной связи с окружающими, приобретающие по мере нарастания негативных изменений стойкий, необратимый характер обнаруживаются уже на ранних этапах течения и нередко предшествуют формированию позитивных расстройств. Последние выступают в виде элементарных сенестопатий, характеризующих дебют заболевания, приходящийся, как правило, на пубертатный возраст. Сенестопатические расстройства возникают внезапно, сопровождаются аффектом тревоги, явлениями соматопсихической деперсонализации и протекают по типу раптусов с предчувствием надвигающейся катастрофы.

У большинства больных сенестопатии локализуются в голове и приобретают характер чужеродности, необычности, причудливости («перекрывание», «шевеление», «зажим», «пробой», «спрессованность», «растекание», давящая перегородка между полушариями»). Характерна также локализация сенестопатии в области костно-мышечного аппарата («зажатость», «панцирность», «размягчение», «иссушенность»).

Фиксация на болезненных проявлениях исчерпывает побуждения и деятельность. Разуверившись в лечении, больные пассивно констатируют факт жизненного краха, который приписывают тяжелому заболеванию, примиряются с собственной ущербностью,. ведут затворнический образ жизни. Нарастают явления астенического дефекта с полной утратой трудоспособности.

В отдельных случаях охваченность болезненными ощущениями и убежденность в наличии патологического процесса в организме сопровождаются настойчивыми требованиями дополнительных обследований новейшими методами, порой появлением склонности к нетрадиционным методом лечения (закаливание, голодание, гипноз, парапсихология, знахарство и т. п.). Наряду с астеническими изменениями и выраженным падением трудоспособности нарастает дискордантность психических процессов и выступают признаки дефекта типа фершробен (Смулевич А. Б.,1989; Лукьянова Л. Л.,1989) с полиморфными психопатоподобными расстройствами. Эмоциональное огрубение проявляется установлением «домашней тирании» с постоянными упреками в адрес близких, подчинением распорядка жизни всей семьи собственному, как правило, нелепому режиму.

Картина вялотекущей шизофрении у пробандов с невротически-ипохондрическим подтипом вялотекущей шизофрении (архивная выборка) соответствует описаниям невротической ипохондрии (навязчивой, истерической) — более благоприятному в прогностическом отношении варианту небредовой ипохондрии (Смулевич А. Б.. Наджаров Р. А.,1983; Дубницкая Э. Б.,1977; Аведисова А. С.; 1983; Смулевич А. Б.,1987).

В отличие от пробандов основной выборки, у которых заболевание преимущественно начинается аутохтонно, дебюту болезни при данном подтипе вялотекущей ипохондрической шизофрении, как правило, предшествует внешняя провокация (соматическое заболевание, психическая травма).

В картине болезни преобладают многообразные висцеро-вегетативные расстройства (конверсионная симптоматика, вегетативные пароксизмы типа симпатоадреналовых кризов, дисфункция внутренних органов, имитирующие соматическую патологию) и телесные сенсации алгического характера, сопровождающиеся тревожными спасениями тяжелого недуга. Динамика патологических телесных сенсаций от алгий к расстройствам общего чувства тела с последующим формированием сенестопатий отражает процессуальную трансформацию синдрома, сопровождающуюся редукцией и стереотипизацией входящих в его структуру истерических и/или обсессивно-фобических проявлений, объединяемых ипохондрическим содержанием.

Негативные изменения в этих случаях нарастают исподволь. В их структуре на первый план выступает карикатурное заострение конституциональных патохарактерологических свойств с присоединением шизоидных черт. Психопатоподобные изменения сочетаются с относительно менее выраженными, чем при сенестоипохондрии, проявлениями астенического типа (снижение творческих способностей, тенденция к самощажению, ограничение работоспособности).

В обеих выборках по полу пробанды распределялись равномерно, в то время как повозрастное распределение отражает различную тяжесть вялотекущей ипохондрической шизофрении в изученных выборка.

В основной выборке возраст пробандов не достигает 30 лет, в то время как распределение по этому признаку в архивной выборке характеризуется обратным соотношением с отчетливым преобладанием лиц в возрасте 30—40 лет. Приведенные различия соответствуют большей тяжести болезни у пробандов основной выборки: ранняя манифестация сенестоипохондрии может (как и при других вариантах шизофрении — 10иин Т. Н., 1941; Наджаров Р. А., 1983; Лукьянова Л. Л.,1989) рассматриваться как один из неблагоприятных прогностических факторов.

Уровень социальной адаптации пробандов такие наглядно свидетельствует в пользу менее благоприятного течения болезни при сенестоипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении (основная выборке) сравнительно с невротически-ипохондрическим подтипом. Значительна доля пробандов сановной выборки (72 %) профессионально нетрудоспособна и почти столько же (76%) не имеет устойчивого семейного статуса, что контрастирует с более высокими показателями в архивной выборке (12 и 40% соответственно).

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования.

Новизна исследования заключается в том, что большинство результатов получено впервые.

На репрезентативном материале впервые установлены особенности семейного отягощения больных вялотекущей ипохондрической шизофрении. Показано, что структура семейного отягощения дифференцируется в соответствии с подтипом болезни у пробанда. Выявлены различия в распределении манифестных и вялотекущих форм шизофрении, а также личностной патологии среди родственников I степени родства по выбор: Впервые разработана типология личностных девиаций в семьях пробандов, основанная на характеристиках соматопсихической организации личности. Проведение исследования с учетом современных требований клинической генетики позволило на основе корреляционного анализа оценить вклад эндогенно-процессуальных и конституциональных факторов в систему подверженности при изученной форме шизофрении, доказана правомерность выделения ипохондрического варианта вялотекущей шизофрении, и тем самым уточнена клиническая систематика этой формы.

Научно-практическое значение результатов исследования состоит в уточнении генеалогических соотношений, характеризующих на клиническом уровне подверженность к вялотекущей ипохондрической шизофрении. Анализ с учетом установленных генеалогических зависимостей повышает надежность клинической систематики этой формы, что способствует решению дифференциально-диагностических и экспертных задач, а также выбору оптимальной лечебной и реабилитационной тактики. Полученные результаты могут применяться для оценки риска развития шизофрении с преобладанием ипохондрических расстройств. Данные о пато-характерологических особенностях родственников пробандов могут быть использованы как для психотерапевтической работы в семьях, так и для коррекции психопатологических расстройств у лиц с готовностью к ипохондрии.

Публикация результатов исследования.

По теме исследования опубликовано и сдано в печать 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования, доложены и обсуждены на заседании молдавского республиканского общества психиатров и невропатологов /г. Кишинев, 1990/. Результаты исследования внедрены в практику работы ПНД №18 Красногвардейского района г.Москвы.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ AМH СССР 6 января 1991г.

Объем и. структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста /136 — основной текст,20 — указатель литературы/ и состоит из введения, четырех глав /обзор литературы, общая характеристика материалов и методов исследования, две клинические главы/, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 215 источников /работ отечественных 100 и 115 — зарубежных авторов/. Приведено таблиц 12.

Результаты исследования.

3 итоге проведенного клинико-генеалогического исследования установлено, что частота основных форм психотических расстройств и атрофических процессов позднего возраста у родственников пробандов соответствует популяционным показателям /табл.1/.

Психические заболевания в семьях пробандов с вялотекущей ипохондрической шизофренией и в популяции

Распространенность в популяции (%)

I степень родства (-126)

П степень родства, (-338

Атрофические процессы позднего возраста

Примечание: все популяционные показатели, за исключением вялотекущей шизофрении, приводимого по Э. Б. Дубницкой /1988/, представлены в соответствии с «Руководством по психиатрии» /1983/

Единственным психическим заболеванием, накапливающимся в семьях пробандов, является шизофрения.

Отягощение шизофренией аналогично таковому при других вариантах вялотекущей шизофрении: доминируют вялотекущие формы /11,1 %/, тогда как манифестные составляют лишь 2,4%. Причем между изученными подтипами болезни /сенестоипохондрия — невротическая ипохондрия/ обнаруживается высокая степень генетической общности, о чем свидетельствует значение коэффициента генетической корреляции. Подверженность к этим подтипам включает 78 % общих генетических факторов. Этот результат может быть интерпретирован в пользу генетического, а, следовательно — нозологического единства клинических проявлений, определяемых понятием «вялотекущая ипохондрическая шизофрения». Однако это не значит, что следует полностью отвергнуть возможность известной генетической гетерогенности рассматриваемых состояний, лежащей в основе клинических различий между ними.

Соотношение манифестных форм и вялотекущей шизофрении обнаруживает различия по выборкам.

В основной выборке /сенестоипохондрический подтип вялотекущей ипохондрической шизофрении/ манифестная шизофрения встречается в два раза реже, чек в архивной /невротически-ипохондрический подтип вялотекущей шизофрении/. Можно думать, что выявленные различия отражают особенности генетических механизмов, ответственных за тяжесть болезни при сенестоипохондрии и невротической ипохондрии у пробандов.

Хотя существенных различий в распределении секундарных случаев вялотекущей шизофрении между основной и архивной выборками; не обнаруживается, но если дифференцировать пораженных вялотекущей шизофренией родственников по степени тяжести болезни /выраженность негативных изменений/, что коррелирует с соответствующей характеристике:; течения болезни у пробандов /сенестоипохондрия — выраженный дефект, невротическая ипохондрия — без выраженного дефекта/, то окажется, что по этому признаку изученные выборки также различаются между собой /табл.2/.

Суть этих различии сводится к тому, что в семьях при сенестоипохондрии у пробанда /основная выборка/ частота родственников I степени родства, пораженных вялотекущей шизофренией с выраженным дефектом, отчетливо преобладает над соответствующим показателем для семей архивной выборки/9,2 % против 1,4* соответственно/ При невротической ипохондрии у пробандов /архивная выборка/ наблюдается обратное соотношение. Пораженные вялотекущей шизофренией без выраженного дефекта встречаются в два раза чаще, чем секундарные случаи вялотекущей шизофрении с неблагоприятным течением /6,5 против 3,3/.

Следует подчеркнуть, что накопления ипохондрической шизофрении в семьях при сенестоипохондрии не отмечается, тогда как при невротической ипохондрия у пробанда нередки секундарные случаи «семейной» шизофрении у пораженных вялотекущей шизофренией родственников I степени родства (4 семьи из 6).

Можно предположить, что эмпирически установленная особенность семейного отягощения — распределение пораженных вялотекущей шизофренией родственников по степени выраженности дефекта в соответствии с аналогичной характеристикой течения болезни у пробандов отражает генетически детерминированный аффинитет к негативным расстройствам при сенестоипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении и отсутствие этой тенденции при невротическо-ипохондрическом подтипе.

Это предположение подтверждено результатами генетико-математического анализа полученных данных.

Для формального решения поставленной задачи использованы результаты исследования Л. Л. Лукьяновой /1989/, посвященного клинико-генеалогическому изучению вялотекущей простой шизофрении. Наряду с собственными данными необходимые для соответствующих расчетов материалы этой работы являлись входными переменными при генетико-корреляционном анализе.

Значимость коэффициента генетической корреляции /близкого к единице/ между сенестоипохондрическим подтипом вялотекущей шизофрении и вялотекущей простой шизофренией указывает на высокую общность систем генетической детерминации тех вариантов болезни, которые протекают с выраженными негативными расстройствами. В то же время подверженность к вялотекущей шизофрении с картиной невротической ипохондрии, при которой выраженных негативных расстройств не наблюдается, отличается известной генотипической независимостью поскольку для общих с вялотекущей простой шизофренией генов менее значима и составляет примерно 60%.

Этот результат подтверждает предположение о том, что- наряду с генетическими факторами подверженность к ипохондрическим состояниям может включать иные факторы, и в том числе — не связанные непосредственно с генотипом шизофрении.

Роль конституциональных факторов при вялотекущей ипохондрической шизофрении демонстрируют данные об отягощении психопатиями в изученных семьях /табл.3/.

Различия относятся к двум параметрам: к распределению конституциональных аномалий в семьях по выборкам и к удельному весу среди них шизоидии.

В наиболее общем виде эти различия состоят в следующем. При сенестоипохондрическом. подтипе вялотекущей шизофрении у пробандов «набор» конституциональных аномалий нешизоидного круга в семьях представлен предпочтительно психопатиями гипертимического и эпилептоидного типов /7,7 % и 4,6% соответственно против 2.3 и 2,2% в популяции/, тогда как при невротически-ипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении у пробандов — истерического и психастенического типов /14,8 и 16,4% соответственно против 4,2 и 1,9% в популяции/.

В основной выборке доминирует шизоидная конституция, тогда как в архивной выборке психопатии этого типа встречаются с той же частотой, что и личностные девиации нешизоидного круга. Факт абсолютного преобладания шизоидии среди пораненных психопатиями родственников I степени родства в семьях пробандов основной выборки может быть использован в качестве» дополнительного аргумента к доказательствам принадлежности сенестоипохондрии к вариантам вялотекущей шизофрении, характеризующимся преобладанием негативных расстройств. Эта часть полученных данных согласуется с результатами исследований других авторов /Шендерова 3. Л.,1974; Лукьянова. Л. JI.,1989/, указывающих на преобладание шизоидного склада в семьях при шизофрении, протекающей с выраженным дефектом.

Однако для ответа на вопрос о том какие конституциональные особенности в семьях соотносятся с ипохондрическими проявлениями вялотекущей шизофрении у пробанда приведенные данные мо гут быть использованы лишь отчасти, поскольку ограничиваются исключительно количественными зависимостями.

Результаты настоящего исследования позволяют прийти к выводу о том, что конституциональная готовность к формированию невротической ипохондрии либо сенестоипохондрии связана со спектром психопатий в каждой группе семей в целом и выступает вне типологических различий между образующими этот спектр личностными девиациями. Возможность выделить общие особенности, отличающие пораненных психопатиями родственников I степени родства в соответствии с подтипом вялотекущей ипохондрической шизофрении у пробанда предоставляется при использовании широких концепций личностных расстройств /психобиологических — теорий Н. Sjobring, 1973, и C. Cloninger, 1987/, трактующих дезадаптивный ответ на угрозу «телесному Я». Разнообразные патохарактерологические девиации кокет при этом объединять общность соматопсихической организации-личности.

С этих позиций отличительной характеристикой всего спектра психопатий в семьях при невротически-ипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении оказывается низкий порог возникновения реакции тревоги, проявляющийся снижением толерантности к воздействию неблагоприятных факторов /соматогенных, психогенных, в том числе — ятрогенных/. Готовность к ипохондрии реализуется формированием соматоформных расстройств, выступающих в качестве «сквозной» семейной симптоматики. Явления вегетативной стигматизации, а также другие признаки невропатической стигматизации проявляются фебрильными реакциями, быстрой утомляемостью, конверсионной симптоматикой, изменчивыми вегетативными нарушениями. Капризность, — обидчивость, плаксивость, возникающие при незначительных изменениях самочувствия определяются A. Barsky, G. Klerman, N. Wyshak /1986,1990/ термином «преувеличивающий соматический стиль».

Рассмотренному типу соматопсихической организации личности, в основе которого лежит «гиперестезия телесного Я» с клинической точки зрения соответствует понятие «соматопатия» /Schneider К.,1950/.

В противоположность повышенной тревожности — «области наименьшего сопротивления» при психопатиях в семьях пробандов архивной выборки, все личностные девиации в семьях при сенестоипохондрии характеризуются ригидностью,» косностью, тугоподвижностью в обстоятельствах, побуждающих к изменению деятельности. Свойственная этим лицам ареактивность в конечном счете также как и при соматопатическом складе имеет дезадаптивную направленность. В частности, в условиях объективной опасности для здоровья, у этих лиц нередко развивается неадекватное поведение, определяемое A. Barsky, G. Klerman /1983/ как «игнорирующий соматический стиль». Под предлогом быстрого восстановления прежней физической «формы» не соблюдается предписанный режим; из соображений, что фармацевтические агенты не безвредны для здоровья, медикаментозные назначения отвергаются; вопреки рекомендациям специалистов развивается прежний, раз и навсегда установленный модус деятельности не только без признаков разумного самоограничения, но, даже, с усиленными тренировками, повышением физических нагрузок. Такие реакции определяются как «анозогнозия болезни» /von H. Ruffin, I955/ и даже как «эйфорическая псевдодеменция /Фильц А. О., I991/.

Вне патологических реакций у пораженных различными типами психопатий родственников в рассматриваемой группе семей также выявляются полярные по отношению к соматическим конституциональные свойства, свидетельствующие об акцентуации на «сфере телесного Я» — выносливость, неутомимость, склонность к спортивным упражнениям, обостренное чувство физического довольства.

Эти свойства соответствуют определению «соматотонии», предложенному W.S. Scheldon /1942/ и используемому в современной клинической психиатрии /Смулевич А. Б.,1987/

Таким образом, как об этом свидетельствуют результаты проведенного исследования типологическая неоднородность ипохондрических состояний при вялотекущей шизофрении монет быть связана с общепатологическими закономерноcтями, имеющими в своей основе механизмы генетической гетерогенности.

ВЫВОДЫ:

I. — Проведенное на репрезентативном материале генеалогическое исследование- вялотекущей ипохондрической шизофрении /50 семей пробандов, 126 родственников I степени родства/ подтверждает эндогенно-процессуальную природу этой формы, о чем свидетельствует достоверное накопление секундарных случаев шизофрении в семьях. Частота манифестных форм среди родственников I степени родства пробандов составляет 2,4%, вялотекущих — 11,1%, что существенно презирает соответствующие популяционные показатели.

1.1. Между выделяемыми в клинике изученной формы шизофрении подтипами — сенестоипохондрическим и невротически-ипохондрическим — обнаруживается высокая общность систем генетической детерминации, что позволяет рассматривать их в пределах единой подверженности.

2.1 В семьях при сенестоипохондрии секундарные случаи вялотекущей шизофрении, за счет которых осуществляется основной эффект отягощения шизофренией, характеризуются выраженным дефектом с редукцией энергетического потенциала и по своей частоте отчетливо преобладают над вариантами вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением /9,1% против 1,4% соответственно/.

2.2. Выраженность и однотипность негативных расстройств по типу редукции энергетического потенциала в парах «пробанд — пораженный вялотекущий шизофренией родственник I степени родства» могут рассматриваться в этих семьях в качестве признаков семейного сходства. Подверженность к сенестоипохондрическим состояниям при вялотекущей шизофрении связана с тем же генотипом, который участвует в детерминации других вариантов болезни, характеризующихся преобладанием дефекта /вялотекущая простая шизофрения/. Доля общих генов, вовлеченных в детерминацию сенестоипохондрии, и вялотекущей простой шизофрении приближается к единице.

2.3. 3 семьях при невротической ипохондрии у пробанда частота вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением в два раза выше соответствующего показателя для вариантов, протекающих с выраженным дефектом.

2.4. Патологические признаки, характеризующие семейное сходство /гомотипия/, проявляются однотипностью психопатологических расстройств и течения болезни в парах «пробанд — пораженный вялотекущей шизофренией родственник I степени родства».

3. Семейное психопатическое предрасположение, отражающее ВКЛЕ. Ц непроцессуальных генетических факторов, участвующих в системе подверженности к вялотекущей ипохондрической шизофрении дифференцируется в соответствии с подтипом болезни у пробанда.

3.1. При сенестоипохондрии у пробанда в спектре личностных девиаций в семьях доминирует шизоидия, в то время как генетическая значимость психопатий нешизоидного типа — гипертимии и эпилептоидии снижается.

Высокий удельный вес психопатии этого типа среди пораженных психопатиями родственников I степени родства пробандов по аналогии с соответствующим параметром семейного отягощения при вялотекущей простой шизофрении может рассматриваться как фактор, связанный с деструктивными тенденциями течения болезни у пробанда.

3.2 Спектр психопатий в семьях при невротической ипохондрии у пробанда характеризуется примерно равной долей шизоидии и девиации нешизоидного типа — истерических и психастенических/22,27,38 соответственно/.

3.3. Типологическое многообразие психопатий в семьях при вялотекущей ипохондрической шизофрении с учетом соматопсихической организации личности может быть сведено к двум полярным группам: соматотония — соматопатия, обнаруживающим аффинитет к подтипам болезни у пробанда /сенестоипохондрия — невротическая ипохондрия соответственно/.

4. Научно-практическое значение результатов исследования состоит в том, что интерпретация клинико-генеалогических соотношений, характеризующих систему подверженности к вялотекущей ипохондрической шизофрении повышает надежность клинической систематики этой формы, способствует решению дифференциально-диагностических и экспертных задач, а также выбору оптимальной лечебной и реабилитационной тактики при наиболее сложных для распознавания и лечения ипохондрических состояниях.

Табл. 2. Распределение пораженных вялотекущей шизофренией родственников по степени выраженности дефекта

www.psychiatry.ru