Шизофрения истории болезней

Raptus.ru — Психиатрия. Творчество душевнобольных.

Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Запущенные случаи в психиатрии

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Синдром Коро

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .
11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)

Клиническая история болезни по психиатрии, F-20

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром
(далее…)

История болезни, F-20

Жалобы на момент осмотра:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)

Про Сашины «голоса»

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

raptus.ru

История болезни по психиатрии: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ

Профессия и место работы: инвалид 1-й группы

Образование: среднее специальное

Дата и время поступления:

Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ.

На непреодолимую тревогу, плаксивость, понижение настроения, общую слабость, апатию

Анамнез (собран со слов больной)

Наследственность по линии матери и отца не отягощена. Больная является единственным ребёнком в семье. Роды матери протекали с гестозом 2-й половины беременности. Роды естественным путём, протекали без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить начала в 11 месяцев, произносить отдельные слова в 10 месяцев. Отец оставил семью, когда больной было 3 года. В последующем жила вдвоём с матерью. По словам больной конфликтов с матерью у неё не было, хотя отмечает, что мать излишне строго опекала её в детстве и юношестве. Отца видит редко, говорит, что он злоупотребляет алкоголем. В 7 лет больная пошла в школу. Училась не очень хорошо, с тройками, но на второй год ни разу не оставалась. С одноклассниками контактировала нормально, в школе у больной было много подруг. Окончила восемь классов, затем торгово-экономический колледж. В дальнейшем работала в течение 10-и лет по специальности — продавцом, а потом (также в течение 10-и лет) в отделе кадров на заводе «Искра». В колледже больная не очень охотно принимала участие в шумных вечеринках, общению с сокурсниками предпочитала чтение в библиотеке. В дальнейшем на работе сталкивалась с большим количеством людей, поэтому после работы всегда стремилась оставаться одна: читала или смотрела телевизор. Менструации начались в 15 лет, установились сразу, необильные, безболезненные, по 3 дня. Климакс с 40 лет. Больная не замужем, детей не имеет, беременна не была. В течение жизни не испытывала сильного сексуального влечения, имела лишь несколько половых контактов с одним мужчиной, которые не доставили больной никакого удовольствия. Мастурбацию отрицает.

Из перенесённых заболеваний отмечает: частые ангины, отиты; пневмонию; ветряную оспу в детстве; 2.04.04 операция по поводу удаления желчного пузыря. ЧМТ, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания у себя отрицает.

Начало заболевания больная не связывает с действием какого-либо фактора. Больной себя считает с 1989 года, когда впервые появились неконтролируемая, неопределённая тревога, страх, что кто-то выстрелит ей в спину. С этого момента больная регулярно (около 2-х раз в год) госпитализировалась сначала в СОКПБ № 3, а затем в ГПБ. После каждого курса лечения (амитриптилин, сонопакс, галоперидол) у больной наблюдалось значительное улучшение состояния: уходили тревога и страх. Ремиссии длились в среднем от 3 до 5 месяцев, после чего больная вновь госпитализировалась с обострением заболевания. Примерно через 3 года от начала заболевания в период обострения больная стала слышать голоса (мужские и женские). Голоса появлялись перед сном, говорили: «Как тебе не стыдно спать, сначала открой нам дверь», в этот момент больная обычно слышала, как в дверь начинали неоднократно звонить. С этого момента сон больной ухудшился, стала нарастать слабость, постепенно стало понижаться настроение. Однократно больная испытала галлюцинаторные переживания: вечером, в тёмном подъезде собственного дома, больная услышала за спиной перешёптывание на непонятном языке. Переборов страх, она обернулась, и неожиданно для себя увидела стоящего полусогнувшись, грязного, нестриженного и скалящего жёлтые зубы первобытного человека. Больная ударила аборигена рукой наотмашь и, только после этого, заметила что неподалёку расположилось целое племя точно таких же первобытных людей. Они были одеты в грязные звериные шкуры, у каждого из них в руке был каменный топор и они готовились ринутся на обидчика их товарища. В ужасе вскрикнув, больная побежала вверх по лестнице не оглядываясь, и, когда добралась до освещённой лестничной площадки, племя исчезло.

Последняя госпитализация была в марте-апреле 2004 года. После выписки отмечает заметное улучшение, медикаменты принимала регулярно, по часам. Состояние ухудшилось около 2.5 месяцев назад. Стали беспокоить тревога, слабость, снижение настроения; появились мысли о нежелании жить.

12.04.04 проснулась от того что ползала по полу и собирала вещи. Потом поднялась и начала стучать в дверь, потому что ей казалось, что она находится в каюте тонущего корабля. Затем больная увидела выключатель и включила его. в свете сразу узнала свои вещи, свою квартиру. Но, не до конца поверив, открыла дверь на лестничную площадку и, только увидев знакомые двери соседей, успокоилась. Но, сидя дома одна, периодически чувствовала «как будто за спиной кто-то стоит, обернусь, нет никого», «как будто холодок по телу шёл». Тогда больная позвонила матери и попросила вызвать машину скорой помощи, которой и была доставлена в ГПБ.

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. У больной не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,

оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.

На момент курации больная отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больная периодически слышит как мужские, так и женские голоса, которые не носят императивный характер, чаще появляются перед сном и обычно просят пациентку не засыпать с запертой дверью. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций (кроме однократного случая описанного в анамнезе) у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

У больной не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больной продолжались до 1 часа и она не проявляла усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациентка даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациентка обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занята собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора

Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Преимущественно у больной развита слуховая память.

У пациентки не удалось выявить каких-либо в памяти. Все факты из собственной жизни которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.

Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно

использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному

разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Больная отмечает, что иногда (чаще утром) ощущает «как-будто пустоту в голове», или «наплывы мыслей».

В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Больная говорит, что она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:

не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна во все периоды жизни предпочитала одиночество «шумной компании»; это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может

продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают

осведомленность на умеренном уровне.

Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.

В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.

Больная говорит о том, что её настроение постоянно снижено; она активно предъявляет жалобы на немотивированную тревогу, с которой не может справиться. В разговоре больная часто говорит о том, как ей не повезло в жизни, плачет. Нередко за последнее время у больной появлялись мысли о самоубийстве.

В разговоре больная участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.

Больной надоело принимать большое количество лекарств, по часам, постоянно. Она говорит, что ей сильно не повезло в жизни. «Что жизнь потеряла всякий смысл». Но в то же время, за пределами стационара, больная (по её словам) регулярно принимает лекарства, что свидетельствует о сохранении у больной желания жить. Кроме того, видно, что больная следит за своим внешним видом: одежда её чистая, опрятная, волосы причёсаны.

На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было.

При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей

гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами

нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.

Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и

тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.

Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.

Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Полную версию истории болезни по психиатрии вы можете скачать здесь.

www.medsm.ru

ФИО –
Дата рождения —
Профессия –
Адрес —
Дата госпитализации –

При поступлении жалоб не было, но была доставлена скорой помощью в результате обострения заболевания и проявления насильственных действий по отношению к родным.
На момент курации жалоб нет.

Родилась от первой беременности, протекавшей без особенностей. В психическом и физическом развитии в детстве от сверстников не отставала. В школу пошла вовремя, имела хорошую успеваемость. Бытовые условия были хорошие. В семье была благоприятная обстановка. Трудовую деятельность начала с 19 лет.
Из перенесенных заболеваний: детские вирусные заболевания.
Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Наркологический анамнез не отягощен.

Анамнез Настоящего Заболевания

Первые признаки болезни проявились 11 лет назад. С тех пор периодически находится на лечении, получила инвалидность II группы. С родными общается плохо — с раздражительностью говорит о матери и бабушке (отец умер). Большое кол-во времени проводит лежа на кровати, думая о будущем. Говорит, что она Бог Вселенной. Утверждает, что у нее был 20 мужей. Слышыт голоса. Больная считает, что она живет в семье людоедов. По ее словам: «Бабушка хотела приготовить из меня борщ и сделать котлеты», в результате взяв топор, нанесла бабушке ранение. Когда приехала скорая помощь, больная угрожала топорм. Она уверенна, что бабушка мертва, так как считает, что мать ее «добила» и теперь хочет убить и ее.
На момент курации рассказала, что в больнице оказалась в результате конфликта с бабушкой, которая заставляла ее, есть человечену и начала нападать на больную, а ей пришлось защищаться. Утверждает, что ей необходимо замуж, что есть любимый человек, друг с которым она родилась в один день. Говорит, что она общительная любит рисовать, танцевать, читать научную литературу и что ее больше всего увлекает «Сексология».

Сознание ясное. Поведение скованное. В контакт вступает с опаской, в общении подозрительна. Речь спокойная, тихая. При описании обстоятельств поступления в больницу отмечается раздраженность, снижение настроения. Приводит свои воспоминания, но адекватность при ответах на отвлеченные вопросы сохраняется. Логическая связность высказываний сохранена не в полном объеме.
Легко вспоминает различные события, помнит даты, имена. Во время беседы больная не сосредоточена, отвлекается, оглядываясь по сторонам, переходит от одной темы к другой. При использовании метода ассоциативного эксперимента латентный период равен примерно 2 секундам.
Настроение преимущественно ровное, хотя отмечается некоторая подавленность и периодическое преобладание отрицательных эмоций. Отмечаются бредовые идеи. Расстройств памяти не обнаружено.

Общее состояние хорошее. Положение активное. Конституциональный тип нормостенический, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Подкожножировая клетчатка выражена равномерно. Оволосение по женскому типу, соответственно возрасту. Изменений со стороны мышечной и костно-суставной систем не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно безболезненна.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=78 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД=120/80 мм.рт.ст.
Язык влажный, не обложен. Зев чистый, не гиперемирован. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Область почек без изменений. Симптом Пастернацкого отрицателен. Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления без особенностей.

Общий клинический анализ крови
Эритроциты: 3,1  10 12/л
Нв: 130 г/л
Лейкоциты: 5,2  10 9/л
Эозинофилы: 0
Палочки: 5%
Сегментоядерные: 66%
Лимфоциты: 20 %
Моноциты: 5%
СОЭ: 8 мм/ч

Общий клинический анализ мочи
кол-во: 100,0
цвет: соломенно-желтый
реакция: кислая
белок: не обнаружен
удельный вес: 1012
эритроциты: нет
лейкоциты: 1-2 в п/з
эпителий: нет

Диагноз и его Обоснование

Шизофрения – эндогенное хроническое психическое заболевание, начинающееся как правило в молодом возрасте. При этом страдают эмоции, мышление, волевые процессы.
Основываясь на данных которые были выяснены из рассказа больной о себе, семье, основываясь на ее бредовых утомляемость и раздражительность, плохой сон, а также на данных, полученных при исследовании психического статуса больной во время беседы, — сниженный фон настроения, относительная эмоциональная лабильность, позволяют выставить больной диагноз шизофрения галюцинаторно-бнредовая.
Во время предыдущих курсов лечения в психиатрическом стационаре больной выставлялся диагноз шизофрения параноидная.

Клинический диагноз: Шизофрения параноидная, галюцинаторно-бредовая.

Для таких заболеваний, как шизофрения, прогрессивный паралич, органические заболевания головного мозга, для начальных стадий которых также характерен астенический синдром, с внешними и внутренними факторами, истощающими нервную систему, а также отсутствие прогредиентности в течении и относительно благоприятное влияние отдыха и лечения.

1. Создание условий, исключающих травмирующее действие внешних факторов на нервную систему.
2. Устранение расстройств сна, путем вечерних прогулок на свежем воздухе, соблюдения режима сна и бодрствования. Назначение.
3. Проведение психотерапии.
4. Психофармакотерапия:
— Галдоперидол
— Циклодол
— Аминазан
5. Витаминотерапия и общеукрепляющая терапия.

Больная 19.12.1972 года рождения 9 мая 2007 года поступила в отделение № 2 ЛОКПНБ с диагнозом шизофрения, непрерывно прогрессирующая. Больная не предъявляла жалоб, была доставлена врачами скорой помощи в состоянии невменяемости.
Из анамнеза стало известно, что в 1996 году больная отмечает начало заболевания. Находилась на лечение в стационаре с вышеупомянутым диагнозом. В анамнезе жизни особенностей не было выявлено, наркологический и наследственный анамнез не отягощен.
В отделении был исследован психический статус больной, в результате исследования были выявлены астеническая симптоматика, эмоциональная лабильность, сниженный фон настроения, бредовые идеи, галлюцинации. Больная относится к своему заболеванию критически.
В связи с длительностью заболевания, а также с отсутствием полной клинической ремиссии в отделении был выставлен следующий диагноз: шизофрения параноидная, бредово-галлюцинаторная.
В отделении больная получает следующее лечение:
Проведение психотерапии.
Психофармакотерапия:
— Галдоперидол
— Циклодол
— Аминазан

Проводится витаминотерапия и общеукрепляющая терапия.

med-books.by

Шизофрения истории болезней

Фамилия: Иванова
Имя: Мария
Отчество: Иванна
Пол: жен
Возраст: 56
Домашний адрес:
Место работы: не работает
Образование: высшее экономическое
Дата поступления в стационар:12.10.2006
Количество госпитализаций по данному психическому заболеванию: госпитализируется регулярно с 1979 года, документировано 5 госпитализаций:
17.10.1995-11.01.1996
22.06.1998-24.07.1998
3.02.1999-18.03.1999
2.03.2004-6.05.2004
29.03.2005-16.05.2005
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения

На момент курации больная предъявляла жалобы на бессонницу, выражающуюся в нарушении засыпания, неудовлетворенность сном (не чувствует себя отдохнувшей после сна).

История развития настоящего заболевания.
Считает себя больной с 1979 года, однако документированных данных на промежуток времени с 1979 по 1995 г нет. Точные причины госпитализаций или события, предшествующие им, больная не сообщает, го-ворит, что «заболела», ничего не уточняя. Чем лечилась в больнице, не помнит.
17.10.1995 – 11.01.1996 больная поступила в связи с ухудшением состояния в течение недели, считает что на нее действуют электрополя, радиосигналы, разговаривает сама с собой (со слов брата), агрессивна, легко заводит драку, избивает мать, грозит ей убийством, замахивалась топором.
Объективно: больная многословна, не умолкает, обвиняет брата в воровстве денег, преследовании ее, на-ходится в речевом возбуждении, критики нет. На фоне проведенного лечения (галлоперидол, аминазин, амитриптилин, симптоматические средства, психотерапию) состояние больной улучшилось, настроение стало спокойным, во время лечения навещалась матерью и братом, во время свидания с которыми вела себя упорядоченно и спокойно. Выписана с матерью. Рекомендации: модитен-депо, амитриптилин, тазепам, циклодол. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно – параноидный синдром.
22.06.98 – 24.07.98 поступила повторно, за один месяц до госпитализации, со слов матери, стала возбуж-денной, агрессивной, бьет родственников и соседей, бегает по селу.
Объективно: речь не ясная считает что на нее воздействует объект, в данный момент госпитализирована не добровольно но в больнице согласилась на лечение. Многоречива, возбуждена, считает что «мать живет с бомжем», голоса отрицает. Лечение галлоперидол, аминазин, карбонат лития. На фоне лечения состояние нормализовалось, без психических расстройств с дочерью выписана.
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром.
3.02.99 – 18.03.99 Поступила повторно, после предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, диспансер не посещала, принимала лекарства, с октября 1998 года перестала принимать лекарства, дома ничего не делала. За две недели до поступления мать больной была госпитализирована для лечения по-звоночника. Больная упала с печки, ударилась бедром, лежала дома ничего не делала, не готовила себе еду, стала тоскливой, со слов соседей, заговаривалась, соседи сообщили об этом брату, который и привез ее в РПБ. Объективно: многоречива, расторможена, больной себя не считает, ругается на брата. Лечение галлоперидол, аминазин, карбонат лития. На фоне лечения состояние улучшилось, нормализовался сон, выровнялось настроение, стала более активной, доброжелательной, стала следить за своим внешним видом, появилась формальная критика к заболеванию, стала интересоваться выпиской, тяготилась пребыванием в отделении. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром.
2.03.04 – 6.05.04 назначенные лекарства не принимала. Ухудшение с декабря 2003 года, перестала спать ночами, заниматься домашними делами, выходить на улицу, перестала к себе кого-либо пускать, считает что у нее внутри какая-то инфекция, какая именно – не знает, но думает, что получила ее от соседа, кото-рый тайно позади дома развел навозную кучу, так же она употребляет немытые фрукты, овощи, берет от соседей молоко, не кипятит.
Объективно: постоянно при беседе встает, смотрит в зеркало, говорит, что это не ее лицо, а проявление инфекции, жалуется на сухость во рту, ощущение, что какая-то вязкая материя обволакивает рот, что из-за этого становится тяжело глотать, отмечает путаницу в голове «не могу собраться ищу вещь, а она у меня в кармане», критики нет, считает, что ей не место в РПБ, а надо лечиться у инфекциониста, «а с головой у меня в порядке». Лечение: галлоперидол, аминазин, циклодол. Отмечается улучшение: настроение вырав-нилось, поведение упорядоченное, режим отделения не нарушает, острых психических расстройств нет, критика к своему состоянию появилась, но частично, сон хороший, выписана в сопровождении брата.

29.03.05 — 16.05.05 Поступила повторно, после предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, диспансер не посещала. Периодически навещалась родным братом, со слов которого ухудшение наступило с февраля 2005 года, когда больная стала ходить по деревне и просить у односельчан деньги на лечение якобы больной дочери, разговаривала с кем-то, грозила кому-то, стала агрессивной, раздражительной, многоречивой, выселяла брата, когда он приезжал к ней.
Объективно: фон настроения снижен: «не знаю, зачем здесь оказалась». Отрицает свое неправильное по-ведение, критика состояния отсутствует. Лечение азолептин, циклодол, амитриптилин, труксал. Отмечается улучшение: настроение выравнилось, поведение упорядоченное, режим отделения не нарушает, острых психических расстройств нет, критика к своему состоянию появилась, но частично, сон хороший, выписана в сопровождении брата.
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром, приступообразно — прогреди-ентное течение.
Настоящее ухудшение около полугода, когда больная перестала готовить, не стирала, не убирала, стала злобной, агрессивной, выходя из дома начинала кричать на соседей, угрожала им, разговаривала сама с собой, заявляла, что на нее наводили магнитные волны и голоса, по ночам стучали в окна, ломали заборы, забила окна крест-накрест, в дом пускала только брата, хотя в селе много других родственников, еду не брала даже от брата, заявляла, что он хочет ее отравить. В связи с ухудшением состояния больная на-правлена на стационарное лечение.

История жизни больного.
Больная – родилась от 2 беременности (от первой беременности имеет брата, который старше ее на 5 лет), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад не ходила, сидела с бабушкой. В школу пошла с 8 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимым предметом в школе была математика.
В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться.
Окончила 10 классов, потом поступила в Рязанскую Государственную Сельскохозяйственную Академию, училась на экономиста. К получению специальности относилась с интересом, проработала 6 лет по специ-альности..
Менструация с 14 лет по 3 дня через 21 день, климакс с мая 2001 года, беременностей 4, роды 1, 3 мед. аборта.
Своего отца больная никогда не видела (он находился в местах лишения свободы за кражу на сумму «1000 рублей, срок – 10 лет, освободился по амнистии через 5 лет», после чего мать с ним развелась, так как считала его «слабым человеком: он не умел давать сдачи деревенским мужикам, не мог зарабатывать деньги).
С матерью отношения складывались нормально, они вместе занимались домашним хозяйством «выращи-вали и продавали огурцы и другие овощи в селе Троица»
Семейный анамнез: Вступила в брак в возрасте 21 года. Сейчас в разводе по причине состояния здоровья больной.
Дети: дочь.
Перенесенные заболевания: отрицает
Вредные привычки: отрицает
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей

Сознание.
Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени).
Признаков фрагментарности мышления не выявлено.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.
Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.
Эпизоды амнезий больная отрицает.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
Патологию ощущения, восприятия отрицает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
Заключение: расстройств восприятия не выявлено
Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой об-становке. Отмечены признаки истощаемости внимания. Пробы с 4-ым лишним выполняет правильно, точно указывая на правильный объект, однако отказывается объяснить свой выбор так как немного устала, от ин-терпретации сюжетных картинок также отказывается, объясняя это своей усталостью.
Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде истощаемости.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. Со-бытия своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний назы-вает имя матери, дочери, их возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
Нарушений чувства знакомости нет.
Заключение: память сохранена.
Мышление.
Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на во-просы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.
Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, достаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с братом, выявлен бред – «брат ворует вещи: щит обогревательный украл».
Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.
При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит го-лосом обычной громкости).
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.
2.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.
Заключение: Выявлен персекуторный бред.
Интеллект.
При сборе анамнеза больная употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаклю-чения касались бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций.
Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Заключение: уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию
Эмоции.
предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу». С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Свой характер определяет как «добрый, покладистый». В разговоре отмечается озлобленность и неприязнь к брату, жене брата.
Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.
Суицидальных мыслей никогда не возникало.
Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.
Заключение: отмечено снижение эмоциональной активности, гипотимия

Двигательно-волевая сфера.
Больная опрятна в прическе, одежде.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.
Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой. Планы на дальнейшую жизнь не строит.
Поведение больной во время беседы несколько скованное.
Заключение: нарушения в двигательно-волевой сфере не обнаружены.
Поведение.
При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в кори-доре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Необхо-димость лечения понимает.
Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма.

Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,5 С
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 20 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены
Мышечная система: сила мышц достаточна , тонус в норме. Тургор тканей сохранен
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клет-ки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено.
Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной сис-темы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При ау-скультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовле-творительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/70 мм рт. ст.
Органы пищеварения :
рот: слизистая розовая , влажная
зубы, язык: языке не обложен
миндалины :не выходят за края небных дужек
живот: Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой ребер-ной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .
Мочеполовая система: без особенностей

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда дви-жений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, тремора рук нет.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови 16.10.06.
Гемоглобин 138 г/л
Эритроциты 4.2х1012/л
Лейкоциты 5.9х109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 73%
Лимфоциты 19%
Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 16.10.06.
Сахар 4.9 ммоль/л
Билирубин общий 11.5
прям.- 0
непрям.- 11.55
АсАТ 0.21
АлАТ 0.35

Невропатолог 28.04.05:
Данных за органическое поражение ЦНС нет

Окулист 19.10.06:
Жалоб нет.
Объективно глаза спокойные, зрачки S=D, реакция на свет живая, среды прозрачны, глазное дно ДЗН бледно-розовый, границы четкие, умеренные явления ангиопатии и ангиосклероза.

Гинеколог 15.04.05
Менопауза с 50 лет
Заключение: данных за гинекологическое заболевание нет.

На основании данных анамнеза (госпитализируется по данному заболеванию регулярно с 1979г.), психиче-ского статуса, свидетельствующих о наличии у больной нарушений в эмоциональной сфере (отмечено сни-жение эмоциональной активности, гипотимия; снижение волевой активности), расстройства мышления (вы-явлен персекуторный бред) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения.

Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается строгой периодичностью течения сменяемостью фаз (депрессия, маниакальных состояний) При МДП никогда не наблюдается деградации личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики.

Рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейро-лептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгирован-ного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др.
Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патоло-гического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тен-денции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:
— внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики
— введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)
— введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)
— применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)
— применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов
— введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)
После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предот-вращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).

Больная 56 лет поступила для стационарного лечения в РОКПБ 12.10.06 с диагнозом: Шизофрения, па-раноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения. Были проведены анализы:
Общий анализ крови 16.10.06.
Гемоглобин 138 г/л
Эритроциты 4.2х1012/л
Лейкоциты 5.9х109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 73%
Лимфоциты 19%
Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 16.10.06.
Сахар 4.9 ммоль/л
Билирубин общий 11.5
прям.- 0
непрям. 11.55
АсАТ 0.21
АлАТ 0.35

Консультация окулиста. Заключение: умеренные явления ангиопатии и ангиосклероза.
Назначено лечение: галоперидол, аминазин, седамин, циклодол.
На фоне проведенного лечения состояние больной несколько улучшилось: спокойна, в поведении упорядочена, однако переживания свои до конца не раскрывает, стремится укрыться одеялом с головой. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

КЛИНИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ
Клинический прогноз: сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах.
Социально-трудовой прогноз: оценивается как неблагоприятный

anamnes.ru