Шизофрения история болезни дневники

Паспортная часть

2. Возраст (полных лет): 5 0 лет

3. Место жительства:

4. Профессия: инвалид II группы

5. Дата поступления: 20 декабря 2004 года

Жалобы на момент курации

«Невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Anamnesis vitae

Родился в г. Рязани. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов. Учился в РГСХА до 5-го курса. Отчислен по неуспеваемости. Работал слесарем 5 лет. Устроился в ВЧД (вагонной части депо) бригадиром колесного цеха. «Сократили из-за аварий. Выпустил 342 неправильные колесные пары. Обращался в ВЧД, чтобы предотвратить аварии».

Проживает в однокомнатной квартире один. Недавно «Господь сказал, есть сын в Белоруссии».

Утверждает, что у него есть тетя Надя, которая «тоже голоса слышит».

Перенес операции на половых органах, какие – «врачебная тайна»

Вредные привычки: Курит «кто сколько даст».

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1976 г ., когда на Новый год «после прелюбодействия с девушкой в комнате общежития» почувствовал, что «согрешил и теперь виноват – совесть сказала». Отвел девушку до дома, вернулся, лег спать и «меня успокаивали девушки: та, которую он… и другая».

«В 1977 г . при работе над дипломом положили в больницу, потому что не мог закончить работу в срок». После выписки продолжил работу над дипломом, до истощения ничего не ел, постоянно курил, диплом «не шел», опять положили в больницу. После выписки его забрали сестра и зять к себе домой, чтобы делать диплом. Там он «лежал в постели, кормили мама с папой, слабость, был истощен». С 1978 г . каждый год находится на диспансерном лечении.

Настоящая госпитализация связана с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. Больной от инъекции галоперидола отказался, т.к. «Господь сказал: не надо, это яд».

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное.

Легкие: Жалоб нет. Частоты дыхательных движений 18 в минуту.

Сердце: Жалоб нет. Пульс симметричный, частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения, печень, селезенка: Жалоб нет. Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.

Живот участвует в акте дыхания, пупок без особенностей. Окраска кожных покровов обычная, равномерная. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

Тазовые органы: Жалобы отсутствуют. Задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы не отмечаются.

Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено. Острота зрения на правый и левый глаз +1. Цветоощущение в норме. Глазные щели нормальной ширины, симметричные. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме. Зрачки круглой формы, обычной величины, равномерные. Реакция зрачков на свет, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей. Патологии мимических мышц не выявлено. Острота слуха в норме. Глотание нормальное.

Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, без патологии. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус

Больной легко вступает в речевой контакт, говорит охотно, подробно рассказывает о своей жизни, развитии заболевания. Ориентирован во времени (правильно назвал число, месяц, год), месте. Больной сосредоточен на религиозных идеях. Считает себя пророком божьим («Я выступаю в качестве пророка»).

Заявляет, что периодически слышит голоса Господа, Пресвятой Богородицы, чаще приказывающие («Господь приказывает»), требующие, обвиняющие («Ты давно злодей и страшный грешник», «Было сто жертв и меня приговорили к смертной казни»). Иногда голоса сопровождаются ощущением присутствия людей («По радио исполнялась песня и женщина на расстоянии толкнула его в плечо. Женщина высокая стояла, светлая. А мужчина к ней приставал»). Больной заявляет о способности вступать в контакт путем «беседы на расстоянии — биосвязь» с ФСБ: «В ФСБ обращался в 1986 году. Мысли вслух произносил с помощью шумов на частоте в туалете, настроились и в коридоре произносили». Утверждает, что чувствует «на шее речевые центры». Уверен в своей способности к телепатии («Я с братом разговаривал недавно из Рыбного разговаривал, просил передать что-нибудь поесть»).

В речи присутствуют выдуманные слова: «соплодисменты», «симидж», «смус – это со стихов и песен, потому что такие тяжкие времена», «сгалтельвить».

Считает, что «надо мной ставят эксперименты», «дустом отравляли не так давно, испытывали различные виды оружия». На вопрос почему вы так решили ответил: «было сто жертв и меня приговорили к смертной казни».

Больной выглядит апатичным, безразличным, гипомимичным. Речь замедлена. Выражена эмоциональная безразличность к окружающему

Суицидальные попытки возникали дважды: первый раз, когда по радио девушка задела плечом и «к виску пистолет – и там боль». Второй раз – «на работе сказали, не хранил друзей и принял 18 таблеток аминазина. Вызвали врача. А вообще это грех».

Память не нарушена.

Предварительный диагноз

Основной : Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно прогрессирующий тип течения.

Необходимые консультации


Данные лабораторных исследований

1. Клинический анализ крови (23.11.04). Без патологии.

2. Биохимический анализ крови (23.11.04). Без патологии

3. Анализ мочи (23.11.04). Без патологии

Результаты инструментальных методов исследования

1. Рентгенография органов грудной полости (26.11.04)

Признаки туберкулезного процесса в правом легком. Очаги в верхней доле мелкие, с четкими контурами, свежих нет. Левое легкое прозрачное. Корни без структур. Синусы свободны.

Заключение : Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Окончательный диагноз

У больного наблюдается психопатологическая симптоматика, соответствующая, согласно МКБ-10, критериям шизофрении:

а) Длительность заболевания более 1 месяца.

б) Вкладывание, открытость мыслей.

в) Галлюцинаторные голоса, представляющие собой приказания или обвинения в адрес больного.

г) Стойкие бредовые идеи, невозможные по содержанию (идентификация себя с пророком).

д) Сенсорные психические автоматизмы.

е) Нарушение мышления по содержанию в виде неологизмов.

ж) Уплощенный аффект.

Доминирование галлющинаторных и бредовых феноменов, наличие синдрома Кандинского – Клерамбо (слуховые псевдогаллюцинации + сенсорные и идеаторыне психические автоматизмы) позволяют диагностировать с большей вероятностью параноидную форму шизофрении.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение : Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболеваине: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез верхней доли справа .

Rp .: Tab . Propazini 0, 025 N 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды

R р.: Tab . Triftazini 0, 005 N 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp : Tab . Isoniasidi 0.04 N 30

D . S . Принимать внутрь по 1 таб 1 р/д утром

20 декабря. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: «невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Психический статус: галлюцинаторные голоса Господа, Пресвятой Богородицы, неологизмы, стойкие бредовые идеи с идентификацией себя пророком, уплощенный аффект.

Частоты дыхательных движений 18 в минуту. Пульс частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст. Физиологические отправления в норме.

Больной Гурин Алексей Викторович госпитализирован в принудительном порядке в рязанскую областную психиатрическую больницу 20 ноября 2004 года в связи с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. От инъекции галоперидола больной отказался.

Проведены необходимые дополнительные методы исследования. На основании истории заболевания и психического статуса (способность к телепатии, открытость мыслей, галлюцинаторные голоса, сенсорные психические автоматизмы, неологизмы, стойкие бредовые идеи с идентификацией себя пророком, уплощенный аффект; данных дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли справа б ыл поставлен следующий окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез верхней доли справа .

Назначено необходимое лечение. На фоне проводимой терапии состояние больного без положительной динамики.

anamnes.ru

Шизофрения история болезни дневники

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Психиатрия » История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром

История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром

Ф.И.О.: ___________________
Возраст: 53 года (1959 г.р.)
Домашний адрес: _________________________
Место работы: не работает, инвалид II группы бессрочно
Образование: окончила 10 классов
Дата поступления в стационар: 21.09.12 в 09.55
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром.

ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
Поступила по направлению ВОЦПиН в связи с ухудшением состояния: стала раздражительной, не спит ночами, тревожна. Жалобы на раздражительность, бессонницу. Общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает неохотно. Ориентирована в месте и собственной личности верно. Речь тихая. Фон настроения снижен. Легко аффектируется и раздражается. Мышление паралогическое. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено, периодически возникает «музыка» в голове. Суицидальные мысли и настроения отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует.
Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное,ЧД 18 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.

СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
Жалобы.
При поступлении в отделение больную беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. Раздражительность. Тремор (пациентка говорит «а еще меня трясёт всю, и дома тоже трясло» ). Периодически возникающую «музыку» в голове.
История развития настоящего заболевания.
Психически больна с 1980 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, стала злобной, агрессивной, испытывала слуховые галлюцинации, имела место суицидальная попытка,(пыталась отравиться мышьяком), высказывала бредовые идеи отношения. Неоднократно находилась на стационарном лечении в данном стационаре. Последняя госпитализация с 08.06.11 по 17.07.11 года. После выписки принимала клозапин, азапин, модитен-депо (со слов больной последняя инъекция была 04.09.12 г.). Состояние ухудшилось около 3-х дней назад, стала раздражительной,не спит, участились слуховые галлюцинации. Была госпитализирована в отделение № 8 ВОКЦПиН.
Семейный анамнез.
Деда и бабку со стороны отца больная не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больной. Мать больной добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больной хорошие. Отец больной злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больной было 3 года. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.
Бытовые условия, в которых живет больная, она описывает как хорошие: отдельная благоустроенная квартира, проживает с матерью.
История жизни.
Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 3 беременности (все предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. Активно общалась с детьми, участвовала в подвижных играх (они нравились ей больше, чем спокойные). В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей.
В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться.
Окончила 10 классов, никогда не работала.
Перенесенные заболевания: простудные, c-r шейки матки (1999 г.), хронический бронхит. Венерические заболевания, вирусный гепатит, ЧМТ отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность психопатологически не отягощена.
Гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет. На момент осмотра менопауза. Беременности: 1 (искусственное прерывание), роды: 0. Находится на диспансерном учете по поводу C-r шейки матки с 1999 года.
Трудовой анамнез.
Никогда не работала. Инвалид II группы, бессрочно.

Сознание.
Контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. Внешне несколько напряжена, суетлива. Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. На фрустрацию отвечает агрессией, легко раздражается. Мышление паралогическое. Резонерствует. Эмоционально уплощена. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Стремления к установлению доверительных отношений нет. Четкой галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено, но периодически слышит «музыку» в голове. Суицидальных тенденций не обнаружено. Причину госпитализации объясняет : « Не сплю ночи 3, а еще злая стала, и если что ударить могу.» Критики к болезни нет.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.
Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.
Эпизоды амнезий больная отрицает.
Восприятие.
В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «музыку, звучащую внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больная уклоняется. При попытке детализации ощущений больной она замыкается, говорит, что ей тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «музыку» больная ответила отказом. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. При беседе выявляется патологическая прикованность больной к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.
Те же проявления прикованности наблюдаются и при разговоре: если в нем возникает пауза, то можно заметить, что больная не обдумывает очередной ответ или фразу, а занята своими мыслями, не имеющими отношения к теме разговора.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит не полностью. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, ее возраст, дату рождения. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
Нарушений чувства знакомости нет.
Память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.
Мышление.
Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больной обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больная стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.
В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больная отвечала: «Я ходила к своему врачу, он мне сказал», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности нет, резонерствует. Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, высказывает паралогические идеи.
Больная склонна к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и.т.д. и все равно потом волнуется, не забыла ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.
2. Сравнение понятий.
На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная отвечала, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больная не смогла.
На вопрос «что общего между яблоком и грушей?» больная отвечала, что «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».
Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».
По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больная использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.
3.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.
Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».
На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная ответила: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».
Отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.
Интеллект.
При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало названий городов, рек, государств . Знает фамилию нынешнего президента Беларуси, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больной. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.
Уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.
Эмоции.
Свое настроение в данный момент больная оценивает как среднее. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях пытается защищаться. С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает
Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда больная беспричинно смеется при ответе на какой-либо вопрос.
Отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия.
Двигательно-волевая сфера.
Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.
Поведение больной во время беседы несколько скованное.
Обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии.
Поведение.
При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает противоречивые суждения на эту тему).К своим болезненным переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично.
Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больной не удалось.
В поведении больной отмечены признаки аутизма.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,8 С
Пульс: 76 уд/мин
Частота дыхательных движений: 20 в мин
Телосложение: нормостеническое, рост 153 см, вес 78 кг.
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система: сила мышц достаточна , тонус в норме. Тургор тканей сохранен.
Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе.
Щитовидная железа: не пальпируется.
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -140/90 мм. РТ.ст.
Органы пищеварения :
рот: слизистая розовая , влажная.
зубы, язык: на языке белый налет.
миндалины :не выходят за края небных дужек.
живот: правильной формы , в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг . Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Пальпация безболезненна .Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются . Стул 1 раз в сутки,оформленный.
Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание достаточное, безболезненное.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Менингеальных знаков не выявлено.Выявляются симптомы орального автоматизма.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается средней интенсивности тремор верхних конечностей большой амплитуды.
Координационные пробы (пальце-носовую и пальце-пальцевую) выполняет свободно.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании давности заболевания, данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной галлюцинаторно-параноидного синдрома: паралогическое мышление, резонерство, периодически возникающие слуховые галлюцинации, социальное отчуждение, эмоциональная уплощенность, не обоснованные вспышки агрессии и раздражительности, нарушение сна, отсутствие критики к собственной болезни можно выставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (21.09.12.)
Гемоглобин 118 г/л
Эритроциты 3.7х1012/л
Лейкоциты 7.0х109/л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерные 50%
Лимфоциты 41%
Моноциты 2%

Общий анализ мочи (21.09.12.)
Количество 110 мл
Цвет желтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1018
рН 6.0
Эпителий плоский 6-8 в поле зрения
Лейкоциты единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии в незначительном количестве

Биохимический анализ крови (22.09.12.)
Сахар 5.0 ммоль/л
Билирубин общий 20.0
АсАТ 1.8
-липопротеины 42 ЕД

Кровь на RW (24.09.12) – отрицательная.

ЭКГ (21.09.12)- ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 72 в мин.

Рентгенография грудной клетки (25.09.12)- легкие, сердце, аорта без видимых изменений.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Невропатолог: 2.10.12.
Данных за органическое поражение ЦНС нет
Окулист: 23.09.12.
Жалобы на снижение зрения на левый глаз. Очками не пользуется.
Оптические среды прозрачны.
Глазное дно без видимых изменений.
Заключение: амблиопия слева.
Терапевт: 24.09.12.
Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Гинеколог: 24.09.12
Гинекологически здорова. «Д» учет в ОД по поводу C-r шейки матки.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим Б2, стол Б.
2. При психомоторном возбуждении: Sol. Aminazini 2,5 % — 2 ml, внутримышечно, под контролем АД.
3. Tab. Truxali 25 mg. По 1 таблетке утром и на ночь.
4. Психотерапия направленная на социальную адаптацию, трудотерапия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами травматического и интоксикационного характера. Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза травматического характера, у больной присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство), галлюцинации и бред, эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха.
Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь, операции и.т.д.), чего у данной больной не наблюдается. Органический травматический галлюцинаторно-бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данной больной также не отмечено.
Но у данной больной имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, соскальзываний, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность, снижение эмоциональной активности), нарушения двигательно-волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.
Необходимо также дифференцировать заболевание больной от реактивных психозов, так как в анамнезе больной имеется указание на существование психотравмирующей ситуации в семье (смерть мужа).
При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.
Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данная же больная не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, ее эмоциональная активность снижена.
При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данной больной.
Следовательно, клиника психического расстройства у больной имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

ДНЕВНИКИ
04.10.12. В контакт вступает. Жалоб нет. На момент осмотра в пределах постели. Критика к состоянию отсутствует. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Сон на фоне лечения достаточный. Фон настроения несколько снижен. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.
Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.
Лечение продолжать.

05.10.12. В контакт вступает. Жалоб нет. Вовлекается в трудотерапию. Критика к состоянию отсутствует. Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Сон достаточный. Фон настроения приближен к ровному. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.
Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.
Лечение продолжать.

ЭПИКРИЗ
Больная _______________ ,53 года, поступила по направлению в __________ с жалобами на бессонницу, выражающуюся в нарушении засыпания. Раздражительность. Тремор (пациентка говорила «а еще меня трясёт всю, и дома тоже трясло» ). Периодически возникающую «музыку» в голове. На основании анамнеза заболевания (психически больна с 1980 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, стала злобной, агрессивной, испытывала слуховые галлюцинации, имела место суицидальная попытка,(пыталась отравиться мышьяком), высказывала бредовые идеи отношения. Неоднократно находилась на стационарном лечении в данном стационаре. Последняя госпитализация с 08.06.11 по 17.07.11 года. После выписки принимала клозапин, азапин, модитен-депо (со слов больной последняя инъекция была 04.09.12 г.)), исследования психического статуса: паралогическое мышление, резонерство, периодически возникающие слуховые галлюцинации, социальное отчуждение, эмоциональная уплощенность, не обоснованные вспышки агрессии и раздражительности, нарушение сна, отсутствие критики к собственной болезни был выставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром. Назначено лечение:1)Режим Б2, стол Б. 2)При психомоторном возбуждении: Sol. Aminazini 2,5 % — 2 ml, внутримышечно, под контролем АД. 3)Tab. Truxali 25 mg. По 1 таблетке утром и на ночь. 4)Психотерапия, направленная на социальную адаптацию, трудотерапия.
На фоне лечения отмечается улучшения состояния, лечение продолжает.

med-books.by