Социально психологическая дезадаптация у инвалидов с шизофренией

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
________________________________________________

МАГНИТСКАЯ КСЕНИЯ БОРИСОВНА

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРИСТУПООБРАЗНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
/клинико-эпидемиологическое исследование/

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре психиатрии Факультета усовершенствования врачей Волгоградского ордена Трудового Красного знамени медицинского института /ректор — профессор Ю.А.Перов/

Научным руководитель — заведующий кафедрой психиатрии факультета усовершенствования врачей Волгоградского мединститута -доктор медицинских наук, профессор Я.П.Оруджев.

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор – Шмаонова Л.М.
доктор медицинских наук, профессор – Котов В.П.
Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР.

Защита состоится » 21 » 10 1988 на заседании
специализированного совета /Д 001.30 01 / Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР /Каширское шоссе,34/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ.

Автореферат разослан « 21 » 10 1988 г.

Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Социальная адаптация определяется способностью человека к общению и объединению усилий, к усвоению опыта и предвосхищению будущего.
Сущность любой болезни состоит в нарушении взаимоотношений поврежденного организма со средой, в недостаточности или неадекватности приспособительных возможностей (Конгейм Ю.,1870; Давыдовский И.В.,1966; Сильвестров В.Е.,1968; Адо Д.Д.,1973). А.В.Квасенко (1980) определяет больного как человека с нарушенным физическим, душевным и социальным благополучием. Эти обще¬медицинские определения в полной мере относятся к психическим болезням, которые во всех случаях сопровождаются нарушениями приспособительных возможностей личности. В.И.Бехтерев (1954) писал, что «психонервные заболевания есть расстройства в областях тех отправлений, благодаря которым устанавливается отношение личности к окружающему меру».
Быстро меняющейся характер среды предъявляет к адаптивным возможностям организма все большие требования. Человек должен не только сохранить гомеостаз, но и проявить себя как часть «интегрированного целого», «организованной совокупности», чем по выражению Л.Барталаффи (1969) является общество.
Проблемы, связанные с жизнью в обществе психически больных существовали всегда, но в последние десятилетия они стали более острыми. Отчасти это обусловлено ростом психических заболеваний, большими экономическими потерями вследствие нетрудоспособности больных, затратами на их содержание и лечение.
С другой стороны, обострение социальных проблем психиатрии, как это ни парадоксально, связано с успехами психофармакологии, реабилитации и социальной терапии. Выход больных за стены психиатрических больниц поставил вопросы о взаимоотношениях поврежденной личности и общества, об их взаимном влиянии, роли среды в формировании психопатологии. Эти вопросы породили многочисленные исследования, составившие основу нового направления — социальной психиатрии. Наряду с изучением жизни больных все большее внимание исследователей привлекает этика микросоциальных и общегосударственных взаимоотношений, их влияние на психиатрические проблемы общества. В нашей стране данная ситуация получила отражение в утверждении Указа Президиума Верховного Совета СССР от 05.01.88г. «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи».
Существенная часть социально-психиатрических вопросов связана с концепцией шизофрении, которая из бесконечно богатого понятия J. Jaspers, 1922), из «шизофрении вообще» (Штернберг Э.Я., 1979) превратилась в психопатологический континуум, на одном полюсе которого находятся злокачественные прогредиентные состояния, на другом — приступообразные формы (T.Fukuda et H. Micuda 1979), Это психиатрическое многообразие объединено генетическим средством, что оправдывает концепцию нозологической целостности (Снежневский А.В.,1972). В то же время единство диагноза, обозначающего как прогредиентные психопатологические состояния, так и приступообразные формы, затрудняет взаимоотношения между больным и обществом. Поэтому ранжирование шизофрении на основе «прогноза течения», предложенное (E.Bleuler (1911), получившего детальную разработку в трудах А.В.Снежневокого (1963, 1972, 1977, 1983) позволяет cоздавать отдельные программы медико-социальной помощи для каждого варианта течения.
Интерес к клинико-социальным проблемам больных приступообразной шизофренией объясняется нарастающей распространенностью данного варианта болезни и относительно благоприятным клинико-социальным прогнозом. В то же время у больных приступообразными формами возникают социальные проблемы, так как диагноз «Шизофрения» распространяется не только на приступ болезни, но и на ремиссии и интермиссии, вызывая настороженное отношение окружающих, формируя у личности чувство неполноценности.
Вопросы социальной адаптации при приступообразной шизофрении являются объектом многих исследований, но большинство из них отличаются односторонней направленностью. В одних случаях авторы стремятся выяснить влияние особенностей болезни на жизнь человека в обществе (Серебрякова З.Н.,1971; Михайлова В.А. ,1977; Храмелашвили В.В. 1977, 1978). Внимание других привлекает влияние социально-психологических факторов на течение болезни (Бояринова Т.Н.,1902; Либерман М.Н.,1983; Bleuler М. 1983; Цуцульковская М.Я. с соавт. ,1986) То и другое направление исследований позволило накопить много сведений о прогностическом значении биологических, клинических и социальных факторов для жизни больного в обществе. Но так как эти сведения получены на трудносопоставимых группах, оценить степень их влияния на адаптивные возможности больных затруднительно. Кроме того, односторонняя направленность исследований, т.е. попытки оценить степень влияния болезни на жизнь больного или воздействие условий жизни на болезнь, противоречит диалектическому пониманию процесса социальной адаптации и затрудняет разработку мер по ее улучшению.
Для создания адекватных мер по улучшению социальной адаптации больных необходимо иметь достаточно полное представление о социально-демографических и клинических характеристиках репрезентативной группы больных. Это можно получить с помощью клинико-эпидемиологического метода, позволяющего разносторонне оценить изучаемую группу и определить направление протекающих в ней процессов (Жариков Н.М.,1977). Полученные данные могут служить базой для организации профилактической и реабилитационной работы с больными приступообразной шизофренией.
В данной работе были поставлены вопросы о влиянии биологических, клинических и средовых факторов на социальную адаптацию больных приступообразной шизофренией, возможностях первичной и вторичной профилактики, путях повышения социального уровня больных.
Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение социальной адаптации больных приступообразной шизофренией.
Для достижения цели последовательно были решены следующие задачи.
1. Изучены социально-демографическая, биологическая и клиническая характеристики невыборочной группы больных приступообразной шизофренией.
2. Определены уровни социальной адаптации больных и сформированы четыре группы исследования с различными уровнями социальной адаптации.
3. Выделены факторы, влияющие на социальную адаптацию каждой групп, определена степень их значимости и прогностическая роль.
4. На основании прогностически значимых факторов даны рекомендации для медико-социальной помощи на разных этапах жизни больного.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено клинико-эпидемиологическое исследование больных с очерченными приступами шизофрении, состоящих на учете в психиатрических диспансерах трех районов г.Волгограда. Всего обследовано 428 человек. Распространенность приступообразной шизофрении в изучаемых районах колебалась от 1,43 до 1,96 на 1000 населения старше 16 лет. Общий показатель болезненности равен 1,57 на 1000.
В исследуемую группу вошли 86 (20,1%) больных рекуррентной шизофренией и 342 (79,9%) — шубообразной. Распространенность рекуррентной шизофренией составила 0,31, шубообразной — 1,25 на 1000 взрослого населения. Женщины составили 61% от всех обследованных. Возраст больных от 16 до 84 лет, средний возраст — 44,4 ± 0,45 лет.
В целом исследуемая группа больных приступообразной шизофренией представляла собой все многообразие клинических вариантов, продолжительности болезни и количества перенесенных приступов, что позволило вести поиск факторов, влияющих на социальную адаптацию на всех этапах развития болезненного процесса.
На каждого больного была заполнена формализованная карта эпидемиологического обследования, состоящая из 54 переменных и включающая 2160 кодированных признаков. В работе использованы «Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией» составленные Н.М.Жариковым и Ю.И.Либерманом (1970). На основании оценки состояния трудоспособности, социальной активности, возможности обучения, роли в семье определяли уровень социальной адаптации каждого больного и относили его к одной из четырех групп исследования.
В группу с I уровнем социальной адаптации вошли 1% человек (45,8%), чьи приспособительные возможности не отличались от здоровых людей. II уровень социальной адаптации (ограничение профессиональной трудоспособности, сужение круга социальных интересов и эмоциональных контактов) определен у 139 больных (32.5%). В группу с III уровнем адаптации (преимущественно не работают, социальные интересы резко сужены или извращены, контакты с близкими формальны, в домашнем хозяйстве выполняют пассивную роль) отнесены 56 человек (13,1%). 37 больных (8,6%) длительно не работающих и утративших способность к самостоятельной жизни составили группу с IV уровнем социальной адаптации.
Получены социально-демографические характеристики всей группы больных, проведены их сравнения с аналогичными показателями в населении г. Волгограда и в входных популяциях больных других городов.
Для всей совокупности больных и каждой из четырех групп были рассчитаны статистические характеристики по 54 переменным. Попарное сравнение групп по средним величинам и дисперсиям позволило определить степень различия и информативность каждой переменной для социальной адаптации. Для выявления факторов влияющих на социальную адаптацию был применен метод структурно-вероятностного анализа (Галендер В.Е., Розенблит А.Б.,1978), позволяющий определить степень значимости отдельных признаков каждой переменной, использованный метод позволил выделить 78 значимых признаков.
Следующим этапом исследования было прогнозирование социальной адаптации у обследованных больных. На основании статистических характеристик были составлены математические модели групп с различными уровнями социальной адаптации, а также получена математическая характеристика каждого больного («математический портрет»). Сопоставление последней с моделями групп позволило определить, к какому из уровней социальной адаптации данный больной больше тяготеет. Это и было предположительным прогнозом, на котором строились практические рекомендации больным.
Научная новизна работы. Впервые проведена комплексная оценка влияния эндогенных и средовых факторов на возможности приспособления в обществе больных приступообразной шизофренией. Определена степень значимости каждого фактора для различных уровней социальной адаптации. Показано, что для каждого уровня социальной адаптации существует свой набор факторов, составляющих не только особенности болезни, но и интегративно отражающих всю жизнь больного.
Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты исследования показали, что существуют группы факторов, значимые для различных уровней социальной адаптации. Определена степень их влияния на жизнь больных в обществе. Установлена прогностическая значимость отдельных факторов для социальной адаптации больных. Выявлена группа больных, живущих ниже своих адаптивных возможностей. Диспансерной службе даны практические рекомендации в отношении этих больных. На основании значимых факторов разработаны рекомендации по профилактико-социальной дезадаптации у больных приступообразной шизофренией.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 177 стр. машинописного текста (основное содержание на 154 стр.), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указана литература (215 наименований, из них 127 отечественных авторов и 80 иностранных). В I главе на основании анализа данных литературы отражено современное состояние вопроса, выделены проблемы, сопоставлены мнения различных авторов. Во II главе содержится общая характеристика больных, выделены четыре группы исследования в зависимости от уровня социальной адаптации, дано описание методов исследования. В Ш главе проведено сравнительное социально-демографическое исследование, даны отличительные особенности исследуемой, популяции от населения. В 1V главе проведен анализ зависимости уровня социальной адаптации больных от клинических, биологических и социальных факторов, oпpeделена степень значимости. В V главе даны критерии прогноза социальной адаптации больных приступообразной шизофренией. В тексте приведено 49 таблиц и 7 рисунков.
Публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 7 работ, спиcок которых приводится в конце автореферата.
Апробация работы. Диссертация апробирована на объединенной конференции кафедры психиатрии ФУВ, базовой психиатрической больницы № 17, диспансеров города и курсантов цикла общего усовершенствования врачей-психиатров, на заседании специализированного совета Всесоюзного научного центра психического здоровья. Основные положения диссертации доложены на научных сессиях Волгоградского медицинского института(1982-1986гг), Пленумах правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (I982-I983гг), Всесоюзном симпозиуме «Эмоции и сердце» (1988г.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительное социально-демографическое исследование группы больных приступообразной шизофренией выявило отчетливую склонность женщин к этому типу заболевания (I : 1,6; болезненность женского населения 1,76 на 1000, мужского — 1,35, Р

www.psychiatry.ru

Социально психологическая дезадаптация у инвалидов с шизофренией

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

ГОНЧАРОВ Михаил Викторович

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Москва 1992

Работа выполнена в НИИ профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР

доктор медицинских наук Н.А.Мазаева

доктор медицинских наук В.С.Ястребов.
кандидат медицинских наук Г.П.Киндрас.

Ведущая организация — Московский научно-исследовательокий институт психиатрии МЗ Российской федерации./директор — доктор медицинских наук, профессор В.В.Ковалёв/.

Защита состоится 30 марта 1992 года в 13 часов на заседании специализированного» совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.

Автореферат разослан 31 января I992 года.

Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук Т.М.Лосева

Актуальность проблемы. Шизофрения относится к числу психических заболеваний, наиболее часто приводящих к выраженному нарушению социально-трудовой адаптации больных и инвалидности / Д.Е.Мелехов,1960;А.Е.Лифшиц,1977; Л.М.Шмаонова,1987/. Согласно данным общесоюзной статистики, в СССР к концу 1987 года имелось 1.025.186 инвалидов вследствие психических заболеваний и умственной отсталости, в том числе 409.552 /что составляет 39,9% / вследствие шизофрении. При этом не прослеживалось скольлибо отчетливой тенденции к снижению как относительных, так и абсолютных показателей инвалидности. Более того, с 1977 по 1987 годы количество инвалидов, боль-ных шизофренией, в расчете на 10 тыс. населения, увеличилось с 10.7 до 14.4. Одновременно происходило нарастание удельного веса инвалидов I и II группы, при снижении доли инвалидов III группы за тот же период с 15% до 10%. Репрезентативные данные о положительной динамике показателей инвалидности на протяжении заболевания, отсутствуют несмотря на свидетельства благоприятного видоизменения клиники, течения и исходов шизофрении / В.Г.Ротштейн,1987; В.С.Ястребов,1988; Г.П.Киндрас,1990; Н.А.Мазаева,1990/.
Данные, полученные отделением лечебно-реабилитационной помощи ВНЦПЗ АМН СССР на базе одного из московских психоневрологических диспансеров, подтверждают рост абсолютного числа инвалидов вследствие шизофрении /на 24% за 10 лет/, хотя первичный выход на инвалидность к концу 1987 года практически не увеличился. Также мало менялись остававшиеся крайне низкими показатели полного снятия /в пределах 0,1-0,2 на 10 тыс. населения/ или частичного снижения /0,1-0,4 на 10 тыс/ её групп. Количественное преобладание впервые выходящих на инвалидность над снимающими и снижающими её группы в свою очередь приводит к нарастанию числа больных шизофренией о длительными сроками инвалидности. Очевидно, что несмотря на все усилия реабилитационных служб и внедрение мероприятий по профилактике нарушений трудоспособности статистические показатели инвалидности не только не снижаются, но и нарастают, демонстрируя увеличение её сроков, распространённости и утяжеление структуры. Таким образом, возникает проблема «оседания» больных шизофренией на инвалидности, крайне важная для практического здравоохранения и служб социального обеспечения. В то же время исследования, проводимые в этой области, малочислены. В имеющейся литературе отсутствуют сведения об особенностях динамики сниженной трудоспособности у инвалидизированных больных шизофренией, недостаточно изучены особенности течения шизофренического процесса, сопровождающегося стойкой инвалидностью, не исследованы контингента с различной степенью социально-трудовой дезадаптации. Нет данных о личностно-психологических и социальных предпосылках к формированию длительной инвалидности. Научное понимание такого явления, как стойкая инвалидность при шизофрении, представляется необходимым также и для определения адекватной лечебно-реабилитационной тактики по отношению к этим пациентам.

Цель и задачи исследования. Получение научно обоснованных данных об особенностях формирования и динамики длительной инвалидности при шизофрении и является целью настоящего исследования, в ходе которого решались следующие задачи:
1. Выяснение распространённости и структуры длительной инвалидности при шизофрении.
2. Выявление наиболее характерных вариантов динамики показателей длительной инвалидности на протяжении болезни и факторов, её обуславливающих.
3. Установление клинических и социально-психологических предпосылок к формированию длительной инвалидности при шизофрении.
4. Обоснование тактики реабилитационной работы с длительно инвалидизированными больными шизофренией.

Материалы и метода исследования. В работе, представлены результаты обследования 105 больных шизофренией, когда-либо на протяжении болезни имевших длительную инвалидность, состоявших на амбулаторном учете к 1 января 1988 года на одном из участков психоневрологического диспансера № 21 г.Москвы /главный врач — И.Я.Сапожникова/. Под длительной подразумевалась инвалидность протяженностью не мене» трёх лет. Именно за такой срок обычно происходит послабление позитивных расстройств после екзацербаций, определяются особенности структуры формирующегося шизофренического дефекта /Д.Е.Мелехов,1960;F.Mauz,1930/, стабилизируется ремиссия и реинтегрируется личность /О.Н.Кузмичева,1990/. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологи-ческий, клинико-катамнестический, с использованием элементов клинико-эпидемиологического метода. Такой подход представлялся необходимым для рассмотрения клинико-динамических особенностей социальной и трудовой адаптации больных шизофренией с длительной инвалидностью.
Среди 105 пациентов было 50 женщин и 55 мужчин преимущественно в возрасте от 35 до 65 лет. К моменту обследования средняя продолжительность болезни составляла 30,1 лет, а величина периода от первичного оформления инвалидности до обследования — 20,9 лет. К 01.01,1988 года первую группу инвалидности имели 5 пациентов, вторую — 73, третью — 10. Сняли инвалидность к этому времени 17 больных, их них только 5 — в трудоспособной возрасте с дальнейшей устойчивой трудовой адаптацией, 12 же человек перешли на пен-сию по старости. Инвалидность без срока переосвидетельствования была оформлена у 18 пациентов. У 57 обследованных группа инвалидности не менялась о момента её оформления, у 9 — отмечалось только последовательное утяжеление групп, у 34 — эпизоды положительной её динамики /т.е. временнное снижение или снятие групп/.
В исследуемом контингенте оказались больные о различными формами течения процесса: у 6 диагностирована злокачественная, у 20 — непрерывнотекущая средне-прогредиентная /параноидная/, у 35 — непрерывнотекущая малопрогредиентная и у 44 — приступообразно-прогредиентная шизофрения.

Научная новизна результатов исследования: Впервые В ходе сплошного обследования выявлен и охарактеризован контингент больных шизофренией с длительной, не менее трёх лет, инвалидностью; получены данные о его распространённости, структуре и вариантах динамики инвалидности. Установлен комплекс клинических и социальных факторов, участвующих в формировании и определяющих особенности изменения длительной инвалидности при шизофрении. Показано, что стойкая инвалидность, хотя и обуславливается прежде всего стабильным снижением трудоспособности и нарушением социально-трудовой адаптации, степень выраженности такого нарушения неодинакова у разных пациентов, Рассмотрены контингента больных шизофренией с различными уровнями дезадаптации, выявлена закономерность их распределения в популяции учтён-ных больных с этой патологией, дана ах сравнительная клиническая характеристика. Обоснована необходимость дифференциации лечебно-реадаптационной тактики, учитывающей индивидуальные приспособительные возможности пациентов и реальный уровень снижения их трудоспособности.
Практическая значимость полученных данных: Выделены основные варианты и охарактеризованы особенности нарушения социально-трудового приспособления длительно инвалидизированных больных шизофренией. Приведены результаты анализа динамики инвалидности и факторов, её обуславливающих, что даёт возможность оптимизировать социальную защиту потерявших трудоспособность пациентов. Уточнена тактика лечебно-реадаптационной помощи инвалидизированным больным шизофренией с разной степенью снижения трудоспособности.

Результаты исследования. Настоящее исследование показало стойкость нарушения способностей к приспособлению у больных шизофренией, предопределяющую длительные сроки инвалидности и проблематичность социально-трудовой реабилитации таких пациентов. В завиоимости от степени выраженности дезадаптации можно было выделить три категории больных в обследованном контингенте. Первая включала па-циентов с нарушением способностей к самообслуживанию, вторая — с частично сохраненной бытовой адаптацией, но неспособных к труду даже в специально созданных условиях, третью категорию составили больные с остаточной трудоспособностью /соответственно 6%, 10% и 18% от всех учтённых на участке больных шизофренией/. В ходе клинико-динамического анализа включенных в материал случаев выяснилось, что больные выделенных категорий отличаются друг от друга не только по степени выраженности нарушения трудовой или бытовой адаптации, но и по общим клиническим проявлениям болезни.
Перейдём к характеристике каждой категории длительно инвалидизированных больных шизофренией.
I. К первой категории были отнесены 19 больных /10 женщин, 9 мужчин/ с крайне выраженной стойкой дезадаптацией. Эти пациенты на всём протяжении инвалидности оставались неспособными к обслуживанию себя в условиях организованного родственниками домашнего хозяйства. Они нуждались в уходе и надзоре даже в периоды относительного послабления позитивной симптоматики. Дифференциация по формам течения шизофрении оказалась возможной в этих наблюдениях лишь с некоторой долей относительности. 6 больных страдали злокачественной шизофренией. У остальных процесс, дебютируя в рамках приступообразной или вялотекущей формы, затем хронифи-цировался на психотическом уровне, представляя, вероятно, «переходные» варианты неблагоприятнотекущей шизофрении /А.В.Медведев,1985/. У 7 больных процесс расценен как относящийся к непрерывнотекущей параноидной, у 3 — непрерывнотекущей психопатоподобной и у 3 — к шубообразной шизофрении.
Преморбидно такие больные относились либо к «возбудимым», либо к «образцовым» шизоидам. Процесс в целом характеризовался массивностью и значительным полиморфизмом стойких позитивных расстройств, высоким темпом прогредиентности и большой глубиной дефицитарных нарушений. Приспособительные способности пациентов нарушались в наибольшей степени уже в первые годы активных проявлений болезни. За счет нарастания явлений личностного регресса и обеднения психической дея-тельности сколько-нибудь заметного улучшения адаптации не отмечалось и в дальнейшем. Пациенты плохо справлялись с простыми инструкциями, постоянно оставались бездеятельными, подолгу залёживались в постели; в то же время они могли и часами бесцельно бродить по квартире или палате, порой длительно наблюдая за каким-либо явлением, совершая неожиданные поступки. Лишенные внешней помощи, такие больные либо голодали, либо ели неприготовленную пищу; они портили вещи, не соблюдали элементарную гигиену, легко простужались. Поэтому родственники опасались оставлять их без присмотра. Самостоятельно эти пациенты не принимали лекарств, что требовало особой организации лечения. В связи со стойкостью психотической симптоматики такие больные, помимо ухода, нуждались в надзоре. Более половины из них в теченье многих лет находились в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах.
Инвалидность в рассмотренных случаях оставалась постоянной с момента первичного освидетельствования. Однако предоставляемые группы инвалидности часто не соответствовали выраженности дезадаптации. I группу имели лишь четверть больных, хотя, судя по данным ретроспективного анализа особенностей их приспособления, нуждались в таковой все. Наиболее тяжелая группа инвалидности оформлялась им обычно либо в начале активных проявлений заболевания, либо на отдалённых этапах, когда снижение адаптации достигало наиболее выраженной степени. Вероятно, некоторая диссоциация между глубиной нарушения приспособительных способностей и внешне относительно упорядоченным поведением больных в состоянии относительной компенсации могла отчасти влиять на решения ВТЭК.
II. Вторую категорию длительно инвалидизированных больных шизофренией составили 30 пациентов /13 женщин и 17 мужчин/, которые со времени перевода на инвалидность не могли выполнять какой-либо производственный труд даже в специально созданных условиях. В отличие от пациентов вышеописанной категории они оказывались способными к частичному приспособлению на бытовом уровне, т.е. минимально обслуживали себя в условиях организованного родственниками домашнего хозяйства.
В эту категорию вошли 10 больных приступообразно-прогредиентной, 10 — непрерывнотекущей малопрогредиентной и 10 — непрерывнотекущей средне-прогредиентной /параноидной/ шизофренией, Преморбидно более чем половина из них обнаруживали «недостаточность жизненного тонуса» /Г.Е. Сухарева,1937/. В доманифестном периоде у 60% пациентов выявлялись преходящие субклинические психические расстройства. Процесс в целом характеризовался средним и высоким темпом прогредиентности в период активных проявлений болезни; психотические расстройства имели тенденцию к хронификации, частому рецидивированию, сочетанию в клинической картине симптомов разных регистров. Приступы и обострения отличались тяжестью за счет выраженности, массивности нарушений, однако оказывались растянутыми во времени и редко определялись острыми расстройствами. В периоды относительного послабления симптоматики обнаруживалась значительная глубина дефекта. В структуре последнего, помимо снижения уровня личности, видное место занимала астения, преимущественно психическая, и связанные с ней расстройства мышления. Больные оказывались беспомощными в ситуациях, требующих умственной нагрузки. Действия их отличались непредсказуемостью, непродуманностью, непоследовательностью, нерациональностью. Занятость в домашнем хозяйстве ограничивалась эпизодическим выполнением лишь самых легких видов работ. Зачастую, у этих пациентов выявлялось нарушение критического отношения к своим сниженным способностям. Будучи не в силах делать больше, иначе и продуктивнее, они оказывались узниками своего уклада.
Часто сохранявшиеся доболезненные установки и планы, не соответствовавшие реальности, никогда не сопровождались попытками претворения их в жизнь. Больные хотя и переживали своё иждивенчество, но без побуждения извне оставались бездеятельными. В периоды компенсации они выглядели достаточно сохранно, а возможность участия в простых бытовых делах позволяла им удерживаться в семейной среде. Все больные шизофренией второй категории имели инвалидность II группы непрерывно со времени её определения, что было адекватно динамике их состояния. Проводимые в отношении таких пациентов мероприятия по трудовой реабилитации оказывались неэффективными, а порой даже сопровождались ухудшением психического состояния больных.
Охарактеризованные выше две категории пациентов с полной дезадаптацией и с ограниченной адаптацией в условиях организованного родственниками быта/ образуют контингент больных шизофренией с полной стойкой утратой способности к труду. Среди всех состоящих на учете страдающих этим заболеванием они составляют 16%, а среди всех когда-либо имевших инвалидность — 39,5%. Можно констатировать, что реабилитационный подход в этих случаях исключает широкую социальную, в том числе и трудовую, реабилитацию, а длительные сроки инвалидности определяются, главным образом, неблагоприятными эндогенно-процессуальными факторами.
III. В третью категорию обследованных вошли 56 больных /27 женщин, 29 мужчин/ с остаточной трудоспособностью. После оформления инвалидности на остальном протяжении заболевания в периоды послабления расстройств эти пациенты выявляли способность временно противостоять жизненным трудностям, самостоятельно организовывать свой быт и выполнять некоторые виды производственного труда в специально созданных условиях.
Эту категорию составили 31 больной приступообразно—прогредиентной, 22 — непрерывнотекущей малопрогредиентной и 3 — непрерывнотекущей параноидной шизофренией. Преморбидно пациенты в большинстве своём отличались чертами хрупкости, реактивной лабильности, впечатлительности, тревожной мнительности в сочетании с эмоциональной неадекватностью, малообщительностью, подчиняемостью, неумением приспособиться к новому окружению. Практически у всех в доманифестном периоде выявлялись стертые недифференцированные психические расстройства /»невропатии» в смысле Э.Крепелина,1915/. Процесс в целом характеризовался постепенным началом с заострением преморбидных личностных особенностей и падением психической продуктивности, появлением стойких расстройств одновременно нескольких регистров. Этап активного течения был, как правило, затяжным, более 20-30 лет, однако синдромообразование на этом этапе не сопровождалось усилением выраженности расстройств. Обычно в манифестном периоде тяжесть нарушений была максимальной, а затем постепенно снижалась. Приступы и обострения отличались значительно более частым, по сравнению о вышеописанными случаями, присутствием острой симптоматики, были менее затяжными и более развернутыми. Периоды послабления расстройств определялись недостаточной устойчивостью и «охранением признаков процессуальной активности. К особенностям приступообразования у больных шубообразной шизофренией этой категории можно было отнести наличие длительного инициального этапа и затяжного периода стабилизации ремиссии. Наиболее характерными были приступы преимущественно бредовой структуры. Ремиссии большей частью отличались наличием остаточной бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптоматики. В третьей части случаев наблюдалось преобладание аффективных расстройств, которые выступали в сочетании с бредовыми включениями и сквозными неврозоподобными расстройствами. Признаки вялого течения в ремиссиях встречались у 18% больных. Непрерывнотекущая малопрогредиентная шизофрения характеризовалась длительностью этапа активных проявлений болезни, субпсихотическим уровнем и полиморфизмом расстройств. Хронификация неврозоподобных и психопатоподобных /зачастую одновременно представленных симптомов существенно затрудняла адаптацию больных в периоды между экзацербациями. Особенностями непрерывнотекущей параноидной шизофрении этой категории было то, что несмотря на характерный для неё стереотип развития бредового симптомокомплекса в клинической картине непременно присутствовали элементы неврозоподобных и атипичных аффективных расстройств.
В ходе анализа различных вариантов динамики инвалидности выяснилось, что особенности определяющих их приспособительных способностей больных в существенной степени зависят от характера процессуальных личностных изменений. Так, при превалировании астенических нарушений /утомляемости, снижении умственной и физической активности, инертности психических функций, астенической аутиэнции, падении продуктивности/ инвалидность, оформлявшаяся на самых ранних этапах падения трудоспособности, в течение первых 10-15 лет имела крайне неустойчивый характер /с чередованием II,III групп и периодов снятия инвалидности/. Быстрая истощаемость, пассивность, безинициативность сочеталась у этих больных с элементами гиперсоциального поведения, попытками имитировать доболезненный уровень приспособляемости. Достаточная интеллектуальная сохранность и конформность позволяли им адаптироваться и при сниженной трудоспособности. При решении вопросов трудоустройства в этих случаях отмечалась установочная селекция социальных факторов. Пациенты придавали большое значение таким обстоятельствам, как расстояние до работы, режим труда, комфортность, в то время, как наличие иждивенцев, величина зарплаты и подобные факторы не были для них определяющими.
При формировании в структуре негативных расстройств, преимущественно таких нарушений, как истероидность, возбудимость, эмоционально-волевая дисгармония, нарушение влечений, ювенилизм, трудовая адаптация больных отличалась крайней нестабильностью. Асоциальный образ их жизни, сопутствующая алкоголизация или токсикомания, отсутствие целенаправленной активности сочетались у них с переоценкой собственных способностей, ориентацией на»элитарный» труд /лекторский, писательский/ с отказом от полученной специальноcти. Инвалидность в этих случаях была неустойчивой не только в первые годы, но и на всем протяжении трудоспособного возраста, причем как облегчение её, так и реинвалидизация определялись изменяющимися установками, конфликтностью больных в трудовом коллективе и частой сменой социальных: обстоятельств /переменами места жительства, браками и разводами, трудоустройствами в более отвечающие запросам больного производства и т.д.
Дефицитарные расстройства с преобладанием черт эмоционального снижения, монотонной активности с отрывом от прежнего опыта и аутизацией, однообразной деятельностью, обеднением потребностей определяли устойчивый характер адаптации больных с остаточной трудоспособностью. Нелюдимые, ригидные, негибкие в нестандартных ситуациях, они жестко стереотипизировали свою жизнь, полностью выполняли небольшой привычный объём работ. Инвалидность оформлялась им тогда, когда они реально длительно не справлялись с работой. Попытки их трудовой реабилитации были достаточно эффективны, хотя с инвалидностью они расставались не-легко. Снижение инвалидности в этих случаях сопровождалось стойкой трудовой адаптацией.
Формирование дефекта по типу «дефицитарных шизоидов» с чертами пассивности, невысоким интеллектом, бедностью влечений и интересов, малыми способностями и потребностями предопределяло неблагоприятнее для адаптации беззащитность перед средовыми влияниями, неосведомлённость в повседневных бытовых вопросах, неумение активно приспособиться к простой ситуации. Даже испытывая значительные затруднения
в выполнении производственных обязанностей, они самостоятельно не ставили вопрос о том или ином изменении статуса инвалидности. В быту такие пациенты следовали примитивному укладу с пассивным выполнением определённого им окружающими режима. Большая часть из них постоянно находилась на III группе инвалидности, охватывая почти всю представленность этой группы в структуре инвалидности обследованного контингента. У четверти, насколько можно судить ретроспективно, группы инвалидности и оформлялись, и снимались без учета реальных социальных обстоятельств и потребностей больных, что ставило их в социально и материально невыгодное положение.
Длительная инвалидность у больных этой категории обуславливалась, помимо эндогенных, и разного рода социальными факторами. К таковым, прежде всего, относятся материальная обеспеченность, сложности с адекватным трудоустройством, юридическая неграмотность больных и их родственников, отсутствие трудовых навыков, а также некоторые недостатки в проведении лечебно-реадаптационной работы и социальной за-щиты пациентов с нарушенной трудоспособностью.
Проведённое выше подразделение обследованных больных на три категории соответственно уровню стойко сниженных приспособительных способностей приближает к пониманию клинико-динамических особенностей нарушения адаптации при шизофрении. Основываясь на показателях частоты встречаемости инвалидизированных больных с различной степенью выраженности социальной дезадаптации, можно предположить наличие определённой закономерности. Так, если в контингенте состоящих на учете больных шизофренией около 40% составляли пациенты, когда-либо имевшие инвалидность, то среди последних у 40% отмечалась полная стойкая утрата способности к труду. В свою очередь, в числе полностью нетрудоспособных приблизительно 40% занимали больные первой категории — с наиболее выраженной дезадаптацией. Кроме того, тенденцию к подобной закономерности в распределении пациентов по такому признаку, как степень стойкой дезадаптации, можно проследить и в каждом контингенте больных с разными формами течения процесса,- причем тяжесть протекания шизофрении обратно пропорциональна удельному весу охарактеризованных категорий, а в первой и, частично, во второй категории отмечается нарушение классических особенностей протекания шизофрении в той или иной форме за счет полиморфизма и стойкости позитивных расстройств. Следовательно, полученные данные подводят к постановке вопроса о причинах прогрессивного снижения удельного веса категорий больных с различной степенью выраженности дезадаптации и тяжестью процесса в популяции страдающих шизофренией. Намеченная проблема нуждается в дополнительном осмыслении и изучении. В контексте же настоящей работы нельзя не отметить, что такая форма социальной помощи, как инвалидность, в целом предоставляется соответственно распространённости больных шизофренией с нарушенной трудоспособностью на обследованном участке, однако дальнейшая динамика групп инвалидности чаще всего определяется факторами, мало связанными с истинной немощью больного.
Как показало исследование, оформление инвалидности не всегда совпадало по времени с утратой больными способностей к труду, а наблюдаемая на протяжении периода болезни, следующего после первичного освидетельствования на инвалидность, динамика её показателей зачастую не соответствовала изменениям уровня социально-трудовой адаптации больных. Так, в четырёх наблюдениях группа инвалидности была снята или снижена только по требованию родственников больных. В этих случаях, как показал катамнез, сохраняющаяся процессуальная активность препятствовала трудовой занятости пациентов, и в ближайшие 1-2 года они были вновь переведены на инвалидность. В шести случаях группа инвалидности предоставлялась несколько раньше появления объективных признаков стойкого нарушения трудоспособности, формальным поводом к чему служило превышение сроков предоставления больным листов временной нетрудоспособности. В 61 наблюдении, наоборот, определение инвалидности осу-ществлялось позже, чем того требовало состояние больных, после того, как они в течение нескольких лет оставались без трудовой занятости, фактически на иждивении родствен-ников. Изменение пенсиооного статуса отмечено в некоторых случаях после достижения больными соответствующего возраста, когда они снимали инвалидность и переходили на более выгодную пенсию по старости, имея, по существу, прежнюю выраженность социальной дезадаптации. «Окончательное» снятие инвалидности практически не свойственно больным шизофренией со стойко нарушенной трудоспособностью.
Наличие различных уровней стойко сниженных способностей в обследованном контингенте предопределяет необходимоси. дифференциации тактики лечебно-реадаптационной работы в отношении инвалидизированных больных, основной целью которой представляется не возвращение дезадаптированных пациентов к «обычной» жизни, а максимальное приспособление их на уровне сниженных возможностей.
Ввиду того, что у 64% обследованных больных шизофренией инвалидность оставалась непрерывной с момента её оформления, у I3% так называемая «положительная динамика инвалидности» не сопровождалась сколько-нибудь устойчивой трудовой адаптацией, а лишь приводила к снижению их материального благосостояния, а также учитывая наблюдающуюся неадекватность предоставления III группы, следует предположить, что инвалидность при шизофрении целесообразно предоставлять не ниже II группы /для материальной защиты больного/ и с широкими трудовыми рекомендациями /для облегче-ния свойственного им эпизодического трудоустройства.
Дифференциация тактики медико-социальной помощи такого рода пациентам предполагает различные лечебно-реадаптационные мероприятия в отношении больных каждой категории. Реадаптационная работа с полностью дезадаптированными ин-валидами должна включать в себя прежде всего мероприятия по максимально длительному сохранению простейших бытовых навыков. Ввиду сложности и малой эффективности ухода и надзора за ними в домашних условиях возникает необходимость специальной подготовки родственников больного к специальному обслуживанию, умение обращаться к ним при обострениях, выполнять медикаментозные назначения. Следует также решать вопрос о расширении и совершенствовании государственных форм обслуживания тяжелых инвалидов, лишенных семьи, как на дому с помощью социальных работников, так и в психоневрологических интернатах.
Тактика лечебно-реадаптационной помощи больным с частично сохранной бытовой адаптацией должна быть нацелена на поддержание и тренинг навыков приспособления в условиях домашнего хозяйства. Эта работа должна основываться на постоянной стимуляции пациентов к деятельности с обеспечением занятости в доступных больному формах.
Наиболее перспективными в плане социально-трудовой реадаптации являются больные шизофренией с остаточной трудоспособностью. По миновании наиболее активных стадий болезни, а также в периоды относительной стабилизации /ремиссионные состояния/, они прежде всего нуждаются в проведении поэтапной трудовой реабилитации. Успешное проведение последней возможно при учете профессиональных навыков больного, организации трудового переобучения, реальных условий для их Индивидуального трудоустройства. Существенную роль в реадаптационном процессе играет психокоррекци-онная работа /тренинг социальных навыков, коррекция неа-декватных социальных и трудовых установок/. Поскольку попытки приспособить этих больных в обычном производство оказываются малоэффективными, необходимо расширение специализированных цехов при промышленных предприятиях, создание артелей, использующих труд инвалидов и т.д.

выводы

1. Снижение трудоспособности у больных шизофренией не менее, чем в 85% случаев сопровождается длительными сроками инвалидности. Помимо длительности, инвалидность при этом заболевании характеризуется тяжестью /значительным преоб-ладанием II группы/ и малой динамичностью на протяжении болезни /редкостью снятия и снижения групп/.
2. Длительная инвалидность формируется у больных с разными формами шизофрении при условии неблагоприятного течения процесса /быстрое формирование и значительная степень выраженности негативных нарушений, тяжесть и стойкость позитивной симптоматики/.
3. Оформление инвалидности не всегда совпадает со временем стойкой утраты трудоспособности, а наблюдающаяся на протяжении болезни динамика показателей инвалидности зачастую не отражает изменений психического состояния больных.
4. Контингент длительно инвалидизированных больных шизофренией включает три категории пациентов, которые различаются по степени выраженности дезадаптации:
а/ полностью дезадаптированные больные, нуждающиеся в повседневном уходе и над-зоре; б/ пациенты с частично сохранной бытовой адаптацией, способные самостоятельно обслуживать себя в условиях организованного домашнего хозяйства, но также полностью нетрудоспособные;в/ больные с остаточной трудоспособностью, которые могут самостоятельно организовать быт и выполнять отдельные виды труда в специально созданных условиях. По мере выраженности стойкой дезадаптации количество больных в каждой категории прогрессивно снижаются.
5. Длительность инвалидности у больных с полной стойкой утратой трудоспособности /перше две категории/ обуславливается, как правило, только тяжестью болезненного про-цесса, в то время как у пациентов с остаточной трудоспособностью в оседании на инвалидности определённую роль играют социальные и личностно-психологические факторы. Особенности социального приспособления и варианты динамики длительной инвалидности у больных третьей категории в значительной степени определялись характером процессуальных изменений личности:
— при преобладании у пациентов астенических черт отмечалась неустойчивость инвалидности /чередование II и III групп/ на первых этапах снижения трудоспособности, и лишь в последующем инвалидность стабилизировалась.
— у больных с преобладанием черт аутизма, монотонной активности, гиперстении оказывалась возможной стойкая положительная динамика инвалидности /облегчение инвалидности на длительный срок с частичным восстановлением трудовой адаптации/,
— при наличии выраженных психопатоподобных черт /возбудимого, истероидного круга, с расстройством влечений, психическим ювенилизмом/ асоциальные тенденции больных и неустойчивость их трудовых установок обуславливали нестабильность трудовой адаптации и частую объективно малооправданную смену групп на протяжении трудоспособного возраста.
— при выраженности дефицитарных шизоидных изменений с формированием пассивно-безразличного отношения к своему социальному статусу, динамика показателей инвалидности у , больных крайне редко сопровождалась изменением их психического состояния или появлением трудовых установок. 6. Тяжесть и зачастую необратимый характер социально-трудовой дезадаптации у длительно инвалидизированных больных шизофренией позволяют считать целью лечебно-реадаптационной работы с такого рода пациентами не столько возвращение их к «обычной жизни», сколько помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей. Объём и характер реадаптационных мероприятий должен дифференцироваться в зависимости от степени выраженности дезадаптации инвалидизированных больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.0 некоторых аспектах инвалидности при психических заболеваниях // 6-й Всероссийский съезд психиатров, -Т.2, Томск, 1990, -С.81-83. /в соавт. с А.А.Мухиным,А.В.Нарышкиным/.
2. Правовые аспекты инвалидности при шизофрении // //Добрыниха,1990. Принято к печати, /в соавт.с Н.А.Мачаевой/
3. Социальные аспекты инвалидности при шизофрении // //Проблемы реабилитации в наркологии и психиатрии.
— Астрахань,1991.-С. 102-104.
4. Длительная инвалидность при шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии.-1991. /принято к печати/.

www.ncpz.ru