Соматические признаки депрессии

Неврология и ревматология №01 2008 — Соматические проявления депрессии

Соматические проявления депрессии
В литературе существует много терминов для определения соматических симптомов депрессии: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т.д. [29]. По отношению к депрессивному расстройству термин «соматические» является оптимальным, так как охватывает весь спектр телесных ощущений, которые рассматриваются как нежелательные или беспокоящие. Расстройства витальных функций, такие как сон, аппетит, пищеварение, потеря энергии и усталость, также включаются в понятие «соматические». В клиническом исследовании Hamilton, анализируя спектр клинических проявлений депрессии, показал, что соматические симптомы превалируют у большинства больных с депрессией [9]. Соматические расстройства, особенно соматические эквиваленты тревоги и утомляемости, отмечались у 80% больных с большой депрессией. Это исследование подтвердило более ранние наблюдения, свидетельствовавшие о том, что депрессивные расстройства с преимущественно соматической презентацией являются самой распространенной формой депрессии. Специальные эпидемиологические исследования, посвященные изучению клинических проявлений депрессии в первичном звене, в последние годы однозначно показывают, что, во-первых, депрессивные расстройства широко представлены на этом уровне медицинской помощи, а, во-вторых, пациенты, страдающие депрессией, обращаются к интернистам именно по поводу соматических жалоб [7]. Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два ключевых симптома текущего депрессивного эпизода носили соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечались у 73% пациентов, бессонница/сонливость – у 63%. Как показано в исследовании European Study Society study (DEPES II), 65% пациентов с депрессией в общеврачебной практике страдали от сопутствующего медицинского заболевания, что вызывало определенные трудности в формулировке диагноза [28]. Это широкомасштабное мультицентровое исследование (1146 человек), проведенное ВОЗ, подтвердило, что у 2/3 пациентов с депрессией и соматическим заболеванием доминировали множественные, необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы. В другом клиническом исследовании в США из 573 пациентов с диагнозом «большая депрессия» 2/3 (69%) предъявляли жалобы на разные боли, что имело тесную связь с депрессией [1]. Единичные соматические симптомы являются основной причиной визитов к интернисту более чем у 50% пациентов с депрессией. В 20–25% случаев эти симптомы носят рекуррентный или хронический характер [11]. В обсервационном поперечном исследовании с участием 1042 пациентов общей практики Gerber и соавт. исследовали дифференцированные взаимоотношения между специфическими соматическими жалобами и типичными симптомами депрессии [8]. Некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие 3 жалоб и более (56%), неспецифические мышечно-скелетные жалобы (43%), боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%). Многочисленные неопределенные жалобы являются наиболее надежным клиническим коррелятом депрессивного расстройства. В исследовании, в котором приняли участие 1000 больных, обратившихся к врачам общей практики, показано, что только у 2% пациентов с депрессией отмечается 1 из соматических симптомов, а у 60% больных 9 и более соматических проявлений заболевания [28]. Пациенты с множественными неопределенными соматическими симптомами также характеризуются более высокой коморбидностью и с другими психическими заболеваниями.
Для пациентов с депрессией и коморбидными соматическими заболеваниями в целом характерно значительное перекрытие симптомов депрессивного расстройства, тревоги и соматоформных расстройств, особенно это касается хронических болевых синдромов. Тесные взаимосвязи между депрессивным настроением и симптомами боли, особенно хронической, хорошо известны и показаны во многих эмпирических исследованиях. Около 2/3 всех пациентов с депрессией имеют жалобы на болевые ощущения как в общеврачебной практике, так и практике разных специальностей. Распространенность большой депрессии у пациентов с хроническими болевыми синдромами составляет около 50%. При этом чаще депрессивные расстройства наблюдаются у пациентов с диффузными болями хронического течения. У больных депрессивными расстройствами хронический болевой синдром встречается в 4 раза чаще по сравнению с их распространенностью в популяции [1].

Особенности диагностики и терапии
соматических проявлений депрессии
Множественность, полисистемность соматических проявлений депрессии считается одной из основных причин низкой выявляемости ее в секторе первичной медицинской помощи. Основная трудность диагностики собственно депрессивных расстройств связана с тем, что около 50% пациентов с депрессией предъявляют исключительно соматические жалобы и лишь у 20% имеются психологические, аффективные или когнитивные симптомы [21]. Как показывают эпидемиологические исследования, у 20–30% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями одновременно выявляются депрессивные расстройства [10]. Пациенты с соматическим заболеванием хронического течения рассматриваются как группа риска развития депрессии. Это особенно относится к лицам пожилого возраста. Кроме того, есть наблюдения, свидетельствующие о том, что женский пол тесно ассоциирован с представленностью расстройств в соматической сфере при депрессии. В исследовании National Comorbidity Survey Silberstein на основании дифференцированного гендерного анализа получены интересные данные [24]. Сравнение пациентов с большой депрессией, которые демонстрировали утомляемость, нарушения аппетита и сна («соматическая депрессия») и без них («чистая депрессия») получены гендерные различия только для соматической депрессии, но не для чистой депрессии. Высокая представленность соматической депрессии у женщин была высокоассоциирована с частотой тревожных расстройств. Интересно, что «соматическая депрессия» у женщин преимущественно дебютировала в молодом возрасте с доминированием болевых проявлений. Практикующим врачам хорошо известны эти особенности яркой соматической окраски тревожно-депрессивных расстройств у лиц женского пола. В целом женщины в 1,5 раза чаще, чем мужчины, демонстрируют типичные соматические симптомы. Учитывая значительное доминирование лиц женского пола среди больных фибромиалгией, синдромом раздраженной кишки и синдромом хронической усталости, эта ассоциация не кажется удивительной.

Ведение пациентов с коморбидными депрессии соматическими расстройствами сопровождается и некоторыми особенностями терапии. Известно, что у определенной части пациентов, получающих психофармакологическое лечение, не удается достичь полной ремиссии. В целом подавляющее большинство пациентов отвечают на терапию антидепрессантами (снижение симптомов на 50% и более), однако значительная часть из них продолжают испытывать резидуальные проявления, большинство из которых относится именно к соматической сфере. Среди них симптомы соматической тревоги и различные болевые расстройства – самые частые проявления неполной ремиссии. Более того, резидуальные симптомы, которые плохо поддаются терапии, должны рассматриваться как негативный фактор риска рецидива и более тяжелого и хронического течения заболевания. Это может быть проиллюстрировано высокой ассоциацией депрессии с болевыми соматическими проявлениями. Прослеживается определенная закономерность: чем хуже болевые соматические симптомы, тем тяжелее и длительнее персистируют депрессивные эпизоды. M.Ohayon и A.Schatzberg в популяционном исследовании продемонстрировали, что пациенты с депрессией и хроническими болевыми синдромами характеризовались большей длительностью депрессивного эпизода (19 мес), чем пациенты с депрессией без болевых проявлений (13,3 мес) [19]. Кроме того, пациенты с хронической болью в сочетании хотя бы с одним ключевым признаком депрессии характеризовались более высокой представленностью суицидальных идей. Более того, наблюдается отчетливая корреляция между интенсивностью боли и худшим исходом депрессивного заболевания. Эти исходы включают связанные с болью функциональные нарушения, худшее общее состояние здоровья, более высокий уровень безработицы, использование большего количества опиатов, более частое использование полифармакотерапии, более частое обращение за медицинской помощью из-за болевых проявлений. Хотя болевые и неболевые проявления регрессируют на фоне терапии антидепрессантами, исходная интенсивность и распространенность болевого синдрома значительно влияет на комплаенс и ведет к необходимости более длительной терапии для достижения удовлетворительного эффекта. Таким образом, присутствие соматических симптомов (в том числе всех форм болевых расстройств), сопровождающих психические и поведенческие симптомы депрессии, резко увеличивает экономическое бремя депрессии, снижая функциональный статус и связанное со здоровьем качество жизни пациентов.

Нейробиологические основы соматических
симптомов депрессии
Нейробиологические процессы, лежащие в основе депрессии множественны, особенно это относится к ее соматическим проявлениям. Роль наследственных факторов, полигенных по своей природе, хорошо известна, так же как и роль влияния травматических стрессовых событий в период раннего развития является широко обсуждаемым фактором в развитии депрессии [18]. Нейрохимической основой формирования множественных, прежде всего соматических проявлений депрессии является дисфункция в серотонинергической, норадренергической и дофаминергической нейротрансмиттерных системах. Серотонинергическая система представлена широко диссеминированной сетью нейроанатомических серотонинергических трактов, происходящих из нейронов ядер шва среднего мозга, откуда распространяются проекции к фронтальной коре, базальным ганглиям, лимбической системе, гипоталамусу и другим образованиям ствола и спинного мозга. Широко разветвленная сеть норадренергической системы происходит из голубого пятна мозгового ствола и проецируется в те же структуры фронтальной коры, лимбической области и гипоталамуса, но и в другие области фронтальной коры и мозжечка. В соответствии с нейрохимической моделью формирование дифференцированной клинической феноменологии при депрессии гипотетически может быть связано с дефицитом активности специфических серотонинергических и норадренергических проекций. Это относится не только к типичным психологическим симптомам, но и к соматовегетативным, таким как изменение аппетита и массы тела, потеря удовольствия, сексуальные нарушения, расстройства сна, утомляемость, быстрая истощаемость, потеря энергии и многие другие [25, 27]. Формирование клинических феноменов утомляемости и быстрой истощаемости скорее связано с вовлечением областей мозга, регулирующих моторные функции, таких как полосатое тело и мозжечок, и соответствующих спинальных систем. Болевые соматические симптомы при депрессии могут быть ассоциированы с функционированием серотонинергических и норадренергических нисходящих путей, баланс которых в норме осуществляют ингибирующие функции для контроля сенсорных влияний из кишечника, мышечно-скелетной системы и других частей тела [26].

Механизмы симптомообразования
соматических проявлений депрессии
Большинство норадренергических нейронов локализовано в мозговом стволе в области голубого пятна (locus coeruleus). Это главный орган управления и источник важнейших норадренергических проекций, осуществляющих многие поведенческие, когнитивные и другие функции. Многофункциональность голубого пятна гипотетически лежит в основе многих заболеваний, при которых наблюдается взаимное перекрытие различных симптомов, например изменение настроения, когнитивных процессов, тревоги, нарушение внимания и информационных процессов. Некоторые норадренергические проекции из голубого пятна во фронтальную кору рассматриваются как ответственные за регуляторное воздействие норадреналина на настроение, которое осуществляется посредством постсинаптических b1-адренорецепторов. Другие норадренергические проекции из голубого пятна во фронтальную кору рассматриваются как эффекты норадреналина на внимание, способность к концентрации и другие когнитивные функции, такие как оперативная память и скорость информационных процессов, которые опосредуются постсинаптическими a2-адренорецепторами.
В пределах норадренергической системы проекции из голубого пятна в образования лимбической коры могут регулировать эмоциональные реакции, а также энергетический уровень, утомляемость, ажитацию или психомоторную заторможенность.
Норадренергические связи с системой мозжечка регулируют движения, соответственно, дисфункция в пределах этой подсистемы может быть ответственна за формирование феномена тремора. Проекции к стволовым ядерным образованиям посредством симпатической нервной системы и активации и b1-адренорецепторов осуществляют регуляцию уровня артериального давления и интегрируют многие кардиоваскулярные функции, в том числе сердечный ритм. Норадренергическая иннервация мочевого тракта осуществляется a1-адренорецепторами, благодаря чему дисфункция в этом звене норадренергической системы может проявляться нарушениями мочеиспускания.
Одной из ключевых систем, участвующих в реализации симптомов депрессии, является серотонинергическая система. Основная структура серотонинергической системы – ядра шва (Raphe Nucleus), представляющие собой скопление серотонинергических нейронов ствола головного мозга, которое является основным органом управления и источником серотонинергических связей с разными отделами мозга.
Серотонинергические проекции из ядер шва к базальным ганглиям могут обеспечивать контроль двигательных функций и при их дефектности возможно формирование обсессий и компульсий. Тесные взаимосвязи разных образований мозга в пределах серотонинергической системы обеспечивают формирование множественных эмоциональных реакций. Благодаря обширным связям с лимбической системой дисфункция определенных подсистем серотонинергических проекций может быть ответственна за манифестацию проявлений тревоги и паники, а соответствующие проекции к гипоталамическим образованиям могут участвовать в регуляции аппетита и пищевого поведения.
Серотонинергические нейроны ядер шва имеют тесные взаимосвязи с другими структурами в пределах ствола головного мозга. Благодаря этим связям осуществляется регуляция со стороны серотонинергической системы сна, особенно медленноволновой его стадии. Нисходящие проекции серотонинергической системы к спинному мозгу ответственны за контроль сексуальных функций и формирование нарушений оргазма и эякуляции. Известно, что появление симптомов тошноты и рвоты реализуется посредством 5НТ3-рецепторов, а периферические 5НТ3- и 5НТ4-рецепторы в кишечнике могут регулировать аппетит и другие гастроинтестинальные функции, такие как моторика кишечника.
Тем не менее ни психологические, ни соматические симптомы депрессии не могут быть объяснены дисфункцией нейротрансмиттерных систем. Несомненно участие и других нейробиологических процессов в патофизиологии депрессии, прежде всего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси с нарушением механизма обратной связи кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) – адренокортикотропный гормон – кортизол, снижения секреции нейропептида гипокреатина с десинхронизацией цикла сон–бодрствование, нарушений продукции провоспалительных цитокинов и других факторов [18].
Эти сложные патофизиологические взаимодействия между нейроэндокринными ответами на стресс, активацией медиаторов воспаления и дисфункцией центральных и периферических нейротрансмиттерных систем можно наглядно проиллюстрировать соотношениями между хронической болью и депрессией. Хронический стресс, возможно провоцируемый болью, приводит к потере негативной глюкокортикоидной обратной связи в пределах ГГН-оси и к подавлению функционирования центральных и периферических глюкокортикоидных рецепторов. Снижение активности серотонинергических и норадренергических систем в ответ на глюкокортикоидиндуцированное моноаминергическое истощение может приводить к ингибированию нисходящих импульсов к спинному мозгу, что имеет эффект усиления болевой перцепции. Подавление глюкокортикоидной ингибиции провоспалительных цитокинов приводит к активации периферических провоспалительных процессов, имеющих отношение к формированию боли. Острый стресс может иметь анальгетический эффект, реализующийся за счет ингибиции кругооборота между лимбической и соматосенсорной корой. Хронический стресс пробуждает хроническую боль посредством подавления глюкокортикоидзависимой активности нисходящих ингибиторных влияний, что сопровождается усилением болевой перцепции. Аналогичным образом острая боль может обладать эффектом повышения настроения, реализуясь как через симпатические, так и глюкокортикоидные пути (включая возбуждающую реципрокную связь между соматосенсорной и лимбической корой), хроническое же подавление глюкокортикоидной модуляции этой связи приводит к депрессивному настроению.

В патофизиологии депрессии, несомненно, принимают участие и другие нейробиологические системы. Нейрокининовая теория депрессии и других эмоциональных расстройств связана с изучением относительно нового класса пептидных нейротрансмиттеров, известных как нейрокинины (называемые также тахикинины). Эта гипотеза основана на некоторых данных, демонстрирующих, что антагонист одного из нейрокининов, называемых субстанцией Р (SP), обладает антидепрессивным эффектом [6]. Классически SP рассматривалась исключительно в контексте реакции на «нейрогенное» воспаление и боль. В дальнейшем было показано ее присутствие в центральной нервной системе и способность антагонистов рецепторов SP подавлять эффекты нейрогенного воспаления при многих типах боли у человека [25, 26]. Предположения о возможном влиянии антагонистов SP не только на боль, но и на настроение, в частности у пациентов с мигренью, привели к контролируемым исследованиям этих препаратов у пациентов с депрессией [25, 26]. SP и связанные с ней нейрокинины обнаруживаются в разных областях мозга, например в миндалине, которая является ключевой структурой в регуляции эмоционального поведения. Нейрокинины присутствуют также в областях мозга богатых моноаминовыми нейротрансмиттерами, что предполагает регуляторную роль нейрокининов в метаболизме моноаминергических нейротрансмиттеров, роль которых показана как в генезе психиатрических заболеваний, так и в механизмах действия различных психотропных препаратов. Хотя к настоящему времени еще нет убедительных данных об антидепрессивных эффектах антагонистов SP, эти исследования открыли новые перспективы для изучения их возможного терапевтического действия не только при эмоциональных расстройствах, но и в широком кругу психиатрических заболеваний.
Сложности трактовки моноаминовой теории депрессии связаны не столько с количественным их дефектом, сколько с качественным. К настоящему времени накоплено достаточно информации, позволяющей обсуждать роль внутриклеточных механизмов, включающих систему вторичных мессенджеров, интрацеллюлярные факторы транскрипции, которые контролируют экспрессию генов. Эти процессы являются предметом интенсивных исследований последних лет как потенциальные молекулярные механизмы аффективных заболеваний. Моноаминовая гипотеза генной экспрессии предполагает в качестве возможного механизма депрессии нарушения экспрессии генов-мишеней для нейротрофических факторов, прежде всего мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor – BDNF). В норме BDNF поддерживает жизнеспособность мозговых нейронов, обеспечивая формирование новых синапсов. Но под влиянием стресса подавление экспрессии гена BDNF может приводить к атрофии и возможному апоптозу, прежде всего уязвимых нейронов гиппокампа [13, 23].
Эти события являются не только следствием, но и причиной повторяющихся эпизодов депрессии, а также снижения ответов на лечение.
Исходя из этой гипотезы, логичным представляется предположение о том, что, возможно, данный процесс потенциально обратим, в частности при лечении антидепрессантами. Независимо от того, вовлечены или нет процессы трансдукции моноаминергических нейрональных импульсов в генную экспрессию при депрессии, моноаминергическая гипотеза действия антидепрессантов на генную экспрессию предполагает, что антидепрессанты, независимо от их действия на рецепторы и энзимы, возможно, вызывают активацию критических генов, прежде всего BDNF.
С этих позиций теория генной экспрессии при депрессии находится в логической последовательности с моноаминовой рецепторной теорией действия антидепрессантов, но является более универсальной.
Одним из ключевых феноменов депрессии являются когнитивные нарушения, особенно заметные при остром развитии заболевания и у пожилых пациентов, что проявляется нарушениями внимания и памяти. Еще в 1883 г. Mairet описал меланхолическую деменцию, а в последние 20 лет в клинических исследованиях все большее внимание клиницистов привлекают параллели между депрессивной псевдодеменцией и субкортикальной деменцией [14]. Особое значение для симптомообразования когнитивных расстройств при депрессии приобрели исследования, демонстрирующие нарушения нейропластических свойств нервной ткани, индуцированные стрессом. Впервые изменения структурной пластичности гиппокампальных нейронов были представлены McEwen и соавт. [16]. Они показали, что результатом повторяющихся стрессовых воздействий могут быть атрофические изменения дендритов СА3 пирамидальных нейронов гиппокампа у экспериментальных животных. В дальнейшем эти результаты были подтверждены и данными клинических нейровизуализационных исследований, показавших изменение размеров определенных структур при хронической депрессии [2, 13]. Согласно исследованиям структурного и функционального нейроимиджинга три ключевые структуры мозга – гиппокамп, префронтальная кора и миндалина – подвержены изменению размеров и функциональной активности у больных с депрессивными эпизодами [2]. Гиппокамп, являющийся основной структурой мозга, участвующей в процессах памяти, подвергается атрофическим изменениям в ответ на повторяющиеся стрессовые воздействия, что проявляется снижением плотности сети дендритов и редукцией числа нейронов в зубчатой извилине. Сходные изменения обнаруживаются в области префронтальной коры – важнейшей области, участвующей в процессах «принятия решений». Миндалевидный комплекс как фокус «эмоциональной памяти» характеризуется гиперактивностью и гипертрофией нервных клеток при посттравматическом стрессовом расстройстве и депрессии [22].
Одним из интересных свойств этих структурных нейропластических изменений является их потенциальная обратимость при лечении антидепрессантами и антиконвульсантами. Как следует из экспериментальных и клинических исследований, антидепрессанты увеличивают уровни BDNF и, соответственно, стимулируют нейрогенез. BDNF синтезируется и хранится в глутаматергических нейронах и высвобождается, связываясь с рецепторами тирозинкиназы TrkB, локализованными в пре- и постсинаптических элементах глутаматергических синапсов [23]. Это связывание увеличивает продукцию сигналов, которые транспортируются к ядру принимающего нейрона, что в результате увеличивает синтез протеинов, ассоциированных с выживаемостью и функционированием нейронов. BDNF играет ключевую роль в быстрой возбуждающей синаптической трансмиссии и синаптической пластичности, и из всех нейротрофинов BDNF TrkB является единственной сигнальной системой, имеющей широко распространенные проекции в лобной коре и гиппокампальных структурах.
Влияние хронического стресса на процессы нейропластичности хорошо прослеживаются на процессах ремоделирования дендритов. Эта форма нарушений структурной пластичности связана с сокращением и упрощением строения дендритов области СА3 гиппокампа [13]. Такая реорганизация дендритов, называемая «дебранчинг», происходит на апикальных дендритах и сопровождается снижением количества шипиков и, соответственно, синапсов. Гипотетически этот механизм может быть ответствен за формирование когнитивных нарушений и снижение памяти у пациентов с хронической депрессией.
Структурные изменения дендритов и шипиковых синапсов сопровождаются изменениями в системе микротубул цитоскелета [17]. Экспериментальные данные показывают, что эти процессы ассоциированы с фосфорилированием тау-протеина и в конечном итоге приводят к реорганизации синаптических коммуникаций и увеличению ригидности цитоскелета.
Стрессиндуцированное ремоделирование нейронов гиппокампа осуществляется посредством действия возбуждающих аминокислот и эндогенных опиоидов и, как показано в экспериментах на животных, этот процесс потенциально обратим под влиянием многих антидепрессантов [30].
Несомненно, существуют трудности построения параллелей между этими экспериментальными данными и клиническими аспектами депрессии. Тем не менее существующие данные клинических исследований позволяют рассматривать эти нарушения нейропластических свойств мозга в качестве ведущих механизмов симптомообразования многих проявлений депрессии. Высокоразрешающие методы функциональной нейровизуализации демонстрируют наличие атрофических изменений гиппокампа и обратимость этих изменений при длительном лечении антидепрессантами [22]. Аналогичные данные получены и при исследовании уровней BDNF, которые также обратимы под влиянием антидепрессантов [3]. Исходя из этих данных, становятся более понятными клинические наблюдения, согласно которым полная ремиссия психологических и особенно соматических симптомов достигается не у всех пациентов. Оправданным является вывод, что эффективное лечение депрессии с преимущественно соматическими симптомами должно руководствоваться перспективой более длительной терапии, чем это принято в традиционной практике.

con-med.ru

Соматические признаки депрессии

Симптомы, представленные ниже, наиболее точно определяют депрессию и, вместе с тем, в первую очередь реагируют на лечение. При наличии как минимум трех клинически выраженных симптомов можно предположить наличие депрессии у пациента. При достоверном установлении четырех и более симптомов требуется соответствующее лечение.

Ключевые симптомы депрессии

  • Печаль
  • Потеря интереса
  • Сниженный аппетит
  • Нарушения сна
  • Утрата энергии
  • Пессимизм или чувство вины
  • Суицидальные мысли

Соматические симптомы депрессии

Нарушенный сон с частыми пробуждениями в течение ночи или ранними пробуждениями по утрам имеет диагностическое значение при депрессии. К другим соматическим признакам депрессии относятся потеря аппетита, снижение веса не менее, чем на 5% от общей массы тела в течение месяца, и запоры. Также характерно наличие усталости, вялости и общей психомоторной заторможенности. Иногда обнаруживается обратное, когда у пациентов усиливается аппетит, увеличивается вес и продолжительность сна. Именно поэтому данные соматические симптомы представляют несомненный диагностический интерес, но не патогномичны при депрессии.

У одних пациентов могут отмечаться психомоторная заторможенность с бедностью лицевой мимики, скудной и замедленной речью и общим снижением темпа мышления, трудности формулирования мыслей и неспособность принимать решения. Другие пациенты могут быть возбуждены, без устали ходить взад и вперед, проявлять повышенное беспокойство и суетливость, прокручивать одну и ту же мысль, оставаясь в бездействии. Также могут отмечаться потеря либидо с возможной импотенцией либо фригидностью, мышечные боли и затруднения при выполнении физической работы.

Клинические симптомы депрессии

Печальное лицо, уменьшение спонтанности в движениях, скупые жесты, избегание взгляда, бедность речи, повышенная отвлекаемость и признаки тревожности. Потеря веса также может быть соматическим признаком депрессии. Эти признаки, однако, не очень надежны. Некоторые пациенты обладают стойкой выдержкой, а многие пациенты во время консультации врача мобилизуются и стремятся проявить себя наилучшим образом.

depressiya.net

Депрессия и ее соматические проявления

Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной

Недуг, которого причину
Давно бы отыскать пора,
Подобный английскому сплину,
Короче: русская хандра…

А. С. Пушкин. «Евгений Онегин»

Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной патологии [22]. Несмотря на значимость проблемы, в большинстве случаев в общей практике диагностике и лечению депрессии уделяется недостаточно внимания. Распространенность депрессии еще только предстоит выявить, так как до настоящего времени в эпидемиологических исследованиях использовались различные определения и различные критерии депрессии, таким образом, значительное число таких пациентов остается вне поля зрения. Встречаемость депрессии на протяжении жизни составляет 5–12% у мужчин и 12–20% у женщин [21].

Термин «депрессия» является не совсем верным, в общей практике лучше использовать более широкий термин «депрессивные расстройства». Согласно классификации DSM-IV депрессивные расстройства делят на большое депрессивное расстройство (которое в свою очередь делится на несколько категорий), дистимию и депрессивные расстройства, не подпадающие под определение в классификации (разделяющееся на шесть подтипов). Большая депрессия — наиболее тяжелое проявление депрессивных расстройств, чаще всего встречающееся в психиатрической практике.

Депрессивные расстройства встречаются у 20–25% пациентов врача общей практики [31]. Депрессивные нарушения могут быть и непосредственным проявлением соматического заболевания. «Помешательство при микседеме» было описано в литературе еще в 19 веке, и депрессия является наиболее типичным психическим симптомом гипотиреоза [15]. Депрессивные расстройства могут возникать при длительно текущей анемии, ревматоидном артрите. Депрессию может вызывать прием некоторых лекарственных средств, прежде всего интерферон-альфа, глюкокортикоидов, резерпина. Вместе с тем соматические стимптомы могут быть непосредственным проявлением депрессии. Для определения соматических симптомов депрессии в литературе существует большое количество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т. д.

В исследовании Ohayon M. M. с соавт. [24] изучалась представленность различных расстройств у пациентов с депрессией, оказавшихся на приеме у врача общей практики. Из рис. 1 видно, что большинство пациентов с депрессией имеют соматическое неблагополучие или хронический болевой синдром, с которыми и обращаются к врачам общей практики. В другом клиническом исследовании, включавшем 573 пациента с диагнозом большой депрессии, две трети (69%) из них предъявляли жалобы на разнообразные боли, что имело тесную связь с депрессией [7].

Единичные соматические симптомы являются основной причиной визитов к интернисту у более чем 50% пациентов с депрессией. В 20–25% случаев эти симптомы носят рецидивирующий или хронический характер [24]. Kroenke K. с соавт. изучали причину самых частых жалоб пациентов, приходящих на прием к врачу общей практики, за трехлетний период и пришли к выводу, что большая их часть не имеет под собой органической основы (рис. 2). В другом широкомасштабном мультицентровом исследовании (1146 человек), проводимом ВОЗ, подтвердилось, что у двух третей пациентов с депрессией и соматическим заболеванием доминируют множественные, необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы.

Между тем значительное число пациентов с депрессией остается вне диагностики этого заболевания. Существует целый ряд причин недостаточной диагностики депрессивных расстройств в общей практике: это и преобладание множества соматических симптомов, и отсутствие жалоб на психическое неблагополучие. Зачастую врачи ошибочно рассматривают депрессию как естественный ответ на стрессовые жизненные события или соматическое заболевание. Вместе с тем депрессия может быть коморбидной основному неврологическому или соматическому заболеванию. Как показано в исследовании European Study Society study (DEPES II) [31], 65% пациентов с депрессией в общемедицинской сети страдают от сопутствующего заболевания, что вызывает определенные трудности в формулировке диагноза.

Практикующим врачам хорошо известно, что клинические проявления депрессивных расстройств зачастую не соответствуют установленным диагностическим критериям, так как проявляются рецидивирующими симптомами меньшей продолжительности, чем указано в классификации. Субсиндромальные проявления депрессивных расстройств не достаточно диагностируются вследствие полиморфности их проявлений. Чаще всего субсиндромальные депрессивные расстройства — это проявления «частично леченных» синдромальных депрессивных расстройств, отягощающих течение основного заболевания. Например, субсиндромальное депрессивное расстройство встречается у 20–45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда [30].

Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два ключевых симптома текущего депрессивного эпизода носят соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечается у 73% пациентов, бессонница/сонливость — у 63%. В исследовании Gerber P. D. [12] некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие трех и более жалоб (56%), неспецифические мышечно-скелетные жалобы (43%), боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%). Множественность неопределенных жалоб является наиболее надежным клиническим коррелятом депрессивного расстройства. В исследовании 1000 больных, обращающихся к врачам общей практики, показано, что только у 2% пациентов с депрессией отмечается один из соматических симптомов, а у 60% больных выявляется 9 и более соматических проявлений заболевания [31]. Множественность, полисистемность соматических проявлений депрессии считается одной из основных причин низкой выявляемости ее в первичном звене медицинской помощи. Одним из дополнительных инструментов для диагностики соматических симптомов депрессии может служить Опросник соматических симптомов (SSI) (табл.) [29].

Каждый симптом оценивается по 5-балльной шкале (1 — нет, 2 — легкая степень, 3 — умеренная степень, 4 — тяжелая степень, 5 — очень тяжелая степень). Суммарный балл 52 и более может свидетельствовать о наличии соматических симптомов депрессии [29].

Депрессия является основным клиническим проявлением сезонных аффективных расстройств, часто встречающихся в общей практике. При сезонных аффективных расстройствах клинические симптомы возникают исключительно в темное время года — с конца октября по начало марта, а с приходом светлого времени года все симптомы самопроизвольно исчезают. Депрессия при сезонных аффективных расстройствах, как правило, легкая и проявляется сниженным фоном настроения, недовольством собой, подавленностью, постоянным чувством усталости, сниженной работоспособностью, уменьшением способности получать удовольствие [1]. Не характерны выраженная социальная дезадаптация и суицидальные попытки. Характерны такие сопутствующие симптомы, как сонливость, синдром предменструального напряжения, булимия с пристрастием к высокоуглеводной, быстроусвояемой пище и увеличением массы тела на 3–5 кг. Весьма специфичны нарушения сна: отмечается и дневная сонливость, и увеличение продолжительности ночного сна, при этом, несмотря на длительный ночной сон, утром пациенты просыпаются невыспавшимися, разбитыми и сонливыми, поэтому такой сон и получил название «невосстанавливающий» [1].

Синдром предменструального напряжения тесно связан с сезонными аффективными расстройствами и также имеет в своей основе депрессивные расстройства. Для синдрома предменструального напряжения характерна легкая или умеренная депрессия с преобладанием соматических проявлений, не приводящая к выраженной дезадаптации. В случае выраженных психических нарушений и дезадаптации пациенток (сложности в учебе или работе, сниженная социальная активность, нарушение межличностных отношений) говорят о предменструальном дисфорическом расстройстве.

Ключевыми критериями диагностики синдромов предменструального напряжения и предменструального дисфорического расстройства являются [1]:

Клиническая картина синдрома предменструального напряжения насчитывает более 100 соматических и психических проявлений, однако депрессивные расстройства являются облигатными. Среди психических симптомов отмечаются сниженное, угнетенное, подавленное настроение; повышенная раздражительность; ворчливость, гневливость, конфликтность; быстрая утомляемость и недостаток энергии; агрессивность и враждебность; обидчивость и слезливость; ощущение постоянного внутреннего напряжения и тревоги; трудности в концентрации внимания и сниженная работоспособность [1]. Характерны выраженные перепады настроения с приступами слезливости. Пациентам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляются ощущения собственной беспомощности и ненужности, бесперспективности и безнадежности. Наряду с эмоционально-аффективными расстройствами при синдроме предменструального напряжения практически всегда имеют место нарушения в мотивационной сфере: нарушения сна, проявляющиеся как в виде инсомнических, так и гиперсомнических расстройств. Пациентки отмечают трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, утреннюю невыспанность и дневную сонливость. Снижается половое влечение, повышается аппетит, наблюдаются приступы булимии с особой тягой к сладкой высокоуглеводной пище, могут появляться необычные пищевые пристрастия [1]. Среди соматических жалоб пациенток с синдромом предменструального напряжения можно выделить увеличение и нагрубание молочных желез, ощущение тяжести и боли внизу живота и в пояснице, одутловатость, ощущение разбухания всего тела, увеличение массы тела, боли в мышцах, суставах, головные боли, несистемное головокружение, приливы, метеоризм, запоры, тахикардию, повышенную потливость.

Для специфического лечения расстройств настроения, в частности депрессии, врачами в течение не одного столетия использовались препараты зверобоя (Hypericum perforatum). Свое латинское название растение получило от слов «hyper», чрезмерно, и «eikon», видение. Для лечения «меланхолии» зверобой был впервые применен английским астрологом и травником Николсом Кульпепером в 1652 году [10]. Сегодня препараты на основе экстракта зверобоя являются наиболее часто назначаемыми средствами для лечения депрессии в Европе, а в США в 2002 году препараты на основе Hypericum perforatum принимали 12% населения.

Экстракт зверобоя имеет сложный биохимический состав. Гиперфорин, относящийся к классу флованоидов, является субстанцией, обуславливающей антидепрессивное действие препаратов зверобоя [8]. Гиперфорин в дозах, содержащихся в экстракте зверобоя, ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина [23], а также повышает уровень кортизола [11], стимулирует образование серотонина в нейронах головного мозга и влияет на ГАМКергические и глутаматергические системы мозга [32]. В малых дозах гиперфорин стимулирует выброс ацетилхолина, а в больших — ингибирует его обратный захват [9]. Этот эффект отмечен и в клинической практике: в отличие от синтетических антидепрессантов, препараты зверобоя не ухудшают когнитивные функции (быстрота реакции, кратковременная память, тест Струпа), а также не влияют на координацию [27]. Таким образом, эффект препаратов на основе экстракта зверобоя обусловлен сложным биохимическим составом и сочетанием нескольких механизмов действия.

Эффективность препаратов в лечении депрессии легкой и умеренной степени тяжести доказана многочисленными клиническими испытаниями, а также метаанализом более 20 исследований, в которых принимали участие свыше 1500 человек [5, 16]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании Kasper S. с соавт. участвовали 332 пациента во время большого депрессивного эпизода умеренной или средней степени тяжести [17]. Основным показателем эффективности был суммарный балл по шкале Гамильтона до и после лечения, дополнительными показателями являлись число респондеров (больных со снижением уровня депрессии по шкале Гамильтона более чем наполовину), процент ремиссии, уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг, а также шкала общего впечатления пациента о проведенном лечении. Пациенты принимали экстракт зверобоя, содержащий гиперицин в дозах 600 мг/сут (1 группа) и 1200 мг/сут (2 группа) или плацебо (3 группа) в течение 6 недель. После курса лечения уровень депрессии в группах снизился на 11,6 ± 6,4, 10,8 ± 7,3 и 6,0 ± 8,1 балла по шкале Гамильтона соответственно [17] (рис. 3).

В группах, получавших активный препарат, процент респондеров был достоверно большим по сравнению с плацебо (69,8% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 600 мг/сут, 61,3% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 1200 мг/сут, и 31,1% — в группе плацебо). Процент ремиссий составил 32,8% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 600 мг/сут, 40,3% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 1200 мг/сут, и 14,8% в группе плацебо. Уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг также достоверно снижался в группах, получавших активный препарат. Большинство пациентов, принимавших препарат на основе экстракта зверобоя в данном исследовании, оценивали результаты лечения как хорошие и очень хорошие [17].

Одним из преимуществ препаратов экстракта зверобоя является быстрое нарастание эффекта. Клинический опыт показывает, что первые признаки эффективности лекарственных средств на основе Hypericum perforatum наблюдаются к началу 2 недели: улучшается настроение, нормализуется сон, появляется чувство активности, исчезают депрессивные идеи [4].

Основным преимуществом препаратов Hypericum perforatum является сочетание эффективности и высокой безопасности препарата. Следовательно, препараты зверобоя могут использоваться врачами общей практики при субсиндромальных депрессивных расстройствах, у пожилых пациентов с сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями и принимающих по этому поводу различные медикаментозные средства. Назначение растительных препаратов у такой категории больных позволит не только уменьшить симптомы депрессии, но и избежать лекарственного взаимодействия и ухудшения течения основного заболевания. Эта идея нашла отражение в ряде клинических исследований. Так, препараты на основе экстракта зверобоя высокоэффективны и безопасны у пожилых пациентов с депрессией и ишемической болезнью сердца и не влияют на функцию сердечно-сосудистой системы. Препараты на основе Hypericum perforatum эффективны и безопасны у пациентов с хронической ишемией мозга и тревожно-депрессивными нарушениями [2].

У пациентов с преобладанием соматических жалоб в структуре депрессивного расстройства эффект препаратов зверобоя отмечается отсроченно — эти жалобы исчезают к началу 3 недели [6]. В дозе 300 мг/сут препараты Hypericum perforatum показали свою эффективность в лечении синдрома предменструального напряжения: у 51% женщин выраженность симптомов уменьшилась более чем наполовину [28]. В сочетании с фототерапией препараты зверобоя могут быть рекомендованы в качестве профилактического средства пациентам с сезонными аффективными расстройствами с конца сентября — начала октября по март.

Обсуждая безопасность препаратов на основе экстракта Hypericum perforatum, необходимо остановиться на побочных эффектах препарата, частота возникновения которых по разным данным составляет 1–39% [14, 17]. Побочные эффекты делятся на дерматологические, неврологические, психиатрические, кардиоваскулярные, гастроэнтерологические и урогенитальные. Фотосенситизация, один из наиболее частых дерматологических побочных эффектов, отмечена учеными еще в начале 20 века у животных, поедающих зверобой. Данные о фотосенситизации вследствие приема препаратов экстракта зверобоя противоречивы, тем не менее, пациентам, принимающим эти лекарственные препараты, не рекомендуется находиться на открытом солнце или посещать солярий. Среди неврологических побочных эффектов необходимо отметить головную боль, которая при приеме препаратов Hypericum perforatum возникает достоверно чаще, чем при приеме плацебо. Имеются отдельные сообщения о парестезиях в ответ на прием препаратов зверобоя.

Деприм — один из лекарственных препаратов, содержащих в своей основе экстракт Hypericum perforatum. Деприм выпускается в двух лекарственных формах — Деприм (таблетки) и Деприм форте (капсулы). В каждой таблетке Деприма содержится 60 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя. В каждой капсуле Деприма форте содержится 425 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя.Препарат может использоваться при субсиндромальной и соматизированной депрессии, при синдроме предменструального напряжения, сезонных аффективных расстройствах. Быстрое развитие антидепрессивного эффекта как в отношении психических, так и соматических симптомов депрессии в сочетании с высокой безопасностью позволяет широко использовать Деприм в общей практике.

www.lvrach.ru