Современные подходы к пониманию причин психических расстройств

ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Человек как биосоциальное явление в качестве объекта психиатрии рассматривается как диалектическое единство двух подструктур: организменной (биологической) и лич­ностной (социальной). Организм как биологическая под­структура может находиться в двух биологических альтер­нативных состояниях — нормальном или патологичном. Лич­ность как социальная подструктура также может находить­ся в двух социальных состояниях — здоровом и больном. Следовательно, широко применяемые в психиатрии терми­ны («патологическая личность» или «патологическое раз­витие личности») представляются не до конца корректны­ми. Состояния соматической и душевной сферы (психи­ческих функций) могут быть оценены в критериях нормы и патологии, состояния духовной сферы — только в крите­риях здоровья и болезни. Психические функции (восприя­тие, мышление, память и т. д.) бывают патологичными или нормальными, а человек — только психически здоровым или психически больным, хотя в обыденной жизни понятие «психически ненормальный» и «психически больной» яв­ляются синонимами.

В реальной медицинской практике патология весьма часто совпадает с болезнью, а норма — со здоровьем. Но неред­ки случаи, когда происходит расхождение. Например, у че­ловека, находящегося в выраженном алкогольном или нар­котическом опьянении, отмечаются признаки патологии практически всех психических функций, но больным он не является (как и человек, находящийся в трансовом состоя­нии). Это «особое» состояние самосознания, рассматривае­мое в рамках психологии, а не как психопатологический син­дром пароксизмального помрачения сознания, например, шаман или «вновь рождающийся» при ребефинге (психоте­рапевтическая методика), также не являются больными, но у них проявляются признаки патологии. У лиц без призна­ков патологии психических функций могут обнаруживаться грубые нарушения поведения, приводящие к социальной дезадаптации (аморальные поступки, жестокость, эмоцио­нальная тупость, асоциальные и антисоциальные установки, и т. д.), в результате чего может быть диагностировано пси­хическое расстройство. Кстати, обязательным критерием ди­агностики психопатий по Ганнушкину является критерий со­циальной декомпенсации.

Психиатрическая практика постоянно дает яркие свиде­тельства того, что человека нельзя рассматривать как абст­рактную унифицированную совокупность жестко зафиксиро­ванных биологических и социально-психологических свойств. Наряду с определенными общими и устойчивыми жизненны­ми проявлениями, характерными для всех людей, каждый че­ловек обладает большим разнообразием индивидуальных осо­бенностей и реакций, свойственных только ему. Поэтому при рассмотрении человека как объекта психиатрии в плане дихо­томического деления здоровья — болезни следует уделять осо­бое внимание проблеме индивидуальности в различных ее ас­пектах (биологическом, психологическом, социальном) и проявлениях (в диалектическом единстве врожденных и при­обретенных, устойчивых и постоянно меняющихся свойств).

В психиатрии существует два основных крайних направле­ния, рассматривающих проблему соотношения психического здоровья и болезни.

Нозоцентризм— мышление врача ориентировано на поиск болезни или патологии. Проявляется тем, что любой отклоняющийся от ожидаемого признак человеческой пси­хики квалифицируется как признак болезни, симптом или синдром. Доведенное до крайности и абсурда нозоцентри-ческое мышление во всем многообразии психической дея­тельности человека находит девиантность, «скрытые», «недо­развитые» или явные психические болезни. Подобный под­ход ведет к «профессиональному кретинизму», ортодоксаль­ности, патернализму и, часто сочетаясь с гипердиагности­кой психических болезней, способствует нарушению прав че­ловека.

Нормоцентризм— мышление врача ориентировано на поиск только саногенных факторов. При таком подходе даже самые отклоняющиеся формы поведения психологизируются, объясняются ситуацией, воспитанием, социальной дей­ствительностью и не выводятся за рамки психического здо­ровья. Абсолютизация этого принципа лежит в основе анти­психиатрии.

Современное отношение к проблеме психического здо­ровья должно исходить из принципа «презумпции психичес­кого здоровья»: никто не может быть объявлен психически больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано и не будет установлен общепринятый диагноз психического расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя психической болезни и оправдываться. Гражданин изначаль­но для всех (в том числе для государственных органов) пси­хически здоров и не обязан подтверждать это.

Существует несколько подходов к разграничению психи­ческого здоровья и психической болезни, или расстройства:

1. Биологический. Жизнь человека сводится к «природ­ной целесообразности», т. е. человек должен вести себя так, как это «определено» природой или Богом. Примером био­логического подхода может явиться разграничение «нормаль­ного» или «ненормального» сексуального поведения челове­ка. Если оно направлено не на продолжение рода, а только для получения чувственного удовольствия, появляется воз­можность диагностировать «сексуальное и психическое не­здоровье». В частности, еще Крафт-Эбинг предлагал диаг­ностировать психическую болезнь у замужних женщин в слу­чае их промискуитетного поведения.

2. Естественнонаучный. При таком подходе возникает готовность к диагностическому заключению по отдельным фактам: патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на компьютеротомограм-ме кисты прозрачной перегородки, и т. п. При этом диагно­стируется не обнаруженная патология, а психическая болезнь.

3. Социальный. Любое проявление социальной деком­пенсации, антисоциальное поведение, какова бы ни была их причина, диагностируется как психическое расстройство (концепция Ч. Ломброзо). В частности, любая суицидальная попытка трактуется как проявление душевного расстройства.

4. Экспериментально-психологический. Та или иная ненор­мативность психической функции, ее отклонение от средне­статистических показателей приводит к обнаружению «не­нормальности». Особенно часто это происходит при сочетании нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предла­гается выносить заключение о психическом расстройстве.

На самом деле диагностируется психическое расстройство или болезнь исключительно с помощью клинико-феноменологического и клинико-психопатологического метода, струк­турно-динамического анализа и является прерогативой кли­нической психиатрии, которая неотделима от биологической, социальной, этнокультуральной психиатрии, а также клини­ческой психологии. Понятие психической болезни появляется при нарушениях в области душевной патологии (эндоген­ные заболевания), а не в области соматики или духовности, хотя патология здесь также может приводить к нарушению психического здоровья (экзогенные, соматогенные и психо­генные заболевания). Изолированное рассмотрение телесно­го и духовного — компетенция не клинической психиатрии: в первом случае эта задача биологии, морфологии, физиоло­гии, соматической медицины, во втором — психологии, со­циологии, философии. Однако ни те, ни другие не имеют юри­дического и профессионального права решать вопрос о нали­чии или отсутствии у данного человека психической болезни.

Вектор норма—патология носит характер континуума. В реальной жизни в популяции существуют плавные переходы от одного состояния к другому. Вектор здоровье—болезнь континуумом не является, и здесь можно отметить ступене-образность переходов.

Степени состояния психического здоровья были описаны С. Б. Семичовым в 1979 г. При этом принципиального раз­личия между нормой и здоровьем автором, выделившим пять степеней состояния психического здоровья, не делалось. Фак­тически речь идет не о здоровье, а о норме, что мы постоян­но и подчеркиваем, указывая в скобках слово «норма».

1. Идеальное здоровье (норма), или эталон, — не встре­чающееся в реальной жизни гипотетическое психическое со­стояние, все составляющие которого соответствуют некото­рым теоретическим нормам, гармонично интегрированы, со­здают условия для полной психосоциальной адаптации и пси­хического комфорта в реальной природной и социальной дей­ствительности и соответствуют нулевой вероятности психи­ческой болезни или психической нестабильности.

2. Среднестатистическое здоровье (норма) — показатель, который является производным усредненных психологичес­ких характеристик конкретно избранной и изученной (по полу, возрасту, социальному положению, территории про­живания, и т. п.) популяции. Как каждый статистически установленный показатель, он вероятностен, допускает опре­деленную степень колебаний (со знаком«+/-») и отклоне­ний от идеального здоровья. Тем самым этот показатель пред­полагает определенный риск психического расстройства, и в исключительных случаях краевые отклонения в состоянии такого здоровья могут соответствовать краевым вариантам некоторых заболеваний, например неврозоподобным рас­стройствам при сосудистых заболеваниях, клинике алкого­лизма в определенной социальной прослойке, и т. п.

3. Конституциональное здоровье (норма) — соотнесе­ние определенных, довольно специфических типов психичес­кого состояния здоровых людей с тем или иным типом телесно-организменной конституции (конструкции, устройства), С этим согласуется мнение о том, что подобные сочетания создают предрасположение к определенному кругу заболе­ваний. Последнее даже послужило основанием для их терминологического обозначения (титрования): эпилептоидный (атлетоидный), циклоидный (пикнический), шизоидный (леп-тосомный) тип.

4. Акцентуация — вариант психического здоровья (нор­мы), который характеризуется особой выраженностью, зао­стренностью, непропорциональностью некоторых черт ха­рактера всему складу личности и приводит ее к определен­ной дисгармонии. Акцентуация, не препятствуя адаптации личности в социальной среде, в большей или меньшей сте­пени суживает границы этой адаптации и тем самым предоп­ределяет ситуационную уязвимость личности, увеличивает риск возникновения психических расстройств, как правило, психогенных. К акцентуациям могут быть отнесены некото­рые аномалии личности, односторонняя одаренность, явле­ния непатологического психического дизонтогенеза, и пр.

5. Предболезнь — появление первых, разрозненных, эпи­зодических, синдромально незавершенных признаков психи­ческой патологии, дисфункции, являющихся причиной и ус­ловием нерезких нарушений социальной адаптированное

Общее здоровье определяется как состояние человека, ко­торому свойственно не только отсутствие болезней или физи­ческих недостатков, но и полное физическое, душевное и со­циальное благополучие (по ВОЗ).

Основные критерии общего здоровья:

• структурная и функциональная сохранность органов и систем;

• свойственная организму индивидуально достаточно высо­кая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;

• сохранность привычного самочувствия.

Психическое здоровье — одна из важнейших составляю­щих общего здоровья.

Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

• осознание и чувство непрерывности, постоянства и иден­тичности своего физического и психического «Я»;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в одно­типных ситуациях;

• критичность к себе и своей собственной психической про­дукции (деятельности) и ее результатам;

• соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств. Как и в любом общем определении и в этом определении общего здоровья выявляется ряд существенных недостатков, особенно когда речь идет о психическом здоровье. В част­ности, понятия душевного и социального благополучия слиш­ком широкие и не соответствуют практическому пониманию здоровья. И психически здоровый человек свое душевное состояние и социальное положение в определенные трудные или неблагоприятные периоды жизни (безответная страст­ная любовь, крах профессиональной карьеры, и т. п.), субъ­ективно может воспринимать как неблагополучные.

В современном определении психического здоровья под­черкивается, что для него характерна индивидуальная дина­мическая совокупность психических свойств конкретного че­ловека, которая позволяет последнему адекватно своему воз­расту, полу, социальному положению познавать окружаю­щую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с воз­никающими личными и общественными интересами, потреб­ностями, общепринятой моралью.

МКБ-10 заменяет понятие «психическая болезнь» более общим и аморфным понятием «психическое расстройство». Последнее в МКБ-10 и В8М-1У определяется как «болез­ненное состояние с психопатологическими или поведенчес­кими проявлениями, связанное с нарушением функциони­рования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Как видно, и здесь происходит смещение понятий «норма» и «патология».

Именно поэтому мы считаем, что психическую болезнь рас­стройство или аномалию следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.

studopedia.ru

Современные подходы к пониманию причин психических расстройств

Определенные трудности и недостаточную эффективность применения в практике дошкольных образовательных учреждений индивидуального подхода к детям можно объяснить ограниченностью рассмотрения в педагогике понятия «личностное развитие ребенка» как интеграции его индивидуально-возрастных особенностей в общепринятом понимании.

Анализ научной литературы по предъявленной проблеме позволил установить зависимость процесса и результатов развития. Так, личностное развитие ребенка детерминируются совместным воздействием трех генеральных факторов — наследственности, среды и воспитания [2]. В логике данного контекста был проведен анализ современного состояния истоков индивидуальности детей.

Изучение фактора «врожденные особенности» позволил выявить следующие факты. В Российской Федерации по данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отмечается рост заболеваемости детского населения по различным классам и группам болезней. Так, на окончание 2007 года среди детского населения было зарегистрировано больных 36837391 человек, на окончание 2008 года — 37388454 человек, соответственно на окончание 2009 года — 38293840 человек и на окончание 2010 года — 41302003 человек.

Одновременно с этим, исследования, проводимые в Российской Федерации, показали, что низкие показатели здоровья детей делают их уязвимыми в плане развития, первые признаки которого проявляются преимущественно эмоциональными, поведенческими расстройствами, а также задержанным темпом психического развития.

Анализ фактора «условия жизнедеятельности и воспитания» показал, что огромное влияние на развитие ребенка в дошкольном возрасте оказывает семья. Она является для него первичной социальной и воспитательной средой. Современная семья испытывает нарастающий стресс и перестает справляться с выполнением социальной и воспитательной функциями [3]. По результатам анкетирования 1650 семей нами был составлен социально-педагогический паспорт современной семьи, который содержал следующие проблемные вопросы:

  • сведения об образовании родителей (только мать имеет высшее образование — 65 %, только отец имеет высшее образовании — 54 %, оба родителя имеют высшее образование — 36 %);
  • сведения об обеспеченности семьи собственным жильем (семьи, не имеющие собственного жилья — 36 %);
  • сведения о фактическом проживании ребенка (проживает с бабушкой-дедушкой -47 %, проживает с сестрами-братьями и другими лицами — 12 %);
  • сведения о составе семьи (неполная семья — 48 %, многодетная семья (три и более детей) — 12 %, мать-одиночка в повторном браке — 37 %);
  • сведения о трудоустройстве родителей (трудоустроен один из родителей — 45 %, трудоустроен один из членов семьи (бабушка, дедушка и другие лица) — 25 %);
  • сведения о бытовых условиях семьи (неудовлетворительные — 27 %);
  • сведения о материальной обеспеченности семьи (неудовлетворительная — 44 %, средний материальный достаток — 53 %);
  • сведения о межличностных отношения членов семьи (семьи с ежедневными конфликтными ситуациями — 83 %);
  • сведения о круге интересов семьи (кто-либо из родителей имеет социально-приемлемый интерес или увлечение — 3 %, семьи не имеющие постоянных, социально-приемлемых интересов — 87 %, доминирующий интерес ребенка — детское телевидение — 93 %);
  • сведения о воспитательно-образовательных возможностях семьи (семьи, возложившие ответственность за воспитание детей на дошкольное образовательное учреждение — 65 %, семьи, уделяющие воспитанию ребенка около одного-двух часов в сутки — 76 %, семьи, испытывающие сложности при воспитании ребенка по различным причинам — 96 %);
  • сведения о качестве проблем, возникающих при воспитании детей (семьи с наличием проблем, вызывающих затруднения при их решении — 92 %);
  • сведения о вариантах решения проблем, вызывающих трудности при воспитании и обучении детей (наказание — 79 %, принятие позиции индифферентности — 18 %, обращение к специалистам (воспитателям дошкольных образовательных учреждений) — 32 %);
  • сведения о результатах педагогических консультаций воспитателями дошкольных образовательных учреждений (семьи, которым помогла консультация при решении проблем обучения и воспитания ребенка — 8 %).
  • В настоящее время современная наука располагает научными данными о типологиях семей (конфликтные семьи, семьи с недостатком воспитательных ресурсов, нравственно-неблагополучные семьи, педагогически некомпетентные семьи) и их влиянии на трудности процессов обучения и воспитания детей [4]. С учетом вышеуказанной типологии семей данные социально-психологического паспорта современной семьи, а также результаты анкетного опроса семей детей дошкольного возраста позволяют охарактеризовать современную семью как семью неблагополучную, способствующую появлению трудностей у детей при их воспитании и обучении.

    Вариативность показателей врожденных особенностей, условий жизнедеятельности и воспитания обуславливают индивидуальные особенности детей. К индивидуальным особенностям относятся своеобразие ощущений, восприятия, мышления, памяти, воображения, особенности интересов, склонностей, способностей, темперамента, характера личности. Индивидуальные различия влияют на развитие личности. Ими в значительно мере обусловлено формирование всех ее качеств. Индивидуальные различия детей, прежде всего, проявляются в темпе их умственного развития, а также психических состояниях последних. Дети, имеющие одинаковый календарный возраст, могут находиться на разных этапах созревания, то есть иметь различный биологический возраст, различную степень сформированности психических функций и личностных образований, а следовательно, различную возможность достижения целей обучения и воспитания, так как у отдельных детей наблюдается опережение психического развития, а у некоторых, наоборот, его задержка.

    Следует заметить, что индивидуальные различия детей проявляются не только в их умственном развитии, но и в психических состояниях последних. Учет психических состояний детей — необходимое условие их эффективного обучения и воспитания. Нормальное психическое состояние ребенка — это бодрое настроение, любознательность, тяга к веселью и шалостям. У здорового ребенка наблюдается высокая активность жизнедеятельности. При изучении были выявлены общие для всех дошкольников (3-7 лет) типичные психические состояния (всего 16): радость, удивление, тревога / тревожность, страх, беззаботность, активность, веселость, интерес, агрессия, обида, стремление к знанию, привязанность, нежность, бодрость, беспомощность, дружелюбие. Однако, в том случае, если жизнедеятельность ребенка сопровождается длительными психотравмирующими ситуациями (межперсональная конфликтность родителей, депривированность, гипоопека, смерть близкого человека и т.д.) нормальное психическое состояние ребенка сменяется аномальным психическим состоянием — невротизмом. Данное состояние характеризуется эмоциональной неустойчивостью, тревогой, боязливостью. Одновременно оно характеризуется тем, что легко переходит в психические заболевания — неврозы. Невроз — одна из форм нервно-психических расстройств, проявляющихся аффективными расстройствами (страх, тревога, депрессия, колебания настроения и пр.), двигательными расстройствами.

    Основными невротическими проявлениями у детей являются: невроз страха, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, истерический невроз, астенический невроз, ипохондрический невроз, неврастения, невротическое заикание, невротические тики, невротическое расстройство аппетита, невротический энурез, невротический энкопрез, патологические привычные действия.

    Актуальность проблемы учета психических состояний в педагогическом процессе детей дошкольного возраста обусловлена большим количеством отрицательных психических состояний в общей картине состояний последних: в 4 — 5 лет — 37,5 %, в 3 — 4 года — 36 %, 5 — 6 лет — 31,8 %, в 6 — 7 лет — 40 %. При этом актуализация отрицательных состояний обусловлена как общими причинами (неблагополучный фон жизнедеятельности, неправильные педагогические воздействия взрослых, отсутствие единства требований и рассогласованность в приемах воспитания, недостаточное внимание, игнорирование эмоциональных проявлений ребенка и т.д.), так и нарушениями физиологического, физического развития ребенка [5]. Одновременно с этим отмечается рост невротизации детей дошкольного возраста.

    Исследование взаимоотношений психических и неврозных состояний с психическими процессами дошкольников (760 детей) позволило установить значимые соответствия. Характеристика данных взаимосвязей выявила наиболее высокие корреляционные зависимости между состояниями и такими психическими процессами, как память и внимание, а также между неврозными состояниями и психическими процессами. Таким образом, наличие большого числа отрицательных психических состояний, а также рост невротизации детей дошкольного возраста обуславливают замедление темпа психического развития детей.

    Анализ различных видов задержанного развития показал, что выявляемые специфические особенности детей психолого-педагогического характера весьма разнообразны по своей природе (затруднения в произвольной регуляции своей деятельности, слабость запоминания и воспроизведения нового материала, повышенная отвлекаемость, снижение познавательного интереса, обедненность игровой деятельности, снижение самоконтроля и т.д.), но при анализе причин этих затруднений можно увидеть, что все они зависят от развития тех или иных сторон психической деятельности — восприятия, памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы. В свою очередь незрелость эмоционально-волевой сферы, задержка психического развития ребенка обуславливают своеобразие его личностного развития: ограниченность круга интересов, узость мотивационной сферы, сниженный уровень критичности и т.д. Следовательно, именно замедленным темпом развития познавательных и эмоционально-волевых процессов и объясняются затруднения детей в процессе их обучения и воспитания. На современном этапе в связи с ухудшением экологической обстановки, ростом заболеваемости детей, а также снижением социально-воспитательной функции семьи, отмечается вариативность показателей индивидуальных особенностей детей дошкольного возраста, ярко проявляющихся в различном темпе психического развития детей. Рост числа детей с задержкой психического развития обострил проблему изучения, обучения и воспитания данной категории детей.

    Таким образом, в настоящее время понятие «личностное развитие ребенка» как совокупность его индивидуальных и возрастных особенностей нуждается в определенном уточнении:

  • во-первых, в рассмотрении его с позиции детерминизма;
  • во-вторых, в уточнении его содержания за счет значения индивидуальных особенностей детей, обусловленных темпом их психического развития;
  • в-третьих, в расширении его характеристик за счет учета психических состояний ребенка, как определенного уровня работоспособности и качества функционирования психики, обеспечивающего определенный уровень динамического взаимодействия его организма с внешней средой в процессе деятельности.
  • Рецензенты:

    • Егоров В.В., д.п.н., проректор по учебной работе Карагандинского государственного технического университета (Министерство образования и науки Республики Казахстан), г. Караганда.
    • Мирза Н.В., д.п.н., профессор кафедры теории и методики дошкольной и психолого-педагогической подготовки Карагандинского государственного университета им. Е.А. Букетова (Министерство образования и науки Республики Казахстан), г. Караганда.

    www.science-education.ru

    Классификация психических расстройств

    Классификация тех или иных наблюдений, данных, составляющих предмет научной дисциплины, не только отражает ее достижения, философско-методологическую направленность, но имеет большое перспективное значение для последующего развития этой дисциплины, а также для ее теоретических и практических подходов.

    Принципы классификации психических заболеваний за длительный период истории психиатрии претерпели значительную эволюцию. На ранних этапах систематика психических заболеваний проводилась на основе преобладающих у больного психических расстройств — синдромологический принцип.

    По мере развития психиатрии систематика психических болезней строилась с учетом ряда предпосылок: синдромологический подход (ориентация на психические расстройства, выявленные у больного на период обследования) дополнялся описаниями особенностей динамики отдельных состояний, соображениями об общей характеристике патологического процесса.

    Созданная Э. Крепелином нозологическая классификация психической патологии соответствовала принципам медицинской модели соматической патологии с определенной этиологией, клиникой и исходом для каждого заболевания. Однако систематика Э. Крепелина в ряде стран была встречена критическими замечаниями и даже отвергалась. Многие клиницисты, наблюдая больных, отмечали, что возникновение психических расстройств и их клинические изменения нередко не соответствовали принципам классификации Э. Крепелина. Так, психические расстройства, возникающие в связи с различными вредностями, давали сходные клинические картины, получившие название экзогенного (экзо. — производимый извне) типа реакции. Так, например, инфекции, интоксикации, в том числе алкогольная, травмы вызывают зрительные галлюцинации, интеллектуально-мнестические расстройства, расстройства сознания и т. д.

    Эндогенные психические расстройства (эндо. — производимые изнутри), механизм возникновения которых еще неясен, хотя и доказано крайне важное значение при них наследственной отягощенности, различны по своим клиническим проявлениям и исходу. В связи с этим во многих странах существуют свои национальные классификации психических расстройств, порой значительно отличающиеся друг от друга.

    Один из выдающихся психиатров мира Майер-Гросс указывал, что естественная систематика болезней, согласно взглядам Э. Крепелина, похожа на систематику растений К. Линнея и ее только нужно открыть. Положительно оценивая нозологический принцип Крепелина, Майер-Гросс подчеркивал, что он способствовал развитию клинических исследований, а новые достижения в области терапии и математического моделирования психических болезней обеспечат совершенствование классификации и ее задач.

    В подходах и систематике психических заболеваний, независимо от того, на каком этапе развития психиатрии она создавалась, можно выделить два методологических принципа: ориентация на медицинскую модель в квалификации психических болезней и отрицание адекватности применения медицинской модели для систематики психических расстройств (антинозологический подход). Следует иметь в виду, отход от медицинской модели понимания сущности психических расстройств ведет к утрате предмета психиатрии как медицинской дисциплины. В то же время и упроченное понимание соотношения психического и соматического, и объяснение с таких позиций психических расстройств не углубляют наших знаний о сущности психической болезни.

    Большое значение в создании классификации психических заболеваний для обеспечения унифицированной оценки психически больных психиатрами различных стран сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ с участием экспертов и специалистов различных стран подготовила в течение нескольких лет ряд вариантов Международной классификации
    болезней (МКБ). Процесс создания МКБ трудный и сложный. МКБ может получить широкое признание, если обеспечить возможность ее применения психиатрами различных стран, придерживающимися различных взглядов на диагностику психических расстройств.

    Отсутствие надежных знаний об этиологии и патогенезе психических заболеваний создает особые трудности в выборе наиболее значимых признаков для построения классификации. Их выбор определяется на основе их практической значимости, что делает классификацию эклектичной. Такой существенный дефект в построении классификации психических расстройств не преодолен ни одной национальной классификацией, в том числе и десятым пересмотром МКБ, подготовленной ВОЗ. К предпосылкам, на которых обычно основываются классификации, относятся: возраст больных, когда у них началась болезнь, психопатологические и клинические особенности болезни, этиологические факторы, патогенез болезни и т. д. МКБ дополняется глоссарием, позволяющим уточнить клинические понятия и критерии их отграничения.

    Как известно, психиатрическая терминология отличается от терминологии других медицинских дисциплин особой сложностью. Причины этого — недостаточные знания о природе психических расстройств, обилие терминов, заимствованных из психологии, наличие большого числа терминов, сходных по своему значению или даже однозначных, но различно понимаемых.

    Приведенные в глоссарии спецификации терминов помогут более унифицированному диагнозу: позволят избежать необоснованного применения конкретных квалификационных терминов и диагнозов в рамках национальных подходов.

    В России, как и во многих странах, для административно-статистических целей МКБ применяется уже в течение ряда лет. В настоящее время введена в действие МКБ-10. Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при ее использовании и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний.

    МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако такой принцип учитывается только при условии, что он не вызывает существенных разногласий. Кратко изложим принципы построения этой новой классификации психических расстройств.

    МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы.

    Важной особенностью МКБ-10 является обстоятельная характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается также основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок. Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований. Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т. д. в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.

    Ниже приводится краткое описание МКБ-10.

    Перечень диагностических рубрик следующий (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).

    F0. Органические, включая соматические, психические расстройства.
    Этот блок включает группу психических расстройств, возниающих при непосредственном или опосредованном поражении головного мозга физическими или токсическими факторами, вследствиеэндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга или его деструкции. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.

    F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и других средств).
    Сюда включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает состояние абстиненции. К психоактивным веществам относятся: алкоголь, наркотики, ряд препаратов бытовой химии, психотропные препараты и т. д.
    Психические расстройства проявляются психоорганическим синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями.

    F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Шизофренияв этом блоке является ведущим психическим расстройством. Другие психические расстройства, ранее включавшиеся в шизофрению в виде ее отдельных форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, имеет многие признаки шизофрении, и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюци-наторно-бредовой симптоматики.

    Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.

    F3. Аффективные (эмоциональные) расстройства. Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.

    F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
    В этот блок включен ряд пограничных психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций — параноидные и депрессивные — включены в иные разделы.

    Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.

    F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

    Сборная группа психических нарушений с связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.

    F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
    В этот блок психических расстройств включены формы психической патологии, описываемые в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.

    F7. Умственная отсталость (олигофрения).

    F8. Нарушение психологического развития.
    Этот раздел включает различные варианты нарушения психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, вместе с тем в известной степени они могут сохраняться и в дальнейшем.

    F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

    Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.

    Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10.

    КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (список рубрик главы V МКБ-10)

    F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:
    F00 — болезнь Альцгеймера
    F01 — сосудистая деменция
    F02 — другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)
    F03 — деменция неуточненная
    F04 — амнестический (Корсаковский) синдром неалкогольный
    F05 — делирий неалкогольный
    F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)
    F07 — органическое расстройство личности
    F09 — неуточненное

    F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:
    F10 — алкоголь
    F11 — опиаты
    F12 — конопля
    F13 — седативные и снотворные средства
    F14 — кокаин
    F15 — психостимуляторы и кофеин
    F16 — галлюциногены
    F17 — табак
    F18 — летучие растворители
    F19 — другие или сочетание вышеуказанных

    Характер расстройства обозначается 4-м знаком:
    F1*.0 — острая интоксикация
    F1*.1 _ употребление с вредными последствиями
    F1*.2 — синдром зависимости
    F1*.3 — синдром отмены
    F1*.4 — делирий
    F1*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)
    F1*.6 — амнестический (Корсаковский) синдром
    F1*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция; расстройство личности)
    F1*.8 — другие
    F1*.9 — неуточненные

    F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:
    F20 — шизофрения, в частности выделяют формы:
    F20.0 — параноидная
    F20.1 — гебефренная
    F20.2 — кататоническая
    F20.3 — недифференцированная
    F20.4 — постшизофреническая депрессия ,
    F20.5 — резидуальная
    F20.6 — простая
    F20.8 — другие
    F20.9 — неуточненная
    Также выделяют типы течения:
    F20*.0 — непрерывный
    F20*.1 — эпизодический с нарастающим дефектом
    F20.*2 — эпизодический со стабильным дефектом
    F20.*3 — эпизодический ремиттирующий.
    F20.*4 — неполная ремиссия
    F20.*5 — полная ремиссия
    F20.*8 — другой
    F20.*9 — период наблюдения менее года
    F21 — шизотипическое расстройство
    F22 — хронические бредовые расстройства
    F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства
    F24 — индуцированный бред
    F25 — шизоаффективные психозы
    F28 — другие неорганические психозы
    F29 — неуточненный бредовый психоз

    F3 Аффективные расстройства:
    F30 — маникальный эпизод
    F31 — биполярный психоз
    F32 — депрессивный эпизод
    F3З — рекуррентное депрессивное расстройство
    F34 — хронические расстройства настроения
    F38 — другие
    F39 — неуточненные

    F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:
    F40 — тревожно-фобическое расстройство
    F41 — панические атаки и другие тревожные состояния
    F42 — обсессивно-компульсивное расстройство
    F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации
    F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства
    F445 — соматоформные расстройства
    F48 — неврастения, деперсонализация и другие
    F49 — неуточненные

    F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
    F50 — расстройства приема пищи
    F51 — неорганические расстройства сна
    F52 — половая дисфункция
    F53 — расстройства послеродового периода
    F54 — психосоматические расстройства
    F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости
    F59 — неуточненные

    F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:
    F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:
    F60.0 — параноидное (паранойяльное)
    F60.1 — шизоидное
    F60.2 — диссоциальное
    F60.3 — эмоционально неустойчивое
    F60.4 — истерическое
    F60.5 — ананкастное
    F60.6 — тревожное
    F60.7 — зависимое
    F60.8 — другие
    F60.9 — неуточненные
    F61 — смешанные и другие расстройства личности
    F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.
    F63 — расстройства привычек и влечений
    F64 — расстройства половой идентификации
    F65 — расстройства сексуального предпочтения
    F66 — расстройства сексуального развития и ориентации
    F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)
    F69 — неуточненные

    F7 Умственная отсталость:
    F70 — легкая умственная отсталость
    F71 — умеренная умственная отсталость
    F72 — тяжелая умственная отсталость
    F73 — глубокая умственная отсталость
    F78 — другая
    F79 — неуточненная

    F8 Нарушения психологического развития:
    F80 — нарушение развития речи
    F81 — расстройства развития школьных навыков
    F82 — нарушение развития двигательных функций
    F83 — смешанные расстройства развития
    F84 — детский аутизм и общие расстройства развития
    F88 — другие расстройства развития
    F89 — неуточненные

    F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:
    F90 — гиперкинетическое расстройство
    F91 — расстройства поведения
    F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций
    F93 — тревожные, фобические и другие расстройства
    F94 — расстройства социального функционирования
    F95 — тикозные расстройства
    F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания
    F99 — неуточненное психическое расстройство

    В заключение следует отметить, что ориентация на нозологический принцип систематики психических расстройств свойственна в той или иной мере практически всем национальным классификациям. Такая тенденция четко обозначена в отечественной психиатрии. Примером этого может служить выделение С.С. Корсаковым полиневротического алкогольного психоза, позже названного его именем. В этом заболевании присутствуют основные признаки его нозологической самостоятельности: специфическая этиология и типичная клиническая картина. Примером классификации, построенной по возможности с нозологических позиций, является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМП. В ней выделяются две основные группы психических заболеваний, включающие подгруппы.
    1. Эндогенные эндогенно-органические
    2. Экзогенные психогенные

    Обычно для эндогенных заболеванийтипичен спонтанный характер возникновения болезни, т. е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, наблюдаются случайные, несущественные события.

    Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т. е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга. В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.

    Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.

    Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.

    Ниже приводится систематика психических расстройств, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН.

    КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
    Эндогенные психические заболевания
    Шизофрения Аффективные заболевания
    Аффективные психозы (в том числе МДП)
    Циклотимия
    Дистимия
    Шизоаффективные психозы
    Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инв люционная депрессия и инволюционный параноид)

    Эндогенно-органические заболевания
    Эпилепсия
    Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
    Деменции альцгеймеровского типа
    Болезнь Альцгеймера
    Сенильная деменция
    Системно-органические заболевания
    Болезнь Пика
    Хорея Гентинггона
    Болезнь Паркинсона
    Особые формы психозов позднего возраста
    Острые психозы
    Хронические галлюцинозы

    Сосудистые заболевания головного мозга
    Наследственные органические заболевания

    Экзогенно-органические заболевания
    Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга

    Экзогенные психические расстройства
    Алкоголизм
    Наркомании и токсикомании
    Симптоматические психозы
    Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
    Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
    Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

    Психосоматические расстройства
    Психогенные заболевания
    Реактивные психозы
    Посттравматический стрессовый синдром

    Пограничные психические нарушения
    Невротические расстройства
    Тревожно-фобические состояния
    Неврастения
    Обсессивно-компульсивные нарушения
    Истерические нарушения невротического уровня
    Расстройства личности (психопатии)

    Патология психического развития
    Умственная отсталость
    Задержки психического развития
    Искажения психического развития

    psyera.ru