Стресс язвы и язвенная болезнь

24.1. СТРЕССОВЫЕ ЯЗВЫ

Стрессовыми гастродуоденальными язвами называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при некоторых экстремальных состояниях.

Первое описание стрессовых язв принадлежит, по-видимому, J. Swan (1823), который обнаружил в слизистой оболочке желудка детей, умерших от распространенных ожогов, пятна и полоски, похожие на струпья, очень глубокие и совершенно черные, и связал их происхождение с ожоговым поражением кожи. В дальнейшем В. Curling (1842) привел 12 случаев гастродуоденальных язв у больных с обширными ожогами тела. С этого времени указанные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки стали именоваться язвами Курлинга. В 1867 г. Т. Billroth описал новый вид стрессовых язв, сообщив о случае язвенного кровотечения, остро возникшего после тиреоидэктомии. Он впервые предположил также существование взаимосвязи между сепсисом и последующим развитием язв желудка. В 1932 г. Н. Си-shing, описав возможность язвообразования в желудке у больных с кровоизлиянием в головной мозг, открыл тем самым новую разновидность гастродуоденальных стрессовых язв, возникающих после черепно-мозговых травм, нейрохирургических операций, при опухолях мозга и получивших в литературе название язв Кушинга.

Помимо упомянутых язв Курлинга и Кушинга, а также гастродуоденальных язвенных поражений, развивающихся после обширных операций (особенно связанных с трансплантацией органов), тяжелых ранений, множественных травм и на фоне сепсиса, к стрессовым язвам относят также поражения, возникающие при шоке, обморожениях, критических состояниях у больных с тяжелой легочной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, столбняком, полиомиелитом, брюшным тифом, разлитым перитонитом и другими тяжелыми заболеваниями.

В то же время необходимо помнить, что представленные состояния могут не только вызывать образование острых стрессовых язв, но и способствовать обострению ранее существовавшей язвенной болезни.

Частота стрессовых язв оценивается в литературе неоднозначно и колеблется, например, при распространенных ожогах (язвы Курлинга) от 11 до 78 %, при нейрохирургических операциях и черепно-мозговых травмах (язвы Кушинга) — от 14 до 75 %. Приведенные различия в оценках связаны, скорее всего, с нередко бессимптомным течением таких поражений, когда они впервые распознаются лишь на вскрытии.

Стрессовые язвы чаще всего локализуются в теле желудка (в том числе не так уж и редко на большой кривизне), реже — в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки.

Патогенез. Патогенез стрессовых гастродуоденальных язв достаточно сложен и включает в себя много различных звеньев.

Прежде всего на фоне стресса вследствие активации гипоталамуса происходит повышение выработки АКТГ с последующим увеличением продукции кортикостероидов в корковом веществе надпочечников. Кортикостероидные гормоны в свою очередь уменьшают продукцию желудочной слизи и ухудшают ее качественный состав, снижая содержание сиаловых кислот, и приводят тем самым к повреждению защитного слизистого барьера. Кроме того, кортикостероиды нарушают регенерацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, способствуют повышенному образованию гистамина из гистидина (за счет активации фермента гистидиндекарбоксилазы).

Кортикостероиды, а также выделяющиеся в большом количестве на фоне стресса катехоламины ухудшают процессы микроциркуляции, вызывая ишемию слизистой оболочки желудка. Ухудшению кровообращения в желудке способствуют и другие тяжелые нарушения (гиповолемический шок, плазмопотеря), наблюдающиеся, например, при обширных ожогах.

Повышение функциональной активности гипоталамуса в результате стресса сопровождается также повышением тонуса блуждающего нерва, что ведет к усилению кислотно-пептического фактора язвообразования. Возрастанию кислотной продукции дополнительно способствует увеличение выработки гистамина и кате-холаминов, стимулирующих выработку гастрина.

Определенное значение в патогенезе стрессовых язв имеют и нарушения гастродуоденальной моторики (парез желудка, усиление дуоденогастрального рефлюкса желчи). К развитию стрессовых язв предрасполагают, возможно, и нарушения белкового обмена. Согласно А. М. Уголеву (1986), в результате стресса тормозится активность пищеварительных ферментов, что ведет к недостаточному поступлению в организм аминокислот и отрицательному азотистому балансу.

Клиника. Клиническая картина стрессовых язв характеризуется, с одной стороны, малосимптомностью проявлений (в частно-

сти, редкостью болевого синдрома), а с другой стороны — частой наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям, частота которых при стрессовых гастродуоденальных язвах колеблется, по данным разных авторов, от 11 —12 до 69—75%, составляя в среднем 39—47 %. У 3—6 % больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы.

Летальность при стрессовых гастродуоденальных язвах колеблется, по данным литературы, от 6 до 87,5 % и обусловливается часто течением и прогнозом основного заболевания, на фоне которого возникли стрессовые язвы.

Лечение. При стрессовых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки лечение должно быть в первую очередь направлено на основное заболевание, явившееся причиной их развития. Чисто противоязвенная терапия стрессовых язв принципиально не отличается от лечения язвенной болезни, однако должна включать в себя наиболее эффективные противоязвенные средства (блока-торы Нг-рецепторов гистамина и др.). Хирургические способы лечения следует применять при стрессовых язвах лишь по строгим показаниям, поскольку послеоперационная летальность в таких случаях (учитывая тяжесть основного заболевания) достигает 50 %.

Профилактика возникновения стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки сводится прежде всего к своевременному и тщательному лечению основного заболевания, поддержанию нормального объема крови, обеспечению функций дыхания и кровообращения, коррекции КОС и электролитного баланса, борьбе с инфекционными осложнениями. В профилактических целях больным с высоким риском возникновения стрессовых язв показано назначение антацидных и антисекреторных препаратов.

www.rusmedserver.ru

Стресс язвы и язвенная болезнь

В течение многих лет считалось, что психологический стресс способствует развитию пептической язвы (то есть язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки). Недавно исследователи и практические врачи высказали предположение, что стресс также может быть связан с другими желудочно-кишечными расстройствами, такими как неязвенная диспепсия (сопряженная с постоянными болями в верхней части живота, дискомфортом и тошнотой при отсутствии явных органических причин) и синдром разраженной толстой кишки (определяемый как изменение работы кишечника, сопровождаемое болями в брюшной полости при отсутствии физических признаков отклонений). В настоящей статье рассматривается вопрос, существуют ли убедительные эмпирические доказательства для предположения, что психологический стресс является предрасполагающим фактором в этиологии или обострении этих трех желудочно-кишечных заболеваний.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Имеются убедительные доказательства, что лица, подвергавшиеся воздействию мощного стресса при получении тяжелой физической травмы, склонны к развитию язвенной болезни. Однако не столь очевидно, могут ли стресс-факторы (такие как понижение по службе или смерть близкого родственника) сами по себе ускорять или способствовать обострению язвенной болезни. И непрофессионалы, и практические врачи обычно ассоциируют язвенную болезнь со стрессом, возможно, руководствуясь выводами ранней психоаналитической работы на эту тему Александера (1950). Он высказал предположение, что лица, склонные к язвенной болезни, переживают конфликт зависимости в своих взаимоотношениях с другими людьми. Считалось, что в сочетании с общей склонностью к повышенному выделению желудочной кислоты конфликты зависимости приводят к образованию язвы. Психоаналитический подход не получил прочного эмпирического подтверждения. Отмечено, что у лиц, страдающих язвенной болезнью, не зафиксированы более серьезные конфликты зависимости, чем у представителей контрольных групп, хотя у первых отмечен более высокой уровень тревоги, покорности и депрессии (Уайтхед и Шустер, 1985). Уровень невротического состояния, свойственный некоторым язвенным больным, как правило, невысок, и лишь у немногих из них отмечаются симптомы, которые можно рассматривать как психопатологические. В любом случае, исследования эмоциональных расстройств у больных язвенной болезнью обычно проводились среди тех, кто обращался за медицинской помощью в связи со своим расстройством, и их нельзя считать репрезентативной группой для всех лиц, страдающих язвенной болезнью.

Взаимосвязь между стрессом и язвенной болезнью базируется на предположении, что некоторые лица генетически предрасположены к повышенной секреции желудочной кислоты, в особенности в периоды стрессов. Действительно, около двух третей больных язвой двенадцатиперстной кишки имеют повышенный уровень пепсиногена, который также связан с развитием пептической язвы. Исследования организма “руководящих” обезьян, проведенные Брейди и его коллегами (1958), дали первичное обоснование гипотезе, что образ жизни или профессия, связанные со стрессами, могут способствовать развитию желудочно-кишечных заболеваний. Было обнаружено, что обезьяны, от которых требовалось нажать на рычаг, чтобы избежать болезненного электрического разряда (они рассматривались как “руководители”, поскольку сами контролировали стресс-фактор), чаще страдали от язвы желудка, чем контрольная группа обезьян, которые пассивно получали то же количество электрических разрядов той же мощности. Аналогия с бизнесменом, работающим на пределе сил, в то время звучала очень убедительно. К сожалению, полученные результаты были смазаны из-за фактора тревожности; в лаборатории Брейди обезьяны с повышенной степенью тревожности более часто “назначались на руководящие посты”, поскольку они быстрее других овладевали искусством управления рычагом. Попытки повторить эти результаты с использованием случайным подбором подопытных животных успехом не увенчались. Действительно, было доказано, что у животных, не контролирующих стресс-факторы окружающей среды, развивается язвенная болезнь (Вайс, 1971). Лица, страдающие язвенной болезнью, также склонны к застенчивости и замкнутости, что противоречит стереотипу склонного к язве вечно занятого бизнесмена. Наконец, исследования на животных имеют ограниченное значение, поскольку они сосредоточены на развитии язвенной болезни желудка, в то время как в большинстве своем люди страдают от язвы двенадцатиперстной кишки. В лабораторных условиях у животных от воздействия стресса язва двенадцатиперстной кишки возникает редко.

Экспериментальные исследования физиологических реакций на лабораторные стресс-факторы у лиц, страдающих язвенной болезнью, по сравнению с контрольной группой однозначно не подтверждают избыточной реакции у больных. Предположение, что стресс вызывает повышенную секрецию кислоты, что, в свою очередь, ведет к образованию язв, сомнительно, поскольку психологический стресс обычно порождает реакцию со стороны симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система, через чревные нервы, скорее препятствует, нежели повышает, секреторную деятельность желудка. Помимо повышенной секреции в этиологии язвенной болезни упоминаются и другие факторы, а именно быстрое освобождение желудка, недостаточная секреция бикарбонатов и слизи, а также инфекция. Потенциально стресс может влиять на эти процессы, однако доказательств этому пока нет.

Имеются данные о том, что язвенная болезнь наиболее распространена в военное время, однако методологические подходы в таких исследованиях требуют осторожного к себе отношения. Результаты исследований, проведенных среди авиационных диспетчеров, иногда приводятся в качестве доказательств роли психологического стресса в развитии язвенной болезни (Кобб и Роуз, 1973). Хотя авиационные диспетчеры значительно чаще, чем пилоты из контрольной группы, жаловались на симптомы, типичные для язвенной болезни, количество подтвержденных диагнозов язвенной болезни среди авиадиспетчеров не превысило базового среднего показателя заболеваемости среди всего населения в целом.

Исследования острых жизненных ситуаций также подтверждают широкое разнообразие взаимоотношений между стрессом и возникновением язвенной болезни (Пайпер и Теннант, 1993). По этому вопросу имеется достаточно исследований, хотя большая их часть базировалась на небольших группах испытуемых, и проводилось в “поперечном срезе” или были ретроспективными. Большинство из них не подтвердило, что заболевшие язвенной болезнью пережили более острые жизненные ситуации, чем члены контрольных групп, или лица с другими заболеваниями, для которых стресс не был сопутствующим фактором, например, желчнокаменная и мочекаменная болезни. Однако лица с язвенной болезнью ссылались на хронические стресс-факторы, связанные с угрозой личности или фрустрацией цели, предшествовавшие возникновению или обострению болезни. В двух прогностических исследованиях утверждается, что воздействие стресса или семейные проблемы на базовом уровне позволяют прогнозировать возникновение язвенной болезни. К сожалению, в обоих исследованиях для измерения стресса использовались шкалы с одним параметром. В других исследованиях утверждается, что медленное заживление язв или рецидив болезни связаны с повышенными уровнями стресса, однако показатели стресса, использованные в этих исследованиях, можно считать несостоятельными в связи с погрешностями личностных факторов.

Обобщая, можно сказать, что доказательства влияния стресса на возникновение и обострение язвенной болезни ограничены. Необходимы широкомасштабные прогностические исследования на больших группах населения по изучению возникновения различных жизненных ситуаций, в которых бы использовались надежные методики измерения острого и хронического стресса, а также объективные показатели язвенной болезни. В настоящее время связь между психологическим стрессом и язвенной болезнью доказана слабо.

Синдром раздраженной толстой кишки
Ранее считалось, что возникновение синдрома раздраженной толстой кишки (слизистого колита) связано с воздействием стресса. Это частично объясняется тем, что физиологический механизм возникновения синдрома не изучен, и большое число пациентов с таким диагнозом жаловались на изменение деятельности кишечника из-за пережитого стресса. Как и в литературе по проблемам язвенной болезни, сложно оценить важность ссылок на имевшие место стресс-факторы и симптомы слизистого колита, появившиеся у больных. Пытаясь объяснить возникший дискомфорт, пациенты могут ошибочно связывать эти симптомы со стрессовыми жизненными ситуациями. Два недавних прогностических исследования более глубоко раскрывают проблему, причем в обоих делается вывод об ограниченной роли стрессовых ситуаций на появление симптомов слизистого колита. Уайтхед со своими коллегами в 1992 году исследовал группу населения с симптомами слизистого колита, причем они сообщали ему о происшедших в их жизни событиях и симптомах заболевания с трехмесячными интервалами. Лишь около 10% отклонений в симптомах у членов группы могут быть отнесены на счет воздействия стресса. Сульс, Уан и Бланшар (1994) предложили больным слизистым колитом вести дневники о своих дневных стрессах и симптомах заболевания непрерывно в течение трех недель. Они не получили убедительных доказательств того, что ежедневные стресс-факторы увеличивают частоту или силу симптомов слизистого колита. Очевидно, стрессы слабо влияют на острые изменения в течение слизистого колита.

Неязвенная диспепсия
К симптомам неязвенной диспепсии относят вздутие живота и чувство сытости, отрыжку, урчание кишечника, тошноту и изжогу. В одном ретроспективном исследовании говорится, что лица, страдающие неязвенной диспепсией, чаще жалуются на сложные жизненные обстоятельства и более тяжелые хронические расстройства по сравнению со здоровыми людьми, однако в других исследованиях не находит подтверждения связь между стрессами и функциональной диспепсией. В силу отсутствия прогностических исследований сделать более точные выводы невозможно (Басс, 1986; Уайтхед, 1992).

Выводы
Несмотря на значительное внимание к исследованию этой проблемы, окончательный вывод о наличии взаимосвязи между стрессом и возникновением язвенной болезни еще не сделан. Современные гастроэнтерологи в основном сосредоточили свое внимание на таких причинах язвенной болезни, как наследственные уровни пепсиногена, недостаточная секреция бикарбонатов и слизи и инфекционной. Если стрессовые ситуации и играют какую-либо роль в этих процессах, то она, вероятно, невелика. Хотя гораздо меньше исследований посвящено роли стресса в возникновении слизистого колита и неязвенной диспепсии, здесь также не просматривается тесной взаимосвязи. Применительно ко всем трем заболеваниям имеются доказательства того, что уровень тревожности среди этих больных выше, чем у здорового населения, по крайне мере среди тех, кто обращался за соответствующей медицинской помощью (Уайтхед, 1992). Является ли это предпосылкой или следствием желудочно-кишечного заболевания, пока остается неясным, хотя последнее предположение представляется наиболее вероятным. В текущей практике пациенты с язвенной болезнью проходят лекарственную терапию, проведение курса психотерапии назначается редко. Больным слизистым колитом и неязвенной диспепсией обычно назначаются препараты, снимающие чувство тревожности, вероятно потому, что физиологическое происхождение этих расстройств пока неизвестно. С некоторым успехом в лечении больных со слизистым колитом применялась антистрессовая терапия (Бланшар и др., 1992), хотя эта категория больных довольно успешно реагирует на лечение с помощью плацебо. И, наконец, основываясь на предположениях членов семьи, друзей или врачей, лица с язвенной болезнью, слизистым колитом или неязвенной диспепсией вполне могут быть убеждены в том, что причиной их заболевания является стресс.

base.safework.ru

Язва — болезнь нервов

Советует заведующая гастроэнтерологическим отделением Дорожной клинической больницы г. Воронежа, врач высшей категории Галина Вячеславовна Ивашова .

— Скажите, есть ли какие-нибудь факторы, по которым можно определить предрасположенность человека к язве?

— Да. Давно отмечено, что язвенной болезнью гораздо чаще болеют люди с первой и второй группой крови. Причем если пациент имеет вторую группу крови и злоупотребляет поваренной солью, то с большей вероятностью у него образуется язва желудка. У людей с первой группой крови чаще развивается язва двенадцатиперстной кишки.

— Говорят, что язва напрямую связана с характером. Правда ли это?

— Да. Давно известна поговорка: «Причина язвы не в том, что съедаете вы, а в том, что съедает вас». Московские психологи недавно выявили закономерность между чертами характера и вероятностью развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Они определили, что большинству язвенников свойственно недовольство собой, тревога, беспокойство из-за ожидаемой неудачи при остром желании успеха. Они уверены, что никогда не смогут достичь желаемого, поэтому постоянно испытывают эмоциональный дискомфорт. Такое психологическое состояние ведет к хроническому стрессу и специфическим изменениям в нервной системе. В результате может развиться целый букет болезней. К ним относится и язва.

При тестировании людей с язвой психологи обнаружили несколько удивительно схожих особенностей. В тестах было предложено оценить свой ум, характер, уверенность в себе, здоровье, счастье, будущее и дать самому себе общую оценку.

Большинство больных оказались не очень высокого мнения о своем уме, жизненные перспективы рисовались им в довольно мрачном свете, на счастье они не надеялись. Но, что поразительно, почти все очень высоко оценили состояние своего здоровья. И это, несмотря на достаточно полную информацию о своем состоянии и серьезности язвенной болезни.

При оценке характера тоже выявилась одна интересная закономерность. Язвенники любыми средствами старались продемонстрировать, что они «нормальны» и мало чем отличаются по характеру от обычных людей.

Недовольство собой они тщательно скрывали. Так что для больных язвой обычно характерно соблюдение дистанции при общении. При этом они нередко испытывают сильную привязанность к какому-либо человеку и очень боятся его потерять.

Около половины людей, страдающих язвой, переоценивают свои возможности. Психологи предложили испытуемым решить задачи, уровень сложности которых каждый определял себе сам. Здоровые люди начинали с простых заданий и в случае успеха повышали уровень сложности. Язвенники же сразу выбирали задачи, сложность которых заведомо превышала их возможности. Психологи объясняют это тем, что, замахиваясь на высокие цели, такие люди хотят компенсировать невысокую самооценку. Этот набор психологических характеристик у язвенников прослеживается довольно отчетливо.

— Что можно порекомендовать людям для избежания сезонных обострений?

— Для приведения в порядок нервной системы лучше всего подойдет работа с индивидуальным психологом или успокаивающий аутотренинг. Чем меньше человек нервничает, чем более он философски настроен и спокоен — тем больше шансов победить язвенную болезнь.

Если почему-либо психотерапия недоступна, то после эмоционального стресса или напряжения нужно как можно быстрее разрядиться: поиграть в теннис, сделать интенсивную физическую зарядку или просто пройтись быстрым шагом несколько километров по парку или лесу. Многим помогает длительное плавание в бассейне или душ. Причем некоторым лучше подходит долгий расслабляющий теплый душ. А большинству для переключения и тренировки нервной системы лучше освоить практику контрастного душа.

Для профилактики геликобактериоза нужно тщательно мыть овощи и фрукты проточной водой, можно даже с мылом, а некоторые из них обдавать кипятком. Эта гигиеническая мера является барьером на пути проникновения в желудок не только геликобактерий, но и возбудителей дизентерии и гепатита А.

Необходимо стараться принимать пищу в одно и то же время. Это особенно важно для людей, имеющих проблемы с пищеварением. Очень важно тщательно пережевывать каждый кусочек, положенный в рот. Соблюдение этого правила — надежная профилактика не только язвы, но и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

— А есть ли какая-нибудь специальная диета для профилактики обострения?

— Да, конечно. Людям, страдающим заболеваниями желудка, в сезон обострений можно порекомендовать определенную двухнедельную диету. Доказано, что она уменьшает вероятность того, что язва проснется. В первые два дня нужно есть только полужидкие каши из овса, предварительно перемолотого в кофемолке. Их нужно готовить на воде или на молоке, добавляя немного сахара. Каши можно есть до 5-7 раз в сутки. Пить нужно некрепкий чай без сахара и кефир, наполовину разбавленный водой.

Следующие пять дней к этому рациону добавляют вегетарианские супы с цветной или брюссельской капустой, морковью, картофелем и печеные яблоки. В следующую неделю к супам и кашам добавляются отварная рыба и креветки. Пища в эти семь дней заправляется оливковым, а еще лучше — льняным маслом. Со следующей недели можно переходить на обычное сбалансированное натуральное питание, исключая грубую, острую и кислую пищу, курение и крепкий кофе. Нежелательна еда всухомятку и перекусы «на бегу».

— А какие из лекарственных растений можно применять для предупреждения обострений язвы?

— Известно противоязвенное действие капустного сока и облепихового масла. Предупреждают появление язвы и способствуют ее быстрейшему заживлению корневище аира, корневища и корни девясила, трава кипрея, семена льна, цветки ромашки, клубни ятрышника, листья мяты, корни алтея и солодки.

Каждое из этих растений можно заварить согласно инструкции, указанной на упаковке, и пить в течение всей осени. Настои и отвары лучше менять каждые две недели. Однако для того, чтобы язва не обострилась , осенью желательно пить различные желудочные сборы. Они помогают лучше, потому что в их состав включают еще и успокаивающие растения. А как мы уже говорили, стресс — один из главных толчков к обострению язвы.

Вот несколько рецептов:
Плоды фенхеля — 2 части, корень алтея — 2 части, цветки ромашки аптечной — 3 части, цветки липы — 4 части, трава пустырника — 4 части. Измельчить, перемешать. 6 чайных ложек сбора залить в термосе 1 л кипятка, настоять 4 часа, процедить. Принимать по 2/3 стакана 4 раза в день до еды.

Плоды фенхеля — 1 часть, корень алтея — 2 части, цветки ромашки аптечной — 2 части, корневище пырея — 2 части, корень солодки — 2 части. Измельчить, перемешать. 2 чайные ложки сбора залить стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить. Принимать весь настой один раз в день вечером.

Корни валерианы — 1 часть, корневище аира — 2 части, листья вахты — 2 части, трава золототысячника — 2 части, плоды тмина — 2 части, плоды аниса — 2 части, цветки ромашки — 2 части, листья мяты — 3 части, трава тысячелистника — 4 части. Измельчить, перемешать. 2 столовые ложки сбора залить 250 мл кипятка, нагревать на водяной бане 30 минут, настоять 10 минут, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

www.pravda.ru

Стрессовая язва

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

www.krasotaimedicina.ru