Стресс кома шок коллапс

Учебно-методическая разработка для студентов

Составитель ассистент Манаенкова И.В.

Экстремальные состояния

Актуальность темы. При действии на организм человека различных экзо/эндогенных факторов чрезвычайной силы, продолжительности или необычного, непривычного характера, морфофункциональные параметры организма кардинально меняются. Действие экстремальных факторов приводит к развитию экстренной адаптации к данному фактору, либо к развитию экстремального (критического, неотложного) состояния. Экстренная адаптация характеризуется предельным напряжением механизмов адаптации организма, что препятствует сдвигу важнейших параметров и констант его жизнедеятельности за границы нормального диапазона.

Экстремальные состояния характеризуются предельным напряжением защитных реакций и значительными нарушениями жизнедеятельности организма. Организм перестает быть монолитным структурно-функциональным комплексом: нарушаются внутренние интегративные связи, лавинообразно нарастают цепные разветвленные реакции, что неизбежно ведет к тяжелому повреждению организма. Самостоятельный выход организма из такого состояния, как правило, невозможен, – требуется функциональный мониторинг и оказание экстренной эффективной врачебной помощи. Лечение и профилактика экстремальных состояний строятся на основании глубоких знаний патофизиологических механизмов взаимодействия организма с патогенными факторами.

2.Цель занятия:на примере различных экстремальных состояний разобрать реализацию типовых патологических процессов, угрожающих жизни человека.

3.Задачи занятия:

Знать особенности протекания метаболических процессов в экстремальных условиях внутренней и внешней среды.

Охарактеризовать шок как общепатологический процесс, объяснить характер необратимых изменений при шоке, а также возможность их коррекции.

Знать компенсаторно-приспособительные механизмы, развивающиеся при экстремальных состояниях на всех уровнях адаптации.

Знать виды, причины, основные звенья патогенеза, проявления, последствия коллапса.

Знать причины, механизмы развития, а также особенности патогенеза некоторых коматозных состояний.

Сформировать представление о стрессе, как факторе, постоянно влияющем на организм человека.

Уметь объяснить причины и механизмы возникновения болезней адаптации.

4. Основные учебные вопросы (план):

Общая характеристика экстремальных состояний. Условия, способствующие возникновению экстремальных состояний. Сравнительная характеристика экстремальных и терминальных состояний.

Шок, определение понятия. Виды шока. Общий патогенез и проявления шоковых состояний. Характеристика основных компонентов шока. Механизмы централизации кровообращения и шунтирования кровотока.

Стадии шока. Функциональные и структурные нарушения на разных стадиях шока. Необратимые изменения при шоке. Сходство и особенности патогенеза отдельных видов шока. Патофизиологические основы терапии шока.

Коллапс, виды, причины, основные звенья патогенеза, проявления, последствия, принципы терапии. Сравнительная оценка шока и коллапса.

Кома, определение понятия, виды. Стадии комы. Этиология и патогенез коматозных состояний. Нарушения функций организма при коматозных состояниях. Принципы терапии.

Стресс, определение понятия. Стадии, механизмы развития стресса, роль нервно-гормональных факторов. Эустресс и дистресс. Основные проявления стресса. Механизмы реализации стресслимитирующих факторов.

Защитно-приспособительное и патогенное значение стресса. Стресс и «общий адаптационный синдром». Понятие о болезнях адаптации.

Методы оценки стресс-реакции. Принципы коррекции стресса.

Вспомогательные материалы по теме:

ЭКСТЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ(лат.Extremum– чрезвычайный, предельный) — это состояния, возникающие под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризующиеся предельным напряжением защитных реакций организма.

Рис. 1 Этапы расстройств жизнедеятельности организма при действии патогенного фактора

К экстремальным состояниям относят: шок, коллапс, кому.

Экстремальные состояния имеют три кардинальных признака

Предельное напряжение механизмов срочной компенсации, угрожающее их срывом и необратимой декомпенсацией.

Вовлечение в процесс адаптации базисных механизмов жизнедеятельности, выходящее за пределы детерминированных алгоритмов неспецифической стресс-реакции.

Принципиальная допустимость благоприятного исхода.

Последний признак отличает экстремальное состояние организма от предтерминального, обусловленного любым длительным тяжелым патологическим процессом.

ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ (стресс, шок, коллапс, кома)

ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ (стресс, шок, коллапс, кома)

1. Общий адаптационный синдром (стресс-реакция)

Канадский патолог Г. Селье повреждающие факторы (действие низких температур, быстрый бег, кровопотеря боль, сильные отрицательные и положительные эмоции и многое другое) назвал стрессорами, а реакцию на них – реакцией «стресс» или общим адаптациониым синдромом, который разделил на три стадии.

1 Реакция тревоги. Возбуждаются определенные зоны

Гипоталамуса, гипофиз и надпочечники, активируется выработка адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов. Происходит срочная мобилизация защитных сил организма для борьбы со стрессором и повреждением. Усиливается распад белков, жиров, гликогена и их превращение в глюкозу, кровь перераспределяется в пользу мозга и серд­ца, повышается артериальное давление, активируется ды­хание.

Если действие стрессора прекращается или оно было сла­бым, то функции организма восстанавливаются (усилива­ются процессы синтеза).

2. Стадия резистентности. Кора надпочечников гипер­трофируется, выделение глюкокортикоидов устойчиво по­вышено. Повышается неспецифическая резистентность организма — устойчивость организма к патогенным воз­действиям (кислородному голоданию, боли), которая за­висит от многих факторов (возраст, конституция, состоя­ние нервно-эндокринной системы и т.д.).

3. Стадия истощения. При сильном и длительном стрессе наступает истощение функции надпочечников и резервов организма, альтерация тканей и смерть.

Патологический процесс, возникающий при действии на организм сверхсильных патогенных раздражителей и ха­рактеризующийся нарушением деятельности ЦНС, функ­ций внутренних органов и обмена веществ из-за резкого и нарастающего уменьшения кровоснабжения тканей.

Наибольшее значение имеют следующие виды шока: травматический, ожоговый, анафилактический, гемор­рагический, кардиогенный. Обычно наблюдаются две фазы:

1. Эректильная — происходит активация ЦНС, сим- патико-адреналовой и гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой систем. В результате сужаются сосуды (вазоконстрикция), возникает централизация кровообращения, нару­шение микроциркуляции в мышцах, коже, органах брюш­ной полости.

2. Торпндная — возникает угнетение ЦНС, кровооб­ращения и дыхания. Снижаются сердечная деятельность, кровяное давление, уменьшается частота и глубина дыха­ния, снижается тонус сосудов, происходит депонирова­ние крови. Все это усиливает расстройство микроцирку­ляции. Возникает гипоксия, которая еще более нарушает деятельность ЦНС. Возникает порочный круг. В этой фазе повреждающего воздействия может и не быть, а шок про­грессирует. Усиленная выработка гистамина, брадикинина и других биологически активных веществ вызывает па­ралич резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров, сосуды расширяются, замедляется ток крови, увеличива­ется проницаемость сосудов, повышается вязкость крови. Развиваются ацидоз, токсемия, нарушается функция всех органов и систем организма, особенно легких (отек лег­ких) и почек (гибель части нефронов и развитие почечной недостаточности), которые называют «шоковыми органа­ми». Сознание затемняется. Тяжесть шокового состояния нарастает.

Резкое падение артериального давления (ниже 60—70 мм рт. ст.).

1. Снижение тонуса кровеносных сосудов (инфекционная и неинфекционная интоксикации, гипоксия, крити­ческое падение температуры тела при лихорадке, из­быток биологически активных веществ: гистамина, серотонина и т.д.).

2. Снижение объема циркулирующей крови при кровопотере, обширных ожогах, поносах, полиурии и т.д.

3. Уменьшение сердечного выброса при тампонаде серд­ца, аритмиях, инфекционных интоксикациях, инфар­кте миокарда и т.д.

В отличие от шока сознание при коллапсе обычно от­сутствует, нет вазоконстрикции и превалируют нарушения кровообращения.

(Греч, сота — глубокий сон)

Опасное для жизни состояние, которое характеризует­ся глубокой потерей сознания в связи с резким угнетением ЦНС, отсутствием реакций на все раздражители и расстрой­ством регуляции жизненно важных функций организма. Нарушаются дыхание, сердечная деятельность, возникает гипотензия, падает температура тела.

По происхождению коматозные состояния разделяют на:

1) экзогенные (травматическая, гипо- и гипертермиче­ская, отравление алкоголем, грибами, угарным га­зом, лекарственными веществами и т.д.)

2) эндогенные (гипогликемическая, диабетическая, уре­мическая, печеночная, тиреотоксическая и т.д.).

Ведущими патогенетическими звеньями комы являются гипоксия мозга, ацидоз, нарушение водно-солевого обмена.

Морфологические нарушения — отек мозга и мозговых оболочек, мелкие кровоизлияния и очаги некроза.

Рассмотрим некоторые виды комы.

Уремическая кома возникает в результате отравления организма азотистыми шлаками (мочевина), которые при недостаточности выделительной функции почек накапли­ваются в крови, а затем выделяются через все органы вы­деления — ЖКТ, кожу, серозные оболочки, органы ды­хания, и там возникает воспаление (гастрит, энтерит, бронхит, пневмония, плеврит). На коже возникает припудренность (кристаллы мочевины), что вызывает зуд и расчесы. Появляется запах мочевины изо рта. Развивает­ся отек мозга и наступает смерть.

Печеночная кома развивается при тяжелых поражениях печени, когда она не обезвреживает фенол и индол, яв­ляющиеся токсичными. Проявления комы: гнилостный (печеночный) запах изо рта, нарастающая желтуха, зуд кожи, возможно воспаление или отек легкого.

Гипергликемическая кома связана с резким повышени­ем уровня глюкозы в крови при сахарном диабете. Обыч­но развивается постепенно. При этом накапливаются ке­тоновые тела в крови, возникает ацидоз, полиурия (поте­ря калия и натрия с мочой), обезвоживание. Характерен запах ацетона изо рта, сухость кожи и слизистых, мягкость глазных яблок (из-за потери жидкости).

Гипоглнкемичсская кома — это реакция ЦНС на гипок­сию, связанную с резким снижением уровня сахара в кро­ви, так как глюкоза является основным источником энер­гии мозга; часто развивается внезапно. Признаки комы; влажная бледная кожа, холодный пот, зрачки расшире­ны, судорожные подергивания.

kursak.net

Стресс кома шок коллапс

Их классифицируют в зависимости от вызвавшего этиологического фактора или лежащих в основе развития патогенетических механизмов. Стресс, шок и кома этиологически и патогенетически связаны между собой; они могут возникать под влиянием одного и того же фактора, однако в зависимости от его интенсивности или устойчивости организма и соответственно выраженности адаптивных процессов наблюдаются вариации тяжести расстройств жизнедеятельности.

При стрессе в I стадию происходит активация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем (реакция тревоги), которая в дальнейшем переходит в стадию устойчивой адаптации (резистентности); лишь позднее в определенных условиях возникает истощение (III стадия). Шок в I стадию также характеризуется, хотя и чрезмерным, напряжением симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем (эректильная стадия), но в дальнейшем вследствие высокой патогенности воздействия стадия резистентности не формируется, а сразу возникает истощение приспособительных реакций (торпидная стадия).

Коллапс, т.е. острая сосудистая недостаточность, может возникать при стрессе в любую стадию вследствие недостаточности симпатико-адреналовой системы или системы АКТГ-глюкокортикоиды.

Кома по существу не имеет ни I, ни II стадий, характерных для стресса; при чрезвычайном воздействии на организм или тяжелой недостаточности его жизненно важных органов и систем возникает и нарастает истощение приспособительных реакций, организм приближается к терминальному состоянию. С этой точки зрения с определенными допущениями шок и кому можно рассматривать как редуцированные вариации стресса, характер которых зависит от свойств патогенного фактора и реактивности организма.

Вследствие депонирования крови при шоке в органах брюшной полости и уменьшения объема циркулирующей крови снижаются венозный возврат крови к сердцу и сердечный выброс, что ведет к дальнейшему уменьшению объема циркулирующей крови и утяжелению общего состояния организма.

Подобные «порочные круги» могут возникать на разных уровнях вплоть до клеточно-молекулярного; главным образом именно они при неблагоприятном течении определяют тенденцию экстремального состояния к самоуглублению и переходу в терминальное состояние даже после устранения действия первичного патогенного фактора. Вместе с тем экстремальные состояния в принципе самостоятельно обратимы, а это означает, что организм обладает приспособительными процессами, препятствующими включению порочных кругов и самоуглублению повреждений даже в подобных состояниях.

dommedika.com

Патофизиология экстремальных состояний

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

(Шока, коллапса, комы)

1. Экстремальные состояния организма. Определение, классификация, общие звенья патогенеза…………. ……………………………………

2.1. Классификация, стадии, общие механизмы развития и проявления шокового процесса……

2.2. Особенности патогенеза отдельных видов шока. ……………………………………

3. Коллапс. Причины, вилы, основные механизмы развития и проявления коллапса……….

4.1. Классификация, стадии, общие механизмы развития и проявления коматозных состояний…. 4.2. Особенности патогенеза экзогенных видов комы………………………………………….. 4.3. Особенности патогенеза эндогенных видов комы…………………………………………..

I. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ОБЩИЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА.

При воздействии на организм чрезвычайно сильных патогенных факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющихся патологических процессов (болезней) могут возникать крайне тяжелые состояния, характеризующиеся предельным напряжением защитно-приспособитель- ных реакций организма. Подобные состояния получили название экстремальных или критических (латин, extremum крайний, предельный, чрезвычайный). Они представляют серьезную опасность для жизни и требуют немедленных лечебных мероприятий.

К экстремальным состояниям организма относятся коллапс, шок и кома. Развитие того или иного экстремального состояния определяется причиностным фактором, условиями взаимодействия и реактивными свойствами организма. Для каждого вида экстремальных состояний характерны как общие, так и специфические звенья патогенеза, определяющие тяжесть их течения и клинические проявления.

Наиболее общим звеном патогенеза экстремальных состояний, вызывающим однотипные изменения обмена веществ, относят нарушения микроциркуляции. Они характеризуются уменьшением перфузии капилляров, их расширением и увеличением проницаемости. Возникают агрегация эритроцитов, тромбоцитов, развивается стаз и микротромбоз, ухудшаются реологические свойства крови. Нарушения микроциркуляции закономерно вызывают развитие гипоксии. Чаще гипоксия носит смешанный характер, поскольку обусловлена комбинацией нарушений гемодинамики, дыхания, условий оксигеиации гемоглобина, тканевого дыхания.

Из-за гипоксии, в первую очередь, страдает энергетический и углеводный обмен. В клетках уменьшается содержание креатинфосфата, АТФ. накапливаются АДФ, АМФ, аденозин и неорганический фосфат. За счет включения анаэробного гликолиза развивается метаболический ацидоз. Усиливается активность свободнорадикальных процессов и лизосомальных ферментов. Нарушаются процессы активного транспорта ионов клеточных мембран. Дефицит ЛТФ сопровождается нарушением всех энергозависимых метаболических процессов: синтеза белков, нуклеиновых кислот, фосфолипидов и т.д. Накопление продуктов нарушенного метаболизма, ферментов, физиологически активных веществ вызывает интоксикацию организма, токсемию.

Указанные нарушения метаболизма являются типичными для всех видов экстремальных состояний. По их выраженность и соотношение отдельных сдвигов могут существенно отличаться. Благодаря возникновению порочных кругов при экстремальных состояниях нарушения обмена веществ вызывают изменение функции тех или иных органов, что дополнительно усугубляет метаболические расстройства.

В клинической практике нередко трудно провести четкую грань между тяжелыми формами экстремальных состояний и терминальными состояниями организма, которые являются пограничными между жизнью и смертью. В обоих случаях возникает реальная угроза гибели организма, требуются экстренные лечебные мероприятия. Однако, между экстремальными и терминальными состояниями имеются существенные различия. Главное отличие заключается в том, что экстремальные состояния (в большинстве случаев) самостоятельно обратимы, в то время как,

терминальные — без специальной помощи заканчиваются прогрессирующим угнетением физиологических функций, гибелью организма. При экстремальных состояниях, даже крайней степени тяжести, активизируются те или иные адаптационные процессы, достигая максимальною уровня напряжения. Включение механизмов адаптации при экстремальных состояниях, как и при стрессе, происходит благодаря активации симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Однако, в отличие от стресса, происходит сужение диапазона приспособительных реакций, организм переходит на «экстремальный уровень регулирования». В его основе лежит нарастающее отключение структур ЦНС от избыточной патологической афферентации. Возникает функциональная изоляция нейронов, они переходят на авторитмический режим — максимально экономный по энергозатратам. Наибольшую устойчивость проявляют бульбарные центры и структуры лимбико-ретикулярного комплекса. Функция дыхательною и сосудодвигательного центров снижается до уровня, необходимого для поддержания элементарных форм дыхания и кровообращения.

При неблагоприятном развитии экстремального состояния может произойти срыв и угасание механизмов адаптации. В этом случае экстремальное состояние переходит в терминальное.

Кроме этого, при экстремальных состояниях отчетливо проявляются свойства патогенного фактора, вызвавшего их развитие и специфические механизмы патогенеза (например, при травматическом шоке, гипогликемической коме). В этой связи устранение этиологического фактора и блокада основных звеньев патогенеза (например, болевой афферентации, гипогликемии) оказываются наиболее эффективными методами терапии. При терминальных состояниях организма значение вида этиологического фактора и особенностей патогенеза невелико. Поэтому жизнь больного полностью зависит от состояния кровообращения, дыхания и от времени, прошедшего после их прекращения.

Таким образом, при экстремальных состояниях механизмы адаптации направлены не только на поддержание жизни, но и на борьбу и выход организма из угрожающих жизни состояний.

2.1. Классификации, стадии, общие механизмы развития и проявления шокового процесса.

Шок (франц. choc удар)- остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патогенного раздражителя. Шок характеризуется этапным нарушением деятельности ЦНС (эректильная и торпидная стадии), вызывающим угрожающие жизни изменения висцеральных функций и обмена веществ.

В зависимости от причинного фактора, вызывающего шок выделяют следующие его вилы: I) травматический; 2) геморрагический; 3) ожоговый; 4) гемотрансфузионный; 5) анафилактический; 6) кардиогенный.

Часто понятие шока не дифференцируют от других экстремальных состояний организма, например, коллапса или комы. Действительно, как при коллапсе или коме в торпидную стадию шока может развиваться сосудистая недостаточность. Однако, необходимо учесть, что коллапс по патогенезу является первично гемодинамическим расстройством, протекающим в виде нарастающего снижения артериального и венозного давления. При коме артериальная гипотензия является

следствием первичного глубокого угнетения функций ЦНС. А при шоке изменения кровообращения возникают вторично, в результате фазных нарушений деятельности ЦНС. Отмечаются две последовательно сменяющие друг друга формы изменения кровообращения — гипердинамическая (в эректильную стадию шока) и гиподинамическая (в торпидную стадию).

Следует иметь в виду и то, что при шоке сознание больного полностью не утрачивается. При коме отмечается стойкая, полная утрата сознания. При коллапсе, практически всегда, возникает кратковременная утрата сознания — обморок. Кроме этого, наркоз и обезболивание при шоке имеют профилактическое и лечебное значение, но на течение коллапса и комы влияют крайне отрицательно.

На различные этиологические шокогенные факторы организм отвечает типовой реакцией. Для всех видов шока характерно двухфазное изменение деятельности ЦНС: первоначальное генерализованное возбуждение нейронов (эректильная стадия), сменяющееся в дальнейшем распространенным угнетением их активности (торпидная стадия). Стадийные изменения активности ЦНС обусловлены чрезмерной патологической афферентацией: неадекватным раздражением всех видов рецепторов, нервных стволов, сплетений, центральных нервных структур.

На всем протяжении шока сознание не утрачивается полностью, однако, рефлекторные реакции на все внешние раздражители (в том числе болевые) существенно ослаблены. В основе сохранения ясности сознания при шоке лежит отключение, а не торможение коры головного мозга, чем шок принципиально отличается от других экстремальных состояний организма. Блокада прохождения патологической афферентной им пульсации осуществляется вставочными тормозными нейронами на всех уровнях ЦНС (таламус, ретикулярная формация, спиной мозг). Кроме того, при шоке происходит активация опиоидных структур ЦНС, вызывающая блокад) ноцицептивной импульсации на всех уровнях ее происхождения и активация антиноцицептивных структур ЦНС ( b -эндорфин).

Фазовые изменения в нервной системе вызывают расстройства регуляции эндокринных желез. В эректильную стадию шока повышается тонус симпатической нервной системы, усиливается активность гипофизарно-надпочечниковой системы.

Катехоламины вызывают сокращение сосудов с выраженной а -адренорецепцией (кожа, почки, органы брюшной полости). Кровоток в этих органах резко ограничивается, развивается ишемия. Возбуждение b -адренорецепторов сердца сопровождается тахикардией. Коронарные и мозговые сосуды не имеют выраженной a -адренорецепции. поэтому не сокращаются. Возникает централизация кровообращения, т.е. сохранение кровотока в жизненно важных органах — сердце, мозге и поддерживается (или повышается) давление в крупных артериальных сосудах. Под воздействием катехоламинов может развиваться эритроцитоз за счет выхода эритроцитов из депо.

В торпидную стадию шока уровень несвязанных с плазменными белками катехоламинов и кортикостероидов несколько уменьшается, оставаясь, однако, заметно выше обычного уровня. В дальнейшем отмечается снижение активности и истощение симпатоадреналовой и гипофизарнонадпочечниковой систем. В ишемизированных в эректильную стадию шока органах возникает гипоксия и начинают образовываться биологически активные вещества, вызывающие расширение сосудов. Снижение активности симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем в сочетании с вазодилятацией в торпидную стадию шока вызывает угнетение центрального

кровообращения и дыхания (брадикардия, снижение артериального давления, увеличение депонированной фракции крови, уменьшение ОЦК, брадипноэ, альвеолярная гиповентиляция). Возникающая недостаточность кровообращения и дыхания приводит к развитию смешанной гипоксии, выраженность которой и определяет тяжесть и последствия шока.

Нарушения функции системы кровообращения закономерно вызывают расстройства микроциркуляции. Они возникают уже в эректильную стадию шока вследствие перераспределения и редукции кровотока в печени, почках, кишечнике и других органах. В торпидную стадию нарушения микроциркуляции приобретают все более распространенный характер. Кровоток замедляется, уменьшается количество активно функционирующих капилляров с заполнением части из них агрегатами форменных элементов, а части свободных от клеток крови плазмой. Агрегация форменных элементов при шоке начинается в посткапиллярных венулах, затем распространяется на капилляры и мелкие вены. В поздних стадиях шока этот процесс выявляется и в артериолах. Наиболее существенные изменения микроциркуляции развиваются в легких, почках, печени, брыжейке и менее всего они выражены в пиальных сосудах головного мозга. Установлено, что даже

в торпидную стадию тяжелого шока при катастрофических нарушениях микроциркуляции практически во всех органах биоэлектрическая активность подкорковых структур сохраняется. В легких развивается картина, характерная для так называемого «шокового легкого». Она заключается

в синдроме шунтирования крови, интерстициальном отеке и замедлении диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Возникает и прогрессирует гипоксическая гипоксия, проявлениями которой служат одышка, цианоз, снижение Р0 2 артериальной крови. Нарушения почечной микроциркуляции вызывают развитие синдрома «шоковой почки», и формированию в дальнейшем почечной недостаточности.

Нарушения микроциркуляции проявляются не только снижением уровня перфузии микрососудов, но и ухудшением реологических свойств крови, повышением проницаемости капилляров, периваскулярным отеком. Увеличение проницаемости микрососудов способствует появлению в крови разнообразных токсических веществ, развитию токсемии. Вследствие нарушения обмена веществ в кровь поступают образующиеся в клетках метаболиты (лактат, пируват, кетоны, жирные кислоты, липоперекиси, продукты белкового обмена и др.). Токсическое действие оказывают физиологически активные вещества, усиленно высвобождающиеся и поступающие в кровь при шоке (ацетилхолин, гистамин, серотонин. кинины, простагландины и др.). Вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника нарушается его барьерная функция. Это приводит к появлению в крови токсинов, образующихся в кишечнике (скатол, фенол), продуктов жизнедеятельности кишечной микрофлоры. Усиление бродильных и гнилостных процессов может происходить и в результате ослабления моторной и секреторной функции желудочно-кишечного факта, которые закономерно отмечаются при шоке.

Возникающие в результате интоксикации, гипоксии и расстройств микроциркуляции нарушения функции печени и ночек замыкают порочный круг в развитии токсемии при шоке.

В процессе развития шока возникают и другие порочные круги, когда первоначальные нарушения деятельности органов и систем могут потенцироваться. Например, расстройства

деятельности ЦНС приводят к нарушению центральной регуляции кровообращения и дыхания. Угнетение этих жизненно важных функций вызывает гипоксию, а последняя усугубляет нарушения деятельности нервной системы.

Выраженность и конкретное значение выделенных патогенетических факторов могут колебаться в широких пределах в зависимости от вида шока, ею стадии и тяжести.

В возникновении и развитии шока существенное значение принадлежит реактивным свойствам организма. Шок протекает тяжелее у маленьких детей и пожилых людей. В молодом возрасте особенно ярко выражены признаки эректильной стадии шока. Имеется определенная зависимость тяжести шока от пола. Известно, что кардиогенный шок в одинаковой степени часто встречается и у женщин, и у мужчин, но клиническое его течение тяжелее у женщин. Травматический шок чаще встречается у мужчин. Развитие кардиогенного шока связано также с сезонными изменениями реактивности организма.

2.2. Особенности патогенеза отдельных видов шока.

Травматический шок — стадийно развивающийся патологический процесс, возникающий при тяжелых механических повреждениях.

При воздействии на организм механического агента значительной силы в зоне поражения раздражению подвергаются все виды рецепторов, нервные волокна, проходящие в тканях, и волокна, входящие в состав нервных стволов.

Раздражение нервных элементов в зоне травмы продолжается и после прекращения воздействия повреждающего агента. Оно поддерживается сдавлением нервных волокон, их отеком, действием на рецепторы продуктов тканевого распада и нарушенного обмена веществ. Мощный поток патологической афферентной импульсации из зоны травмы вызывает генерализованное возбуждение ЦHC (эректильная стадия шока), которое довольно быстро сменяется угнетением нейрональной активности (торпидная стадия). Классический вариант клинических проявлений шока в торпидную стадию описал в 1865 году хирург П.И. Пирогов. «С оторванной рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми премежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Окоченение нельзя объяснить большой потерей крови и слабостью от анемии. Окоченелый не потеря; совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем».

Стадийные изменения системного кровообращения и микроциркуляции, нарушения обмена веществ и других физиологических функций, в основном, соответствуют типовым при шоке. Однако, при травматическом шоке наиболее выражена редукция (централизация, перераспределение) кровообращения. Из-за централизации кровообращения изменяется региональная микроциркуляция.

Наиболее выражены микроциркуляторные расстройства в ночках, печени, скелетных мышцах, коже, кишечнике. При тяжелом течении шока может развиваться почечная недостаточность («шоковая почка»). Изменения вентиляционноперфузионных отношений вызывают нарушение газообменной и метаболической функции легких («шоковое легкое»). Нарушение кровотока в печени может вызывать ее функциональную недостаточность, способствуя нарастанию токсемии. Токсемия усиливается и за счет кишечного эндотоксикоза, возникающего вследствие микроциркуляторных расстройств в кишечнике и снижения его барьерной функции.

Часто травматическое повреждение сопровождается кровотечением. Если травма минимальна, а объем кровопотери более 800-1000 мл, обычно говорят о развитии геморрагического шока.

Геморрагический шок (гиповолемический) — патологический процесс, развивающийся вследствие массивного кровотечения, характеризующийся в торпидную стадию длительной гипотензией на фоне сохранения сознания. Геморрагический шок может продолжаться в течение многих часов.

При острой массивной кровопотере патологическая афферентация возникает одновременно во всех органах и тканях вследствие резкого снижения перфузии и развития гипоксии. Гипоксическое и метаболическое возбуждение огромного количества хеморецепторов вызывает необычно мощный, аварийный поток сигналов о развитии опасной ситуации. Однако, при острой массивной кровопотере в силу крайне быстрого темпа развития событий не успевает сформироваться обычная болевая реакция с внешними вегетативными компонентами. Это обстоятельство является основанием для выделения из травматического шока понятия геморрагический шок.

Пусковым звеном патогенеза геморрагического шока является резкое, быстрое уменьшение ОЦК. Поэтому наряду с общими для всех видов шока механизмами развития, преобладают механизмы, направленные на быстрое восстановление ОЦК. При геморрагическом шоке выражена редукция кровообращения, за счет спазма емкостных сосудов печени, кожи, кишечника. Возникающее снижение гидростатического давления в капиллярах обеспечивает поступление межтканевой жидкости в сосуды. Особенно интенсивно этот процесс протекает в скелетной мускулатуре, которая содержит самые большие в организме запасы интерстициальной жидкости.

Афферентная импульсация от волюмо- и барорецепторов сосудов почек при гиповолемии вызывает возбуждение системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Усиление вагусной афферентации стимулирует выработку в гипоталамусе вазопрессина. Возбуждение ангиотензином питьевого центра гипоталамуса вызывает типичную для геморрагического шока сильную жажду.

Включение механизмов, направленных на восстановление ОЦК. в ряде случаев, предотвращает дальнейшее развитие геморрагического шока. Однако, необходимо учесть, что тяжесть геморрагического шока определяется объемом кровопотери и темпом кровотечения. Причем, эти кровотечения и быстрое падение артериального давления следует считать определяющими факторами в патогенезе геморрагического коллапса. Дело в том, что скорость развития отрицательных последствий острой кровопотери может быть намного выше, чем темп развертывания приспособительных реакций. Именно в таких условиях и развивается коллапс. Он отличается от геморрагического шока неуклонным критическим падением артериального давления, утратой

сознания. Терминальное состояние наступает быстро и продолжительность течения такою коллапса исчисляется минутами.

При обширных ожогах поверхности тела в организме развивается комплекс общих и местных патологических процессов, приводящий к ожоговой болезни. Первичная реакция организма при термической травме может развиваться в виде шокового процесса.

Частота и тяжесть ожогового шока определяются площадью поверхности тела, на которой кожа повреждается па всю глубину. Клинические наблюдения свидетельствуют, что шок развивается при повреждении 15-20% поверхности тела. У детей первых двух лет жизни — при ожоге 5-10% поверхности тела.

В эректильную стадию ожогового шока в ЦНС одномоментно поступает мощный поток афферентной импульсации (прежде всего болевой) от экстерорецепторов обоженной поверхности тела. Крайняя степень возбуждения нейронов довольно быстро сменяется распространенным угнетением их активности.

Главной особенностью патогенеза ожогового шока является быстрое развитие тяжелой токсемии. После прекращения действия высокой температуры, вызывающей первичную альтерацию, повреждение продолжает развиваться. Вторичная альтерация обусловлена широким спектром БАВ, освобождающихся из поврежденных клеток кожи, слизистых оболочек, нервных окончаний, тканевых макрофагов. Активные ферменты, выходя из лизосом поврежденных клеток, усиливают протеолиз, глико- и липолитические процессы. Первичная и вторичная альтерация нарушают барьерную функцию кожи. Происходит инфицирование обожженной поверхности микроорганизмами, их бурное размножение и выделение токсинов. Повышение сосудистой проницаемости способствует быстрому всасыванию токсинов хорошо развитой капиллярной сетью кожи, развитию токсемии. Проникновение в общий кровоток токсинов, БАВ, ферментов вызывает распространенное повышение сосудистой проницаемости для воды и белка. Повреждение эндотелия капилляров токсинами, ухудшение реологических свойств крови способствует процессу агрегации форменных элементов, образованию микротромбов, нарушению микроциркуляции (ДВС-синдром).

Сгущение крови и увеличение ее вязкости связано с выходом плазмы через ожоговую поверхность (плазморрея). При обширных ожогах объем циркулирующей плазмы может уменьшаться на 25-40% от нормального, а содержание альбуминов в плазме снижается на 40-50% от исходного за сутки. Вследствие потери большого количества жидкости развивается внеклеточная дегидратация. По мере развития шока присоединяется внутриклеточная гипергидратация. Она обусловлена накоплением в клетках Na, H+ анионов органических кислот. Калий, наоборот, выходит из поврежденных клеток. В крови отмечается гипонатриемия и гиперкалиемия, которые в сочетании

с гипопротеинемией, усиливают изменения ее осмотических и онкотический свойств. В ряде случаев, изменения физико-химических свойств крови, токсемия обусловливают гемолиз эритроцитов.

В последующие периоды течения ожоговой болезни возможно развитие аутоаллергического повреждения микрососудов и паренхиматозных органов. Антигенные свойства приобретают измененные термическим воздействием белки и продукты нарушенного белкового обмена.

Аллергическое повреждение почек в сочетании с обтурацией канальцев нефрона белком и гемоглобином вызывают развитие почечной недостаточности, значительно усиливающей тяжесть ожоговой болезни.

Гемотрансфузионный шок — наиболее тяжелая форма осложнений, возникающая при переливании серологически несовместимой крови. Несовместимость крови реципиента и донора бывает по системе АВО, Rh-фактору, или индивидуальным антигенам (Даффи, Лютеран, Келл), другим антигенам системы резус (rhC, rhE и др.).

При групповой несовместимости крови клинические признаки шока появляются уже во время трансфузии. При резус несовместимости — через несколько часов.

Основным патогенетическим фактором в развитии шока при групповой и резус несовместимости является процесс массивной агглютинации эритроцитов и внутрисосудистый гемолиз. Происходит активация протеолиза и фибринолитической системы, высвобождение БАВ (кинины, простагландины, серотонин, гистамин и др.).

В крови увеличивается содержание калия, снижается рН. Указанные процессы приводят к развитию токсемии. Изменения физико-химических свойств крови и токсемия вызывают усиление патологической афферентации и ЦНС за счет возбуждения большой площади рецепторов сосудистого русла. Возникают фазные изменения деятельности ЦНС с типичным для шока нарушением центральных механизмов регуляции кровообращения. Как следствие — возникают расстройства микроциркуляции с развитием циркуляторной гипоксии. При этом усиливается повреждающее действие уже сформировавшейся в результате гемолиза гемической формы гипоксии. Продолжительность гемолиза зависит от объема перелитой несовместимой крови и составляет ос 1 до 7 дней.

Тяжесть гемотрансфузионного шока в значительной мере определяется нарушением функции почек, проявляющейся в первые сутки после гемотрансфузии. В таких случаях токсемия отягощается гиперазотемией и другими сдвигами гомеостаза, характерными для почечной недостаточности.

Анафилактический шок — одна из наиболее тяжелых форм аллергии немедленного типа. Возникновение шока часто связано с парентеральным введением в сенсибилизированный организм вакцин, сывороток, лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, анестетиков и т.д.). Гораздо реже — при попадании в организм яда жалящих насекомых, а иногда и при ингаляционном или энтеральном попадании аллергена (особенно, у детей). Аллерген взаимодействует с антителами реагинами, фиксированными на рецепторах тканевых и кровяных базофилов. В большом количестве тканевые базофилы находятся в рыхлой соединительной ткани, окружающей сосуды, их особенно много в коже, легких, органах желудочно-кишечного тракта. Этим обстоятельством определяется максимальная степень повреждения при анафилактическом шоке соответствующих органов и систем. Образование комплексов антиген-антитело вызывает синтез и освобождение широкого спектра БАВ, производных арахидоновой кислоты, ферментов (медиаторов аллергии).

Анафилактический шок развивается молниеносно с короткой эректильной стадией, возникает двигательное возбуждение, чувство беспокойства, спастические боли в области живота, кожный зуд.

Возбуждение ЦНС связано с гиперафферетацией от рецепторов сосудистого русла, кожи,

studfiles.net