Таламическая деменция лечение

Фишера таламическая деменция

Один из клинических синдромов лакунарных инфарктов мозга, локализующихся в центральных отделах таламуса, его медиальном, дорсомедиальном, передних ядрах и нижних отделах внутренней капсулы.

Проявляется когнитивными нарушениями (от лёгких расстройств познавательных функций в виде негрубого снижения памяти, внимания, восприятия, замедленностью мышления, до грубых нарушений, достигающих степени деменции), а также «лобным синдромом» (следствие поражения таламофронтальных путей). Анатомической основой развития психических расстройств при небольших инфарктах указанной локализации являются богатые реципрокные связи таламуса с корой лобных долей, лимбической системой и активирующей РФ ствола мозга, т.е. структурами, имеющими непосредственное отношение к механизмам формирования памяти, поведения, эмоций. При этом таламофронтальные пути, идущие к коре лобных долей, берут начало от переднего и внутреннего (медиального) ядер таламуса и проходят в переднем бедре внутренней капсулы, располагаясь более компактным пучком вблизи таламуса. Кроме того, переднее ядро таламуса через пучок Вик-д’Азира связано с мамиллярными телами лимбической системы, имеющими большое значение в реализации эмоционально-мнестических функций мозга. Именно благодаря этим анатомическим связям небольшие инфаркты в передне-медиальных отделах таламуса или среднезадних отделах переднего бедра внутренней капсулы могут вызвать нарушение памяти, эмоционально-волевой сферы, поведения, выраженность которых нередко соответствует критериям деменции. Черты «лобного синдрома» (аспонтанность, адинамия, дезориентировка, конфабуляции, снижение памяти и внимания, гиперсомния) обусловлены функциональной инактивацией церебральной перфузии и метаболизма в лобных долях из-за разобщения связей с нижерасположенными активирующими структурами (таламус, ретикулярная формация). Деменция в этих случаях есть проявление синдрома «разобщения» (disconnection syndrome) и относится к подкорковому типу. Характерным для инфарктов в таламус и области таламофронтальных связей, имеющей диагностическое значение, является сочетание расстройства психических функций с очаговой неврологической симптоматикой — глазодвигательными, пирамидными, мозжечковыми и другими нарушениями. Обычно очаговые неврологические симптомы негрубы и со временем регрессируют. В основе очаговой неврологической симптоматики лежит распространение очага ишемии на заднее бедро внутренней капсулы, прилежащее к таламусу, или развитие сопутствующих мелкоочаговых изменений в других отделах мозга.

www.neurosar.ru

Место Фезама в лечении и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга

Для цитирования: Кадыков А.С., Бушенева С.Н. Место Фезама в лечении и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // РМЖ. 2004. №22. С. 1236

Когнитивные нарушения достаточно часто (почти у 25% больных) возникают после инсульта, хотя после первого инсульта редко достигают степени деменции. Они могут возникнуть не только при обширных поражениях корковых (преимущественно лобных) областей мозга, но и при подкорковых очагах в функционально значимых зонах (переднемедиальные отделы зрительного бугра и его связи). Когнитивные нарушения включают дефицит внимания и способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе. При обширных очагах в лобной области может развиться так называемый «лобный» синдром , для которого характерно отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), нарушение программирования и планирования деятельности, снижение интеллекта и критики к своему состоянию. Восстановление бытовых навыков и даже навыков ходьбы у больных с «лобным» синдромом затруднено, многие больные остаются беспомощными в повседневной жизни. Когнитивные нарушения являются также одним из основных проявлений хронических сосудистых заболеваний головного мозга, которые в отечественной литературе принято обозначать термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). Если в первой стадии ДЭ они проявляются недостаточностью внимания, рассеянностью и часто не отражаются на работоспособности, то во второй стадии нарастающее снижение внимания и памяти (в первую очередь на текущие события) резко ограничивают, а подчас делают невозможной профессиональную деятельность. Для третьей стадии ДЭ характерно развитие деменции: от легкой до тяжелой. Достаточно долго и тщательно разрабатывались критерии, определяющие является ли деменция результатом сосудистого заболевания или сосудистое заболевание – это не причина деменции, а лишь дополнительный фактор при атрофической дегенерации. До 1974 года все состояния нарушений интеллекта сосудистого происхождения описывались, как атеросклеротическая деменция. Этот термин благодаряработам Hachinski et al. (1975–83), О. Брейна (1977) сменил другой – мультиинфарктная деменция (МИД). В 1992 году в США разработаны основные критерии, выделяющие мультиинфарктную деменцию, как основную категорию деменции в результате цереброваскулярного заболевания. Эти критерии включали: • Диагностическое и статистическое руководство когнитивных расстройств 3 пересмотра (DSM–III–R) . Необходимо наличие 4 составляющих: – деменция (нейропсихологическое тестирование); – острое или ступенеобразное развитие деменции; – многоочаговый неврологический дефицит («пестрый»); – наличие по данным анамнеза, осмотра или лабораторного исследования цереброваскулярного заболевания. Данная категория рассматривалась, как мультифокальная ишемическая деменция. • Шкала ишемических расстройств Хачинского (1983) . Ее чувствительность и специфичность составляет около 70%. Разделение шло по двум большим категориям: в большинстве случаев пациенты с МИД набирали более 7 очков по шкале Хачинского, а при болезни Альцгеймера меньше 4. Таким образом, не учитывались другие (нередко встречающиеся) причины деменции [Koltila et al., Kaplan, 1986]. В итоге, после многочисленных исследований, в 1993 году принят официальный термин сосудистая деменция , который наиболее точно отражал все многообразие этиологических и патофизиологических причин деменции, развивающейся в результате цереброваскулярных заболеваний. Были опубликованы основные критерии диагностики, классификация сосудистой деменции, разработанные Национальным Институтом неврологических заболеваний и инсульта США (под рук. Roman, Tatemichi T.K. et al.). Критерии для постановки диагноза СД можно представить следующим образом: 1 . Необходимо установить наличие дементного синдрома (анамнез, неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование). Первоначально исключаются психиатрические заболевания и синдромы, и прежде всего депрессивный синдром, так как в этих ситуациях необходимо проведение более тщательного и специализированного обследования. 2 . Исключить другие причины деменции, кроме сосудистой и болезни Альцгеймера: – острое начало более характерно для сосудистой деменции; – подострое прогрессирование в течение нескольких недель или месяцев может быть обусловлено нейроинфекцией (СПИД, б–нь Крейцефельда–Якоба и др.), нормотензивной гидроцефалией, метаболической энцефалопатией и др.; – медленное нарастание когнитивного дефицита более характерно для дегенеративно–атрофического процесса. Кроме того, для дифференциальной диагностики важен сбор сведений о предшествующей медикаментозной терапии больного, который позволяет определить деменцию вследствие длительного и неадекватного приема некоторых барбитуратов, бромидов, транквилизаторов, трициклических антидепрессантов, лития, антиконвульсантов, стероидов, антихолинергических средств, допаминергических препаратов. Анамнестические сведения о характере питания, образе жизни и деятельности больного могут помочь в установлении диагноза деменции вследствие дефицита в питании витамина В1 (деменция хронических алкоголиков или синдром Вернике–Корсакова), пеллагры, злоупотребления алкоголем, отравления солями тяжелых металлов (мышьяк, свинец, таллий, ртуть). Для более точной диагностики дополнительно используются: – шкала Хачинского; – модифицированная ишемическая шкала; – данные инструментальных и лабораторных исследований (фокальные изменения ЭЭГ, МРТ, повышение индекса IgG и увеличение уровня альбумина, гомоцистеина в крови и др.). Кроме того, для полноты диагноза была разработана классификация сосудистой деменции «внутри» синдрома (патофизиологическая классификация сосудистой деменции – по Chui, 1993 г.). Выделяют следующие типы: 1. Мультиинфарктная деменция. 2. Деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических зонах) – чаще малые инфаркты, локализующиеся в функционально значимых зонах. В этой группе выделяются – задние лобные и теменные поражения, таламическая деменция [Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.], билатеральные фронтальные поражения. 3. Заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа). 4. Гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая). 5. Геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом). 6. Другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные факторы). Однако независимо от типа сосудистой деменции существуют общие принципы лечения когнитивных нарушений. Причем отмечено, что лечение наиболее эффективно в стадии умеренной или выраженной когнитивной недостаточности, не достигающей степени деменции. Максимально возможное восстановление когнитивных функций является важнейшей задачей на всех этапах реабилитации . Необходимо отметить, что это одни из самых «ювелирных» функций мозга, требующие более длительных сроков для восстановления. У большей части больных постинсультные когнитивные нарушения при активном лечении имеют определенную тенденцию к уменьшению их выраженности в течение первых месяцев (и даже лет) после инсульта. Поэтому необходимо проводить их активную коррекцию на амбулаторном этапе. Первостепенной задачей является подбор оптимальной нейротрофической терапии. Средствами выбора при когнитивных, а также и речевых, постинсультных нарушениях являются ноотропные препараты . Эта обширная группа препаратов достаточно прочно вошла в практику неврологов с 1963 г., когда в Бельгии (Лаборатория UCB) был синтезирован пирацетам в качестве антикинетического средства. Последующие исследования показали, что этот препарат облегчает процессы обучения, улучшает память, не обладая побочными действиями психостимуляторов. Ноотропные препараты способны вызывать значительную активизацию метаболических процессов головного мозга. В настоящее время известно несколько классов ноотропных средств, которые включают в себя производные пирролидона (пирацетам), диметиламиноэтанола (деанол, деманол–ацеглюмат), пиридоксина (пиритинол), ГАМК (фенибут, гаммалон, натрия оксибутират) и группы веществ, обладающих ноотропным действием. Однако несмотря на то, что в настоящее время термин «ноотроп» рассматривают, как понятие собирательное, существует понятие «идеальный» ноотроп. В основе таких представлений лежат свойства пирацетама – первого ноотропного средства, которое оказывает высокоизбирательное действие на интегративные функции мозга. По предложению Giurgera et Scontdia (1979), особенности психотропного действия пирацетама принято рассматривать как эталонные в отношении проявления ноотропных эффектов. Последние годы было получено много новых данных о механизмах действия и клинических эффектах ноотропных препаратов. Результаты проведенных экспериментов на животных и клинических исследований позволили выявить следующие основные механизмы действия этих препаратов: – ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвояемости клетками различных отделов мозга, особенно коры, полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка; – улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках; – усиление церебральной холинергической проводимости; – увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах (стабилизация клеточных мембран), нормализация жидкостных свойств мембран (этот эффект значительнее выражен у пожилых пациентов); – ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран); – улучшение интегративной деятельности мозга. Ноотропные вещества должны хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер как в норме, так и при патологии, не должны вызывать изменений на электроэнцефалограмме корковых и подкорковых структур. В многочисленных исследованиях было отмечено, что пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга . Исследования мозгового кровообращения с помощью радионуклидных препаратов показывают улучшение регионального кровотока у пожилых пациентов (в частности, в мозжечке) после приема пирацетама в дозе 2,4 г/сут. в течение 2 мес. Это связано с повышением утилизации глюкозы, активизацией метаболических процессов, улучшением микроциркуляции в ишемизированных зонах. Вследствие активизации метаболических процессов в головном мозге и улучшения реологических свойств крови (путем повышения эластических свойств эритроцитов) вторичным эффектом ноотропов является повышение устойчивости тканей мозга к гипоксии. Кроме того, эти препараты активируют центры ствола мозга, регулирующие церебральное кровоснабжение. Установлено, что включение пирацетама в курс нейрореабилитационной терапии пациентов после инсульта способствует формированию в головном мозге новых функциональных структур, что объективно подтверждается результатами нейрофизиологических методов обследования. В ходе исследования PASS (Piracetam in Acute Stroke Study) проведено лечение 927 больных с ишемическим инсультом, у 373 из них была афазия. Лечение начинали не позднее 12 ч после инсульта: основной группе пациентов внутривенно струйно вводили 12 г пирацетама, затем назначали 12 г препарата в день в течение 4 нед., затем – 4,8 г/сут. в течение следующих 8 нед. Через 12 нед. афазия исчезла у достоверно большего числа пациентов, получавших пирацетам, по сравнению с плацебо (разница составляла 10% от общего числа больных, p=0,04); среди больных, у которых лечение было начато в течение 7 ч после развития инсульта, такая разница составила 16% (p=0,02). Наблюдалось достоверно более частое улучшение двигательной функции у больных основной группы (p=0,02). Пирацетам также подавляет агрегацию тромбоцитов, что позволяет использовать его не только для лечения инсульта и хронических сосудистых заболеваний головного мозга, но и при транзиторных ишемических атаках, диабетической микроангиопатии и болезни Рейно. Ноотропные препараты обладают хорошей переносимостью: в исследовании PASS частота, характер и тяжесть побочных проявлений не различались в группах больных, получавших плацебо и пирацетам. Пирацетам не повышает риск развития кровотечения, в том числе риск геморрагической трансформации инсульта. За прошедшие десятилетия было создано несколько препаратов пирацетама с различной дозой активного вещества, разными формами (таблетированные, для в/в и в/м инъекций). Однако в свете современной концепции гетерогенности инсульта и необходимости применения нескольких препаратов различных групп (играющих стратегическую роль в профилактике повторных ОНМК) и профилактики прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатии перспективным направлением является использование комбинированных препаратов . Этим достигается возможность сокращения количества препаратов, их оптимальное сочетание фармакокинетики и фармакодинамики; использование более низких дозировок и уменьшение побочных эффектов; влияние на разные этапы патобиохимического каскада. Перспективным явилось использование комбинированного препарата Фезама , содержащего 400 мг пирацетама и 25 мг блокатора кальциевых каналов циннаризина. Данная комбинация позволила к свойствам пирацетама («идеального» ноотропа) добавить свойства циннаризина, обладающего выраженным влиянием на сосуды головного мозга. Циннаризин повышает устойчивость тканей к гипоксии и уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата. Оба компонента взаимно потенцируют действие друг друга при уменьшении количества побочных эффектов. Наиболее эффективно использование препарата у пациентов с нарушением когнитивных и других корковых функций (афазия, акалькулия, апраксия) и астеническим синдромом. Фезам в восстановительном периоде инсульта и при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга назначается по 6 капсул (по 2 капсулы 3 раза) в сутки в течение 2–3 месяцев после инсульта, с дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от степени регресса симптомов. Отмечено безопасное использование препарата в течение 1 года. При хронических сосудистых заболеваниях головного мозга курсы Фезама проводятся ежегодно (по 2–3 курса в год). Помимо положительного влияния на восстановление когнитивных функций, отмечено уменьшение головокружений и нарушений координации. Капсулированная форма препарата является наиболее удобной для применения на амбулаторном этапе. На этапах стационарного лечения при преобладании когнитивных нарушений используется комбинация в/в или в/м введения нейрометаболических препаратов (пирацетама, церебролизина и др.) и Фезама с уменьшением дозы до 1 капсулы 3 раза в сутки.

Литература
1. Антидепрессанты и ноотропы. // Сборник. Ленинград. 1982.– стр.
185–210.
2. Инсульт: принципы диагностики, лечения, профилактики. Под ред.
Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. Москва. 2002.
3. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: «Миклош», 2003.
4. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград: Ниж.–Волж. кн.изд–во,
1990; 368 с.
5. Лебедева Н.В., Лунев Д.К., Зарецкая И.Х. Лечение ноотропами боль-
ных с различными формами сосудистых заболеваний. //Материалы VII
конференции невропатологов. Каунас. 1984. стр.61–65.
6. Машковский М.Д. Ноотропы – новый класс психотропных препаратов.//
Достижения современной фармакологии. М. 1982. стр. 107–111.
7. Dormehl I.C., Jordaan B., Oliver D.W., Croft S SPECT monitoring
of improved cerebral blood flow during long–term treatment of elderly
patients with nootropic drugs.// Clin Nucl Med–1999–Jan; 24(1):
29–34.
8. Harrison’s Textbook. Chapter 366, Cerebrovascular Diseases, p.
2336–47.
9. Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and
chronic aphasia. //Pharmacopsychiatry–1999. Mar; 32 (Suppl 1):38–43.
10. Orgogozo J.M. Piracetam in the treatment of acute
stroke.//Pharmacopsychiatry– 1999–Mar; 32 (Suppl 1):25–32.
11. Oosterveld W.J. The effectiveness of piracetam in vertigo.
Pharmacopsychiatry 1999 Mar; 32 (Suppl 1):54–60.

Одним из ведущих неврологических синдромов при дегенеративно–дистрофических заболева.

www.rmj.ru

Лекция Когнитивные нарушения и деменция при цереброваскулярных заболеваниях Л.А. Калашникова Деменция при поражении небольших артерий

Транскрипт

1 Когнитивные нарушения и деменция при цереброваскулярных заболеваниях Л.А. Калашникова Людмила Андреевна Калашникова докт. мед. наук, ведущий науч. сотрудник 3-го сосудистого отделения ГУ НИИ неврологии РАМН. Деменция приобретенное нарушение высших психических функций, которое характеризуется, в первую очередь, снижением памяти и интеллекта, затрудняющим повседневную жизнь больного. Чаще всего деменция развивается постепенно, начинаясь со снижения памяти и других когнитивных (познавательных) функций. Сосудистые заболевания головного мозга являются второй по частоте после дегенеративных заболеваний (в основном болезни Альцгеймера) причиной деменции [1]. Отличительной чертой сосудистой деменции является сочетание с различными неврологическими проявлениями (парезы, нарушения статики, координации, чувствительности, функции тазовых органов и др.). Именно поэтому, в отличие от болезни Альцгеймера, сосудистая деменция, как правило, является сферой изучения неврологов, а не психиатров. Начало изучения сосудистой деменции относится к концу XIX века и связано с именем Otto Binswanger (1894) [2]. На основе клинико-морфологического исследования автор выделил артериосклеротическое повреждение белого вещества (БВ) полушарий головного мозга как причину деменции и показал ее отличие от сенильной деменции и распространенного в те годы прогрессирующего паралича при нейросифилисе. В последующие годы при обозначении когнитивных нарушений сосудистого генеза в литературе широко применялся термин церебральный атеросклероз. В противовес ему в 1974 г. канадский невролог V. Hachinski предложил термин мультиинфарктная деменция, подчеркнув тем самым, что морфологической основой деменции является поражение вещества мозга, а не его сосудов [3]. Длительное время этот термин использовался как синоним термина сосудистая деменция, отражая, как предполагалось, ее структурную основу. В конце 70-х начале 80-х годов ХХ века американский нейропатолог C.M. Fisher показал, что деменция может быть обусловлена не только множественными, но и небольшими одиночными инфарктами, расположенными в функционально значимых для когнитивных функций зонах мозга, в частности в зрительном бугре. Это послужило основанием для введения термина таламическая деменция [4]. Широкое внедрение в клинику начиная с 80-х годов прошлого столетия различных методов нейровизуализации значительно расширило представления о морфологическом субстрате и патогенезе сосудистой деменции, которые были обобщены в международной классификации [5]. Предложенные в классификации клинические критерии для отличия сосудистой и дегенеративной деменции, как показали последующие исследования, обладали высокой специфичностью и умеренной чувствительностью [6, 7]. В отличие от этого нейровизуализационные критерии, согласно данным C.G. Ballard et al. (2004) не позволяют различить больных с деменцией и без нее [8]. В отечественной литературе возможность развития деменции при сосудистом поражении головного мозга была отмечена еще Г.А. Максудовым в коллективном руководстве НИИ неврологии РАМН (1975) при описании медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) [9]. С конца 70-х начала 80-х годов прошлого столетия в НИИ неврологии РАМН проводится целенаправленное изучение клинических, морфологических, нейровизуализационных и электрофизиологических характеристик сосудистой деменции [10 27]. Сосудистая деменция, как уже отмечалось, неоднородна по своему морфологическому субстрату, патофизиологии и клиническим проявлениям. Основные варианты сосудистой деменции включают: 1) мультиинфарктную деменцию; 2) деменцию при одиночных инфарктах в стратегически значимых для когнитивных функций зонах мозга; 3) деменцию, связанную с поражением артерий небольшого диаметра в субкортикальных структурах мозга; 4) деменцию при гипоперфузии; 5) геморрагическую деменцию [5]. Деменция при поражении небольших артерий субкортикальных областей головного мозга По нашим данным, этот вид сосудистой деменции встречается наиболее часто. Основной причиной поражения небольших артерий субкортикальных областей головного мозга является артериальная гипертония (АГ), а развивающееся вследствие этого заболевание обозначается как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ), или болезнь Бинсвангера (синонимы: хроническая прогрессирующая подкорковая энцефалопатия Бинсвангера, лейкоэнцефалопатия при хронической артериальной гипертонии, артериосклеротическая лейкоэнцефалопатия, энцефалопатия бинсвангеровского типа, артериопатичес- 36

2 кая лейкоэнцефалопатия, сосудистая деменция бинсвангеровского типа, прогрессирующая подкорковая сосудистая энцефалопатия бинсвангеровского типа и др.) [12, 28 30]. Заболевание обычно начинается на 6-м десятилетии жизни и чаще встречается у мужчин (до 75% случаев). Возможно, это связано с большей распространенностью среди них курения и приема алкоголя факторов риска сосудистых заболеваний, а также нерегулярным контролем АД и нерегулярным лечением АГ, являющейся основной причиной поражения интрацеребральных артерий при этом заболевании. АГ отмечается у 98,5% больных и имеет ряд гемодинамических особенностей, объясняющих диссоциацию между ее достаточной распространенностью в популяции и относительной редкостью САЭ. Однако не исключено, что более частая заболеваемость мужчин обусловлена наличием еще неустановленных зависимых от пола нейрогуморальных факторов [17]. Характерным морфологическим признаком САЭ является диффузное ишемическое повреждение БВ полушарий головного мозга, не затрагивающее субкортикальные дугообразные волокна [10 14, 27]. При микроскопическом исследовании выявляется различная степень повреждения БВ: от отека, дегенеративных изменений миелиновых оболочек до развития очагов неполного и полного некроза. В их основе лежит распространенный артериолосклероз и гиалиноз с резким утолщением стенок мелких артерий и артериол. Диффузное повреждение БВ в большинстве случаев сочетается с лакунарными инфарктами. Патофизиологической основой деменции, обусловленной повреждением БВ полушарий головного мозга, является перерыв проходящих в нем проекционных, комиссуральных и длинных ассоциативных волокон, в результате чего нарушается интегративная деятельность мозга и активация коры со стороны глубинных структур, в первую очередь таламуса. Наибольшее значение для формирования деменции имеет разобщение связей между зрительным бугром и корой лобных долей. Деменция при САЭ относится к подкорковому типу и характеризуется снижением памяти, в большей степени на текущие события, снижением внимания, замедлением всех психических процессов, аспонтанностью, снижением настроения, сужением круга интересов, апатией. Иногда, главным образом, при быстром, злокачественном течении заболевания возникает психомоторное возбуждение. В целом комплекс отмеченных симптомов сходен с таковым при лобном синдроме. Нарушение высших психических функций по очаговому типу не характерно для САЭ и встречается крайне редко, на поздней стадии заболевания при наличии выраженной деменции [12 14] Деменция при САЭ обычно развивается постепенно и начинается со снижения памяти. Большинство больных (60 70%) до появления когнитивных нарушений (КН) переносят нарушения мозгового кровообращения (НМК) с развитием небольших инфарктов в глубоких отделах полушарий и стволе мозга (чаще всего в мосту). НМК сопровождаются негрубой, обычно парциальной неврологической симптоматикой, редко соответствующей классическим лакунарным синдромам. Некоторые больные именно после НМК обращают внимание на снижение памяти. В других случаях оно выявляется по прошествии определенного времени, в среднем через 2,5 ± 1,5 года [18]. В ходе дальнейшего развития заболевания происходит постепенное нарастание когнитивных и неврологических расстройств, могут рецидивировать НМК. При этом выраженность КН после повторного инсульта обычно усиливается. Значительное нарастание КН наблюдается в случаях, когда НМК развивается на фоне падения АД, вследствие сердечной недостаточности или передозировки гипотензивных препаратов. Чаще всего это наблюдается у лиц пожилого возраста [13]. Реже (20 30%) первым проявлением болезни являются КН, на фоне нарастания которых впоследствии развиваются НМК. Возможно, начало заболевания с когнитивных расстройств встречается чаще, однако из-за постепенности нарастания они не замечаются пациентами и окружающими их людьми. В небольшом проценте случаев (примерно 10%) заболевание имеет безинсультное течение с постепенным нарастанием когнитивных и неврологических нарушений (первично прогрессирующее течение). Этот вариант развития болезни является наиболее тяжелым, так как характеризуется более быстрым темпом прогрессирования с развитием тяжелой деменции в течение 1 5 лет. АГ при первично прогрессирующем течении заболевания имеет некоторые особенности. Ни у одного из наших больных с первично прогрессирующим течением САЭ в ночное время не было зарегистрировано физиологического снижения АД, более чем в 1/3 случаев имелось его повышение, а у половины больных отмечались эпизоды чрезмерного снижения АД. У больных с САЭ, переносивших НМК, указанные изменения встречались реже (p Necessary cookie Accept

docplayer.ru

Инсульт и когнитивные нарушения

Опубликовано в журнале:

В.В. Захаров, Н.В. Вахнина
Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

В первые месяцы после инсульта у большинства пациентов диагностируются когнитивные нарушения (КН). При этом распространенность самого тяжелого вида КН – постинсультной деменции — составляет 7–40% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта. Основные факторы риска постинсультных КН – пожилой возраст, повторный характер инсульта, низкий уровень образования, выраженный лейкоареоз и/или атрофия гиппокампа по данным магнитно-резонансной томографии, левополушарная локализация инсульта. Важным предиктором постинсультной деменции являются КН, развивающиеся до инсульта, что нередко выявляется ретроспективно при направленном расспросе родственников. Данный факт свидетельствует о том, что инсульт — не единственная причина КН, но часто декомпенсирует или обращает внимание врача на уже существующие КН. Можно выделить три клинико-патогенетические варианта постинсультных КН: последствие инфаркта «стратегической» для когнитивных функций локализации, сосудистые постинсультные КН, связанные с повторными инфарктами и/или лейкоареозом, и смешанные (сосудисто-дегенеративные) КН, обусловленные декомпенсацией латентного дегенеративного процесса. Подходы к ведению постинсультных КН те же, что и при КН в целом. Перспективно изучение профилактического эффекта нейропротективных средств в отношении развития постинсультных КН и деменции в восстановительном периоде инсульта.

Ключевые слова: постинсультные когнитивные нарушения, постинсультная деменция, нейропротекторы.

Контакты: Владимир Владимирович Захаров

Stroke and cognitive disorders

V.V. Zakharov, N.V. Vakhnina
Department of Nervous Diseases, Therapeutic Faculty, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Cognitive disorders (CDs) are diagnosed in most patients within the first months after stroke. Moreover, the prevalence of poststroke dementia, the most severe type of CDs, is 7—40% in relation to patient age and prior stroke severity. The major risk factors of poststroke CDs are elderly age, recurrent stroke, low education level, pronounced leukoareosis, and/or hippocampal atrophy, as evidenced by magnetic resonance imaging (MRI), and left-hemisphere stroke. Prestroke CDs is an important predictor of poststroke dementia that is commonly detected retrospectively during the directed interview of relatives. This fact suggests that stroke is not the only cause of CDs, but frequently decompensates or engages a physician’s attention to already existing CDs. Three clinical and pathogenetic types of poststroke CDs may be identified. These include sequels of strategic infarction crucial for cognitive functions; poststroke vascular CSs associated with reinfarctions and/or leukoareosis; and mixed (vascular and degenerative) CDs caused by a decompensated latent degenerative process. Approaches to managing poststroke CDs are the same as those in CDs as a whole. The study of the preventive effect of neuroprotective agents against the development of poststroke CDs and dementia in the rehabilitative period of stroke is promising.

Key words: poststroke cognitive disorders, poststroke dementia, neuroprotectors.

Contact: Vladimir Vladimirovich Zakharov

По эпидемиологическим данным, заболеваемость инсультом в разных странах колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год. В России этот показатель составляет до 3 случаев на 1000 населения в год, будучи одним из самых высоких в мире. При этом истинная заболеваемость инсультом может быть еще более высокой, так как многие пациенты со стертой или атипичной клинической картиной не обращаются за врачебной помощью или им не ставят правильный диагноз. Хорошо известно также, что инсульт занимает 3-е место после инфаркта миокарда и онкологических заболеваний в списке причин смерти. Среди выживших больных весьма высока частота инвалидизации: лишь у 20% лиц, перенесших ишемический инсульт, полностью восстанавливается работоспособность [1, 2].

Существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные нарушения (КН), которым в последние годы уделяют все больше внимания. Относительно хорошо изучены распространенность и семиотика речевых нарушений после инсульта, однако другие виды когнитивных расстройств не столь хорошо известны. Между тем нарушения различных высших мозговых функций являются закономерным симптомом очагового поражения головного мозга. КН описаны при поражении как корковых, так и подкорковых церебральных структур. В последнем случае они являются следствием нарушения связи (так называемый феномен разобщения) между различными отделами головного мозга. При наличии выраженных полифункциональных нарушений, вызывающих социальную дезадаптацию, которые впервые проявляются или диагностируются в течение первых месяцев после инсульта, принято говорить о постинсультной деменции [3–6].

Эпидемиология постинсультной деменции и менее тяжелых когнитивных нарушений

Данные о распространенности постинсультной деменции значительно варьируют в зависимости от выборки пациентов, методов исследования и сроков оценки когнитивных функций. Существуют методические сложности проведения нейропсихологического исследования после перенесенного инсульта. В остром периоде низкие результаты нейропсихологических тестов могут быть связаны с нарушениями сознания, снижением уровня бодрствования или сильным эмоциональным стрессом.

По данным W.Tham и соавт. [7], в первые 6 мес после инсульта с минимальным неврологическим дефицитом или транзиторной ишемической атаки деменция регистрируется у 4% больных, а недементные КН – у 40%. Аналогичны результаты исследования S. Madureira и соавт. [8], которые отмечали впервые возникшую постинсультную деменцию у 6%, а недементные КН – у 49% больных через 3 мес после инсульта. КН достигали выраженности деменции главным образом у пациентов более пожилого возраста, в то время как средний возраст составлял 59 лет. Через 1 год наблюдения КН претерпевали разнонаправленную динамику – у каждого 10-го пациента отмечалось существенное ухудшение когнитивных функций, в то время как у каждого 3-го КН регрессировали. Вероятно, это объясняется разной природой КН после инсульта, о чем еще будет сказано ниже.

В других работах наблюдали существенно больший процент случаев развития деменции после инсульта. Так, по данным H. Henon и соавт. [9], заболеваемость деменцией после инсульта составляет 20%, а распространенность ее – около 31%. Другими словами, у 11% больных деменция присутствовала еще до инсульта. Вероятно, различия с ранее приведенными данными объясняются особенностями выборки: более низкая встречаемость деменции отмечается у больных с нетяжелым инсультом или у пациентов более молодого возраста. Сходные результаты получены в большинстве эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах. По данным независимых друг от друга европейских, австралийских, индийских, турецких и китайских исследователей, частота деменции в первые месяцы после инсульта составляет 20–30%. Еще в не менее чем 30% случаев отмечаются КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [10–15]. S.T. Pendlebury и P.M. Rothwell [16] на основании метаанализа опубликованных к настоящему времени эпидемиологических исследований сообщают, что распространенность постинсультной деменции составляет от 7 до 40%. Столь значительная вариабельность данных обусловлена различными характеристиками пациентов, а также тем, что в некоторых исследованиях доинсультную деменцию не учитывают, в то время как в других, наоборот, регистрируют. Риск развития деменции в 4–9 раз выше при наличии инсульта в анамнезе по сравнению с таковым у лиц аналогичного возраста без инсульта в анамнезе [17].

В России и странах ближнего зарубежья в целом получены результаты, близкие к таковым международных эпидемиологических исследований. Так, Л.В. Климов и В.А. Парфенов [18] исследовали распространенность постинсультных КН у перенесших инсульт стационарных пациентов без тяжелых двигательных, сенсорных расстройств и афазии. В 68% случаев выявлялись КН, выходящие за рамки возрастной нормы. При этом экспресс-оценка когнитивных функций в 1-е сутки после инсульта обычно совпадала с данными более детального нейропсихологического исследования, которое выполняли после стихания острого периода. Указанные результаты свидетельствуют о допустимости ориентировочной оценки когнитивных способностей сразу после нормализации уровня сознания. В работе С.В. Вербицкой и В.А. Парфенова [19] у пациентов, наблюдавшихся на базе одной из московских поликлиник, проанализированы когнитивные способности в восстановительном периоде инсульта. В 30% случаев диагностирована деменция различной степени выраженности и еще в 53% – КН, не достигающие степени деменции. Сходные данные получены в независимом исследовании, которое проводилось на базе неврологического отделения госпиталя Тирасполя. Из 118 пациентов, перенесших инсульт, через 1 мес выраженные КН отмечались у 31%, а умеренные – у 38% [20, 21]. Факторы риска и предикторы постинсультных когнитивных нарушений В многочисленных эпидемиологических исследованиях изучали предикторы развития постинсультной деменции. По данным большинства авторов, первостепенное значение имеет возраст пациентов. У лиц среднего возраста деменция развивается значительно реже, а недементные КН обычно носят преходящий характер, даже при обширном объеме и соответствующей локализации инсульта. Это согласуется с концепцией о «церебральном резерве» и объясняет многие аспекты формирования постинсультных КН и деменции. Известно, что возможности компенсации головного мозга весьма велики. При различных сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях поражение головного мозга длительное время остается бессимптомным. Поэтому появление даже легких КН обычно свидетельствует об истощении «церебрального резерва» и значительном повреждении головного мозга [5, 10, 12, 14–16, 22, 23].

Морфологической основой «церебрального резерва» является число нейронов, способных устанавливать новые связи и интегрироваться в новые функциональные системы. Между тем с возрастом число нейронов уменьшается под влиянием естественного процесса апоптоза неактивных нейронов [24]. Поэтому у пожилых возможности компенсации снижаются даже в норме. Кроме того, пожилой возраст считается наиболее сильным фактором риска самой частой причины КН – болезни Альцгеймера (БА). Как известно, среднестатистический пожилой человек имеет 3–5 хронических заболеваний. По данным клинико-морфологических сопоставлений, инфаркты мозга и/или лейкоареоз определяются у значительного числа пациентов с прижизненным диагнозом БА [5, 25, 26]. При этом наличие 1–2 лакунарных инфарктов у пациента с бессимптомной стадией БА способствует значительно более ранней клинической манифестации деменции [27]. Таким образом, постинсультная деменция зачастую носит смешанный сосудисто-дегенеративный характер. Об этом свидетельствует прогностическая роль атрофических изменений, в частности локальной атрофии гиппокампа. В ряде работ было показано, что наличие церебральной атрофии по данным нейровизуализации также является важным предиктором развития постинсультной деменции [18, 28–30].

Примечательно, что в качестве предиктора постинсультной деменции многие исследователи называют доинсультные КН. Не секрет, что как в нашей стране, так и за рубежом существует проблема запоздалой диагностики КН. Нередко инсульт усиливает уже существующие расстройства или просто обращает внимание врачей на них. К настоящему времени разработан специальный опросник, позволяющий сделать ретроспективное предположение о наличии доинсультного когнитивного снижения на основании беседы с родственниками пациента («опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека» – Informant Questionnaire on Cognitive Decline in Elderly – IQCODE, см. Приложение) [31]. H. Henon и соавт. [9] использовали данный метод у пациентов с постинсультной деменцией и, как мы уже указывали, обнаружили, что каждый 3-й пациент вероятно уже имел деменцию до инсульта. По данным российских авторов, также применявших указанный метод, доинсультная деменция определялась в 26%, а доинсультные недементные КН – в 50% случаев при постинсультных КН [32, 33].

Перед Вами анкета, состоящая из 26 вопросов, в которой приводятся примеры различных ситуаций. Такие функции, как память, внимание, способность к восприятию, постоянно меняются. Изменения, как правило, происходят постепенно, и могут быть крайне незначительны и незаметны для посторонних. Однако при частом общении родственники или знакомые, внимательно оценивая ту или иную ситуацию, могут заметить как ухудшение, так и улучшение этих функций. Пожалуйста, постарайтесь вспомнить, не было ли изменений в состоянии Вашего родственника за последние 10 лет до развития настоящего заболевания.

  1. Сразу узнает лица близких и знакомых
  2. Быстро вспоминает имена близких и друзей
  3. Хорошо помнит события, связанные с семьей и знакомыми (например, род занятий, дни рождения, адреса)
  4. Помнит события, которые произошли недавно
  5. Может вспомнить разговор несколько дней спустя
  6. Забывает, что хотел сказать, во время разговора
  7. Быстро вспоминает свой адрес и номер телефона
  8. Помнит, какие сегодня месяц и число
  9. Помнит, где обычно хранит вещи
  10. Может вспомнить, куда положил вещи
  11. Приспосабливается к изменениям в повседневной жизни
  12. Знает, как обращаться с бытовыми приборами
  13. Может понять, как обращаться с новыми бытовыми устройствами
  14. Может понять и запомнить новые факты
  15. Помнит события, которые произошли в молодости
  16. Помнит то, что учил 30–40 лет назад
  17. Может понять значение незнакомых слов
  18. Понимает статьи в газетах и журналах
  19. Может проследить ход событий в кино, оценить сюжет книги
  20. Может написать дружеское или деловое письмо
  21. Помнит важнейшие исторические события
  22. Может самостоятельно принимать решения в повседневных вопросах
  23. Рационально использует деньги для покупок
  24. Справляется с финансовыми задачами (например, может рассчитать сдачу в магазине, получить пенсию)
  25. Справляется с повседневными расчетами (сколько продуктов купить), помнит, когда последний раз приходили знакомые и пр.
  26. Понимает, что происходит, и может адекватно оценить обстановку

На каждый из перечисленных вопросов выберите один из ответов:

  • Значительно лучше (1 балл)
  • Незначительно лучше (2 балла)
  • Так же, как всегда (3 балла)
  • Незначительно хуже (4 балла)
  • Заметно хуже (5 баллов)
  • Результаты анкеты оцениваются следующим образом: ≤78 баллов – отсутствие КН до инсульта, от 79 до 103 баллов – КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции, ≥104 балла – доинсультная деменция.

    Прогностическое значение в отношении формирования постинсультных КН имеют тяжесть неврологической симптоматики и объем повреждения головного мозга. Еще более важную роль играет локализация сосудистого очага: риск развития КН повышает поражение левого полушария, лобных долей, зрительного бугра, колена внутренней капсулы. Фактором риска постинсультной деменции является сахарный диабет (СД). В то же время данные о роли таких патологических состояний, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, мерцательная аритмия предсердий и пролапс митрального клапана, противоречивы. Существуют указания на то, что деменция после инсульта достоверно чаще развивается у менее образованных лиц. Нейровизуализационными предикторами постинсультной деменции являются наличие церебральной атрофии и изменений белого вещества. Весьма вероятно, что нейровизуализационным предиктором постинсультной деменции является также локальная атрофия гиппокампа, что, однако, нуждается в дальнейшем изучении [9, 10, 12, 16, 18, 22, 23, 28].

    Риск деменции более велик при повторном инсульте. По другим данным, еще одним нейровизуализационным предиктором постинсультной деменции является лейкоареоз. Эти находки еще раз подтверждают, что сам по себе инсульт далеко не всегда является главной причиной деменции, но нередко декомпенсирует или обнажает уже существующее поражение головного мозга, сосудистое или дегенеративное [16, 22, 28–30].

    Основные факторы риска и предикторы постинсультной деменции представлены в табл. 1.

    Таблица 1. Основные факторы риска и предикторы деменции после инсульта

    Клинико-патогенетические варианты постинсультных когнитивных нарушений

    Термин «постинсультные КН» отражает лишь временную связь между острым нарушением мозгового кровообращения и установлением диагноза «когнитивные нарушения». Между тем, как уже отмечалось, временная связь далеко не всегда свидетельствует о причинно-следственной связи. Эпидемиологические наблюдения показывают, что постинсультные КН – гетерогенное состояние. С этим согласуются клинические данные о разнородности нейропсихологических особенностей и естественной динамики КН после инсульта.

    Можно выделить три основных клинико-патогенетических варианта постинсультных КН:

    • КН, развившиеся в результате единичного инсульта с поражением «стратегических» для когнитивных функций отделов головного мозга;
    • КН как результат декоменсации ранее существующего сосудистого поражения головного мозга;
    • КН вследствие смешанного (сосудисто-дегенеративного) поражения головного мозга.

    КН как результат поражения «стратегических» для когнитивных функций отделов головного мозга. Основной особенностью данного варианта постинсультных КН является монофазный характер заболевания: острое начало и регрессирующее или стационарное течение. Это – наиболее редкий вариант постинсультных КН. По данным российских исследователей [18, 32], инсульт является непосредственной и единственной причиной КН не более чем в 5% случаев. Нейропсихологические особенности при данном варианте определяются локализацией стратегического очага. Для поражения зрительного бугра характерны значительные нарушения памяти, нередко достигающие выраженности корсаковского синдрома, снижение активности и инициативы, эпизоды спутанности сознания, галлюцинаторные явления. Поражение головки хвостатого ядра приводит к нарушению важных для высшей нервной деятельности связей лобных долей и полосатых тел, что влечет за собой расстройства «управляющих» функций лобной коры. Нарушения «управляющих» функций в сочетании с диспраксией и нарушением реципрокной координации характерно для поражения мозолистого тела в результате инфаркта или кровоизлияния в бассейне передней соединительной артерии. Следствием сосудистого поражения «третичных» ассоциативных зон левого полушария является развитие аутотопагнозии, двусторонней пальцевой агнозии, аграфии и алексии, акалькулии, нередко в сочетании с диспрактическими расстройствами [1, 2, 25, 34–38].

    КН как результат декоменсации ранее существующего сосудистого поражения головного мозга. Это наиболее распространенный клинико-патогенетический вариант постинсультных КН, который характеризуется разнообразными когнитивными расстройствами. Чаще всего его главной клинической особенностью является нарушение «управляющих» функций (табл. 2). Так, по данным Н.В. Вахниной и соавт. [32, 33], нарушения «управляющих» функций присутствовали у всех пациентов с постинсультными КН, при этом в 2/3 случаев они доминировали в клинической картине. S.M. Rasquin и соавт. [39] также сообщают, что наиболее часто встречающимся видом КН после инсульта являются нарушения «управляющих» функций в виде трудностей смены парадигмы деятельности (инертность) и снижение скорости психических процессов. Весьма часто отмечаются также нарушения памяти, связанные с недостаточностью воспроизведения. В исследовании T. Pohjasvaara и соавт. [23] нарушение «управляющих» функций наблюдалось у 40% больных, перенесших инсульт.

    Таблица 2. Симптомы и локализация инсульта при расстройстве «управляющих» когнитивных функций

    Нарушение «управляющих» функций – центральное когнитивное расстройство не только при постинсультных, но и при сосудистых КН. Патофизиологической основой нарушений «управляющих» функций является недостаточность лобной коры, которая отвечает за управление произвольной деятельностью, включая программирование и контроль. Предполагается, что в основе данного нейропсихологического дефекта лежит разобщение лобной коры и других церебральных структур вследствие диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз). Таким образом, нейропсихологическая симптоматика при данном варианте постинсультных КН объясняется не только очаговым повреждением в результате самого инсульта, но и главным образом параллельно формирующимся хроническим цереброваскулярным заболеванием [3, 4, 25, 40–42].

    КН вследствие смешанного (сосудисто-дегенеративного) поражения головного мозга. Предполагается, что на данный клинико-патогенетический вариант приходится 10–30% случаев постинсультных КН. Однако клинически наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса крайне трудно распознать у пациентов с доказанным цереброваскулярным заболеванием, особенно если КН появляются сразу после инсульта. Тем не менее существуют определенные клинико-инструментальные подходы к диагностике смешанного варианта постинсультных КН. Важнейшее значение имеет прогрессирующий характер КН. По данным разных исследований, в большинстве случаев «чистых» постинсультных КН в первые несколько месяцев отмечается уменьшение их выраженности. Однако не менее чем у 10% пациентов с КН со временем наступает ухудшение [8, 11].

    Заподозрить наличие сочетанного нейродегенеративного процесса можно на основании некоторых нейропсихологических особенностей КН. Известно, что для БА, причем уже на начальных стадиях, характерны особые мнестические расстройства. Они выражаются в значительной разнице между непосредственным и отложенным от запоминания воспроизведением, неэффективности подсказок при воспроизведении, нарушении не только активного припоминания, но и узнавания информации (при выборе из нескольких альтернатив), большим числом посторонних вплетений. Многие нейропсихологические методики специально нацелены на выявление и анализ указанных особенностей мнестических расстройств [34, 43, 44]. По данным Н.В. Вахниной и соавт. [32, 33], применение указанных методик позволяет предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса приблизительно у 30% пациентов с постинсультными КН. Примечательно, что у большинства из них при нейровизуализации выявлялись признаки церебрального атрофического процесса преимущественно задней локализации, что также является косвенным признаком нейродегенеративных изменений. По нашим данным [45], постинсультные мнестические расстройства крайне редко имеют регрессирующее течение в отличие от других видов КН. Этот факт также может косвенно указывать на то, что мнестические расстройства реже, чем другие КН, связаны с самим инсультом.

    Диагностика и дифференциальная диагностика постинсультных когнитивных нарушений

    В диагностике постинсультных КН, как и КН в целом, ведущее место занимают нейропсихологические методы, среди которых наиболее популярна краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС — Mini-Mental State Examination), о чем свидетельствует большинство работ, посвященных данной проблеме. Однако указанная методика может быть недостаточно чувствительна при преобладании в когнитивном статусе нарушений «управляющих» функций. Так, по данным B. Argell и O. Dehlin [46], чувствительность КШОПС в первые недели после инсульта составляет только 56%. На недостаточную чувствительность этой методики указывают также I. Koning и соавт. [47]. Поэтому в настоящее время в качестве альтернативы активно используется монреальская шкала когнитивной оценки (так называемый мокатест). Указанная методика сопоставима по сложности и временным затратам с КШОПС, но в нее включены тесты, чувствительные к лобной дисфункции. Это позволяет использовать мокатест для диагностики как нейродегенеративных, так и сосудистых КН [48].

    Актуальной задачей является дифференциальная диагностика постинсультных КН и постинсультной депрессии. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности депрессии после инсульта. По наблюдениям большинства исследователей, постинсультная депрессия развивается не менее чем в 40% случаев. Хорошо известно, что эмоциональные нарушения, особенно выраженные, могут сопровождаться изменениями когнитивных функций, в структуре которых доминирует недостаточность «управляющих» функций. Эти изменения получили название «когнитивный синдром депрессии». В некоторых случаях когнитивный синдром депрессии может имитировать деменцию («псевдодеменция»). Поэтому эмоциональное состояние пациента должно обязательно учитываться при оценке его когнитивных способностей [49–51].

    Не вызывает сомнений, что эмоциональное состояние может оказывать влияние на когнитивные функции. Однако возможно и обратное влияние. Так, G. Andersen и соавт. [52] показали, что регресс эмоциональных нарушений не всегда сопровождается уменьшением выраженности КН. Вместе с тем улучшение когнитивных способностей в той же выборке пациентов приводило к уменьшению выраженности депрессии.

    Прогностическое значение постинсультных когнитивных нарушений

    Наличие КН у пациента, перенесшего инсульт, негативно влияет на продолжительность жизни. Показано, что смертность в течение 1 года после инсульта у пациентов с постинсультной деменцией достоверно выше, чем у пациентов без деменции. При этом негативное влияние постинсультной деменции является самостоятельным и не зависит от таких факторов, как возраст или сопутствующая соматическая патология. Среди пациентов с постинсультной деменцией также выше риск повторного инсульта, что, вероятно, связано с трудностями проведения вторичной профилактики у этой категории больных. По некоторым данным, восстановление двигательных функций у пациентов с более выраженными КН протекает медленнее и обычно бывает менее значительным [9, 20, 21].

    Лечение постинсультных когнитивных нарушений

    В литературе, посвященной постинсультным КН, не содержится каких-либо специфических рекомендаций по ведению таких пациентов. Поэтому оно строится на общих подходах к ведению пациентов с инсультом и КН в целом. Речь идет о вторичной профилактике инсульта, сосудистой, нейрометаболической и заместительной нейротрансмиттерной терапии.

    Важнейшим направлением ведения пациентов с постинсультными КН является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска. Крупные международные исследования свидетельствуют о том, что эффективная антигипертензивная терапия достоверно уменьшает не только риск повторных инсультов, но и темп прогрессирования постинсультных КН, способствует профилактике деменции. Следует оговориться, что положительный когнитивный эффект отмечен лишь у тех антигипертензивных препаратов, которые не увеличивают суточной вариабельности АД. Назначение антиагрегантов, контроль гиперлипидемии, снижение индекса массы тела и разумные физические нагрузки также, вероятно, имеют профилактическое значение в отношении нарастания постинсультных КН, но в этом направлении требуются дополнительные исследования [1, 2, 53].

    Выбор основной стратегии терапии постинсультных КН зависит от выраженности нарушений. На этапе постинсультной деменции используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, ипидакрин) и/или мемантин. На фоне применения данных препаратов отмечается регресс как когнитивных, так и других нервно-психических расстройств. Остается открытым вопрос о сроках начала такой терапии. Формальным показанием к ее назначению является деменция, диагноз которой может быть поставлен лишь спустя 6 мес после инсульта. Однако, учитывая, что постинсультные КН в большинстве случаев вызваны не только и не столько самим инсультом, нередко отмечаются и в доинсультном периоде, может обсуждаться более раннее начало лечения. С нашей точки зрения, ацетилхолинергическая и глутаматергическая терапия может быть начата независимо от сроков, при наличии выраженных КН, не связанных с нарушением сознания или эмоциональными расстройствами [32, 33, 45].

    В лечении легких и умеренных КН в нашей стране используют препараты с вазоактивными и нейрометаболическими эффектами (табл. 3). Принципиальным является наличие у препарата нейропротективных свойств, так как речь идет в том числе о профилактике нарастания когнитивных расстройств и развития деменции. В этом отношении большой интерес вызывает пептидергический препарат актовегин, оказывающий значительное антигипоксантное, антиоксидантное и антиапоптозное действие.

    Таблица 3. Лекарственные средства, используемые при легких и умеренных (недементных) КН

    Актовегин вырабатывается из натурального сырья (крови телят) и содержит комплекс биологически активных соединений, который невозможно получить синтетическим путем (аминокислоты, олигопептиды, олигосахариды и др.). Экспериментальные исследования свидетельствуют, что актовегин обладает выраженными нейропротективными свойствами. В культуре клеток показано, что препарат способствует переводу процессов анаэробного окисления в энергически значительно более выгодное аэробное окисление. При этом актовегин не увеличивает потребности клеток в кислороде, напротив, он сам содержит молекулы кислорода и выступает в качестве донатора кислорода клетке. Хорошо известен инсулиноподобный эффект актовегина: препарат способствует увеличению трансмембранного транспорта глюкозы внутрь клетки. При этом не происходит стимуляции рецепторов к инсулину, т. е. препарат не влияет на инсулинозависимый перенос глюкозы. Способствуя увеличению утилизации глюкозы и кислорода без увеличения потребности в них, актовегин создает нейрометаболическую защиту нейронов от ишемии и гипоксии. Показано, что на фоне использования актовегина уменьшается образование фракций свободнорадикального кислорода, что свидетельствует о наличии у актовегина антиоксидантных свойств. Вероятно, перечисленные выше механизмы действия обсуловливают доказанное в эскперименте свойство актовегина не только повышать выживаемость нейронов в условиях ишемии и гипоксии, но и уменьшать выраженность апоптоза, индуцированного фрагментами церебрального амилоидного белка. Последнее служит предпосылкой для применения актовегина на начальных стадиях БА, так как основой патогенеза данного заболевания является церебральный амилоидоз. Описанные эффекты актовегина в эксперименте зависели от используемых доз [54–57].

    В клинической практике актовегин успешно применяют более 20 лет при сосудистой и нейродегенеративной деменции, КН, не достигающих выраженности деменции, дисциркуляторной энцефалопатии, черепно-мозговой травме, посттравматической энцефалопатии, полиневропатиях различного генеза и др. [54, 56, 58–61]. В частности, мы использовали актовегин при КН, не достигающих стадии деменции, у пациентов с СД. Было показано, что препарат способствует замедлению прогрессирования КН у пациентов как с выраженными сопутствующими сосудистыми заболеваниями, так и с относительно «чистой» диабетической энцефалопатией [62].

    Весьма интересен опыт применения актовегина при острых нарушениях мозгового кровообращения. В ряде работ отечественных исследователей показано, что применение актовегина в раннем периоде ишемического инсульта способствует уменьшению степени инвалидизации [55, 63]. Есть также данные об эффективности актовегина при постинсультных КН. Так, Е.А. Деревянных и соавт. [64] исследовали динамику когнитивных функций у 43 пациентов, перенесших ишемический инсульт и получающих различную нейрометаболическую терапию. На фоне использования актовегина у них отмечалось достоверно более выраженное улучшение когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта. Учитывая нейропротективный профиль действия актовегина, наибольший интерес представляет его вероятный профилактический эффект в отношении возникновения и прогрессирования постинсультных КН. Для уточнения значения такого эффекта требуются дальнейшие исследования на больших выборках пациентов с плацебоконтролируемым дизайном.

    Таким образом, диагностика и лечение постинсультных КН – актуальная проблема клинической неврологии. Важность проблемы обусловлена, прежде всего, значительной распространенностью данной патологии. Патогенез постинсультных КН сложен и включает в себя как сосудистые механизмы, так и, по крайней мере в части случаев, нейродегенеративный процесс. Выделение клинико-патогенетических вариантов данного патологического состояния будет способствовать разработке специфических терапевтических подходов, что, несомненно, благоприятно отразится на качестве жизни пациентов, перенесших инсульт.

    medi.ru