Течение шизофрении этапы

Шизофрения, ее формы и течение. Злокачественная юношеская шизофрения

В отечественной клинической психиатрии выделяется три типа течения шизофрении и соответствующие им формы болезни.

1. Нeпрерывно текущая шизофрения. Включает:

  • злокачественные ее варианты, такие как кататонический (люцидная кататония, гебефрения), галлюцинаторно-параноидный (юношеская параноидная шизофрения), простой и, наконец, конечное состояние;
  • параноидная или прогредиентная шизофрения с такими ее вариантами как паранойяльная (данный вариант может быть лишь этапом развития болезни), бредовая, галлюцинаторная и, наконец, неполная ремиссия (или этап резидуальных проявлений заболевания).
  • 2. Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения. Включает:

  • злокачественные ее варианты, такие как шизофрения с преобладанием кататонических расстройств (в том числе люцидная и гебефреническая формы), шизофрения с преобладанием параноидных расстройств и шизофрения с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми нарушениями);
  • параноидная шизофрения с такими ее вариантами, как бредовый, галлюцинаторный, и, наконец, ремиссия:
  • шизоаффективная шизофрения с такими ее вариантами, как депрессивно-бредовый и депрессивно-кататонический (имеются в виду соответствующие типы болезненных приступов), маниакально-бредовый и маниакально-кататонический (речь также идет о соответствующих типах приступов болезни), и, наконец, тимопатическая ремиссия или «нажитая» циклотимия.
  • 3. Рекуррентная шизофрения. Включает:

  • онейроидно-кататонический приступ;
  • приступ с острым чувственным бредом (бредом интерметаморфоза, т. е. постоянного видоизменения окружающего, особенно людей), а также с острым фантастическим бредом;
  • приступ с острым параноидом, острым галлюцинозом или остро возникший приступ с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо;
  • циркулярная шизофрения;
  • ремиссия без продуктивных психопатологических расстройств.
  • В целом течение шизофрении протекает в несколько этапов или периодов:

    продромальный период («продром» — «бегущий вперед») или период предвестников. Может длиться годами и десятилетиями. Проявляется часто уже с детства некоторыми особенностями характера и поведения, такими как замкнутость, пассивность, чрезмерная послушность и образцовость, серьезность не по годам, излишне сильная привязанность к кому-то из близких, склонность к болезненному фантазированию, а также связанным с этим страхам, необычные сны, интересы и увлечения, ускоренное умственное развитие (дети очень много читают, например, причем серьезную литературу), задержка умственного развития, моторная неловкость, боязливость и неспособность постоять за себя. На этом фоне время от времени возникают короткие болезненные эпизоды и периоды расторможенного поведения, которые часто остаются незамеченными или не получают должной оценки;

    форпостсиндромы (Huber J., Jross J., 1959). Дальнейшего развития эти эпизоды не получают и в целом состояние остается стабильным. Так, пациент 45 лет с двумя приступами атипической депрессии (с преобладанием астеноадинамических нарушений, завершившихся вполне благополучно) сообщил, что в возрасте 5–6 лет у него в течение недели было ощущение, будто вокруг все «ненастоящее», «подстроенное»: «Люди ненастоящие, дома, деревья. » Чтобы узнать, как выглядит настоящий, реальный мир, иногда резко поворачивал голову вбок или оглядывался, надеясь хоть на миг узнать, что же происходит вокруг него на самом деле. Теперь он вспоминает это как «фантазии». Кроме того, на короткое время у него появлялось ощущение, будто за ним кто-то наблюдает, а однажды в узорах льда в окне явственно увидел «морду волка» и сильно испугался. Рос примерным, учился на одни «пятерки», был гордостью учителей и родителей;

    инициальный период, или период начальных проявлений заболевания, может длиться до ряда месяцев, а то и лет — измерить его длительность с высокой точностью очень сложно, если возможно вообще. Иногда этот период столь короток, что создается впечатление о внезапном и бурном начале активного периода болезни. Проявляется различными и относительно легкими нарушениями, не складывающимися в определенный симптомокомплекс, такими как нарушения сна, аномальные сновидения, аффективные колебания, сенестопатии и другие нарушения элементарной чувствительности, снижение активности и продуктивности в работе и учебе, отрывочные обманы настроения, чаще зрения и слуха, обрывы мысли или вторжение посторонних мыслей, снижение концентрации внимания, неразвернутые нарушения самовосприятия, навязчивые явления, утомляемость, отрывочные идеи отношения, чувство постороннего присутствия, головные боли, проявления вегетативной дисфункции. Если пациенты обращаются к врачам, то обычно соматического профиля, чаще к неврологам и терапевтам. Как правило, при этом выставляются диагнозы типа «вегетодистония», «астеническое состояние», «остеохондроз», «неврастения», «невроз», «расстройство, связанное со стрессом (при наличии в анамнезе психотравмирующей ситуации)»;

    активный период, или период с развернутой, манифестной симптоматикой с определенной синдромальной принадлежностью или последовательной сменой психопатологических синдромов. При непрерывном, безремиссионном течении болезни часто типична закономерная смена одних синдромов другими на протяжении длительного времени, иногда десятков лет. Термин «активный период» используется также для определения приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, а в более общем, ретроспективном смысле — для обозначения всего отрезка жизни, в течение которого наблюдались приступы болезни, до их прекращения;

    резидуальный период, или период остаточных нарушений, характеризует негативные, а также сохраняющиеся продуктивные нарушения, наблюдающиеся после завершения активного периода заболевания. Данным термином иногда обозначают расстройства, оставшиеся после перенесенного приступа шубообразной шизофрении; это не очень точное употребление термина: так, в межприступных интервалах болезненный процесс не прерывается.

    Указанная периодизация течения шизофрении разделяется не всеми исследователями. Так, Conrad (1958) различает четыре стадии «острой шизофрении», характеризующие скорее фазы бредообразования, нежели течение шизофрении в целом. Это трема или бредовое настроение, апофения, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг (бред отношения), анастрофия, проявляющаяся бредовыми идеями особого значения или переживанием апокалипсиса, а также консолидацией бреда, и резидуальный дефект. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) инициальную стадию называют продромальной фазой, а описывая ее проявления, отождествляют последние с резидуальными нарушениями (соответствующая рубрика гласит: «Продромальные или резидуальные явления»).

    Переходим к описанию упомянутых форм шизофрении.

    Злокачественная юношеская шизофрения

    Общими ее признаками являются:

    • начало в подростковом или юношеском возрасте;
    • преобладание в начале болезни негативных расстройств;
    • резко выраженная прогредиентность («прогредиентный» — «идущий вперед») болезни, т. е. ее прогрессирование катастрофическими темпами;
    • крайне быстрое нарастание психического дефекта и инвалидизация в течение 1–3 лет;
    • резистентность к современным методам терапии. Возникает у подростков и юношей с признаками:

    Различают простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы злокачественной юношеской шизофрении.

    Непрерывный тип течения

    Непрерывно текущая шизофрения многими авторами признается основной и наиболее полно отражающей особенности этой болезни, как о прогредиентном процессе (Наджаров Р.А., 1972).

    Непрерывное течение шизофрении характеризуется медленным, инертным многолетним развитием с постепенным развертыванием продуктивных симптомов и когнитивных нарушений. На всем протяжении болезни постепенно нарастают заметные еще в продромальной фазе заболевания негативные симптомы шизофрении.

    Для этого типа течения не характерны ремиссии, выраженные аффективные расстройства и онейродные состояния.

    Степень прогредиентности процесса при непрерывном течении шизофрении может быть различной: от вялого с нерезкими изменениями личности до грубо прогредиентных форм злокачественной шизофрении.

    На особенностях течения непрерывной шизофрении заметно сказывается возраст начала заболевания.

    Вяло протекающая шизофрения отечественными авторами 70-х годов ХХ столетия описывалась как сравнительно неглубокое расстройство деятельности мозга, проявляющееся медленным развертыванием полиморфной, нередко рудиментарно представленной негативной (часть случаев простой формы) неврозоподобной симптоматикой (навязчивые, ипохондрические, истероподобные) или паранойяльным бредом. Психопатоподобные, аффективные, состояния, симптомы деперсонализации хотя и имеют место при этом типе течения шизофрении, здесь сравнительно слабо выражены.

    Личностные преморбидные особенности личности на первых этапах течения болезни как бы заострялись, затем по мере нарастания негативной симптоматики стирались и искажались. «Сужение личности» доминирует над «падением энергетического потенциала».

    Среднепрогредиентная или параноидная шизофрения обычно в возрасте старше 25 лет. На первом этапе течение болезни носит медленный характер, причем продолжительность ее начального периода может быть разной — от 5 до 20 лет.

    В дебюте отмечаются кратковременные эпизоды тревоги, навязчивые состояния, нестойкие идеи отношения. Постепенно усиливается подозрительность, замкнутость, ригидность, аффективная уплощенность.

    Для манифестной стадии характерен бред преследования, физического воздействия, псевдогаллюцинации и синдром психического автоматизма. В дальнейшем шизофрения течет с преобладанием галлюцинаторно-параноидного феномена, в одних случаях доминирует галлюциноз, в других — бред, в третьих — смешанные состояния. В первом варианте в дебюте заболевания отмечаются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, во втором — паранойяльные. Волнообразность течения, периодические обострения симптоматики наблюдаются при «переходе заболевания из одной синдромальной стадии в другую (Елгазина Л.М., 1958).

    Первыми проявлениями галлюцинаторного варианта среднепрогредиентной шизофрении можно считать вербальные иллюзии с рудиментарно выраженной бредовой интерпретацией. В дальнейшем появляются простые галлюцинации, затем истинные вербальные галлюцинации в виде диалога или монолога, в последнем случае чаще императивного характера. Первым признаком появления псевдогаллюцинаций можно считать комментирующий тип вербальных галлюцинаций («комментирующие мысли и поступки голоса»). Динамика синдрома Кандинского — Клерамбо отличается определенной последовательностью: симптом открытости; идеаторные, сенестопатические, идеомоторные, моторные автоматизмы. В клинической картине заболевания при этом могут встречаться признаки бредовой деперсонализации. На последнем этапе течения наблюдается галлюцинаторная парафрения с фантастическим содержанием бреда, вероятно, галлюцинаторного генеза.

    Для бредового варианта прогредиентной шизофрении на всем протяжении болезни преобладают расстройства бредового круга, причем синдромальная динамика течения проявляет себя последовательной сменой паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

    В случае развития шизофрении в виде систематизированного паранойяльного бреда течение отличается вялым характером: медленно формируется система бреда, изменения личности характеризуются заострением преморбидных черт. В дальнейшем на фоне «ослабления эмоциональной живости» заметны ригидность, педантизм, эгоцентричность, замкнутость, утрата интереса ко всему, что выходит за рамки бредовой фабулы. На конечном этапе течения болезни расширение системы бреда прекращалось, падала бредовая активность. На фоне общей пассивности выступали резонерство и обстоятельность. Транзиторные обострения проявляли себя напряженным аффектом, негативным отношением к близким.

    Злокачественная шизофрения обычно начинается в детском и юношеском возрасте, в период пубертатных кризов. Она встречается не так часто и составляет не более 5% от общего числа больных шизофренией.

    Большую часть случаев злокачественного течения заболевания, вероятно, следует отнести к «ядерной шизофрении», для которой принято считать характерным быстрое наступление «эмоционального опустошения» с распадом ранее существовавших позитивных симптомов.

    Уже на первом этапе течения болезни происходит как бы «остановка психического развития»: невозможность восприятия новой информации, отчетливые проявления негативной симптоматики («снижение энергетического потенциала», «обеднение эмоциональной сферы»).

    В продромальном периоде течения болезни могут встречаться жалобы на тяжесть в голове, спутанность мыслей, трудность понимания происходящего или прочитанного. «Больной достаточно, хотя медленно и без удовольствия, ест. но если о нем не заботятся он сам редко просит пищу. Спит он очень много, по крайней мере дремлет; если ему советуют пройтись, то он, хотя и неохотно, гуляет. Если их спрашивают о их состоянии, они медленно и тихо отвечают, что у них тяжелая голова, и вообще ограничиваются краткими ответами» (Чиж В.Ф., 1911).

    Обращает на себя внимание заметное изменение отношений в семье. Пассивные вне дома больные в семье отличаются грубостью и черствостью. К отцу пациенты обычно проявляют резко враждебное, к матери — тираническое отношение, нередко сочетающееся с чувством болезненной привязанности.

    Клиническая картина дебюта напоминает пубертатный криз, однако искаженность его течения не вызывает сомнения.

    В дебюте заболевания у больных появляются особые, оторванные от реальности и непродуктивные интересы, возникает ощущение собственной измененности. Попытки понять происходящее сопровождаются симптомами «метафизической интоксикации» («философическая интоксикация»). Больные начинают читать сложные философские книги, выписывая из них большие отрывки, при этом сопровождая последние бессмысленными и нелепыми комментариями. В других случаях появляется сверхценная страсть к коллекционированию никому не нужных вещей, стремлению посещать одни и те же места, конструировать странные приборы.

    Манифестация проявляется «большим психозом» с полиморфной, синдромально незавершенной продуктивной симптоматикой: аффективными колебаниями, слабо систематизированным бредом, отдельными симптомами психического автоматизма, мерцающими гебефренными симптомами, кататонической симптоматикой.

    Быстро, уже через 3-4 года, формируются резистентные конечные состояния, характеризующиеся негативной симптоматикой, регрессом поведения с признаками инфантилизма.

    В литературе встречаются указания на необходимость выделения различных форм течения злокачественной шизофрении: простая, гебефреническая, люцидная кататония, параноидная гебефрения.

    psyclinic-center.ru

    Психопатология и терапия шизофрении на неманифестных этапах процесса

    НЦПЗ РАМН, Москва

    П о мере последовательного синтеза психотропных средств и накопления опыта их применения выяснилось, что клиническая активность этих средств может выражаться избирательным влиянием на определенные психопатологические структуры (рис. 4). Представление о самостоятельности дименсиональных психопатологических образований начинает соотноситься с выделением дифференцированных целевых симптомокомплексов, которым адресуется воздействие психотропных средств различных классов. Психофармакотерапия используется теперь как инструмент тестирования дименсиональной модели шизофрении. Данные о клинической активности психотропных средств и прежде всего – современных антипсихотиков, обладающих (в отличие от традиционных) воздействием не только на позитивные, но и, что особенно важно, на негативные симптомокомплексы, позволили представить один из дополнительных клинических аргументов, используемых наряду с результатами фундаментальных нейробиологических исследований (нейропсихологические, нейрохимические, нейроморфологические) при концептуальном обосновании модели позитивной – негативной шизофрении (рис. 5).
    В рамках позитивной шизофрении, как известно, рассматриваются симптомы 1-го ранга (K.Schneider) – явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бредовое восприятие и др., а негативная шизофрения исчерпывается первичными (E.Bleuler, 1911), базисными (G.Huber, 1977) симптомокомплексами (аспонтанность, оскудение речи, притупленность аффекта, стереотипии, социальная отгороженность, когнитивный дефицит). При этом очевидно, что хотя каждый из выделяемых типов относится к прогредиентным формам эндогенного процесса, именно степень прогредиентности не только весьма существенно сказывается на характеристике соответствующих психопатологических проявлений, но и в значительной степени определяет различия между ними. Если доминирование позитивных расстройств соотносится с реализацией острых проявлений прогредиентного процесса (манифестация, экзацербация), то преобладание негативных расстройств отражает его медленное поступательное движение (“ползучая прогредиентность”) на неманифестных стадиях.
    Однако, как показывает клиническая практика, дихотомическую модель удается экстраполировать, с одной стороны, лишь на гипертипические, наименее генерализованные, грубопрогредиентные формы (они уже в дебюте поляризуются на злокачественную параноидную – простую), а с другой – на позитивный – негативный кластеры, выделяемые в современной систематике малопрогредиентной шизофрении Известно, что психопатологические проявления как позитивных, так и негативных расстройств в связи с отсутствием тенденции к генерализации приобретают свойства самостоятельных «осевых» синдромов, определяющих клинический профиль вариантов, объединяемых рамками каждого из указанных кластеров. .
    В то же время, как это схематически показано на рис. 6, в клинической практике чаще наблюдаются “смешанные” синдромы, формирующиеся в процессе прогредиентного течения болезни (непрерывного, шубообразного, рекуррентного) путем генерализации образующих их элементов. В структуре таких полиморфных синдромов в разных соотношениях представлено множество других коморбидных составляющих. Принципиально важным представляется тот факт, что пропорция позитивных и негативных расстройств характеризует и такие “неполяризованные” синдромы, но уже в виде двух противоположных тенденций.
    Первая из этих тенденций реализуется при взаимодействии ассоциированных в картине смешанного синдрома предельно генерализованных позитивных и негативных расстройств. Результатом такого взаимодействия оказывается манифестация психотического эпизода, который может завершаться неблагоприятным исходом с формированием глубокого дефекта (вплоть до конечного состояния).
    Наряду с такой возможностью существует и прямо противоположная (рис. 7), статистическим выражением которой является почти 15% снижение доли “позитивных” (параноидных) симптомокомплексов на отдаленных (20–25 лет от начала болезни) этапах течения шизофрении при повышении (не менее чем на 25%) удельного веса негативных расстройств.
    Клинически редукция расстройств позитивного ряда означает возможность ремиттирующего течения заболевания.

    Рис. 1. Неманифестные этапы шизофрении.

    Рис. 2. Шизофрения:

    Рис. 3. Модели шизофрении.

    Рис. 4. Психофармакотерапия – инструмент тестирования дименсиональной модели.

    Рис. 5. Концепция позитивной – негативной шизофрении.

    Рис. 6. Соотношение поляризованных и смешанных синдромов при шизофрении.

    Рис. 7. Тенденции динамики основных проявлений шизофрении.

    Рис. 8. Ремиссии после первого психотического эпизода при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.

    Рис. 9. Катамнестический пересмотр диагноза шизофрении в выборке исследования M.Bleuler (1972): 208 пациентов, период наблюдения: 1942–1965 гг.

    Рис. 10. Показатели отдаленных исходов шизофрении (по данным разных исследований).

    Рис. 11. Стадии развития шизофрении.

    Рис. 12. Длительность продромального периода шизофрении.

    Рис. 13. Продромальные симптомы шизофрении. Фактор “негативные симптомы” (анализ шкалы SOPS).

    Рис. 14. Типология продромов шизофрении.

    Рис. 15. Три принципа типологической систематики ремиссий.

    Рис. 16. Систематика ремиссий (в зависимости от соучастия негативных и позитивных расстройств).

    Рис. 17. Модели терапии шизофрении.

    Рис. 18. Условия формирования постпроцессуальных состояний.

    Рис. 19. Постпроцессуальные (резидуальные) состояния.

    old.consilium-medicum.com

    Течение шизофрении этапы

    Под наблюдением находились 127 больных. В этой группе течение болезни было явно ограничено во времени периодом пубертатного возраста и имело отчетливо регредиентный характер с исходом в стойкое стационарное состояние с отчетливыми признаками снижения личности, но с хорошей социально-трудовой адаптацией, находящейся в резком контрасте с бросающейся в глаза дезадаптацией этих больных в период манифестации гебоидного состояния. Картина гебоидного состояния в своем развитии тесно коррелировала со стадиями протекания так называемого пубертатного криза в норме.

    Хотя проявления заболевания на всем протяжении ограничивались гебоидными расстройствами и смены синдромов, несмотря на многолетнее течение, не наблюдалось, тем не менее в процессе развития болезни имелась определенная динамика развития гебоидного синдрома с усложнением составляющих его расстройств. Гебоидное состояние в таких случаях могло быть расценено как период активно текущего процесса, имеющего несколько последовательных этапов, разных по длительности у различных больных. Первый этап отличается растянутым началом заболевания с постепенным усугублением свойственных до этого особенностей личности, заострением психических признаков начинающегося пубертатного криза и симптомами прогрессирующей ущербности личности. Второй этап характеризуется появлением и быстрым усложнением гебоидного состояния с одновременным возникновением аутохтонных аффективных расстройств; в этот период особенно выражены динамика клинических проявлений, полиморфизм и противоречивость симптоматики психопатоподобного круга, сочетание ее с другими рудиментарными продуктивными расстройствами. Третий этап отличается ослаблением тенденции к усложнению симптоматики и наступлением относительной стабилизации состояния. Четвертый этап характеризуется компенсацией состояния с постепенным сглаживанием гебоидных проявлений, но сохранением стертых аффективных расстройств и изменений личности.

    Первый этап в развитии гебоидного состояния, которым по сути дебютировало заболевание, можно обозначить „ как начальный. Проявление ранних признаков заболевания приходилось в основном (91,4 %) на первую половину пубертатного периода — 11—15 лет. Для «ранних» гебоидов был характерен дебют в возрасте до 13 лет, для «средних» — в 13—14 лет, а для «поздних» — в 14—15 лет. Продолжительность инициального этапа у большинства больных была относительно небольшой, до 1—3 лет.

    Как правило, начальные признаки изменения в психическом состоянии больных проявлялись постепенно с несвойственных им прежде особенностей в виде психопатических свойств шизоидного и возбудимого круга расстройств. Указанные изменения дополнялись симптомами наступающего пубертатного криза, т. е. с самого начала заболевания в пубертатном возрасте мы имели возможность убедиться в существовании тесной взаимосвязи патологического процесса, заболевания с биологическим процессом развития, свойственным данной возрастной фазе. Уже в этих начальных симптомах можно было обнаружить черты, позволяющие говорить об определенной «ущербности» личности и оценивать их не просто как характерологические, но относить их к признакам шизофренического круга расстройств.

    В одних наблюдениях (48 больных) в клинической картине инициального этапа на первый план выступали черты, свойственные поведению подростков и в норме, но в наших наблюдениях они носили более акцентированный характер и отличались односторонностью проявлений. В поведении больных обнаруживалось доминирующее стремление к независимости и самостоятельности. Необоснованное скептическое отношение к окружающему все более начинало сочетаться с грубым цинизмом в суждениях о жизни. Стремление к оригинальничанию, фарсу, браваде становилось все более самодовлеющим. В поведении больных все более намечались новые для них черты в виде безделья, отрыва от общих со сверстниками интересов. Свое главное внимание они сосредоточивали на увлечении джазом, «битлсами», игрой на гитаре, бесцельном хождении по улицам. Прежде разговорчивые и внимательные к родственникам, больные игнорировали их мнения и удобства семьи, равнодушно реагировали даже на смерть близких им лиц. Ведущими в поведении больных оказывались черты ослабления самоконтроля и нарастающего безволия.

    В других наблюдениях (55 больных) в клинической картине начального этапа доминировали черты несвойственной подросткам возбудимости, повышенной раздражительности, грубости и неуживчивости с окружающими. Больные становились капризными, ссорились по пустякам, при этом у них наступали грубые истерические реакции в виде плача, крика. Упрямство настораживало своей немотивированностью: больные переставали стричь волосы, менять белье, отказывались мыться, вступали в ненужные пререкания, часами без надобности спорили.

    В реакциях на окружающее все заметнее выявлялась неадекватная поводу гневливость, сопровождающаяся — нередко агрессией. Больные могли вступить в драку с учителем из-за неправильно поставленной, по их мнению, оценки, придирались на улицах к прохожим, грубо, недисциплинированно вели себя на уроках, в шалостях обнаруживали полное непонимание ситуации. Во время занятий у больных все более проявлялись леность и рассеянность. Эти больные не стремились к свойственному подросткам расширению круга интересов. Напротив, они как бы останавливались в своем психическом развитии: вновь начинали интересоваться лишь сказками, а также военной и «шпионской» тематикой книг и кинофильмов. Реально полезную деятельность больные подменяли уходом в мечты и фантазии. Особенное удовольствие они получали от описания сцен различных зверств, мучений. Больные проявляли повышенный интерес к игре в карты, вникали в суть различных скандальных историй, становились лживыми и т. п. Уже в инициальном периоде среди видоизмененных пубертатных проявлений у этих больных можно было отметить извращенный характер эмоциональных реакций и влечений, несвойственный им ранее.

    В третьих наблюдениях (18 больных) начальный период заболевания характеризовался появлением или значительным углублением имевшихся ранее шизоидных черт. Наступали выраженная интравертированность, отчуждение от окружающих. В обращении с близкими терялась теплота. Больные становились молчаливыми в семье, обособленно держались в классе, заявляя, что им «неинтересно» со сверстниками.

    Свойственные периоду полового созревания стремление к познанию, расширение круга интересов, активизация любого вида деятельности в инициальном периоде гебоидного состояния указанных больных проявлялись в несколько преувеличенном виде, например, в усиленном изучении какого-либо одного школьного предмета или увлечениях спортом, театром, коллекционированием, поклонением «кумирам» и т. п. Очень скоро бросался в глаза выражение односторонний характер подобных интересов больных с одновременной утратой заинтересованности в других видах деятельности, снижением интереса к изучению обязательных школьных дисциплин. Больные начинали заниматься по своей «системе», часами уделяя внимание одному и тому же предмету или малоупотребляемым языкам — латинскому, испанскому, эсперанто. Они пропадали в библиотеках, занимались ночами, однако результаты занятий оказывались непропорциональными затраченному времени, далекими от практики. Свойственное подросткам пробуждение критического осмысления окружающего у этих больных принимало также форму односторонних наблюдений над жизнью, ненужных размышлений о цели поведения окружающих и т. п. Характерное для этого возраста стремление к физическому совершенствованию выливалось в чрезмерные занятия гимнастикой с постепенным переходом на составленный самими больными определенный режим, которому они упорно следовали вопреки мнению специалистов.

    Лишь у 6 больных на начальном этапе развития гебоидного состояния в клинической картине доминировали атипичные аффективные расстройства, которые отличались полярностью проявлений, стертостью аффективного компонента. Они выступали чаще в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, отсутствия желания чем-либо заняться. Гипоманиакальные состояния определялись периодами неожиданной грубости, конфликтности на фоне беспечного настроения.

    Итак, из приведенных описаний видно, что несмотря на некоторые различия, клиническим проявлениям начального этапа гебоидного состояния данного типа течения были свойственны общие черты в виде утрированных психических проявлений начинающегося пубертата и симптомов нарушения процесса психического развития (задержка или одностороннее развитие отдельных психических функций), сочетающихся с признаками эмоционального обвинения и ослабления контактов. Кроме того, были заметны нарушения волевых функций, влечений и расстройства типа сверхценных образований. Следует отметить, что намечались определенные корреляции между картиной начального периода и типом развернутого гебоидного состояния: у «ранних» гебоидов начальный этап протекал преимущественно с появлением черт возбудимости и извращения влечений; у «средних» гебоидов превалировали признаки усиленного пубертатного криза; у «поздних» гебоидов— углубление шизоидных свойств личности и появление сверхценного характера занятий.

    Второй этап в динамике гебоидных нарушений по существу означал манифестацию гебоидного состояния в юношеском возрасте.

    В этот период отмечались стремительное нарастание гебоидных проявлений и быстрое, в течение 1 года — 3 лет, формирование развернутой картины одного из трех типов гебоидного состояния — «ранних», «средних» или «поздних» гебоидов. Становление этого этапа совпадало в основном с возрастом 15—17 лет. Однако здесь также имелась своя возрастная «предпочтительность» сроков наступления манифестации для каждого из типов гебоидного состояния. Так, картиной «ранних» гебоидов чаще всего заболевание манифестировало в возрасте до 15 лет (в основном, в 14—15 лет); начало второго этапа в формировании картины «средних» гебоидов падало преимущественно на возраст 15—16 лет, а «поздних» — на возраст 16—17 лет.

    На втором этапе можно было наблюдать, помимо динамики собственно гебоидных нарушений, и постепенное усложнение картины гебоидного состояния другими психопатологическими расстройствами, например, аффективными или неврозоподобными.

    Все пубертатные проявления на данном этапе, резко видоизменяясь, принимали выраженный психопатоподобный характер со значительным нарушением общего поведения больных и появлением несвойственной им ранее утраты адаптации к привычным условиям жизни (в семье, в школе и т. п.). Психопатоподобное оформление всех пубертатных расстройств быстро приводило к генерализации процесса, распространявшегося буквально на все сферы психической деятельности и, как следствие, к полной декомпенсации больных. Поведение больных сразу начинало поражать чрезвычайной грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Выступали конфликтность и брутальность с бессмысленной оппозицией и тотальным негативизмом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отрицательного. Уродливые и карикатурные формы подражания стилю в одежде, манерах вели к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего вида и поведения в целом, сопровождались нарочитой разболтанностью, пустым позерством и паясничаньем. Или же в поведении начинало преобладать негативистическое отношение к близким родственникам с немотивированной враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрессией. У других больных развивалось упорное стремление к разрешению абстрактных проблем при отсутствии глубины осмысления вопроса с одновременным отходом от реально значимой деятельности. Пустая ирония и постоянное фрондерство у таких больных сопровождалось претензией на оригинальность мировоззрения и реформаторскими планами, не соответствующими реальным возможностям.

    В поведении больных все более выступала расторможенность, без видимого повода они куда-то постоянно спешили, нарастали «взбудораженность», «взвинченность». Нарастающая раздражительность нередко сопровождалась гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим проявлениям нередко приближались к немотивированным импульсивным вспышкам ярости и агрессии. Вместе с тем в поступках больных все больше проявлялись черты негативизма, что сопровождалось гротескно-вычурным поведением с бессмысленным желанием противоречить.

    Несмотря на сохранные интеллектуальные способности на этом этапе развития гебоидного состояния, лишь 10 из 127 больных продолжали регулярное обучение в школе, а затем в вузе. Большинство же больных к концу описываемого второго этапа болезни после резкого снижения успеваемости совсем оставляли школу в 7, 8, 9-х классах или на первых курсах института. Из них значительная часть нерегулярно была занята на несложных работах (подсобными рабочими, упаковщиками, копировальщиками, лаборантами, рабочими на заводе и др.), меньшая часть больных в течение нескольких лет вела праздный образ жизни. Занятия больных становились все более бессистемными, поверхностными. Все интересы в равной мере принимали характер сверхценных увлечений, но оказывались нестойкими, переставали быть формой духовного обогащения. Создавалось впечатление остановки и даже регресса в развитии личности. Деятельность больных все более принимала характер одностороннего непродуктивного влечения. Так, больной Г. почти ежедневно ходил в театр, смотрел спектакли по нескольку раз, но руководствовался при этом не их художественными достоинствами, а степенью внимания остальных зрителей, трудностью достать билет, причем обычно тратил много энергии для выполнения своего желания.

    Все более заметной становилась диссоциация между характером занятий и реальным местом больных. От серьезных по содержанию занятий они все более переходили к развлекательным. Созидательная функция деятельности все более сменялась чисто созерцательной. Их больше устраивали занятия, не требующие собранности, усилий: они без дела скитались по улицам, разглагольствуя на общие темы, ежедневно ходили в кафе и рестораны, с удовольствием прислушиваясь к спорам на различные модернистские темы, хотя зачастую были не в состоянии постигнуть их смысл и поддержать разговор. В некоторых случаях больные, не задумываясь, уезжали в другие города «познавать жизнь», легко попадали под влияние антисоциальных личностей и совершали правонарушения. У иных на первый план выступали расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Нередко влечение к какому-либо виду деятельности определялось извращенными эмоциональными реакциями больных, и тогда характер занятий приближался по своему содержанию к перверзным влечениям. Например, больные тянулись к описаниям жестокости, авантюрных действий, отображали в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, человеческие уродства и т. п.

    На этом этапе четко выступали отличительные особенности психопатоподобных расстройств наблюдаемых нами больных: грубое искажение и извращение аффективно-эмоциональных реакций, влечений, резкое ослабление самоконтроля и нарушение критики имитировали у них грубейшие негативные расстройства и выступали в явной диссоциации с относительно сохранными их интеллектуальными возможностями. Бросались в глаза полиморфизм, мозаичность психопатоподобных проявлений, которые создавали картину глубокой диссоциации личностных свойств. В картине гебоидного состояния выраженные шизоидные особенности, интравертированность, эмоциональная монотонность сосуществовали с истерическими элементами рисовки и демонстративности; симптомы патологического фантазирования— с чертами ригидности; проявления повышенной возбудимости, аффективная неустойчивость сочетались с невротическими и фобическими компонентами; нарушения влечения— с расстройствами астенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности, повышенной рефлексией и др.).

    В динамике гебоидных проявлений можно было отметить определенную закономерность, на которую мы обращали внимание в предыдущей главе. Поначалу психологические черты пубертатного криза принимали психопатоподобный характер, постепенно выливаясь в форму сверхценных образований. Затем на первый план выступал компонент одержимости, аффективной напряженности и симптомы гебоидного состояния принимали характер влечений. В дальнейшем утрачивался и аффективный компонент в проявлениях гебоидных расстройств, реакции и поступки больных становились однотипными, привычными, совершались как бы механически, приближаясь к истинным стереотипиям. С другой стороны, при углублении гебоидных расстройств можно было наблюдать их постепенное видоизменение сверхценных образований и влечений, которые по своим проявлениям сближались с бредовыми, импульсивными и кататоническими расстройствами, не достигая, однако, степени завершенного синдрома.

    Поскольку проявления гебоидного состояния имитировали тяжелую картину негативных расстройств, то об истинном характере специфических для шизофрении изменений личности в тот период судить было трудно. Однако всегда можно было говорить о «шизофренической» окраске расстройств: чрезвычайная грубость и неадекватность реакций, поступков больных, их малая мотивированность, непонятность, странность, однообразие, нередко вычурность и нелепость. Стирались различия между индивидуальными личностными особенностями больных. Картина гебоидного состояния делала их удивительно похожими друг на друга в силу психотического характера гебоидных расстройств в этих наблюдениях.

    У 39 больных клиническая картина гебоидных состояний на этом этапе целиком исчерпывалась нарастающими психопатоподобными расстройствами. У остальных 88 больных, при сохранении ведущего значения гебоидных расстройств, картина болезни усложнялась нерезко выраженными неврозоподобными проявлениями, симптомами дисморфофобии навязчивого или сверхценного характера, отдельными стертыми сенестопатиями, повышенной ипохондричностью. Эти расстройства носили рудиментарный и малодифференцированный характер и ведущего значения в клинической картине не имели. Содержание этих симптомов зачастую также определялось возрастными особенностями больных. Так, больные проявляли утрированный интерес к — своей внешности, даже подкрашивали свое лицо. Навязчивые состояния, как правило, выступали в виде непреодолимых движений, близких к стереотипиям, или в виде отдельных фобий. У одних больных появлялась манера передергивать плечом, подергивать шеей, сплевывать, тереть нос, лоб, наматывать волосы на палец, грызть ногти и т. п. У других бросалось в глаза стремление производить одни и те же движения, например перебрасывать с руки на руку одну и ту же вещь. Эти навязчивости не сопровождались попыткой бороться с ними. У ряда больных в этот период без видимого повода начиналось заикание, длящееся 2—5 лет, которое затем проходило без всякого лечения. Среди фобий чаще встречались страх темноты, одиночества, острых углов, пространства, плотных стен, различные ипохондрические опасения.

    В части случаев в этот период можно было отметить отдельные стертые и неоформленные идеи отношения. Больные проявляли недоверчивость к окружающим, к родственникам, заявляли, что боятся оставаться дома наедине с кем-либо из членов семьи, опасались встречи со «шпаной». Все эти высказывания носили характер отдельных намеков, были неотчетливы по содержанию, нестойки, сопровождались заметным стремлением привлечь к себе внимание окружающих и скорее напоминали по своим свойствам патологические фантазии больных более младшего возраста.

    На описываемом, втором, этапе большое место занимали разной степени выраженности аффективные расстройства, возникавшие почти одновременно с появлением развернутой картины гебоидного состояния. В отличие от лабильности аффекта, свойственной пубертатному возрасту и в норме, аффективные нарушения носили здесь полярный, фазовый характер и возникали аутохтонно. Проявления аффективных нарушений были атипичны, собственно эмоциональный компонент выступал в крайне стертом виде. Аффективные состояния отличались значительной длительностью и растянутостью во времени (от 2—3 мес до 2—3 лет) и нередко сменяли друг друга по типу continua. В структуре развернутого гебоидного состояния, независимо от знака аффекта, ведущими оставались психопатоподобные нарушения, которые сохраняли доминирующее положение в картине болезни. Однако аффективные нарушения не только усложняли психопатологическую картину гебоидного состояния, но и значительно утяжеляли ее проявления, способствовали большей дезадаптации больных. Гипоманиакальные состояния вели к некоторому повышению активности, придавали налет дурашливости поведения, усиливали грубость его проявлений, вели к развязыванию влечений. Субдепрессивные расстройства чаще носили адинамический оттенок, сопровождались выраженным чувством недовольства окружающим, повышенной раздражительностью и гиперестезией При таких состояниях усиливалось стремление больных к одиночеству, пьянству, склонность к бродяжничеству, безмотивная агрессия к родителям. Нередко у больных в депрессивных состояниях наблюдалось грубое истероформное поведение с неожиданными суицидальными попытками, не соответствующими степени глубины аффекта. Даже в депрессии сохранялись свойственные больным рисовка и бравада в поведении, что указывало на неглубокий характер аффективных нарушений, их пубертатный оттенок.

    На фоне описанных перемежающихся аффективных состояний эпизодически возникали в некоторых случаях диффузная подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается, состояния беспредметного страха, тревоги с ощущением дискомфорта и общего неблагополучия, предчувствием чего-то неприятного. Периодически возникали нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений, отличающихся необычайной образностью переживаний («как наяву»), или рудиментарных явлений ониризма. Возникали также эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизвольного мышления, воспоминаний. У ряда больных возникали состояния двигательного торможения со скованностью или состояния экзальтации с чувством блаженства и умиления, необычной яркостью и иллюзорностью восприятия окружающего, чувством отрешенности или озарения, мистическим проникновением, эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлениями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носили очень стертый, рудиментарный характер, их продолжительность была от нескольких часов до 1—2 дней.

    На втором этапе развития гебоидного состояния нередки были преходящие расстройства мышления. Больные жаловались на обрывы (отрезки мыслей «обрывались на полпути») и торможение мыслей («тупое безразличие в голове», мысли «капают по каплям»), «пустоту» в голове. Ведущим среди указанных нарушений было расстройство концентрации мышления. Больные отмечали трудности при сосредоточении на какой-либо умственной работе, говорили, что им трудно «координировать» свои мысли, довести их до конца. Они быстро теряли нить объяснения, обнаруживали «рассредоточенность», «рассеивание мысли». Расстройства мышления носили главным образом субъективный характер, однако и в беседе при необходимости что-то объяснить, доказать, проанализировать больные оказывались несостоятельными.

    Третий этап в стереотипе развития гебоидного состояния данного типа характеризовался значительным ослаблением тенденции к дальнейшему усложнению симптоматики, наступлением относительной стабилизации состояния на достигнутом уровне. Начиная с 17—20 лет, клиническая картина и поведение больных оставались почти однообразными в течение 2—3 лет. Дальнейшего усложнения гебоидных расстройств не наблюдалось, не появлялось новых болезненных проявлений. Поведение больных на этом этапе принимало отчетливо стереотипный характер. Одновременно более очевидной становилась задержка психического развития, отсутствие тенденции к обогащению личности, более заметной становилась утрата эмоциональных контактов, способности к широкому общению.

    Именно на этот период приходилось основное число как первых, так и повторных госпитализаций, обусловленных грубо неправильным поведением больных. 72 из 127 больных были стационированы в этот период от 2 до 7 раз, что значительно превышало частоту попадания в стационар больных вялотекущей шизофренией [Шмаонова Л. М., 1968]. В условиях стационара больные обнаруживали полную некритичность своего поведения, не проявляли никакой озабоченности сложившейся ситуацией, проводимую им терапию воспринимали пассивно. Прием лекарств они прекращали как только выписывались из больницы, что вело к быстрому ухудшению их состояния.

    Деятельность больных становилась все более однообразной, постепенно утрачивала какой-либо внутренний смысл и выглядела странной, даже нелепой. Так, больной С., не пропуская ни одного урока в школе, вместе с тем совершенно не занимался ни там, ни дома, проводя время впустую. Больной А. механически переписывал чужие сценарии (без всякого смысла). Другие больные часами слушали одну и ту же музыку, бездумно смотрели подряд все телепередачи.

    В результате нарастающей слабости самоконтроля и безволия отсутствующая продуктивность все более заменялась занятиями, не требующими усилия воли больных. Они легко попадали под влияние антисоциальных личностей, участвовали в правонарушениях, неоднократно задерживались милицией за «хулиганство» в общественных местах, неизменно оказывались вовлеченными в антиобщественные начинания. При этом больным не помогали никакие меры наказания и исправления.

    Поведение больных на протяжении ряда лет поражало удивительным однообразием, независимостью от изменения реальных условий и внешних воздействий. Больные оставались глухи и к тем ситуациям, которые возникали как следствие их неправильного поведения (приводы в милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение с работы и др.). Упорный характер носила у них и склонность к употреблению алкоголя и наркотиков. Несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к ним, больные не поддавались ни коррекции, ни административным воздействиям, ни противоалкогольному лечению, на которое направляли некоторых из них.

    В этом периоде становились особенно заметными признаки задержки психического развития в состоянии больных: они как бы останавливались на подростковом уровне, «не взрослели». Имелась явная диссоциация между крайне грубым поведением больных с цинизмом, сексуальной распущенностью, пьянством и выраженными проявлениями психической незрелости в их отдельных поступках, которая нередко доходила до степени нелепо-гротескного инфантилизма, имитируя выраженную интеллектуальную неполноценность: больные играли в куклы, в солдатиков, подолгу бегали во дворе с дошкольниками, пускали в ванной кораблики, по-детски ревели в ответ на отказ в исполнении своего желания (например, наливать блины на сковородку), «катались» подолгу в лифте, спрашивали родителей, кого им пригласить на танец, и т. п. В степени интенсивности проявлений признаков психической незрелости имелись различия, зависящие от типа гебоидного состояния, связанные, по-видимому, с уровнем зрелости функциональных структур головного мозга к моменту возникновения заболевания. Так, в картине «ранних» гебоидов явления задержки психического развития чаще всего достигали уровня инфантилизма, в некоторых случаях приближающегося к тотальному характеру его проявлений. В картине же «поздних» гебоидов степень психической незрелости была выражена не столь заметно и обычно ограничивалась рамками ювенилизма с отчетливым парциальным характером задержки развития.

    Профессиональная ориентация больных на этом этапе динамики гебоидного состояния оставалась неустойчивой. Всего 38 из 127 больных сохраняли способность к регулярной учебе или работе, т. е. трудоспособность их оказывалась более нарушенной, чем это свойственно вообще больным при вялотекущей шизофрении юношеского возраста, при которой отмечается большое количество учащихся, удельный вес только работающих составляет в первые годы болезни 24,9 %, а затем непрерывно увеличивается [Жариков Н. М., Серебрякова 3. Н., Либерман Ю. И., 1971; Серебрякова 3. Н., 1972]. Большинство наблюдаемых нами больных По-прежнему предпочитали праздный образ жизни или выбирали для себя несложные виды работы при активном содействии и настоянии родственников. Они долго не удерживались на одном месте, не тяготились тем, что находились на полном иждивении родных. Те же из больных, которые продолжали обучение в школе или ВУЗе (21 больной), были в числе неуспевающих, а нередко их совсем отчисляли из учебного заведения.

    Следует отметить, что степень нарушения трудоспособности была тесно связана с характером ведущих гебоидных расстройств. Наиболее сниженной она оказывалась при типе «средних» гебоидов, где на первый план выступали нарастающие явления ослабления самоконтроля, отсутствие устойчивости и целенаправленности в работе, сочетавшиеся с недостаточностью критического осмысления своего состояния. При типе «ранних» гебоидов, где ведущее место в клинической картине было отведено изменению и извращению эмоциональных реакций, направленных главным образом на близких родственников, многие больные, напротив, продолжали хорошо учиться, аккуратно посещали занятия и в школе вели себя значительно лучше, чем дома. Этот факт свидетельствовал о том, что нарушение трудоспособности в данной группе больных было в значительной мере обусловлено наличием и характером психопатоподобных расстройств, а не столько истинным падением энергетических возможностей как негативного симптома.

    Важно подчеркнуть, что на протяжении этого третьего этапа, длящегося у разных больных от 2—3 до 5—7 лет, выраженность гебоидных расстройств не была неизменной. Вне связи с какими-либо внешними факторами у многих больных неоднократно отмечались кратковременные состояния неожиданного спонтанного улучшения, длящиеся от нескольких дней — недель до одного (реже нескольких) месяцев, реже отмечались периоды улучшения, не связанные с терапией, и они были более длительными: от 1 до 2 лет. В эти периоды значительно смягчались психопатоподобные проявления, больные, по выражению их родственников, становились почти «как прежде», успешно справлялись с занятиями или работой, могли наверстать запущенный материал. В этих состояниях как бы сходили на нет наблюдавшиеся до этого признаки эмоциональной тупости, восстанавливалась утраченная на время продуктивность больных. Описанные периоды было трудно обозначить как очерченные ремиссии из-за их малой продолжительности. По минований их возобновлялись гебоидные расстройства с прежней их типологической картиной.

    Четвертый этап в динамике гебоидного состояния свидетельствовал о постепенной компенсации его с заметным редуцированием и последующим исчезновением гебоидных проявлений и восстановлением социально-трудовой адаптации. Он продолжался в среднем 1—2 года, совпадал в основном с возрастом 18 лет — 23 года, хотя у разных больных могли быть индивидуальные отклонения как в сторону занижения этого возраста до 17 лет, так и в сторону увеличения его до 25—26 лет. Причем и здесь имелась определенная зависимость от типа гебоидного состояния. Гебоидное состояние типа «ранних» гебоидов проходило обычно к возрасту 17—19 лет; «средние» гебоиды компенсировались несколько позже, в основном в возрасте 20—23 лет; у «поздних» гебоидов наибольший процент компенсации гебоидного состояния отмечался в возрасте 23 лет и старше.

    На этом этапе значительно уменьшался полиморфизм гебоидных нарушений, сглаживались грубые неправильности поведения. Немотивированная неприязнь к родственникам утрачивала свою актуальность, склонность к употреблению алкоголя, наркотиков, необычность увлечений и интересов, «пубертатное мировоззрение» и другие симптомы, наблюдающиеся в активном периоде развития гебоидного состояния, на этапе компенсации теряли свою явно оппозиционную направленность, заметно редуцировались, а затем постепенно сходили на нет. В отдельных проявлениях поведения больных утрачивался элемент одержимости, влечения, однако значительно дольше оставались признаки ослабления самоконтроля и невозможность целенаправленно управлять своими поступками. Последнее находило отражение в эпизодических алкогольных и сексуальных эксцессах. Постепенно сходила на нет и другая продуктивная симптоматика (неврозоподобная, дисморфофобия и др.), оставалась лишь склонность к нерезким аутохтонным сменам настроения. Социально-трудовая адаптация больных значительно повышалась. Они нередко возобновляли прерванную учебу в школе или институте, овладевали профессией, успешно справлялись с работой. В этом периоде особенно отчетливо по сравнению с предыдущим этапом выступало известное противоречие в картине и степени выраженности тех расстройств, которые на этапах активного развития гебоидных проявлений имитировали выраженные негативные изменения. Если в период развернутого гебоидного состояния создавалось впечатление глубокого эмоционального дефекта, моральной тупости, грубых проявлений инфантилизма, падения энергетических возможностей, то по мере редуцирования гебоидных нарушений изменения личности, как правило, оказывались не столь глубокими. Они ограничивались лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи.

    Описанным стереотипом развития ограничивалась в целом динамика затяжного гебоидного состояния при шизофрении в юношеском возрасте. Однако в зависимости от клинического варианта гебоидного состояния: «чисто» гебоидного или аффективно-гебоидного, можно было говорить о некоторых различиях в особенностях протекания отдельных этапов развития гебоидного синдрома и их длительности, а также в качестве последующих за юношеским периодом ремиссионных состояний.

    Описанный выше стереотип развития затяжного гебоидного состояния наиболее соответствовал динамике расстройств при варианте «чисто» гебоидного состояния. Последовательная смена всех четырех этапов в стереотипе развития гебоидных расстройств при этом варианте была представлена в наиболее четком виде, а сами гебоидные расстройства проделывали здесь за весь этот период характерную для них динамику от психопатических проявлений до сверхценных образований и влечений и далее к стереотипиям, а в некоторых случаях сближались с бредовыми и кататоническими расстройствами и даже принимали характер импульсивных поступков.

    По сравнению с вариантом «чисто» гебоидного состояния динамика аффективно-гебоидного варианта имела свои особенности. Здесь, во-первых, начало заболевания приходилось на более поздний возраст (14—15 лет и старше), тогда как при «чисто» гебоидном варианте в большинстве случаев начало его относилось к возрасту 11—13 лет; инициальный период был менее продолжителен (до 2 лет), а при «чисто» гебоидном состоянии начальный период чаще равнялся 2—3 годам. В отличие от «чисто» гебоидного состояния начальные проявления которого характеризовались в основном чертами повышенной возбудимости, среди начальных расстройств при аффективно-гебоидном варианте преобладали признаки утрированных проявлений пубертатного криза, а также атипичные аффективные расстройства, совсем не наблюдающиеся в инициальном периоде «чисто» гебоидного состояния.

    Манифестами период аффективно-гебоидного состояния приходился чаще на возраст 16—17—18 лет, тогда как при «чисто» гебоидном состоянии в значительном числе случаев имела место и более ранняя манифестация. Среди типов гебоидного состояния преобладали «средние» и «поздние» гебоиды, тогда как при «чисто» гебоидном варианте больший удельный вес имел тип «ранних» гебоидов. Гебоидные расстройства при аффективно-гебоидном состоянии развивались быстрее. Психопатоподобные проявления очень скоро принимали характер сверхценных образований и влечений, которые при дальнейшей динамике состояния иногда сближались с бредовыми расстройствами. В то же время у таких больных не наблюдалось характерной для «чисто» гебоидного состояния динамики развития психопатоподобных нарушений в сторону образования стереотипии, импульсивных поступков, близких к кататоническим явлений. Тенденция к постепенному развитию гебоидных нарушений при варианте аффективно-гебоидного состояния была выражена значительно меньше, чем в «чисто» гебоидном варианте. Здесь гебоидные расстройства при манифестации гебоидного состояния как бы сразу принимали характер сверхценных образований и влечений и затем длительное время держались на этом уровне неизмененными. Поэтому второй этап в динамике аффективно-гебоидного состояния, период быстрого нарастания и усложнения гебоидных расстройств, был значительно короче, чем при «чисто» гебоидном состоянии, тогда как третий этап — относительной стабилизации на достигнутом уровне — более продолжительным и отличался длительным однотипным состоянием с колебаниями в интенсивности проявлений. Кроме кратковременных периодов спонтанного улучшения в картине заболевания, свойственных и «чисто» гебоидному варианту, аффективно-гебоидные состояния нередко прерывались непродолжительными, до 1—3 нед, депрессивными или маниакальными фазами с более типичной клинической картиной, в которых гебоидные проявления значительно сглаживались.

    Значительно короче был и четвертый этап — относительной постепенной компенсации гебоидных расстройств. В некоторых случаях редуцирование гебоидных проявлений с выходом в ремиссию происходило почти критически в течение 2—4 мес, оставляя после себя лишь стертые аффективные колебания и изменения личности. Становление ремиссии происходило, однако, в более позднем возрасте (22—23 года и старше), тогда как «чисто» гебоидное состояние завершалось обычно в возрасте до 22 лет.

    Большие трудности вызывает оценка формы течения заболевания в описанной группе больных гебоидной шизофренией. С определенностью трудно отнести его к одному из известных типов течения: непрерывному или приступообразному. По своим особенностям оно занимает как бы промежуточное положение между вялым и шубообразным (приступообразным) течением.

    Мы склонны рассматривать описанные гебоидные состояния как особого рода однократные приступы (шубы) в юношеском возрасте. С нашей точки зрения, это подтверждается следующим: 1) известной ограниченностью такого состояния во времени, хотя и растянутой на годы (от 2 до 10 лет); 2) наличием в картине гебоидного состояния аффективных расстройств, носящих полярный характер и сохраняющихся в виде аутохтонных колебаний в период последующей относительной стабилизации болезни; 3) качественным различием между психическим состоянием и особенностями личности в препубертатном периоде и таковыми в пубертатном возрасте, когда активный болезненный процесс уже начался; 4) относительно быстрым углублением психопатоподобных (гебоидных) расстройств и выраженной диссоциацией между резким нарастанием симптомов эмоциональной тупости, морального дефекта и утратой трудоспособности, имитирующих тяжелые негативные изменения в период гебоидного состояния, и относительно легкими негативными сдвигами по выходе из него; 5) однообразием в проявлениях болезни в течение ряда лет без заметной тенденции к усложнению психопатологических проявлений с сохранением психопатоподобного и аффективного регистров расстройств; 6) наличием отчетливого начала и окончания гебоидного состояния; 7) колебаниями в интенсивности проявлений гебоидных расстройств, перемежающихся периодами спонтанных улучшений психического состояния и«, в некоторых случаях очерченными ремиссиями с повторением аналогичной картины гебоидного состояния после них; 8) относительной курабельностью гебоидного состояния в период применения нейролептической терапии и быстрым наступлением ухудшения его при прекращении лечения; 9) наличием признаков острых психотических состояний, хотя и имеющих транзиторный и рудиментарный характер.

    Рассматриваемое нами положение о регредиентном типе течения описанных затяжных гебоидных состояний при шизофрении юношеского возраста иллюстрируют результаты первого этапа катамнестического обследования 96 наблюдаемых нами больных (84 мужчины и 12 женщин) из данной группы. Наблюдение длилось в течение 2—20 лет и больше, в 76 % — более 5 лет. С помощью этого обследования установлено, что к концу юношеского периода (в основном в возрасте 19—23 лет) у всех 96 больных постепенно исчезали гебоидные расстройства и можно было говорить об исходе затяжного гебоидного состояния в ремиссию с относительно стационарной клинической картиной. Последняя определялась лишь особым складом личности больных в широком смысле шизоидного круга, но с различной степенью выраженности в них явлений психической незрелости и характерных для шизофрении негативных признаков. Указанным ремиссиям было также свойственно участие аффективных фазовых проявлений Становление этих ремиссий хронологически тесным образом связано с возрастом наступления стабилизации в процессе физиологического развития организма — 25—26 годами жизни [Тарасов К. Е., Галкин В. А., 1968].

    Изучение особенностей клинической картины состояний ремиссий позволило выделить два основных типа. В клинической картине ремиссий первого типа (47 больных) в структуре личностных особенностей на первый план выступали выраженные черты психического инфантилизма (или ювенилизма) в сочетании с легкими шизотимными проявлениями. В клинической картине ремиссий второго типа (49 больных) ведущими были выраженные шизоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости.

    При ремиссиях первого типа для психического склада больных были характерны незрелость интересов и суждений, поверхностность в оценке жизненных ситуаций, отсутствие самостоятельности решений и целеустремленности в профессиональной деятельности, недостаточная дифференцированность эмоций. Жизненная кривая этих больных почти целиком диктовалась волей родителей, • супругов, определялась пассивной подчиненностью. Больные нисколько не тяготились подчиненным положением в семье, были «под пятой» у супруга, усердно выполняли хозяйственные дела, брали на себя тяготы по уходу за престарелыми членами семьи, которых прежде тиранили. Такое поведение, однако, во многом определялось потребительски-рациональными установками больных: формальностью в контакте и при оценке прошлого болезненного состояния. При хороших интеллектуальных способностях круг интересов больных ограничивался семьей и работой, они не испытывали призвания к выбранной профессии, несмотря на хорошую продуктивность в профессиональной деятельности, где они порой достигали высокой квалификации, были «на хорошем счету». Больше половины этих больных (26) выполняли к моменту катамнестического обследования квалифицированную работу, нередко совмещая ее с учебой; 9 больных этой группы были заняты интеллектуальным трудом, некоторые проходили обучение в ВУЗ ах или техникумах. Указанные выше черты эмоциональной ограниченности, пассивности дополнялись тем, что больные навсегда теряли прежних друзей, не стремились активно к контактам, обнаруживали бедность внутренней жизни, были не откровенны и с родственниками. Жизненный распорядок этих больных отличался однообразием, свободное время они проводили обычно дома, отказывались от посещения компаний, не приглашали гостей. Заботами семьи они не тяготились, дети их утомляли. Некоторым были свойственны черты педантичности с соблюдением принятого ими режима питания и распорядка дня.

    В трудных ситуациях эти больные быстро терялись, не могли разрешить их без посторонней помощи. Некоторые легко вовлекались в пьянство, но при смене обстановки также легко обрывали его, не обнаруживая явлений привыкания. Психогенно спровоцированные депрессивные реакции у этих больных часто принимали эндогенную окраску Можно было наблюдать и аутохтонное возникновение стертых аффективных монополярных расстройств типа субдепрессий, на «высоте» которых больные самостоятельно обращались в диспансер, получали больничный лист.

    У ряда больных с ремиссиями этого типа вместе с указанными расстройствами на первый план выступали черты ригидности с отсутствием гибкости в решении важных вопросов, утратой тонкости мышления и критического учета Ситуации. Высказывания больных поражали шаблонностью, а вся деятельность в целом — большой монотонностью и постоянно повышенной активностью. Эти больные сохраняли ровное поведение в любой ситуации, были лишены душевных порывов, чувства юмора, жили, как «по расписанию». Такой вид ремиссии, как правило, наблюдался после гебоидного состояния типа «ранних» гебоидов. По своим клиническим проявлениям он сближался с гипер-стеническим типом ремиссий, описанным В. М Морозовым

    и Ю. К. Тарасовым (1951) после кататонических и гебефренических приступов. Сходные описания имеются и у Г. Е. Сухаревой (1933) («тонический» тип дефекта) и у Д. Е. Мелехова (1962) и у Л. М. Шмаоновой (1968) на отдельных этапах вялотекущей шизофрении, в том числе и юношеской малопрогредиентной шизофрении [Козюля В. Г., 1976; Нефедьев О. П., 1983].

    Клиническая картина ремиссий второго типа отличалась преобладанием шизоидных особенностей личности. Причем у одних больных на первый план выступали черты замкнутости и малой общительности, у других — ведущими были изменения типа «Verschrobene» [Birnbaum K-, 1906].

    Явления психической незрелости у этих больных обычно превышали степени ювенилизма. Эти больные при беседе держались официально, отказывались идти даже на малейшее ущемление своих удобств. В разговоре обычно были многословны, без наводящих вопросов рассуждали преимущественно на общие темы, но неохотно говорили о конкретных вещах. Они охотно обсуждали психиатрические вопросы, но обычно отказывались описывать свое прошлое состояние. Многие из них легко завязывали новые знакомства, однако не устанавливали тесных контактов. Им свойственны более или менее уединенный образ жизни, странности в подходе ко многим вещам, в манере поведения. Странны и их внутрисемейные отношения, например, они считают «более удобным» для себя жить с супругами на разных квартирах.

    Часто при довольно высоком интеллекте эти больные обнаруживают юношескую незрелость в суждениях, лишены дипломатичности, эгоцентричны. Наряду с этим многие проявляют повышенную склонность к рефлексии. Отмечая, наступившие изменения в своем характере, они подчеркивают, что стали более безразличны к людям и перипетиям своей судьбы, более сдержанны в проявлении чувств, рациональны. По их словам, их уже трудно чем-то удивить или в чем-то разочаровать. Этим больным свойственна однообразная, нередко сверхценная привязанность к одному какому-либо делу, обычно второстепенному по отношению к основной работе (радиодело, звукозапись, литературное. творчество и т. п.). Их отличают необычность стиля, своеобразные взгляды на жизнь. Однако прежняя «исключительность» способностей и знаний, которыми больные прежде выделялись среди сверстников, утрачивалась, они становились незаметными среди окружающих.

    Тем не менее многие больные этой группы продолжали прерванное за годы болезни образование, заканчивали ВУЗы, успешно работали по специальности, даже обнаруживали профессиональный рост. 19 из 49 больных работали инженерами, преподавателями, занимались творческой деятельностью, а 18 больных —квалифицированным трудом. Однако прежний интерес и одержимость занятиями утрачивалась, к работе и учебе больные подходили скорее утилитарно, и только небольшая часть больных стремилась найти работу, совпадающую с их увлечениями.

    Больные держались обособленно в коллективе, любое увеличение нагрузки, требований к ним вызывало у них «усталость», «нервозность», повышенную раздражительность, нежелание что-то делать. Эти больные редко самостоятельно обращались к врачу, многие из них совсем выбывали из поля зрения психиатра.

    Сопоставление типа гебоидного состояния, клинической картины и исхода позволило установить определенные соотношения. Так, «чисто» гебоидное состояние в 75 % случаев заканчивалось исходом в ремиссию первого типа — с выраженными явлениями психической незрелости. Причем в рамках варианта «чистого» гебоидного состояния здесь отмечался преимущественно тип «ранних» гебоидов.

    Аффективно-гебоидное состояние в 77,1 % случаев заканчивалось исходом в ремиссию второго типа с преобладанием шизоидных особенностей личности. Здесь имели место состояния типа «средних» и, особенно, «поздних» гебоидов. С клинической точки зрения во всех этих случаях можно было скорее высказаться в пользу стабилизации состояния у больных по миновании гебоидного состояния, чем говорить о ремиссии в течение заболевания, поскольку было налицо полное редуцирование гебоидных расстройств к 20—25 годам, а не только ослабление проявлений болезни, которое ряд авторов считают неотъемлемым свойством ремиссии [Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951; Зеневич Г. В., 1957; Наджаров Р. А., 1964]. Не было также и, очень медленного нарастания болезненных расстройств или негативных изменений, характерных для ремиссии [Vie J., 1939; Ble uler M., 1941], не отмечалось и наблюдаемых в ремиссиях. кратковременных состояний обострения [Зеневич Г. В., 1957]. Склад личности больных на протяжении многих лет оставался довольно постоянным. Данное состояние возникало спонтанно и сохранялось одинаковым вне всякой связи с терапией. Отсутствие повторного шуба на протяжении всего длительного периода катамнестического наблюдения также свидетельствовало скорее о стационарном характере исходов гебоидного состояния и позволяло лишь условно говорить о ремиссиях в данных случаях.

    www.ncpz.ru