Томск сосновы бор клиника неврозов

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Особенности клиники, терапии и превенции основных форм неврозов в системе гештальт-модели

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клиники, терапии и превенции основных форм неврозов в системе гештальт-модели

На правах рукописи

СНИГИРЕВА Галина Яковлевна

Особенности клиники, терапии и превенции основных форм неврозов в системе гештальт-модели.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Семке В.Я.

доктор медицинских наук, профессор Аксенов М.М.

кандидат медицинских наук Макарова E.H.

Государственный Научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Защита диссертации состоится «. » октября 1999г. на заседании

Диссертационного совета Д 001. 32. 01 при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск — 14, пос. Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «. «. 1999

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.Д.Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Интерес к проблеме изучения неврозов не случаен, прежде всего, в силу сложности и неоднозначности методологических подходов (В.Н.Мясшцев, 1960; Н.Д.Лакосина 1970, В.В.Ковалев, 1979; Г.К.Ушаков, 1987; Б.Д.Карвасарский, 1980, 1988; А.М.Свядощ, 1982; В.Я.Семке, 1988 и др.). Актуальность этих исследований в условиях Сибири неуклонно возрастает (Аксенов М.М., В.Я.Семке, В.С.Положий, 1990) в связи с увеличением количества невротических расстройств в Западной Сибири за последние 20 лет на 55% (И.А.Артемьев, 1995) и отмечающейся тенденцией к хронизации этих расстройств в сложных природно-климатических, экологических и социальных условиях (В.Я.Семке, М.М.Аксенов, 1995). Именно данными фактами объясняется преобладание начальных и затяжных форм невротических состояний. Указанные обстоятельства требуют дальнейшей разработки и совершенствования традиционных методов психотерапии (Н.КЛипгарт, В.П.Радченко, 1982; Б.Д.Карвасарский, 1985; Г.К.Ушаков, 1987) с обязательным учетом условий региона. Большая зависимость затяжных форм неврозов от внутренних сано- и патогенетических механизмов, нежели от внешних факторов предполагает качественно новые подходы в вопросах терапии невротических состояний, направленных на активизацию, адресующихся к личности пациента, делающих его в большей степени ответственным за исход заболевания (В.Я. Семке, 1988, 1997). Доминирование психотерапевтических и социотерапевтических методов лечения над биологическими и психофармакологическими помогает пациентам в восстановлении их социальных связей, повышает их социальную компетенцию. Такими характеристиками обладает личностно-ориентированная психотерапия, в частности гештальт-терапия, обеспечивающая партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения. Так, К.Barre (1985) называет гешгальт-тераиию — психотерапией оптимизма,

H.Siemens (1985) — терапией утрирования и парадокса, J.Gladfelter (1992) -терапией перерешения. Существующие публикации неоднозначны в вопросах показаний к применению гештальт-терапии при различных нервно-психических расстройствах. Так, I.K.Strotrka (1986), показанием для гештальт-терапии считает только характерологические нарушения. L.E.BeutIer(1987), G.M.Tyson, L.M.Range (1987) применяли гештальт-терашпо при депрессивной симптоматике. S.Serok (1984) использовал приемы гештальт-терапии при лечении больных шизофренией, a V.Jr.Zarcone (1984) — больных наркоманией, R.Poletti (1984) — при агрессивных проявлениях у пациентов, Ю.В.Дроздовский — при коррекции подростков с девиантным поведением (1997). Другие авторы (Ф.Перлз, 1969; Дж.Энрайт, 1988) применяли гештальт-терапшо при различных невротических нарушениях. Однако, степень эффективности этого метода психотерапии при различных клинических формах неврозов с учетом преморбида личности и применявшихся гештальт-приемов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не описана. Также не установлены особенности клинической картины и диагностики различных форм неврозов с позиций гештальт-модели. Не определено место гештальт-терапии в дифференцированных комплексных превентивных программах, разработанных на основе психопрофилактического (ППК), психотерапевтического (ПТК) и психофармакологического (ПФК) комплексов.

Цель исследования — изучение особенностей клиники и динамики основных форм невротических состояний (астенического невроза, истерического невроза и невроза навязчивых состояний) с позиций гештальт-модели.

1. Изучить особенности клиники и динамики основных форм невротических состояний в системе гештальт-модели.

2. Определить основные критерии постановки гештальт-диагноза не-

вротических состояний и создать клинический гештальт-аналог.

3. Исследовать взаимодействие и взаимовлияние этио-патогенетичес-ких факторов (психогенных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматических), принимающих участие в формировании неврозов.

4. Разработать дифференцированные комплексные программы ранней реабилитации и превенции неврозов с применением метода гештальт-терапии.

5. Оценить эффективность метода гештальт-терапии в реабилитации и превенции невротических расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Критериями постановки гештальт-диагноза основных форм неврозов являются: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений, патология чувственно-телесной ориентации, патологические невротические механизмы защиты, невротический контроль возбуждения, фиксация одной из противоположностей, смещение временной фиксации.

2. Клиническим гештальт-аналогом основных форм неврозов с позиций гештальт-модели являются: истерический гештальт-комплекс, астенический гештальт-комплекс и обсессивно-фобический гештальт-комплекс.

3. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики основных форм неврозов с применением гештальт-метода, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные, превентивные мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы на основе клинико-динамического подхода определены основные критерии постановки гештальт-диагноза, выделены особенности клинической картины невротических состояний с позиций

гештапьт-модели, создан клинический гсштальт-аналог невротических состояний, изучена эффективность различных гештальт-ириемов для отдельных форм неврозов.

Практическая значимость результатов исследования.

На основе полученных результатов для врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов предложены критерии постановки гештальт-диагноза; клинический гештальт-аналог невротических состояний с позиций гештальт-модели (гештальт-комплексы); дифференцированные лечебные, реабилитационные и превентивные программы с применением гештальт-мето-да, значительно улучшающие качество медицинской помощи. Полученные сведения об особенностях клинической динамики и терапии основных форм неврозов с позиций гештальт-модели имеют значение для дальнейшего научного изучения их ранней диагностики и превенции, а также могут быть использованы в преподавании курса психиатрии и психотерапии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли практическое применение в клинической психиатрической больнице №12 г. Новокузнецка (получены акты о внедрении в практическое здравоохранение). Основные положения диссертации используются для лекционного курса и проведения практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами, обучающимися на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Материалы диссертации доложены на конференции с международным участием, посвященной 15-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний» (Томск,

1996г.), на региональной научно-практической конференции «Социум современности и психическое здоровье» (Новокузнецк, 1998 г.).

Диссертационная работа апробирована на Диссертационном совете при НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 4.02.99г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 213 наименований (из них 162 отечественных) и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами.

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании отечественной и зарубежной литературы освещено современное представление о сущности неврозов, их клинической динамике, клинико-патогенетических факторах, принимающих участие в их формировании. Проанализированы литературные данные, посвященные методам терапии, реабилитации и превенции неврозов. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования, дана общая характеристика изучаемой группы больных, выделены гештальт-комплек-сы основных форм неврозов. В третьей главе проанализировано значение основных клинико-патогенетических факторов, участвующих в формировании невротических расстройств. В четвертой главе описаны результаты изучения клинических особенностей основных форм неврозов в системе гештальт-мо-дели. Пятая глава содержит изложение патогенетически обоснованной комплексной терапии и превенции неврозов с применением гештальт-метода. В «Заключении» обобщены полученные данные, которые отражены в «Выводах».

Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования было проведено комплексное клинико-динамическое обследование 156 больных с основными формами неврозов, поступивших на лечение в отделение пограничных состояний Новокузнецкой клинической психиатрической больницы №12 за период 1995-1998г.г. Из них были сформированы три клинические подгруппы: истерического невроза (32 пациента), астенического невроза (96 пациентов) и невроза навязчивых состояний (28 пациентов). Катамнестическое наблюдение составило в среднем три года.

Исходя из клинико-натогенетической систематики пограничных состояний и их динамики (Семке В.Я., 1987), неврозы мы рассматривали на стадии состояния (собственно невроза) и как второй этап обшенсвротического процесса.

В качестве основных методов исследования использовались — клинико-нсихопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и гештальт-метод (Перлз Ф., 1942). Статистическая обработка материала исследований была проведена с помощью пакета прикладных программ «Адан» (Ершов A.A., 1989). В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологические методики Миннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI), адаптированный Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошниковым, Р.В.Ро-жанец (1976 г.) и проективные методики (рисуночный тест и методика незаконченных предложений), соматоневрологическое, нейрофизиологическое и другие исследования, необходимые для оценки динамики состояния пациентов и объективизации результатов проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий.

Основными инструментами исследования являлись: — «Базисная карта больного неврозом», созданная на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний НИИ ПЗ ТНЦ

— «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели: А — полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В — практическое выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических соци-отерапевтических мероприятий); С — неполное выздоровление и восстановление трудоспособности (наличие отдельных невротических симптомов и нейрофизиологических сдвигов) и восстановление трудоспособности; Д — незначительное выздоровление с элементами послабления невротической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации.

Изучение условий формирования невротических состояний позволило определить дифференцированный вклад ряда микросоциально-средовых (психогенных), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов в возникновение и течение этих расстройств.

Данные, полученные при анализе воздействия социально-психологических факторов на возникновение и динамику неврозов, показали, что неблагоприятное микросоциальное воздействие детско-подросткового периода чаще наблюдалось у больных подгрупп истерического невроза и невроза навязчивых состояний. Наиболее значимыми из аномальных типов воспитания явились: гиперопека — 9,4; 19,8 и 10,7% — в первой, второй и третьей группах соответственно; »кумир семьи» — 21,9; 4,2 и 3,6%; гипоопека — 15,6; 3,1 и 3,6%; «золушка»- 6,4; 2,1 и 32,1%. Наиболее типичными особенностями аномального микросоциального окружения в детстве представлялись условия «неполно-

По уровню образования пациенты распределились следующим образом: средне-специальное у мужчин — 65,3%, у женщин — 38,3%; техническое у мужчин — 8,7%, у женщин — 24,1%; высшее у мужчин — 13%, у женщин — 21,8%; незаконченное высшее у мужчин — 13%, у женщин — 7,5%; незаконченное среднее у женщин — 3%). Среди пациентов мужского пола преобладали квалифицированные рабочие — 65,2%, далее служащие — 26,1%, неработающие — 8,7%. У женщин служащие составили 42,9%; квалифицированные рабочие — 28,6%; неработающие — 9,8%; неквалифицированные рабочие — 8,3%; инженерно-технические работники — 6,8%; домохозяйки — 2,3%; творческие работники -1,5%. Полученные данные об образовательном и профессиональном уровне изученной группы свидетельствуют о том, что лица с более высоким уровнем образования и профессиональной подготовкой страдают неврозами чаще, что связано с интенсивной интеллектуальной и психо-эмоциональной нагрузкой.

Исследование роли психогенного фактора обнаружило, что у всех больных психотравмирующие воздействия являлись как острыми, так и затяжными, трудноразрешимыми. Изучение семейного положения обследованных обнаружило, что большинство из них 125 (80,1%) женаты или замужем. Количество лиц, никогда не состоявших в браке — 10 (6,4%,). Разведенных и потерявших супругов больше среди женщин — 17 и 2 (12,8 % и 1,5%). Наличие относительно постоянной конфликтной обстановки в семье зарегистрировано у 75,6% всех больных. Ведущее место в ряду семейных конфликтных причин у больных занимают бытовые и материальные затруднения, испытываемые 33,3% лиц, страдающих неврозами, и взаимное непонимание, выявленное у 19,9% больных. Далее следуют конфликты, обусловленные алкоголизацией супруга или супруги — 11,5% всех случаев и конфликты, возникающие на сексуальной почве -11,2%. В большинстве случаев конфликты в семьях выражались в длительной и стойкой напряженности внутрисемейных отношений, взаимных претензиях супругов, их отчуждении, недовольстве друг другом, нарушениях взаимоотно-

шений с другими членами семьи (дети, родители, прочие родственники). В подгруппе истерического невроза ведущее место занимали конфликты, обусловленные взаимным непониманием (28,1%) и конфликты, возникшие на сексуальной почве (31,2%). В подгруппе неврастении — 40,6% конфликтов были связаны с бытовыми и материальными затруднениями. А большинство пациентов с неврозом навязчивых состояний причиной семейной конфликтной ситуации называли взаимное непонимание в семье (32,1%).

Влияние конституционально-биологических факторов на возникновение и динамику неврозов определялось по ряду показателей. Так, анализ распределения больных по полу и возрасту показал, что невротические расстройства наблюдались преимущественно у женщин (85,2% против 14,8%). Заболевание чаше развивалось у лиц наиболее трудоспособного возраста от 30 до 49 лет. При рассмотрении преморбидных особенностей личности было выяснено, что гармонические личности выявлялись в 26,3% случаев, акцентуированные — в 62,8%, препсихопатическне — в 14,7%.

Анализ роли экзогенно-органического фактора позволил сделать правомерный вывод о его большем этиологическом значении в подгруппе больных астешгческим неврозом; а в подгруппах больных истерическим неврозом и неврозом навязчивых состояний он имел провоцирующее и патопластическое значение. Исследование роли соматогенного фактора позволило определить его хронизирующее и патопластическое значение для всех трёх подгрупп больных.

Таким образом, в формировании неврозов (истерического, астенического, навязчивых состояний), у обследованных нами больных, приняла участие совокупность неблагоприятных микросоциальных (средовых), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов. При этом обнаружилась предпочтительность сочетания психогенных и конституционально-биологических факторов.

Изучение в динамике клинической картины неврозов по подгруппам

позволило выявить ряд наиболее часто встречающихся проявлений, которые при интерпретации с позиций гештальт-модели были объединены в соответствующие гештальт-комплексы. Основными критериями гештальт-диагности-ки являются: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений; патология чувственно-телесной ориентации в виде мышечных блоков; патологические невротические механизмы защиты; невротический контроль возбуждения; фиксация противоположностей; смещение временной фиксации.

Для истерического невроза (истерического гештальт-комплекса) характерны следующие особенности: нарушение чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии в виде мышечных зажимов, мышечных блоков и «слепых пятен», невротический контроль возбуждения, частичный прорыв блока, ретрофлексивные боли, нарушение динамики фигу-ро-фоновых отношений с фиксацией фигуры, преобладание фасада, манипуля-тивные эмоции, фиксация на одной из противоположностей, частичная эксп-лозия и частичная имплозия.

Для астенического невроза (астенического гештальт-комплекса) характерно: преобладание физического уровня поведения над ментальным, нарушение динамики фигуро-фоновых отношений с множеством слабых фигур и насыщенным фоном, симптом хронического овладения, патология выбора, незавершенные «гештальты», редукция ответственности, ригидность средней зоны, ретрофлективное поведение, фиксация на противоположностях и патологическое слияние.

Для невроза навязчивых состояний (обсессивно-фобического гештальт-комплекса) характерно: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений (с фиксацией яркой фигуры и бедным фоном), негативная временная фиксация на прошлом и будущем, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, качественное сравнение разных личностных структур.

Реабилитация больных с неврозами включала в себя принципы диффе-

ренцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В.Я., 1988, 1997). При разработке патогенетического лечения нами были выделены три этапа терапевтического воздействия.

На первом этапе определялись основные объекты воздействия, купировались астенические, вазовегетативные, висцеро-вегетативные и эмоциональные нарушения. Осуществлялся выбор адекватного применения психо-фарма-кологического, психотерапевтического комплексов с подбором основных групп препаратов, приемов гештальт-терапии. Психотерапевтические мероприятия первого этапа были направлены на изменение субъективного отношения больного к своему состоянию, выработку положительных установок на выздоровление, которые в дальнейшем служили основой всего лечебного процесса.

Второй этап (базисной терапии) включал активное использование всех комплексов с ведущей ролью патогенетической психотерапевтической геш тальт-терапии в сочетании с медикаментозным и другими видами терапевтического воздействия. На этом этапе наиболее полное выражение нашла реализация всех направлений воздействия — на конституционально-биологическую основу и сопутствующие соматические расстройства.

Третий этап — заключительный (реабилитационно-реадаптационный), период снижения или полной отмены психотропных средств. Основной акцент был сделан на приемы гештальт-терапии, которые способствовали поддержанию достигнутых результатов и могли использоваться в дальнейшем самим пациентом в рамках гештальт-модели восприятия им окружающего мира, сформированной в процессе лечебного воздействия.

Программы ранней реабилитации неврозов определялись использованием различных сочетаний психотерапевтических гештальт-приемов, медика-ментозно-биологического воздействия, физиотерапевтических и общеоздоровительных мероприятий.

Психотерапевтическая работа направлялась на аффективно-значимые личностные переживания, изменение внутреннего мира пациента, перестрой-

ку его взглядов, поведения, разрушение патологических стереотипов поведения для формирования новых эффективных стратегий, роста социальной зрелости и восстановления нарушенной адаптации. Применявшиеся нами классические гештальт-приемы и гештальт-эксперименты мы объединили в группы — проективные, экзистенциальные, эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные. Указанные гештальт-приемы вошли в разработанные нами комплексные дифференцированные реабилитационные программы.

Основными, наиболее эффективными гештальт-приемами для больных подгруппы истерического невроза (в 83,4% случаев), являлись эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации; ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, ретроф-лексивных болей; нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения структур личности, равновесия противоположностей; достижения уровня зрелости.

Основными, наиболее эффективными гештальт-приемами для больных подгруппы астенического невроза (в 92,8% случаев), являлись эмоционально-стрессовые и экзистенциальные техники, направленные на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание и завершение первоочередных гештальтов, уравновешивание зон личности, обращение ретрофлексии и разрыв патологического слияния.

Основными, наиболее эффективными гештальт-приемами для больных подгруппы невроза навязчивых состояний (в 75,1% случаев), являлись экзистенциальные и проективные техники, направленные на нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений; формирование временной фиксации на «настоящем»; устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля; ликвидацию оценочных суждений и качественной оценки разных личностных структур.

Первая программа предназначалась для больных истерическим неврозом. Основным в этой программе было широкое использование различных техник гештальт-терапии в рамках Г1ТК на всех этапах лечебного воздействия с приемом малых доз антидепрессантов, транквилизаторов и физиотерапией. В то же время, применение психотропных препаратов, в особенности седатив-ного действия, было сведено к минимуму. Ведущим методом психотерапии являлась патогенетическая гештальт-терапия, направленная на преодоление истерических механизмов реагирования и создание новых эффективных стратегий поведения. Ведущими, как наиболее эффективными, гештальт-приема-ми для этой подгруппы больных являлись эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации; ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен», невротического контроля возбуждения, ретрофлексивных болей; нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения структур личности, соотношения противоположностей; достижения уровня зрелости. Дополнительными комплексами выступали психофармакологический и физиотерапевтический.

На первом этапе психотерапия и психофармакотерапия занимали ведущее место в общем терапевтическом комплексе. Психофармакотерапия создавала благоприятную почву для эффективного воздействия психотерапевтических мероприятий. По мере необходимости назначались антидепрессанты в небольших дозах: амитриптилин (до 50мг в сутки), мелипрамин (до 50мг утром), золофт (50мг утром). Дополнительными являлись фитотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура. На втором этапе психотерапия занимала ведущее место. Дополнительными являлись психофармакологический, фито- и физиотерапевтический комплексы. В ПФК на первый план выходила общеукрепляющая терапия, малые дозы транквилизаторов. Широкое применение находили препараты кальция, аскорбиновой, никотиновой кислоты, витамины группы «В», алоэ, ФИБС, беллоид. На заключительном (третьем этапе) применение транквили-

заторов заменялось растительными адаитогенами стимулирующего действия, седативными фитосборами. Хорошо зарекомендовала себя «адаптивная смесь»: женьшень или элеутерококк или родиола розовая (золотой корень) в сочетании с небольшими дозами дибазола.

Вторая терапевтическая реабилитационная программа применялась при лечении больных с астеническим неврозом и предусматривала активное использование ПТК в сочетай™ с ПФК, и другие методы лечебного воздействия. На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, который проводился дифференцированно с учетом характера астении. При гиперстенических проявлениях — седативные и транквилизирующие средства — бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид. При гипос-тении — легкие стимуляторы — женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, сиднокарб (10-20мг в сутки), транквилизаторы активирующего действия — диа-зепам, триоксазин. При собственно астенических проявлениях — общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС), ноотропы (ами-налон, пирацетам, пиридитол), препаратами группы актопротекторов (беми-тил). Психотерапевтическое воздействие в виде проективных гештальт-техник носило коммуникативный характер. К окончанию первого этапа лечебного воздействия (с присоединением эмоционально-стрессовых и экзистенциальных гештальт-методик, как наиболее эффективных) мероприятия психотерапевтического комплекса выходили на первый план, и на втором этапе они становились определяющими. Их воздействие направлялось на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание и завершение первоочередных гештальтов, равновесие зон личности, обращение ретрофлексии и разрыв патологического слияния. Дополнительными лечебными комплексами выступали психофармакологический, физиотерапевтический, психогигиенический. На третьем этапе воздействие лекарственных форм ПФК заменялось растительными стимулирующими адаптогенами и седатив-

Третья терапевтическая реабилитационная программа предназначалась для больных неврозом навязчивых состояний. На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, подготавливавшему базу для последующего воздействия психотерапевтического комплекса. Больным с навязчивыми страхами, напряженностью и тревогой назначались препараты бензодиазепинового ряда — хлордиазепоксид — 20-60мг, диазепам — 15-20мг, фе-назеиам 1,5-2,0мг в сутки. Применялся малый нейролептик с транквилизирующим действием — френолон (20-30мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях использовались сочетания диазепама (20-40мг) или феназепама (1,5-2,0мг) с амитриптилином (50-75мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролептиками. Психотерапевтический комплекс на этом этапе предусматривал индивидуальный подбор адекватных гештальт-приемов. На втором этапе проводились основные мероприятия психотерапевтического комплекса с преимущественным использованием экзистенциальных и проективных гештальт-приемов, направленных на: нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений; формирование временной фиксации на «настоящем»; устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля; ликвидация оценочных суждений и качественной оценки разных личностных структур. На третьем этапе мероприятия ПФК сводились к минимуму, а психотерапевтическое воздействие приобретало характер поддерживающего (в том числе проведение семейной психотерапии).

По данным клшшко-катамнестического анализа применения разработанных реабилитационных программ у больных неврозами с применением метода гештальт-терапии позволило добиться значительного клинического выздоровления (состояние «А» и «В») у 87,8% больных. Оценка эффективности проведенных ранних реабилитационных мероприятий по клиническим подгруппам показала, что наиболее полное восстановление социального и трудового статусов (состояние «А») достигнуто при астеническом неврозе (70,9%),

далее истерическом неврозе (59,4%) и в меньшей степени при неврозе навязчивых состояний (53,6%). Практическое выздоровление (состояние «В») с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено соответственно в 21,9; 25,0 и 21,4%. Неполное выздоровление (состояние «С») отмечено соответственно в 7,2; 12.5; и 14,3%. Незначительное выздоровление (состояние «Д») установлено при истерическом неврозе в 3,1%, при неврозе навязчивых состояний — в 10,7%.

1. В формировании неврозов (истерического, астенического, навязчивых состояний) выявлена совокупность участия неблагоприятных микросоциальных (средовых), конституционально-биологических, экзогенно-органичес-ких и соматогенных факторов. При этом обнаружилась предпочтительность сочетания психогенных и конституционально-биологических факторов (в виде акцентуированного и препсихопатического склада характера). В подгруппе истерического невроза преимущественно с истерическим преморбидом (53,1%), астенического невроза — астено-невротическим (53,9%), невроза навязчивых состояний — психастеническим (53,6%).

2. Клинико-динамический подход в рамках гештальт-модели позволил выделить основные критерии гештальт-диагностики: нарушение целостности личности; смещение «контактной границы» её взаимодействия со средой; изменение естественной динамики фигуро-фоновых отношений; нарушение контакта личности с её сенсорными зонами; исчезновение различий, формирующих и завершающих «гештальт»; чувственно-телесная дезориентация личности; патологический контроль личности за энергией и уровнем возбуждения; хронические патологические функции защиты (слияние, ретрофлексия, интро-екция, проекция).

3. При клинико-динамическом исследовании выявлены особенности клинической картины основных форм неврозов с позиций гештальт-модели.

Выделено три гештальт-комплекса соответственно каждой клинической подгруппе больных:

3.1. Для истерического невроза (истерического гештальт-комплекса) характерным является наличие: нарушения чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии (в виде мышечных зажимов, мышечных блоков, «слепых пятен») в сочетании с нарушением динамики фи-гуро-фоновых отношений (фиксация фигуры), преобладанием фасада и мани-пулятивными эмоциями.

3.2. Для астенического невроза (астенического гештальт-комплек-са): преобладание физического уровня поведения над ментальным, нарушение динамики фигуро-фоновых отношений с множеством слабых фигур и насыщенным фоном, симптом хронического овладения, ригидность средней зоны, ретрофлективное поведение, фиксация на противоположностях и патологическое слияние.

3.3. Для невроза навязчивых состояний (обсессивно-фобическо-го гештальт-комплекса): нарушение динамики фигуро-фоновых отношений (с фиксацией яркой фигуры и бедным фоном), негативная временная фиксация на прошлом и будущем, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, качественное сравнение разных личностных структур.

4. На основе полученных клинико-динамических показателей нами разработаны и внедрены три программы ранней реабилитации и психопрофилактики основных форм неврозов. Основой комплекса этих программ является гештальт-терапия в сочетании с другими различными медико-биологическими и немедикаментозными методами лечения. При клинико-катамнестичес-ком исследовании определены наиболее эффективные приемы и техники геш-тальт-терапии для каждой клинической подгруппы. Для 83,4% больных истерическим неврозом наиболее эффективным оказалось сочетание эмоционально-стрессовых и телесно-ориентированных гешталь-приемов; для 92,8% боль-

ных астеническим неврозом — экзистенциальных и эмоционально-стрессовых, а для 75,1% больных неврозом навязчивых состояний — проективных и экзистенциальных.

5. Исследование клинической динамики неврозов с позиций гештальт-модели позволяет разработать принципы патогенетической терапии, программ реабилитации с учетом преморбидных особенностей личности, клинической формы и стадии невроза и рекомендовать их для внедрения в медицинские учреждения неврологического и психиатрического профиля.

6. Клинико-катамнестическое изучение показывает высокую эффективность комплексных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ с применением метода гештальт-терапии. Так, состояние полного выздоровления («А») достигнуто у 102 человек (65,4%), выздоровлением по типу «В» — у 35 (22,4%), по типу «С» — у 15 (9,6%), по типу «Д» — 4 (2.6%). По клиническим подгруппам состояние «А» достигнуто при истерическом неврозе у 59,4% больных, при астеническом неврозе — у 70,9%, при неврозе навязчивых состояний — у 53,6%. Практическое выздоровление (состояние «В») с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено соответственно у 25,0%; 21,9% и 21,4% больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Г.Я.Снигирева. Применение методов гештальт-терапии у больных различными формами неврозов// Экология человека и медицина труда. — Материалы научно-практической конференции. — Новокузнецк, 1995. — С. 43.

2. А.Н.Басов, Ю.В.Дроздовский, Г.П.Ширяев, Г.Я.Снигирева, Ю.Н.Сахаров. Современные методы психотерапии в психиатрической клинике// Современные аспекты эндогенной и экзогенно-органической патологии. — Материалы научно-практической конференции. — Томск-Кемерово, 1995. — С. 15.

3. Г.Я.Снигирева. Клинико-динамические и диагностические особенности невротических состояний при лечении больных методом гештальт-тера-пии и оценка его эффективности// Современные проблемы пограничных и ад-диктивных состояний. — Материалы конференции с международным участием. — Томск, 1996. С. 65.

4. Г.Я.Снигирева. Оценка эффективности методов гештальт-терапии при различных формах невротических состояний// Проблемы общей патологии. — Материалы конференции с международным участием. — Новокузнецк, 1996.С. 50.

5. Ю.В.Дроздовский Л.Н.Басов Г.Я.Снигирева. Клиническая эффективность применения препарата «Кассадан-0,25» в комплексной терапии неврозов// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1997. — N4(6).- С. 60.

6. Г.Я.Снигирева О применении метода гештальт-терапии в психиатрической клинике// Научно-организационные основы психиатрической помощи в регионе Сибири и Дальнего Востока. — Материалы конференции с международным участием. — Сургут-Томск, 1998.

7. Ю.В.Дроздовский, Г.Я.Снигирева. Современные методы психотерапии в комплексной реабилитации пограничных нервно-психических заболева-

ваний// Интеграция психологических культур Востока и Запада в российскую психотерапию. — Материалы научно-практической конференции с международным участием. — Омск, 1997. С. 11-13.

8. Г.Я.Снигирева, В.Н.Романенко. О применении метода гештальт-те-рапии в комплексном лечении больных астеническим неврозом// Экология и психическое здоровье. — Материалы научно-практической конференции. — Кемерово, 1998. С. 280.

9. Г.Я.Снигирева. О некоторых особенностях клинико-динамического обследования больных основными формами неврозов при применении метода гештальт-терапии// Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты) — Материалы научно-практической конференции с международным участием. — Томск, 1998. С. 177.

10. Г.Я.Снигирева, В.Я.Семке. Ранняя реабилитация больных основными формами неврозов с применением метода гештальт-терапии// Социум современности и психическое здоровье. — Материалы научно-практической конференции. — Новокузнецк, 1998. С 130.

11. Г.Я. Снигирева. Особенности клиники, терапии и превенции астенического невроза в системе гештальт-модели// Методические рекомендации (Под. ред. Ю.В. Дроздовского). — Новокузнецк, 1999.

medical-diss.com