Злокачественная шизофрения относится

Злокачественная шизофрения относится

45. Злокачественная шизофрения

Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный. Реже встречается вербальный галлюциноз.

Кататонические и гебефренные расстройства возникают в основном в рамках шизофрении.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения. Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5–8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинается, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляются и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения активности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудаковатости, странностей поведения. Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расстройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-параноидные. Параллельно быстро прогрессируют негативные изменения личности: апатия, снижение энергетического потенциала, аутизм, формальные расстройства мышления.

Клиническая картина характеризуется не только полиморфизмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдро-мальной незавершенностью симптоматики. Различают злокачественную, кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентной шизофрении. При кататонической форме доминирует люцидная кататония в виде субступора, прерывающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцинаторно-параноидные расстройства находятся на втором плане.

Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым поведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривлянием, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Ката-тонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.

Для параноидной формы злокачественной шизофрении характерны: несистематизированный бред преследования, воздействия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с кататоническими эпизодами.

При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоциональной тупостью, бездеятельностью, спонтанностью, нарушениями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тяжелый апатоабулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволяют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2–5 лет наступает конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабо-умие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых расстройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-волевой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние сохраняется всю последующую жизнь.

www.nnre.ru

Шизофрения. Клиническая картина

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется безремиссионным течением, при этом злокачественные (ядерные) формы (простая, кататоническая, гебефреническая и юношеская параноидная) сопровождаются быстрым разви­тием апатического слабоумия; меньшую прогредиентность (степень нарастания негативной симптоматики) имеет непре­рывная параноидная форма шизофрении, начинающаяся в зрелом возрасте. Наиболее благоприятной в отношении на­растания шизофренических изменений личности является вялотекущая шизофрения.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется непрерывным, вялым течением, на фоне которого развиваются острые аффективные, аффек­тивно-бредовые и бредовые приступы, после каждого из ко­торых углубляются шизофренические изменения личности и в то же время длительно сохраняется относительно высокий уровень трудоспособности. При этом варианте болезнь про­текает с ремиссиями — полным исчезновением или ослабле­нием продуктивной психопатологической симптоматики.

Рекуррентное (периодическое) течение — наиболее благоприятный вариант шизофрении, при котором после острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступают ремиссии хорошего качества, с полным исчезно­вением продуктивной (психопатологической) симптоматики и незначительным изменением личности.

Как уже было сказано, деление шизофрении на формы довольно условно, ибо в процессе болезни одни синдромы могут сменяться другими и, таким образом, одна форма мо­жет трансформироваться в другую. Для шизофрении харак­терна определенная динамика смены синдромов.

Простая форма относится к так называемой ядерной, или злокачественной, шизофрении. Начинаясь постепенно в пубертатном или юношеском возрасте, процесс затем приоб­ретает непрерывное течение и сравнительно быстро приво­дит к шизофреническому дефекту. При этой форме часто не представляется возможным установить точные сроки начала заболевания. Подросток или юноша постепенно становится вялым, утрачивает прежние интересы, оставляет занятия в школе, перестает общаться с товарищами. Происходит сни­жение его психической активности, появляется грубость в отношении близких. Больной, ранее тепло и заботливо отно­сившийся к матери и отцу, начинает упрекать их в плохом к себе отношении, дает реакцию раздражения на любые заме­чания родных или проявления заботы о нем, вплоть до агрес­сии, становится совершенно безучастным к событиям, про­исходящим вокруг него (в семье, школе), холодным, эгои­стичным.

В этот же период подросток может уходить из дома, бесцельно бродить по улицам, иногда попадать в дурные компании, начинает курить, злоупотреблять спиртными на­питками. Картина заболевания может напоминать утриро­ванный пубертатный криз, однако выраженность и углубле­ние изменений личности заставляют заподозрить начало процесса. Одновременно у больного могут появляться не свойственные ему ранее интересы. Не имея запаса знаний, он начинает заниматься различными сложными вопросами, например философскими проблемами, вопросами происхожде­ния Вселенной, сложными проблемами астрономии и т. д. (так называемая «метафизическая интоксикация»). У него появляется склонность к рассуждениям, бесконечному пус­тому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Могут иметь место нестойкие слуховые галлюцинации, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, ипохондрические переживания. Все более выявляются эмо­ционально-волевые расстройства.

Больные совершенно перестают чем-либо заниматься, могут целыми днями лежать в постели, накрывшись с голо­вой одеялом, становятся неряшливыми, не моются, переста­ют обслуживать себя. При относительной сохранности фор­мальных способностей такие больные нередко становятся глубокими инвалидами ввиду выраженных эмоционально волевых расстройств и своеобразных нарушений мышления (шизофреническое, или апатическое слабоумие). В отдель­ных случаях дефект нарастает медленнее, не происходит глубокого распада психики.

Гебефреническая форма также относится к неблаго­приятной юношеской ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро при­водит к слабоумию. Она может начинаться так же, как и про­стая форма. При этом ведущими в клинической картине на­ряду с изменениями личности являются нелепость поведения и высказываний, склонность к гримасничанью, дурашли­вость. Иногда в настроении превалирует пустая непродук­тивная эйфория, но возможно и преобладание злобности и гневливости. Периодически могут возникать приступы дви­гательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвяз­ностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, внезапным нападением на окружаю­щих, швырянием предметов, стремлением рвать одежду. Та­кие больные цинично бранятся, танцуют, кружатся на месте, разрушают все попавшееся под руку, выявляют негативистские тенденции. Заболевание часто приводит к нарастанию апатического слабоумия.

Больной Т., 33 лет. Наследственность отягощена. Раннее разви­тие правильное. В школе учился хорошо. С 19 лет начал обнаруживать странности в поведении: гримасничал, выкрикивал отдельные слова, не­адекватно смеялся, дома однообразно подпрыгивал на одном месте, как-то странно наклонял корпус вперед, ходил босиком, иногда шел боком, скрывая лицо. Во время еды издавал странные звуки, плевался, движения были порывистыми, внезапно вскакивал, сообщал матери, что должен побегать. Периодами отказывался от еды, был агрессивен к матери, не брал от нее пищу. Иногда к чему-то прислушивался, улыбался, что-то отвечал. Был стационирован в психиатрическую больницу. Поведение характеризовалось чертами дурашливости, манерности, гримасничанья, иногда импульсивности. Мог часами лежать в постели, был неопрятен, онанировал на глазах у персонала, гримасничал, неадекватно смеялся, громко пел, высовывал язык, жестикулировал, неожиданно вскакивал с постели, бросался к окну, а затем вновь ложился.

Кататоническая форма начинается, как правило, не­сколько позже, чем две предыдущие, в возрасте 20-25 лет. Она имеет непрерывно-прогредиентное течение и неблаго­приятный исход. Начало может быть постепенным или ост­рым. При остром начале среди полного здоровья может раз­виться кататоническое возбуждение или ступорозное состоя­ние, которые являются ведущими в клинической картине. При кататонической форме шизофрении имеет место люцидная кататония (на фоне ясного сознания). Это очень важно учитывать, так как сочетание кататонического синдрома с онейроидным (кататоно-онейроидный приступ) свидетельст­вует о благоприятном течении шизофрении (периодическом). Кататоническая симптоматика может присоединяться к про­цессу, протекающему с параноидными переживаниями (вто­ричная кататония), в этих случаях она свидетельствует об утяжелении болезни. Кататоническая форма обычно закан­чивается апатическим слабоумием.

Больной О., 34 лет. Отец страдает шизофренией. Рос и развивал­ся правильно. Был в меру общителен, подвижен. С семи лет пошел в школу. Учился хорошо. Странности в поведении впервые были отмечены в 17-летнем возрасте. Без всякой внешней причины стал вялым, появи­лось равнодушие к близким, полностью угасли прежние интересы. Перестал посещать школу, не выходил из дома. Мог часами пролеживать в постели, укрывшись с головой одеялом, иногда отказывался от еды. Был груб с родителями.

Через год был помещен в больницу. Постоянно лежал в постели, был недоступен контакту, отказывался от еды, кормили его с рук. Пытал­ся затянуться полотенцем. В дальнейшем в течение нескольких месяцев совершенно не вставал с постели, с трудом удавалось накормить через зонд питательной смесью. Иногда ночью сам съедал продукты, оставлен­ные ему на прикроватном столике. Был безучастен к окружающему, не­опрятен в постели. В процессе лечения состояние несколько улучшилось. Стало возможным накормить больного с ложки. Вставал с постели, вы­полнял отдельные просьбы, односложно отвечал ни вопросы. Оставался вялым, бездеятельным, малодоступным. Иногда играл с больными в шахматы. Вскоре состояние вновь ухудшилось. Почти не выписывается из больницы. Большую часть времени проводит в постели. Периодически отказывается от еды. Крайне неряшлив. Ходит босиком, на замечания почти не реагирует. Полностью отгорожен от внешнего мира. Несколько оживляется только при упоминании о сигаретах.

Параноидная форма чаще начинается в зрелом воз­расте, но может возникнуть и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются различные бредовые идеи, форми­рующиеся остро или постепенно. Наиболее часто встречают­ся разнообразные бредовые идеи преследования (бред отно­шения, отравления, особого значения, воздействия, собст­венно преследования), но бред может быть и другого содер­жания (бред изобретательства, ревности, высокого происхо­ждения, любовный, ипохондрический, физического недос­татка). Бред нередко сопровождается различными галлюци­нациями, чаще всего слуховыми. При параноидной форме нередко формируется синдром Кандинского — Клерамбо. При длительном течении болезни довольно характерно появление парафренного синдрома.

Больной С., 21 год. Наследственность отягощена — тетка по ли­нии отца страдает шизофренией, характер отца тяжелый, с семьей не жи­вет. Мать здорова. Больной в раннем детстве рос и развивался правильно, хорошо учился, много читал, любил рисовать. В классе имел товарищей, однако близких друзей у него не было. Очень привязан к матери, тепло и заботливо относился к ней, делился своими мыслями. В восьмом классе стал хуже учиться, с трудом усваивал материал, так как ему трудно было сосредоточиться, при чтении ловил себя на том, что думает совершенно о постороннем. Временами в голове возникало сразу много мыслей, в ко­торых невозможно было разобраться. Говорил матери, что «трудно доду­мать мысли до конца», «они куда-то исчезают, обрываются». Стал вялым, угрюмым. Утром с трудом поднимался с постели. Перестал общаться с товарищами, после школы много лежал, ничего не читал, не занимался рисованием.

Окончив восьмой класс, отказался учиться дальше. После долгих уговоров согласился пойти работать, но работа совершенно не интересо­вала его. Стал грубым с матерью, раздражался, если мать пыталась про­явить заботу о нем (заставить поесть, помыться), иногда был агрессивен по отношению к ней. Стал плохо спать. Вскоре перестал выходить на улицу, так как на него якобы «плохо смотрят окружающие», смеются над ним, говорят о нем. Целыми днями лежал в постели, отвернувшись к сте­не, ни с кем не разговаривал. Однажды, находясь один в комнате, услы­шал мужской голос, говорящий ему, что он плохой, что ему нельзя жить на свете. В дальнейшем голоса стали слышаться довольно часто. Пытался спорить с ними, оправдываться. Наряду с обвинениями в его адрес «голо­са» утверждали, что мать его плохая женщина, что это она сделала его несчастным, из-за нее он мучается, поэтому ему нужно убить себя и ее.

Больной понял, что попал под действие гипноза со стороны ка­кой-то группы людей, и выход только один — умереть. Пытался повесить­ся. В дальнейшем почти не поднимался с постели, не отвечал на вопросы, мог подолгу неподвижно сидеть, устремив взгляд в одну точку, к чему-то прислушивался, иногда что-то шептал. Настроение было подавленным. Постоянно внутри головы слышал «разговоры неприятного содержания». Нередко не мог понять, чьи голоса и голоса ли это или чьи-то мысли. По­степенно понял, что вся его психическая деятельность не принадлежит ему, он весь во власти гипноза. Мысли его известны окружающим, не успеет он подумать, как их уже «озвучивают», ему вкладывают чужие мысли, отнимают его собственные, управляют его движениями, помимо его воли заставляют двигать руками, поворачивать голову, с помощью гипноза создают ему плохое или хорошее настроение. Вскоре больной пришел к выводу, что люди, действующие на него гипнозом, узнали, что он необыкновенный человек, что в ближайшее время он должен разга­дать загадки Вселенной, проникнуть в суть всех физических законов, вы­яснить причину движения и т. д. В таком состоянии был стационирован в психиатрическую больницу.

При поступлении: избыточного питания, бледен, физический статус без особенностей. Со стороны нервной системы патологии не об­наружено.

Психическое состояние. Сознание ясное, больной формально вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, сообщает анамне­стические сведения. Вял, медлителен. Речь тихая, монотонная. Больным себя не считает. Уверен, что мать без всяких оснований поместила его в больницу. Рассказывает о том, что слышит внутри головы «не опреде­ленные голоса, а скорее мысли», они ругают его, обвиняют его мать в недостойном поведении. Уверен, что в отделении окружающие все о нем знают, следят за ним, плохо к нему относятся. Сообщил, что в настоящее время «решает вопросы о законах Вселенной», читать для этого ему не нужно, необходимые знания он приобрел в школе и книги его не интере­суют, «достаточно подольше подумать». О матери говорит с раздражени­ем, не хочет видеться с ней. Пребыванием в больнице не тяготится. Мно­го времени проводит в постели. Ничем не занимается. Отмечает, что у него «пропали все интересы», нет никаких желаний. Просит подольше не выписывать его. С больными не общается. Безразличен ко всему, что происходит в отделении. Получает лечение стелазином, галоперидолом, нозинаном, инсулином, но существенных улучшений в его состоянии не наступает.

При анализе истории заболевания следует обратить внимание, что больной происходит из наследственно отяго­щенной семьи. Болезнь началась постепенно в юношеском возрасте с нарастания негативных расстройств, в дальней­шем на фоне депрессии сформировался параноидный син­дром Кандинского — Клерамбо, кроме того, имеют место идеи величия. Речь идет о юношеской параноидной форме шизофрении, текущей злокачественно, с неуклонным нарас­танием шизофренических изменений личности.

Циркулярная форма наряду с кататоно-онейроидной относится к рекуррентной (периодической) шизофрении. Бо­лезнь в таких случаях протекает приступообразно, изменения личности, характерные для шизофрении, нарастают сравни­тельно медленно, у больных достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, приступы носят депрессив­ный или маниакальный характер. Эту форму шизофрении не следует смешивать с маниакально-депрессивным психозом. Основным дифференциальным критерием является характер межприступного периода. Если при маниакально-депрессивном психозе в межприступные периоды человек практически здоров, то при шизофрении после каждого при­ступа углубляются характерные для этого заболевания изме­нения личности.

К особым формам шизофрении относится фебрильная, или гипертоксическая, форма. В этих случаях заболе­вание начинается довольно остро, клиническая картина ха­рактеризуется кататоно-онейроидным состоянием, причем резкое психомоторное возбуждение с бредом, галлюцина­циями, страхом сопровождается тяжелой интоксикацией, значительным повышением температуры, соматическими нарушениями. До того как для лечения шизофрении стали широко применять нейролептики, подобные состояния не­редко имели летальный исход (смертельная кататония). Обычно после купирования острого состояния наступает стойкая, хорошего качества ремиссия, больные удерживают­ся в жизни.

За последние годы (что связано, по-видимому, с ши­роким применением в психиатрической практике нейролеп­тиков) клиника шизофрении нередко носит стертый харак­тер, часто приходится встречаться с так называемыми вялы­ми, медленнотекущими формами. Несмотря на непрерыв­ность течения, дефект нарастает довольно медленно. Такие больные обычно лечатся амбулаторно и нуждаются в посто­янном внимании. При этих формах болезни в клинической картине преобладают неврозоподобные, психопатоподобные или паранойяльные расстройства, аффективная неустойчи­вость.

medichelp.ru

Шизофрения

Шизофрения (schizophrenia; греч. schizo раскалывать, разделять + phren ум, разум; синоним болезнь Блейлера) — психическая болезнь с длительным хроническим прогредиентным течением, сопровождающаяся диссоциацией психических процессов, моторики и нарастающими изменениями личности. Рассогласованность всей психической жизни при Ш. позволяет обозначить ее понятием «дискордантный психоз». Характерная черта Ш. — раннее появление признаков дефекта личности. Кардинальными признаками являются аутизм (отгороженность больного от действительности с утратой эмоциональных связей и фиксацией на внутренних переживаниях, представлениях, фантазиях), амбивалентность (двойственность в аффективной сфере, мышлении, поведении), расстройства ассоциативной деятельности, эмоциональное оскудение, а также отмечающиеся на разных этапах болезни позитивные расстройства — бредовые, галлюцинаторные, кататонические, гебефренные, сенестоипохондрические, психопатеи неврозоподобные, аффективные. При этом позитивные расстройства существенно отличаются от психогенных, соматогенных и органических психических нарушений.
Негативные расстройства при Ш. включают проявления псевдоорганического (ригидность мышления, интеллектуальное снижение), астенического (снижение психической активности, или редукция энергетического потенциала) и психопатоподобного дефекта (преимущественно шизоидные изменения личности).

Этиология, патогенез и патоморфологическая характеристика шизофрении. Шизофрения относится к группе болезней с наследственным предрасположением. Об этом свидетельствует накопление случаев этого заболевания в семьях больных Ш., а также высокая конкордантность однояйцовых близнецов по шизофрении. Существует несколько гипотез патогенеза Ш. Так, биохимическая гипотеза предполагает в первую очередь нарушения обмена биогенных аминов или функций их энзиматических систем. Иммунологическая гипотеза основывается на ряде биологических аномалий (мембранная недостаточность клеток ткани головного мозга, изменения аутоиммунных реакций), сопровождающихся выработкой в организме больного Ш. антител, способных повреждать ткани головного мозга.
Наряду с биологическими гипотезами выдвигаются также концепции психо- и социогенеза Ш., базирующиеся на бихевиористских, психологических и других теориях (например, теории коммуникации, фильтров, чрезмерного включения), не получивших в связи с недостаточной научной обоснованностью ряда положений широкого признания.
С психоаналитических и психодинамических позиций Ш. рассматривается как одна из форм дезадаптации личности, как результат особого ее развития, толчком к которому послужили ранние интерперсональные конфликты.
При патологоанатомическом исследовании головного мозга больных Ш. обнаружены выраженные энцефалопатические изменения токсико-гипоксического характера. В случаях злокачественного затяжного течения Ш. наблюдаются сморщивание пирамидных нервных клеток и их исчезновение с образованием очагов выпадения цитоархитектоники коры головного мозга, а также пигментный склероз нейронов, ареактивность микроглии.

Клиническая картина. Выделяют непрерывный, приступообразно-прогредиентный и рекуррентный типы течения шизофрении.
Непрерывная шизофрения характеризуется хроническим, прогрессирующим, без глубоких ремиссий развитием патологического процесса. Ослабление прогредиентной динамики сопровождается лишь относительной стабилизацией психопатологических проявлений с незначительной редукцией как позитивных, так и негативных расстройств. В зависимости от степени прогредиентности процесса различают злокачественную (ядерную), прогредиентную и вялотекущую шизофрению. По особенностям психопатологических проявлений в пределах каждой из них выделяют отдельные формы шизофрении.
Злокачественная Ш. чаще развивается в детском или юношеском возрасте. Среди проявлений заболевания преобладают снижение психической активности, нарастающие эмоциональные изменения и признаки искаженного пубертатного периода. На начальных этапах злокачественной Ш. у больных уже отмечаются расстройства мышления, у них нарушена способность сосредоточиваться. Несмотря на усилия, затрачиваемые на подготовку учебных заданий, у детей резко падает успеваемость. Если ранее обнаруживались блестящие способности, то теперь больные вынуждены оставаться на второй год, а иногда и прекращать обучение. По мере углубления эмоциональных изменений нарастает отчуждение от родных, нередко сочетающееся с раздражительностью и даже агрессивностью.
В случаях, когда болезнь ограничивается преимущественно негативными расстройствами (прогрессирующим эмоциональным оскудением, утратой интересов, вялостью, интеллектуальной непродуктивностью), диагностируется простая форма шизофрении.
При развитии клинической картины психоза позитивные расстройства, наблюдаемые наряду с негативными, носят полиморфный, подчас неразвернутый характер. Так, в одних случаях превалируют явления дурашливого возбуждения (гебефреническая форма Ш.) — паясничание, гримасничание, грубость, злобность и резкие перепады настроения; при этом на первый план могут выступать явления регресса поведения — неряшливость в еде и одежде, склонность к нелепым поступкам. В других случаях злокачественной Ш. выражены бредовые и галлюцинаторные расстройства (несистематизированный бред преследования, отравления, величия, явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации).
Наиболее злокачественное течение Ш. отмечается при раннем появлении, а в дальнейшем и преобладании в клинической картине кататонических расстройств (кататоническая форма Ш.), которые могут быть либо в виде акинетических проявлений с повышением мышечного тонуса, явлениями восковой гибкости, негативизмом (кататонический ступор), либо в виде гиперкинезий с импульсивностью, вспышками агрессии, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих (кататоническое возбуждение).
Прогредиентная (параноидная) шизофрения развивается у лиц старше 25 лет; протекает с преобладанием бредовых расстройств. Начальный этап заболевания характеризуется неврозо- и психопатоподобными расстройствами и нестойкими бредовыми идеями. Манифестация процесса проявляется формированием бредовых, либо галлюцинаторных расстройств. В развитии параноидной Ш. выделяют три этапа — паранойяльный, параноидный, парафренный. На первом этапе возникают бредовые идеи обыденного содержания (бред ревности, изобретательства, реформаторства и др.), которые в процессе развития болезни постепенно систематизируются и принимают форму бреда преследования.
На параноидном этапе, манифестирующим явлениями тревожно-боязливого возбуждения, происходит смена бреда физического воздействия на явления психического автоматизма, когда больному кажется, что его мыслями и движениями управляют извне, влияют на его чувства и функции внутренних органов.
На парафренном этапе доминирует бред с идеями величия, высокого происхождения, ложными, вымышленными воспоминаниями (конфабуляции). В клинической картине бред величия, формирующийся на фоне измененного, обычно повышенного аффекта, сочетается с бредом преследования, а также слуховыми галлюцинациями и явлениями психического автоматизма.
Вялотекущая шизофрения чаще дебютирует в юношеском возрасте. Однако отчетливые проявления могут обнаруживаться и позднее. Медленное, многолетнее развитие заболевания сопровождается постепенно нарастающими изменениями личности. Для вялотекущей Ш. характерно преобладание в клинической картине неврозоподобных или психопатоподобных расстройств. В первом случае отмечаются астенические состояния с полярной сменой болезненных проявлений (например, гиперестезия — гипестезия); истерические состояния с трансформацией истерических проявлений в телесной сфере (истералгии, спазмы, тремор и др.); обсессивно-фобические состояния, при которых наблюдается последовательное видоизменение фобий, или навязчивых страхов (от простых к генерализованным), сопровождающееся ритуальным поведением, утрачивающим прежнюю аффективную окраску; ипохондрические состояния, характеризующиеся переходом от невротической и сверхценной ипохондрии к сенестоипохондрии; деперсонализационные состояния со стойким видоизменением сознания «Я», явлений аутопсихической деперсонализации (отчуждение высших эмоций, сознание собственной психической измененности).
Клиническая картина Ш. с преобладанием психопатоподобных расстройств напоминает проявления психопатии.
Особое место занимает Ш., протекающая со сверхценными образованиями; при этом отмечается следующая динамика в клинической картине: сверхценные идеи — сверхценный бред — систематизированный паранойяльный бред с оторванной от реальности фабулой.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется очерченными приступами (шубами), разделенными ремиссиями. Болезнь может ограничиться одним приступом, а при поступательном развитии проявляется повторными, более тяжелыми приступами с ухудшением (вследствие углубления дефекта личности и расширения круга резидуальных расстройств) качества ремиссий. Приступы разнообразны; в начальном периоде могут отмечаться неврозоподобные, паранойяльные, параноидные, галлюцинаторные, кататоно-гебефренные расстройства. Приступ характеризуется острой изменчивостью, полиморфизмом симптоматики, выраженностью аффективных нарушений. Выделяют острые аффективно-бредовые, аффективно-галлюцинаторные приступы, острую парафрению, приступы с преобладанием явлений психического автоматизма.
Рекуррентная шизофрения протекает в форме острых продолжительных или транзиторных приступов с преобладанием аффективных расстройств (шизоаффективные психозы). Приступы разделены стойкими и глубокими, без выраженных негативных расстройств ремиссиями, в клинической картине которых чаще отмечаются периодически повторяющиеся стертые гипоманиакальные и субдепрессивные состояния. Для рекуррентной Ш. характерны следующие типы приступов. Онейроидно-кататонический приступ определяется помрачением сознания, фантастическим содержанием переживаний (планетарные полеты, мировые катастрофы и др.). В картине депрессивно-параноидного приступа преобладает чувственный, малосистематизированный бред с яркими представлениями, отражающими необычность, инсценированность всего происходящего вокруг, столкновение антагонистических, противоборствующих сил. Аффективные приступы определяются маниакальными, депрессивными и смешанными состояниями, прерываемыми бредовыми эпизодами и непродолжительными периодами сновидно-измененного сознания. Приступы протекают с нарушением восприятия окружающего: при приподнято-экстатическом аффекте действительность воспринимается ярко, красочно, при тревожно-подавленном — мрачно, как предвестник неблагополучия.
В ряде случаев рекуррентной и приступообразно-прогредиентной Ш. отмечаются непрерывное неутомимое двигательное возбуждение и помрачение сознания, сопровождаемые высокой температурой тела, акроцианозом, подкожными кровоизлияниями, развитием истощения и комы (гипертоксическая, или фебрильная, шизофрения).

Диагноз Ш. устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с пограничными состояниями (психопатиями, психогениями).
В отличие от психогений и психопатий при шизофрении преобладают не связанные с внешними воздействиями аутохтонные расстройства. При психогенной провокации Ш. характерно несоответствие между выраженностью клинических проявлений и силой психического воздействия. При дальнейшем развитии не обнаруживается тесная зависимость симптоматики от внешних вредностей, а содержание болезненных проявлений постепенно теряет связь с травмирующей ситуацией. По мере развития Ш. отмечается не только заострение преморбидных особенностей, что свойственно и психопатиям, но также усложнение клинической картины из-за появления новых, ранее не обнаруживающихся психопатических свойств и симптоматики, не типичной для декомпенсаций психопатии (внезапно возникающая немотивированная тревога, острые деперсонализационные расстройства, ложные узнавания и др.).
В отличие от пограничных состояний при развитии Ш. постепенно нарастают признаки социальной дезадаптации — ослабление, а в некоторых случаях полный разрыв связей с прежним окружением, немотивированной сменой профессии и всего образа жизни.
В амбулаторной практике наибольшие трудности вызывает распознавание Ш. на начальных этапах процесса, а также при медленном его развитии (вялотекущая шизофрения), особенно в случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматического заболевания, а в клинической картине доминируют соматоформные (в т.ч. ипохондрические) расстройства. Предположение о наличии Ш. возникает в связи с полиморфизмом, стереотипной повторяемостью соматических ощущений, несоответствием их локализации анатомическим образованиям, а также стойкой ипохондрической установкой со своеобразной (элементы паралогического мышления, а иногда нелепости) интерпретацией патологических ощущений.
Значительные трудности представляет распознавание начинающейся Ш., проявления которой сходны с картиной патологически протекающего пубертатного периода. В этих случаях установлению диагноза Ш. способствуют выраженные расстройства мышления и грубые гебоидные проявления, сопровождающиеся стойким падением умственной активности и работоспособности.

Лечение осуществляется психотропными средствами; при необходимости используются также электросудорожная терапия и инсулин. Эти методы лечения сочетаются с психотерапией и мерами по трудовой и социальной адаптации. Выбор метода и оптимальные сроки лечения определяются клинической картиной (в первую очередь структурой синдрома), возрастом, соматическим состоянием и индивидуальной чувствительностью больного к тем или иным лекарственным средствам.
Для купирования остро возникшего психомоторного возбуждения больному вводят гексенал внутримышечно или хлоралгидрат в клизме. При необходимости используют психотропные средства — внутримышечные инъекции нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола), а также транквилизаторы (элениум, реланиум, феназепам).
Лечение больных злокачественной и прогредиентной (параноидной) Ш. проводят нейролептиками с высокой психотропной активностью (аминазином, стелазином, мажептилом, галоперидолом, триседилом, лепонексом). В тяжелых, резистентных к психотропным средствам случаях используется электросудорожная и инсулиновая терапия.
Для купирования приступов приступообразно-прогредиентной и рекуррентной Ш. назначают психотропные средства, например нейролептики при маниакально-бредовых и онейроидно-кататонических приступах. При депрессивно-параноидных приступах, тревожных, астенических, ипохондрических депрессиях показано сочетание антидепрессантов (амитриптилина, анафранила, мелипрамина, лудиомила) с нейролептиками и транквилизаторами (реланиумом, элениумом, феназепамом, тазепамом и др.). При аффективно-бредовых приступах, протекающих с психомоторным возбуждением, тревогой, суицидальными тенденциями в случае резистентности к психотропным препаратам рекомендуется электросудорожная терапия.
Лечение вялотекущей Ш. осуществляют психотропными средствами (транквилизаторами) в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами, взятыми в небольших дозах и с помощью психотерапии.
Значительное число больных Ш. может лечиться в амбулаторных условиях. К этому контингенту относится большинство больных вялотекущей Ш., а также больные с прогредиентным развитием заболевания, не находящиеся в состоянии психоза, но обнаруживающие и в период стабилизации патологического процесса (ремиссии, резидуальные состояния) относительно изолированные бредовые (паранойяльный, резидуальный бред) и галлюцинаторные расстройства, а также психопатоподобные, обсессивно-фобические, сенестоипохондрические, астеноипохондрические, деперсонализационные и стертые аффективные нарушения.
Амбулаторная терапия предотвращает обострение процесса и повторные госпитализации, способствует снижению аффективной напряженности и уменьшению интенсивности болезненных проявлений, социальной реадаптации больных. Проведение лечения в амбулаторных условиях не должно сопровождаться заметным выраженными побочными явлениями. Выбор психотропных средств, время их приема, а также распределение суточной дозы соотносят с трудовой деятельностью больного.
При амбулаторном лечении паранойяльных состояний, а также бредовых и галлюцинаторных расстройств, наблюдающихся на отдаленных этапах процесса, эффективны нейролептики (стелазин, этаперазин, френолон, триседил), в т.ч. пролонгированного действия (модитен-депо, имап, галоперидол-деканоат).
Преобладание в клинической картине грубых психопатоподобных проявлений (гебоидных расстройств, шизоидных изменений личности в виде чудачеств и неадекватного поведения) также является показанием для назначения нейролептиков (нейлептила, стелазина, галоперидола) и транквилизаторов.
Терапия обсессивно-фобических и сенестоипохондрических состояний проводится транквилизаторами, при необходимости их сочетают с нейролептиками мягкого действия (хлорпротиксен, сонапакс, терален, этаперазин, френолон) в небольших дозах и антидепрессантами (анафранил, амитриптилин, лудиомил).
Для лечения деперсонализационных нарушений, входящих в структуру резидуальных состояний и протекающих с чувством «неполноты», интеллектуальной и эмоциональной недостаточности, а также астеноипохондрических состояний (вялость, пассивность, снижение инициативы и умственной активности) используют наряду с нейролептиками и транквилизаторами в небольших дозах психоактиваторы (сиднокарб, ноотропил, пиридитол).
При терапии аффективных нарушений (чаще в форме стертых депрессивных либо гипоманиакальных фаз) назначают антидепрессанты (пиразидол, инказан, петилил), нейролептики и транквилизаторы. В качестве превентивных средств наиболее эффективны соли лития (карбонат лития) и финлепсин, тегретол (карбомазепин).
Больным Ш. детям и подросткам, а также лицам пожилого и старческого возраста во избежание побочных явлений предусматриваются меньшие суточные дозы психотропных препаратов в среднем 1/2—2/3 дозы, используемой у лиц среднего возраста.
Лицам с суицидальными идеями и тем более суицидальными тенденциями показана срочная специализированная помощь в условиях психиатрического стационара.
Реабилитация проводится на всем протяжении заболевания; на первых этапах она включает как ограничение мер стеснения (сокращение сроков пребывания в наблюдательной палате, закрытом отделении), так и активное, по мере купирования психоза, привлечение к трудовой терапии. Широко практикуются лечебные отпуска, перевод в отделения облегченного режима, полустационарные формы обслуживания (дневной стационар). Реабилитация, проводимая в амбулаторных условиях, осуществляется под руководством врачей психоневрологических диспансеров и специализированных кабинетов, функционирующих на базепредприятий.
Реализация проблем трудовой и социальной адаптации больных с неблагоприятным развитием Ш. и выраженным дефектом личность осуществляется в специальных, обеспечивающих необходимую медпомощь условиях (например, лечебно-трудовых мастерских, спеццехах).

Прогноз определяется типом течения Ш., тенденцией к кратковременным, либо длительным обострениям процесса, а также степенью выраженности и темпом развития дефекта личности. Учитывается также влияние ряда других факторов (пол, наследственное предрасположение, особенности преморбида, социальный статус до манифестации Ш., а также возраст, в котором проявилось заболевание).
Исходы шизофренического процесса различны. В наиболее тяжелых случаях наряду с формированием выраженного дефекта личности происходит постепенная, но далеко не полная (с сохраняющейся кататонической, галлюцинаторной и бредовой симптоматикой) редукция проявлений хронического психоза. При прогредиентной Ш. могут наблюдаться поздние длительные ремиссии, протекающие по типу параноидных, галлюцинаторных с явлениями монотонной активности, апатических, астенических и др.
Вялотекущая шизофрения нередко завершается резидуальными состояниями с преобладанием стойких психопатических, обсессивно-фобических, ипохондрических расстройств (псевдопсихопатии, псевдоневрозы). Среди непрерывнотекущих форм шизофрении как клинический, так и социальный прогноз наиболее благоприятен при малопрогредиентном развитии процесса. Относительно благоприятен прогноз при параноидной шизофрении — лишь у половины больных наблюдаются тяжелые конечные состояния; в части случаев, несмотря на наличие бредовых расстройств, больные на протяжении длительного времени находятся в домашних условиях, адаптируются к требованиям повседневной жизни, а некоторые даже сохраняют работоспособность. Больные злокачественной Ш. чаще становятся постоянными обитателями психиатрических стационаров, интернатов; они сохраняют возможность лишь к внутрибольничной ресоциализации. Прогноз приступообразно-прогредиентной и рекуррентной Ш. наиболее благоприятен при незначительном числе приступов и длительных ремиссиях. Однако и при увеличении числа приступов большинство больных продолжает трудовую деятельность.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Отчетливые проявления психоза или признаки выраженного дефекта личности у больных Ш. при судебно-психиатрической оценке свидетельствуют о невменяемости, поскольку больные не в состоянии понимать значение своих действий и руководить ими. Их направляют на принудительное лечение. Потенциальная возможность совершения общественно опасных действий наиболее велика в период манифестации психоза, сопровождающейся растерянностью, тревогой, страхами больного, а также у бредовых больных с идеями преследования, физического и гипнотического воздействия. При вялотекущей Ш. и постпроцессуальных состояниях (появление после приступа Ш. изменений личности, в первую очередь психопатоподобных) экспертная оценка строго индивидуальна и определяется тяжестью и глубиной психических расстройств в конкретной криминальной ситуации.
При судебно-психиатрической экспертизе Ш. в связи с гражданскими делами решение вопросов дееспособности и опеки основывается на определении психического состояния в момент совершения тех или иных юридических актов (имущественные сделки, завещания, заключение браков). Больные вялотекущей Ш., протекающей с преобладанием неврозоподобных расстройств без отчетливых признаков прогредиентности, чаще сохраняют дееспособность. Недееспособными признаются больные в состоянии психоза.
При выраженных и стойких психических изменениях, приводящих к непреходящим нарушениям процессов адаптации и исключающих полноценные социальные связи, признание недееспособности сочетается с наложением опеки.

Библиогр.: Башина В.М. Ранняя детская шизофрения, М., 1989; Личко А.Е. Шизофрения у подростков, Л.,1989; Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я. и Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения, М., 1986; Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 420, М., 1988, Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния, М., 1987; Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте, под ред. Э.Я. Штернберга, М., 1981; Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование, под ред. А.В. Снежневского, М., 1972.

add.net.ru